zaburzenia mowy po urazach czaszki i mozgu

Zaburzenia mowy po urazach czaszki i mózgu
Summary:
Cranio - cerebral injury is one of the reason for the speech disorder(traumatic aphasia), but it
can cause lots of physical, cognitive, emotional, and behavioral effects, too.
This article is about two cases of cranio - cerebral injury: five-year-old boy with the motor
aphasia and 24 years old man with amnestic aphasia and dysphemia.
Psychical and speech therapy may be employed for rehabilitation.
Streszczenie:
Uraz czaszkowo – mózgowy jest jedną z przyczyn zaburzeń mowy (afazja pourazowa),
jednak powodować on może także wiele innych zaburzeń, takich jak zaburzenia psychiczne,
emocjonalne, zaburzenia zachowania czy funkcji poznawczych.
Artykuł omawia dwa przypadki urazów czaszkowo – mózgowych: 5 -letniego chłopca z
afazją motoryczną i 24 - letniego mężczyzny z afazją mnestyczną i dysfemią.
Rehabilitacja powinna obejmować oprócz terapii mowy także psychoterapię.
Wstęp
Logopedia zajmuje się nauczaniem mowy w przypadku jej braku lub utraty (Styczek, 1981,
13). Jako że językowe porozumiewanie się jest nieodłączną częścią naszego istnienia, rozumienie i
nadawanie mowy, podobnie jak czytanie i pisanie, są ważnymi aspektami naszej codzienności,
które w każdej chwili mogą ulec załamaniu, utrudniając lub całkowicie uniemożliwiając kontakt ze
światem.
Zaburzenie mowy to wywołane różnymi czynnikami i przyjmujące różną postać trudności w
zakresie mowy (Surowaniec, 1999,460).
Kryterium etiologiczne jako jedną z przyczyn zaburzeń mowy podaje uszkodzenie układu
nerwowego.
Uraz czaszkowo – mózgowy i jego skutki
Uraz czaszkowo – mózgowy jest uszkodzeniem czaszki i mózgu spowodowanym
działaniem siły mechanicznej przekraczającej zdolności amortyzujące czaszki, zapoczątkowującym
dalsze procesy chorobowe naruszające równowagę i czynność całego organizmu (w tym także
mowę), utrzymujące się przez dłuższy lub krótszy czas po urazie (Wyrzykowska i wsp., 2006, 33)
Skutki urazu czaszki zależne są od rozległości uszkodzenia mózgu, od stopnia zaburzeń jego
czynności, podczas gdy rozmiar uszkodzenia czaszki jest sprawą drugorzędną. Mimo, że mózg jest
dzięki pokrywie kostnej i kilku warstwom opon i płynowi mózgowo – rdzeniowemu w naturalny
sposób zabezpieczony przed urazem, nie zawsze udaje się uniknąć jego obrażeń w następstwie
działania siły urazowej (Kaczmarczyk, 2001,122-123).
Do najczęstszych następstw urazów czaszki należą: stłuczenia mózgu z towarzyszącym
obrzękiem, powodujące ogniskowe objawy zaburzeń czynności mózgu, oraz wstrząśnienia mózgu
jako następstwo stłuczenia, czy też krwawienia śródczaszkowe (Kalińska – Lipert i wsp., 2005,
37) . Urazom tym towarzyszyć mogą bóle i zawroty głowy, nudności, wymioty, krótka utrata
przytomności, zaburzenia pamięci, drgawki czy zaburzenia świadomości. Ocena intensywności i
czasu trwania zaburzeń świadomości pozwala chirurgom na ustalenie stopnia ciężkości urazu – od
lekkiego, gdzie zaburzenia świadomości trwają zaledwie kilka minut po bardzo ciężkie, w których
zaburzenia świadomości utrzymywać się mogą nawet do kilku tygodni po urazie.
Uraz głowy początkowo może przebiegać bezobjawowo, a jego następstwa uwidocznić się mogą
dopiero po kilku dniach lub godzinach (Popielarska, Mazurowa, 1982, 20).
Konsekwencjami urazów czaszkowo - mózgowych, w zależności od stopnia ciężkości,
miejsca i rodzaju mogą być zarówno zaburzenia psychiczne, a wśród nich zaburzenia świadomości
zarówno jakościowe (psychotyczne) jak i ilościowe (niepsychotyczne), a także wykrywalne
badaniem neurologicznym objawy ogniskowe (Carson i wsp., 2005, 738-740).
Jak podają Popielarska i Mazurowa (Popielarska, Mazurowa,1982, 30-32) omawiając
ogniskowe objawy neurologiczne, 35 – 40% wśród odległych skutków urazu zajmuje zespół
rzekomonerwicowy (cerebrastenia pourazowa), 8% zespół psychoorganiczny (encefalopatia
pourazowa) w swej postaci otępiennej lub charakteropatycznej, kolejne 8 – 10 % to padaczka
pourazowa. Pierwsze dwa ogniskowe objawy neurologiczne charakteryzują się m.in. w przypadku
cerebrastenii pourazowej głównie zaburzeniami pamięci, rozproszeniem uwagi, apatią, znużeniem i
nasilającymi się objawami wegetatywnymi, w przypadku encefalopatii pourazowej w postaci
otępiennej
obniżeniem
sprawności
intelektualnej,
upośledzeniem
logicznego
myślenia,
zaburzeniami pamięci czy brakiem krytycyzmu, podczas gdy postać charakteropatyczna to głównie
zaburzenia w zakresie popędów i emocji przy nieznacznym obniżeniu sprawności umysłowej.
Wszystkie te objawy, zwłaszcza gdy są mocno nasilone, powodują zaburzenia w komunikacji
pacjenta z otoczeniem.
Afazja pourazowa jako skutek urazu czaszkowo – mózgowego.
Gdy praca mózgu, jego sprawność pod względem wyższych funkcji korowych i
podkorowych ulega zakłóceniu z powodu ujemnego oddziaływania zewnętrznych sił fizycznych,
mamy do czynienia z afazją pourazową. Skutkiem urazu czaszkowo – mózgowego wywołującego
afazję pourazową mogą być krwiaki śródczaszkowe, jednak oprócz ogniskowych uszkodzeń
spotykane są również bądź wyłącznie tzw. mikrourazy (mikrowylewy i wylewy aksonalne) czy
zaniki korowe i podkorowe ujawniające się wraz z upływem czasu. Powoduje to narastanie
zaburzeń mowy, nierzadko pomimo prowadzonej terapii logopedycznej (Pąchalska, 2005,781).
Zaburzenia komunikacji językowej u pacjentów po urazach czaszki i mózgu są trudne do
zdiagnozowania, gdyż przypominają z jednej strony klasyczne objawy afatyczne, z drugiej
natomiast właściwe są objawom charakterystycznym dla pacjentów z otępieniem.
W momencie urazu mózgu uszkodzeniu ulegają określone obszary mózgu, podczas gdy
pozostała jego część pozostaje nienaruszona. Częściej jednak (najczęściej przy urazach
zamkniętych) dzieje się tak, że podczas urazu obrażania powstają zarówno na skutek
bezpośredniego działania siły uderzeniowej, jak i w wyniku przemieszczenia się masy mózgu
wewnątrz czaszki czy zmian ciśnienia wewnątrz czaszkowego. Powstają wtedy mikrourazy i urazy
neuronalne, które prowadzą do zakłócenia wielu procesów mózgowych, m. in. zaburzeń
językowych (Pąchalska, 2005, 782).
Dwa przypadki urazów czaszkowo – mózgowych i ich skutki.
W 2005 roku do poradni logopedycznej trafił 5-letni chłopiec po ciężkim urazie czaszkowo
– mózgowym w wyniku potrącenia przez samochód. Tomografia komputerowa głowy wykazała
wielofragmentowe złamanie kości pokrywy oraz podstawy czaszki, liczne stłuczenia krwotoczne w
obrębie mózgowia, głównie w lewej okolicy czołowej a także w płacie ciemieniowym prawym oraz
uogólniony obrzęk mózgowia. Widoczne były także konsekwencje niedowładu ośrodkowego nerwu
VII po stronie prawej pod postacią wycieku śliny z kącika ust.
Obserwacja dziecka i szczegółowa diagnoza logopedyczna pozwoliła rozpoznać zaburzenia mowy
o typie afazji z przewagą zaburzeń motorycznych. Duże trudności w zakresie nadawania mowy
znacznie utrudniały komunikację. Kontakt z chłopcem, który w lepszych okresach wykonywał
proste polecenia słowne, był trudny. Dziecko spontanicznie wypowiadało dwa słowa, z trudem
podawało swoje imię tracąc zupełnie zdolność nazywania przedmiotów (agnozja) Dodatkowo
artykulacja (prawidłowa zdaniem rodziców przed urazem) była mocno zamazana. W związku z
urazem czaszkowo – mózgowym płata czołowego lewego u dziecka występowały zaburzenia
zachowania i zmienność nastroju. Chłopiec miał częste napady płaczu, złości, próbował wymusić
swoją wolę. Miał również trudności ze skupieniem uwagi.
Wcześnie podjęta terapia logopedyczna pozwoliła prawie całkowicie przywrócić funkcje mowy.
24-letni pacjent trafił do poradni pół roku po urazie czaszkowo – mózgowym również w
wyniku wypadku komunikacyjnego. W wyniku urazu mężczyzna był w stanie śpiączki mózgowej.
Badanie TK wykazało ognisko krwotoczne w lewej półkuli mózgu z obrzękiem okołoogniskowym.
Poza zaburzeniami mowy w postaci afazji amnestycznej i jąkania (nieobecnego w przeszłości)
pacjent wykazywał ogólne pogorszenie pamięci oraz koncentracji uwagi. Skarży się także na
trudności w kontrolowaniu emocji. Ze względu na trudności w mówieniu odczuwał silny lęk przed
kontaktami z nieznajomymi.
Prowadzona intensywna terapia logopedyczna i psychologiczna doprowadziła do znacznej poprawy
zarówno w zakresie mowy jak i funkcji poznawczych.
Wnioski
Analiza powyższych przypadków pozwala wnioskować, iż pacjent z afazją pourazową często jest
małomówny, z wielkim trudem przygotowuje się do mówienia a swoją wypowiedź redukuje do
minimum zarówno z powodu lęku przed mówieniem jak i świadomości istniejących trudności.
Pacjent długo przygotowuje się do wypowiedzi, a gdy zacznie mówić, mówi szybko, przez co
słowa są jeszcze mniej zrozumiałe.
Obraz zaburzeń mowy po urazie czaszki i mózgu, co potwierdzają powyższe przypadki, nie jest
jednorodny. Po okresie całkowitej utraty zdolności nadawania mowy wypowiedzi pojawiające się
charakteryzuje spowolnienie wypowiedzi. W obydwu przypadkach jednak tempo mówienia jest
patologiczne.
Nie bez znaczenia dla ogólnego stanu pacjenta i możliwości pracy z nim są okoliczności, w jakich
doszło do urazu. W obydwu przedstawionych przypadkach dołączyły się czynniki emocjonalne,
spowodowane lub samą sytuacją (pacjent lat 24) bądź miejscem uszkodzenia mózgu (pacjent lat 5).
Zaburzenia poznawcze, lęk i inne zaburzenia nastroju są powszechne w przypadku pacjentów po
urazie czaszkowo – mózgowym, konieczna oprócz terapii logopedycznej jest więc terapia
psychologiczna (neuropsychologiczna).
Pacjenci z urazami czaszkowo – mózgowymi są często osobami młodymi a obrzęk mózgu
powstały wskutek urazu w wyniku leczenia przeciwobrzękowego zmniejsza się. Sytuacja ta
pozwala stawiać dobre rokowania co do skuteczności terapii logopedycznej. Potwierdzają to
powyższe przypadki.
Literatura:
−
−
−
−
−
Garson R.C., Butcher J.N., Mineka S., 2005, Psychologia zaburzeń, GWP, Gdańsk.
Kaczmarczyk R., Kacznarczyk R., 2001, Urazy czaszkowo – mózgowe. Część I, „Medycyna
Rodzinna” nr 3-4, s. 121-125.
Kalińska-Lipert A., Osemlak P., Rudnik J., Osemlak J., 2005, Epidemiologia i postacie obrażeń
czaszkowo – mózgowych u dzieci, „Rocznik Dziecięcej Chirurgii Urazowej” 9(XXXIII), Lublin,
s. 33-40.
Pąchalska M., 2005, Neuropsychologiczna diagnostyka afazji, W: „Podstawy neurologopedii”,
pod. red. T. Gałkowskiego, E. Szeląg, G. Jastrzębowskiej, Wydawnictwo Uniwersytetu
Opolskiego, Opole, s. 750 – 845.
Popielarska A., Mazurowa M., 1982, Zaburzenia w zachowaniu i trudności w nauce dzieci po
urazach czaszki i mózgu, WSiP, Warszawa.
−
−
−
Styczek I., 1981, Logopedia, PWN, Warszawa.
Surowaniec J., 1999, Logopedyczny słownik terminologii diagnostycznej, Oficyna Wydawnicza
Edukacja, Kraków.
Wyrzykowska P., Talar J., Wyrzykowska M., 2006, Okołodobowa ocena zmian ciśnienia
tętniczego krwi u chorych po urazach czaszkowo – mózgowych, „Fizjoterapia Polska” 1(4), s.
32-36.