karta zapisu dziecka do klasy pierwszej

KARTA ZAPISU DZIECKA DO KLASY PIERWSZEJ
PUBLICZNEJ SZKOŁYPODSTAWOWEJ
IM. KS. DRA BOLESŁAWA DOMAŃSKIEGO W ZAKRZEWIE
W ROKU SZKOLNYM 2017/2018
1. DANE O DZIECKU
(PROSZĘ WYPEŁNIĆ PISMEM DRUKOWANYM )
NAZWISKO
PIERWSZE IMIĘ
DRUGIE IMIĘ
DATA URODZENIA
MIEJSCE URODZENIA
PESEL
ADRES ZAMELDOWANIA
ADRES ZAMIESZKANIA
TELEFON KONTAKTOWY Z RODZICAMI
/PRAWNYMI OPIEKUNAMI
2. DANE O RODZICACH/PRAWNYCH OPIEKUNACH
IMIĘ I NAZWISKO MATKI
NAZWA ZAKŁADU PRACY
ADRES ZAMIESZKANIA
IMIĘ I NAZWISKO OJCA
NAZWA ZAKŁADU PRACY
ADRES ZAMIESZKANIA
3. CZY DZIECKO BĘDZIE UCZĘSZCZAŁO DO ŚWIETLICY SZKOLNEJ:
tak*
w godzinach
nie*
od ………………………….
do ………………………….
Data zapisu..............................
...............................................................
(podpis rodziców/opiekunów prawnych)
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych rodziców/opiekunów prawnych oraz danych osobowych dziecka na
potrzeby Publicznej Szkoły Podstawowej im. ks. dra Bolesława Domańskiego w Zakrzewie, w tym umieszczenie wizerunku
i danych podstawowych na stronie internetowej szkoły (zgodnie z ustawą z dnia 28.08.1997r. o ochronie danych osobowych;
Dz. U. nr 133 poz. 883).
DO WNIOSKU NALEŻY DOŁĄCZYĆ 1 ZDJĘCIE DO LEGITYMACJI SZKOLNEJ.
Religia i Etyka
OŚWIADCZENIE O UDZIALE W ZAJĘCIACH Z RELIGII/ ETYKI
W PUBLICZNEJ SZKOLE PODSTAWOWEJ W ZAKRZEWIE
Imię i nazwisko ucznia ......................................................................................................
Podstawa prawna: Rozporządzenia MEN z dnia 14 kwietnia 1992r. w sprawie warunków
i sposobu organizowania nauki religii w publicznych przedszkolach i szkołach
(nowelizacja z dnia 26 marca 2014 r.)
PROSZĘ ZAZNACZYĆ TYLKO JEDNĄ ODPOWIEDŹ.
1. Oświadczam, że moje dziecko będzie uczestniczyło tylko w lekcjach
religii.
2. Oświadczam, że moje dziecko będzie uczestniczyło tylko w lekcjach
etyki.
3. Oświadczam, że moje dziecko będzie uczestniczyło w lekcjach religii
i etyki.
4. Oświadczam, że moje dziecko nie będzie uczestniczyło ani w lekcjach
religii, ani w lekcjach etyki.
*
*
*
*
Decyzję można zmienić w każdej chwili, składając pisemnie oświadczenie w sekretariacie
szkoły
Po złożeniu oświadczenia o udziale ucznia w zajęciach, udział ten jest obowiązkowy.
* Proszę postawić „X”
Podpis rodziców/ prawnych opiekunów ................................................................
Informacje będą wykorzystane tylko na potrzeby szkoły.
Wniosek o przyjęcie dziecka do klasy pierwszej
Publicznej Szkoły Podstawowej im. ks. dra Bolesława Domańskiego w Zakrzewie
(dotyczy uczniów/dzieci spoza obwodu)
Proszę o przyjęcie mojego dziecka
..............................................................................................................
( imię i nazwisko dziecka)
w roku szkolnym ............................ do klasy ..................................... .
UZASADNIENIE:
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
................................................................................................................................
......................................................
(czytelne podpisy rodziców/prawnych opiekunów)
Zakrzewo, dn. ...................................................