Metody monitorowania stanu płodu

Metody monitorowania
stanu płodu
I Katedra i Klinika Położnictwa i Ginekologii WUM
MONITOROWANIE DOBROSTANU
PŁODU
Rozpoznawanie stanów zagrożenia płodu,
objawów ostrego lub przewlekłego
niedotlenienia
• nieodwracalne uszkodzenie CUN
• wewnątrzmaciczne obumarcie płodu
Czynniki matczyne zwiększonej
umieralności płodu
Choroby matki
• nadciśnienie
• cukrzyca
• izoimmunizacja
• przewlekła choroba nerek
• toczeń układowy
• sinicza wada serca
• nadczynność tarczycy
Czynniki płodowe zwiększonej
umieralności płodu
•
•
•
•
•
•
małowodzie
zahamowanie wzrastania wewnątrzmacicznego
osłabienie ruchów płodu
ciąża przenoszona
ciąża mnoga
niewyjaśniona śmierć płodu w wywiadzie
OCENA AKTYWNOŚCI RUCHOWEJ
PŁODU PRZEZ CIĘŻARNĄ
KARDIOTOKOGRAFIA
KTG
• rejestracja czynności serca płodu
(FHR - fetal heart rate)
• rejestracja czynności skurczowej macicy
Czynność serca płodu
wewnętrzny rytm zatokowy serca
układ przywspółczulny
układ współczulny
KARDIOTOKOGRAFIA
KARDIOTOKOGRAFIA
Ocena zmienności czynności
serca płodu
Podstawowa częstość serca płodu
110 - 160/min - normokardia
> 160/min -tachykardia
< 110/min -bradykardia
Tachykardia płodu
•zdenerwowanie matki
•gorączka matki
•infekcja płodu
•płodowa niedokrwistość
•niedotlenienie płodu
•wcześniactwo
•palenie papierosów
Bradykardia płodu
•niedotlenienie płodu
•wstrząs lub hipotensja matki
•zaciśnięcie pępowiny
•odklejenie łożyska
• wady (bloki) serca płodu
•pobudznie nerwu błędnego
•zespół żyły głównej dolnej
Zmienność czynności serca płodu
Oscylacje FHR
•skacząca > 25/’
•falująca 10-25/’
•zawężona 5-10/’
•milcząca <5/’
Akceleracje
przejściowe zwiększenie FHR
o 15 uderzeń przez 15’’
•pojawiają się w związku z ruchami płodu
• towarzyszą skurczom macicy
•wykładnik dobrostanu płodu
Deceleracje
okresowe obniżenie FHR powstające
w związku ze skurczami macicy
•wczesne
(pobudzenie n.X podczas ucisku główki w kanale rodnym)
• późne
(wykładnik niewydolności maciczno-łożyskowej)
•zmienne
(ucisk pępowiny)
TEST NIESTRESOWY
Zapis Kardiotograficzny
analiza zmienności oraz ocena akceleracji
towarzyszących ruchom płodu
•reaktywny
(w 30 min zapisie co najmniej dwie akceleracje)
•niereaktywny
(brak akceleracji w okresie 60min)
Analiza komputerowa – STV > 4msec
TEST STRESOWY
SKURCZOWY -CST
Test oxytocynowy
ocena stanu płodu w warunkach stresu
wywołanego skurczami macicy
•negatywny
(prawidłowy - nie występują późne deceleracje)
•pozytywny
(patologiczny - występują późne deceleracje)
•nieudany
(brak czynności skurczowej)
PROFIL BIOFIZYCZNY PŁODU
TEST MANNINGA
Połączenie NST i badania USG
Parametry oceniane w USG (30min):
•ruchy oddechowe płodu
•ruchy płodu
•napięcie mięśniowe płodu
•obecność zbiornika płynu owodniowego
PROFIL BIOFIZYCZNY PŁODU
PROFIL BIOFIZYCZNY PŁODU
TEST MANNINGA
Ocena testu - za każdy spełniony parametr
2 punkty
Maksymalnie 10 punktów
8 - 10 pkt. - prawidłowy
6 pkt. - wątpliwy
0 - 4 pkt. - nieprawidłowy
PROFIL BIOFIZYCZNY PŁODU
TEST MANNINGA
Ostre niedotlenienie
•zmiany w zapisie KTG
•brak ruchów oddechowych
•brak ruchów płodu
•brak prawidłowego napięcia płodu
Przewlekłe niedotlenienie
•< AFI
ULTRASONOGRAFICZNE BADANIE
DOPPLEROWSKIE
Ocena dobrostanu płodu:
tętnica (UA) i żyła (UV) pępowinowa
tętnica środkowa mózgu (MCA)
przewód żylny (DV)
Ocena krzywych przepływów: Współczynnik skurczowo-rozkurczowy (S/D)
Indeks Pulsacji (PI) Indeks oporu (RI)
ULTRASONOGRAFICZNE BADANIE
DOPPLEROWSKIE
tt. pępowinowe – UA – przepływ niskooporowy
Ryzyko hipoksemii i kwasicy płodu
odwrotnie proporcjonalne do przepływu
końcoworozkurczowego w UA
Brak lub wsteczny przepływ końcoworozkurczowy
pojawia się średnio tydzień przed
dekompensacją płodu
ULTRASONOGRAFICZNE BADANIE
DOPPLEROWSKIE
t. środkowa mózgu płodu - MCA – przepływ wysokoporowy
Obniżenie wskaźnika pulsacji PI
świadczy o niedotlenieniu płodu
Podwyższenie maksymanej prędkości
przepływu PSV świadczy o
niedokrwistości
i hiperkapni płodu
Centralizacja krążęnia
MCA PI / UA PI < 1,05
ULTRASONOGRAFICZNE BADANIE
DOPPLEROWSKIE
Przewód żylny – Ductus Venosus - DV
Patologiczne cechy przepływu
PI > 95 percentyla
Brak lub ujemny załamek A
ULTRASONOGRAFICZNE BADANIE
DOPPLEROWSKIE
Żyła pepowinowa - UV – przepływ linearny
Pulsacyjny przepływ w UV – może poprzedzać obumarcie płodu
BADANIE DOPPLEROWSKIE
Cechy patologiczne:
Tętnica pępowinowa (UA):
- PI i RI > 95 centyla
- brak przepływu rozkurczowego (AEDV)
- odwrócony przepływ rozkurczowy (REDV)
Centralizacja krążęnia
MCA PI / UA PI < 1,05
Przewód żylny (DV)
Brak lub ujemny załamek A
Pulsacja w żyle pępowinowej
Bashat A.
Objawy
Interpretacja
Postępowanie
Prawidłowe przepływy UA, MCA
AFI > 2cm
Bardzo małe ryzyko wystąpienia
zamartwicy płodu.
Poród należy zaplanować wcześniej
wyłącznie z przyczyn położniczych.
Prawidłowy przepływ w UA
Centralizacja krążenia
AFI > 2 cm
Profil biofizyczny>= 8/10
Redystrybucja krążenia.
Możliwe niedotlenienie. Rzadko
występuje zamartwica.
>38 hbd rozważyć poród
Profil biofizyczny – 2x w tygodniu
Doppler – 2 x w tygodniu
AEDV/ REDV w UA
Prawidłowy przepływ w UV
Profil biofizyczny>= 8/10
AFI < 2 cm
Znacznego stopnia redystrybucja
krążenia. Częste niedotlenienie.
Możliwe wystąpienie kwasicy i
zamartwicy.
>34 hbd = poród
<32 hbd = sterydy
Profil biofizyczny – 2x w tygodniu
Doppler – 2 x w tygodniu
Zwiększona pulsacja w DV.
Profil biofizyczny>= 6/10
AFI < 2 cm
Znaczne pogorszenie stanu płodu.
Częste niedotlenienie. Prawdopodobne
wystąpienie kwasicy i zamartwicy.
>32 hbd = poród
<32 hbd = sterydy
Rozważyć codzienną ocenę
Dekompensacja płodu.
Nieobecna lub odwrócona fala a
Zagrażającą zamartwica płodu.
w DV, pulsacja w UV
Wysoka śmiertelność noworodków
Profil biofizyczny < 6/10
bez względu na sposobu postępowania.
AFI <2cm
Poród w ośrodku dysponującym
oddziałem intensywnej opieki
neonatologicznej.
Monitorowanie śródporodowe płodu
• Kardiotokografia
• Ocena gazometrii z krwi włośniczkowej skalpu płodu
• Pulsoksymetria płodowa
• EKG płodowe
• Ultrasonografia - Doppler
OCENA PARAMETRÓW RÓWNOWAGI
KWASOWO-ZASADOWEJ PŁODU
Ocena pH i utlenowania :
•krwi pobranej ze skalpu płodu w czasie porodu
Wartości prawidłowe:
pH 7,25 - 7,40
pO2
18-22
pCO2
40-50
Deficyt zasad 0-11
Zagrożenie kwasicą pH 7,20 - 7,25
Kwasica płodu pH < 7,20
Monitorowanie śródporodowe płodu
Kardiotokografia
Ocena gazometrii płodu
Pulsoksymetria płodowa
EKG płodowe
Ultrasonografia - Doppler
Obecnie uznawane metody
Metody nie zalecane
do powszechnego
stosownia
Obecnie nie dysponujemy żadną metodą wykazującą dużą czułość
i swoistość w monitorowaniu śródporodowym płodu
POSTĘPOWANIE W STANIE
ZAGROŻENIA PŁODU PODCZAS PORODU
•ułożenie ciężarnej na boku
•podanie tlenu
•odstawienie leków naskurczowych
•podanie leków tokolitycznych
•ocena sytuacji położniczej
•rozważenie sposobu ukończenia porodu