Zakażenie płodu

zakażenia wrodzone
i okołoporodowe
Anna Majewska
Katedra i Zakład Mikrobiologii
Lekarskiej
Warszawa, 2017
Co mamy w planach?
1.
Czy różyczka wrodzona stanowi problem w Polsce?
2.
CMV – wyzwanie diagnostyczne i kliniczne
3.
Ospa wietrzna – jeden wirus dwie choroby
4.
Opryszczka pospolita – rzeczywiście pospolita
5.
B19 – nieimmunologiczny, uogólniony obrzęk płodu
6.
Wirusy hepatotropowe – problem nieczęsty, ale istotny
7.
HIV – nadal aktualny
2
• częstość zakażeń perinatalnych w Polsce NIEZNANA
• brak wiarygodnych badań
• śmiertelność w okresie noworodkowym w 20–30%
spowodowana jest zakażeniami
• w 50% przyczyną zgonów są zakażenia wczesne
• do 3 doby życia
• źródłem zakażenia jest matka
Raport: Tomasz Niemiec Zdrowie kobiet w wieku prokreacyjnym 15-49 lat
Ministerstwo Zdrowia
3
Okres zarodkowy
W patogenezie zakażenia matczyno-płodowego ważnym
czynnikiem jest wiek ciążowy zarodka czy płodu
w momencie zakażenia.
Zakażenie w pierwszych 14–16 dniach ciąży (blastogeneza)
prowadzi najczęściej do obumarcia zarodka
Zakażenie we wczesnej fazie embriogenezy, która trwa do 6-tego tygodnia
ciąży, może być przyczyną poronienia lub ciężkich wad wrodzonych (np.
embriopatia różyczkowa)
do 12. tygodnia ciąży, ekspozycja zarodka na zakażenia może zakończyć się
powstaniem wad wrodzonych ograniczonych do narządów
powstających z określonych listków zarodkowych lub zahamowaniem
rozwoju wewnątrzmacicznego
4
Okres płodowy
w okresie płodowym, kiedy rolę ochronną spełnia łożysko i błony płodowe,
do zakażeń wewnątrzmacicznych etiologii wirusowej
(wirusem różyczki, cytomegalii, opryszczki, HBV, HCV, HIV, świnki)
dochodzi głównie drogą przezłożyskową
Dotyczą one tworzonych narządów i układów i są rozpoznawane po
urodzeniu jako pozostałości po przebytym zapaleniu lub przewlekłe stany
zapalne.
5
TORCH
• T - toksoplazmoza
• O - other - inne (np. B19, HPV, HCV, HBV, HAV, HIV…)
• R - rubella - różyczka
• C- cytomegalia - cytomegalia
• H - herpes – neonatal herpes
6
różyczka - triada Gregga
• łagodna choroba wieku dziecięcego (łac. czerwonawy, niemiecka odra)
• zakażenie kobiety w ciąży może prowadzić do zakażenia zarodka/płodu
• 1941 australijski okulista N.McAlister Gregg wykazał
teratogenne działanie wirusa różyczki na płód i wystąpienie w
przebiegu pierwotnej infekcji w I trymestrze ciąży takich objawów, jak
głuchota, zaćma i wady serca u noworodka – triada Gregga
•prawdopodobieństwo zakażenia zarodka/płodu zależy od wieku
ciąży
Tydzień 1 - 10: 90%
Tydzień 11 - 12: 33%
Tydzień 13 - 14: 11%
Tydzień 15 - 16: 24%
Tydzień
>17: 0%
7
Różyczka (CRS- Zespół Różyczki Wrodzonej)
• wiremia u matki, nawet jeśli zakażenie matki jest bezobjawowe!
• transmisja transplacentarna
• liczba przypadków CRS na świecie? (Polska -1 w 2015 r.)
• czy ginekolodzy badają w kierunku różyczki przypadki
poronienia z niewyjaśnionych przyczyn?
• czy okuliści i laryngolodzy badają w kierunku różyczki dzieci z
wadami wrodzonymi?
• umiarkowany i ciężki zespół różyczki wrodzonej jest bardzo łatwy do
rozpoznania zaraz po porodzie
• łagodne zaburzenia w postaci wad wrodzonych serca lub
niewielkiego stopnia głuchoty mogą zostać w ogóle nie wykryte lub
zdiagnozowane w wieku kilku miesięcy, a nawet po wielu latach
8
zespół różyczki wrodzonej - CRS
(congenital rubella syndrome)
Poważne uszkodzenia płodu:
• głuchota ośrodkowa (występuje u ponad 80% dzieci)
• wady serca (przetrwały przewód tętniczy, ubytek przegrody
międzyprzedsionkowej lub międzykomorowej serca, zwężenie
tętnicy płucnej)
• zmiany w obrębie oczu i gałek ocznych: niedorozwój gałek ocznych
(małoocze), zmętnienie soczewki oka prowadzące do całkowitej lub
częściowej ślepoty (zaćma), wzrost ciśnienia w gałce ocznej
prowadzący do uszkodzenia nerwu wzrokowego i ślepoty (jaskra),
zapalenie naczyniówki i siatkówki
9
zespół różyczki wrodzonej - CRS
• zaburzenia neurologiczne: uszkodzenie mózgu, mikrocefalia
• zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu, upośledzenie
rozwoju umysłowego
• wewnątrzmaciczne zahamowanie wzrastania płodu oraz
zahamowanie przyrostu masy i długości ciała
• upośledzony rozwój psychoruchowy
• niedorozwój kości
• zapalenie narządów wewnętrznych: wątroby, śledziony, nerek
• skaza małopłytkowa i zmiany skórne o charakterze plamicy
10
zespół różyczki wrodzonej - CRS
Śmiertelność związana z różyczką wrodzoną
• w pierwszym roku życia wynosi około 15-20%.
11
Różyczka w Europie
12
13
Światowa strategia eliminacji
zespołu różyczki wrodzonej
Zalecenia dla krajów członkowskich UE:
definicje przypadków
http://www.pzh.gov.pl/oldpage/epimeld/inne/Def_PL2_3.pdf
aktywne monitorowanie CRS (zgłaszanie przypadków od 1997 r. w Polsce)
utrzymywanie wysokiego stanu zaszczepienia kobiet/mężczyzn przeciwko
różyczce (>95%)
14
różyczka w Polsce
szczepienie 13 rż – dziewczęta
1988-1989r.-obowiązkowe
MMR, w 2 i 7 rż – zalecane
1996r.
Obecnie (od 2007 r.) – szczepienie
obowiązkowe, cała populacja
15
I. 13-14 mc życia
II. 10 rok życia
szczepionka
•
•
•
•
•
1962 r. – izolacja wirusa różyczki
1966 r. – żywa atenuowana szczepionka (szczep HPV77DE5)
Szczep Cendehill
HPV77DK12 (powikłania stawowe)
RA 27/3 (25 pasaży WI38) wyizolowany z nerki martwego
płodu, którego matka była chora na różyczkę
• odpowiedź na szczepienie przypomina odpowiedź na
naturalną ekspozycję
• rzadsze reinfekcje
• dłuższa odporność
• Obecnie w Polsce: szczepionki monowalentne, szczepionki
skojarzone
wirus cytomegalii (CMV, HHV-5)
• seroprewalencja CMV kobiet w ciąży w Europie - 45%
• 0,7-4,1% kobiet stwierdza się zakażenie pierwotne CMV w
czasie ciąży
• częstość transmisji wertykalnej od matki do płodu wynosi:
30-70% (pierwotne zakażenie występujące w czasie ciąży)
0,2-1,0% (reaktywacja lub reinfekcja)
wirus cytomegalii
zakażenie płodu następuje wskutek:
•wiremii u matki i zakażenia wewnątrzmacicznego łożyska,
pasaż CMV poprzez łożysko może wystąpić zarówno w
przypadku infekcji pierwotnej, jak i wtórnej (zapalenie kosmówki)
•kontakt z wydzieliną szyjki macicy i pochwy (w czasie porodu)
•karmienie piersią (ponad 60% niemowląt karmionych mlekiem
zawierającym wirusa zakaża się w okresie okołoporodowym)
18
wirus cytomegalii
Zakażenie płodu
•
•
•
•
•
•
nieimmunologiczny, uogólniony obrzęk płodu (USG)
zahamowanie wzrostu płodu (symetryczne)
mikrocefalia
powiększenie światła komór mózgu
zwapnienia okołokomorowe i wewnątrzwątrobowe
przedwczesny poród
19
wirus cytomegalii
Zakażenie noworodka
• ryzyko zgonów 20-30%
• wysokie narażenie na postępujące ubytki neurologiczne
• postać bezobjawowa – 90%
• u około 10% bezobjawowych niemowląt w pierwszych 5-7 latach
życia rozwinie się niedosłuch odbiorczy, upośledzenie umysłowe
• postać objawowa – 5-10%
• osutka krwotoczna (ang. blueberry muffin rash) wybroczyny,
małogłowie (70%), powiększenie wątroby i śledziony, niska masa
urodzeniowa, małopłytkowość,
• defekty uszkodzenia zębów wraz z próchnicą (u 40% dzieci).
• w ciężkiej postaci cytomegalii wrodzonej pojawia się wodogłowie,
wysięk w jamach ciała, martwicze zapalenie siatkówki i
naczyniówki oka lub zanik nerwu wzrokowego (u 22% dzieci),
zwapnienia wewnątrzczaszkowe
20
Cytomegalia wrodzona
wrodzone zakażenie CMV jest najczęstszą wirusową infekcją
w okresie płodowym oraz najczęstszą niegenetyczną
przyczyną upośledzenia umysłowego i niedziedziczonej
głuchoty
21
osutka krwotoczna (ang. blueberry muffin rash)
22
Cytomegalia wrodzona - diagnostyka
Zakażenie wrodzone
• Badania wirusologiczne płynu owodniowego
• Badanie ultrasonograficzne
• Krew matczyna DNA i obecność p/ciał
• Krew pępowinowa DNA i obecność p/ciał
"Złoty standard”
• izolacja wirusa z moczu/śliny w ciągu pierwszych 3
tygodni życia.
metoda PCR
charakteryzuje się dużą czułością i swoistością, dlatego
należy ją rozważyć jako badanie pierwszego wyboru w
rozpoznawaniu CMV.
23
Cytomegalia wrodzona - leczenie
zgodnie z aktualnymi zaleceniami leczenie przeciwwirusowe z
zastosowaniem GCV i VGCV należy rozpocząć jedynie u noworodków
(w pierwszych 30 dniach życia) z objawową, ciężką postacią choroby
narządowej lub chorobą OUN
po rozpoczęciu leczenia konieczna jest staranna kontrola chorych pod
kątem występowania działań niepożądanych, takich jak neutropenia,
małopłytkowość i niedokrwistość
w celu oceny skuteczności leczenia oraz progresji choroby należy raz
na tydzień oceniać liczbę kopii CMV (wiremię) w pełnej krwi
w trakcie leczenia liczba kopii CMV we krwi zwykle zmniejsza się około
10-100 razy
24
Cytomegalia wrodzona - profilaktyka
Immunoglobulina
•Profilaktyka klinicznych objawów zakażenia wirusem cytomegalii
u chorych poddanych leczeniu immunosupresyjnemu, zwłaszcza
biorców przeszczepu nerek, szczególnie gdy dawcą jest osoba
zakażona wirusem, a u biorcy nie stwierdza się takiego zakażenia
•Kategoria C.
Brak odpowiednich badań obejmujących kobiety w ciąży, podawać
jedynie w przypadku wyraźnej konieczności, zachowując
szczególną ostrożność.
Immunoglobuliny ludzkie przenikają do pokarmu kobiecego
W Polsce – nie wprowadzono dotąd obowiązkowych
badań serologicznych dla całej populacji kobiet
ciężarnych, sporadycznie wykonywane testy nie są
konsultowane przez specjalistów chorób zakaźnych
25
Wirus ospy wietrznej i półpaśca - VZV
• ospa wietrzna/półpasiec
• 1-7 przypadków pierwotnych zakażeń VZV na 10 000
kobiet ciężarnych
• Zapalenie płuc
• 30% ryzyko zgonu w okresie poprzedzającym stosowanie
leczenia przeciwwirusowego i sztucznej wentylacji
• 3-14% - leczenie przyczynowe, wspomaganie oddechu
26
27
http://www.doctorhagen.com/Chicken.htm
zespół ospy wrodzonej (1947r.)
ryzyko 1% (cały okres ciąży)
• 0-12 tyg. - 0,4%
• 13-20 tyg. – 2%
• I trymestr – 0,78%
• II trymestr - 1,87%
• III trymestr – nie skutkuje zakażeniem płodu
28
zespół ospy wrodzonej (CVS)
• śmiertelność w pierwszym miesiącu życia – 30%
• embriopatie
29
30
Zakażenia alfaherpeswirusami u kobiet w ciąży i ryzyko okołoporodowego zakażenia płodu i noworodka.
Jurkowska U, Majewska A, Dmoch-Gejzlerska E, Młynarczyk G. Nowa pediatria 3, 2011.
zakażenie noworodka
• ospa wietrzna u kobiety w czasie 5 dni przed porodem – 2 dni
po porodzie
zakażenie noworodka (17-30%)
• noworodki - profilaktyka bierna, konsultacja specjalistyczna,
leczenie przeciwwirusowe
31
acyklowir
• ciężarne (do 24h od pojawienia się objawów klinicznych)
• brak jednoznacznej opinii nt. bezpieczeństwa leku dla płodu Kategoria B
(FDA)
można podawać kobietom w ciąży wyłącznie wówczas, jeśli spodziewane
korzyści ze stosowania u matki przeważają nad potencjalnym zagrożeniem dla płodu
Use of Acyclovir, Valacyclovir, and Famciclovir in the First Trimester of Pregnancy and
the Risk of Birth Defects. Björn Pasternak, Anders Hviid, Jama, 2010, 304(8), 859866
• noworodki do 24 h od pojawienia się wysypki
• karmienie naturalne – przeciwwskazane gdy aktywne zmiany wokół
brodawki sutkowej
32
Profilaktyka
Immunoprofilaktyka czynna (szczepionka) – Polska 2003r.
• Nie jest finansowane ze środków publicznych
• Zalecane szczepienie kobietom w wieku prokreacyjnym
• Wirus żywy, atenuowany
Profilaktyka bierna – poekspozycyjna
• VZIG – Varicella Zoster Immunoglobulin
• czas podania do 96h
• nie powoduje zaniku wiremii
• nie zapobiega zakażeniu płodu
• nie zmniejsza ryzyka wystąpienia wad u płodu i ospy wietrznej u noworodka
• zmniejsza ryzyko ciężkiego przebiegu zakażenia u ciężarnej
33
Opryszczka noworodka - neonatal herpes
• 1934 r. – noworodkowe zapalenie rogówki HSV
34
• http://www.med.cmu.ac.th/dept/pediatrics/06-interest-cases/ic-5-neonatal-HSV/case.htm
neonatal herpes
• 85% - podczas porodu
• opryszczka narządów płciowych (genital herpes)
• pierwotne zakażenie matki vs zakażenie pierwsze i wtórne
• zakażenie pochwy, macicy vs sromu
• zakażenie objawowe vs bezobjawowe
35
neonatal herpes
• zakażenie wewnątrzmaciczne
5 - 10%
• działanie teratogenne
• spontaniczna aborcja
• wcześniactwo (75% przed 37 tyg. ciąży)
• niska waga urodzeniowa
• wady wrodzone
36
neonatal herpes - postaci zakażenia
• zajęcie skóry, błony śluzowej jamy ustnej i narządu wzroku – SEM
(skin, eye, mouth)
• zakażenie ośrodkowego układu nerwowego – CNS
• postać rozsiana – DI
37
neonatal herpes - SEM
68% dzieci zakażonych w okresie okołooporodowym
• 11 dzień życia
• wykwity: pojedyncze pęcherzyki lub zgrupowane na wspólnej
rumieniowej podstawie
• części przodujące podczas porodu
głowa jama ustna, pośladki podeszwy stóp, dłonie,
• nadżerki pokrywają się strupem, ustępują bez pozostawienia blizny
• rzadko: przebarwienia, niedobarwienia, blizny,
38
neonatal herpes- SEM
narząd wzroku:
• zapalenie spojówki,
• tęczówki, rogówki,
• dysplazja siatkówki,
• małoocze,
• ślepota
39
40
neonatal herpes
40
neonatal herpes - zakażenie ośrodkowego układu
nerwowego
• prawdopodobnie wynik transmisji aksonalnej wirusa do mózgu
•
•
•
•
•
•
•
•
•
objawy 16-17 dzień życia
zaburzenia świadomości
pobudzenie psychoruchowe, napady drgawek (uogólnione,
ogniskowe)
zapalenie móżdżku,
małogłowie, wodogłowie,
uwypuklenie ciemiączka
rozmięknienie mózgu, zwapnienia wewnątrzczaszkowe
wahania ciepłoty ciała
nieprawidłowości w składzie płynu mózgowo - rdzeniowego
60-70% zmiany na skórze i błonach śluzowych
• † terapia 4%, brak leczenia p/wirusowego 50%
41
neonatal herpes - postać rozsiana (DI),
zajęcie wielu organów
pierwsze objawy 9 -10 doba życia, niespecyficzne
• zaburzenia narządowe (płuca, wątroba, nadnercza)
• rzadziej (krtań, tchawica, przełyk, żołądek, jelita, śledziona,
nerki, trzustka, serce)
• 58% wykwity na skórze i zajęcie narządu wzroku
• zespół rozsianego wykrzepiania naczyniowego (DIC)
• 60-75% - zapalenie mózgu, zaburzenia neurologiczne
• † 29% leczenie; 90% - brak terapii przeciwwirusowej
42
acyklowir – analog nukleozydów
• ciężarne (do 24h od pojawienia się objawów klinicznych)
• noworodki do 24 h od pojawienia się wysypki
• karmienie naturalne – przeciwwskazane gdy aktywne zmiany
wokół brodawki sutkowej
43
wirus B19
1974 r. Y. Cossart
wirus Nakatani (Japonia)
przeciwciała IgG przeciw B19:
2–15% u dzieci do 5. roku życia,
15–60% u dzieci od 6 do 19 lat,
30–60% u dorosłych
ponad 85% u ludzi starszych
44
wirus B19 - chorobotwórczość
Dzieci
• rumień zakaźny (choroba piąta)
• zespół rękawiczek i skarpetek
Dorośli
• bóle stawów/zapalenie stawów
Rzadziej
•
•
•
•
niedokrwistość aplastyczną,
przełom aplastyczny u chorych z anemią hemolityczną,
niedokrwistość noworodków, małopłytkowość, leukopenia,
kardiomiopatia, uszkodzenie wątroby i przewlekłą supresję
szpiku
45
wirus B19 – rumień zakaźny
Infekcja przebiega dwufazowo
• wiremia bezobjawowa lub objawy grypopodobne
- złe samopoczucie, umiarkowana gorączka, limfadenopatia szyjną,
mialgia, bóle głowy, biegunką,
- wirus obecny w wydzielinach górnych dróg oddechowych
• ok. 17.–18. dnia druga faza zakażenia
80% przypadków zmiany na skórze (siateczkowata wysypka)
na policzkach (motyl, spoliczkowane dziecko)
na tułowiu i kończynach (1–4 dni później)
B19 wykorzystuje antygen grupowy krwi P (globozyt) jako receptor, obecny na
bł. kom. erytrocytów, prekursorów erytrocytów w szpiku kostnym, płytkach krwi,
komórkach mięśnia sercowego, wątroby, nerek, śródbłonka, błonie maziowej
stawów, mięśniach gładkich przewodu pokarmowego
Do replikacji wymaga komórek szybko dzielących (prekursory układu
czerwonokrwinkowego w szpiku)
46
Rumień zakaźny
47
wirus B19
• zakażenie drogą kropelkową
• B19 jest patogenny dla płodu przez całą ciążę
• zakażenie pierwotne w czasie ciąży – zakażenie płodu (30%)
• zakażenie transplacentarne
• poronienie (12-17 tydzień; nasilona erytropoeza),
• nieimmunologiczny uogólniony obrzęk płodu (II i III trymestr ciąży)
• wirus odpowiada za 18-27% wszystkich przypadków
nieimmunologicznego, uogólnionego obrzęku płodu
• zapalenie mięśnia sercowego, kardiomiopatie, uszkodzenie wątroby,
zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych
48
wirus B19
w przypadku stwierdzenia zakażenie pierwotnego u matki:
• cotygodniowa obserwacja płodu (usg) pod kątem obrzęku
płodu
• badanie serologiczne IgM we krwi pępowinowej
• transfuzja dopłodowa (zmniejsza śmiertelność o ok. 80%)
• wskazanie do wcześniejszego rozwiązania ciąży
(po ocenie dojrzałości płodu)
49
Wirusy hepatotropowe
• Wirus zapalenia wątroby typ A - HAV
• Wirus zapalenia wątroby typ B - HBV
• Wirus zapalenia wątroby typ D - HDV
• Wirus zapalenia wątroby typ C - HCV
• Wirus zapalenia wątroby typ E - HEV
50
Wirusy hepatotropowe - HAV
Transmisja wertykalna – rzadko
• wewnątrzmacicznie
• w czasie akcji porodowej
• leczenie objawowe
• immunoglobulina - do 2 tygodni od ekspozycji (brak
szczegółowych regulacji)
• szczepienie-szczepionka inaktywowana
51
Wirusy hepatotropowe - HBV
350 mln. przewlekłych nosicieli na świecie
• Zakażenie okołoporodowe
• mikrotransfuzja – I okres porodu
• przerwanie ciągłości błon płodowych
• kontakt z zakażona krwią i/lub wydzieliną dróg rodnych w czasie
porodu
• Zakażenie wewnątrzmaciczne (5-15%)
• przełamanie bariery łożyskowej
52
Ryzyko zakażenia, a markery zakażenia
• DNA HBV >10 5 IU/ml – ryzyko transmisji wertykalnej
ryzyko zakażenia przewlekłego 80-90% (brak profilaktyki)
ryzyko zakażenia przewlekłego 10% (profilaktyka)
• Anygenemia
• 70%-90% HBeAg (brak profilaktyki)
• 10-40% HBeAg (profilaktyka)
• Korelacja DNA HBV i HBeAg
• 10-20% HBsAg
• wykształcenie immunotolerancji, stan przewlekłego nosicielstwa
> 90% zakażenie przewlekłe
objawy chorobowe w wieku nastoletnim i dorosłym
53
Profilaktyka zakażenia noworodka
• sposób prowadzenia porodu (elektywne cięcie cesarskie)
• immunoprofilaktyka (czynno-bierna)
immunoglobulina HBIG 200 j.m.
ludzkie przeciwciała przeciw HBsAg
szczepionka (rekombinowana II generacji, antygen HBs)
podać do 12h od podania immunoglobuliny
• 5-7% - profilaktyka nieskuteczna - przewlekła infekcja i nosicielstwo
wirusa, transmisja transplacentarna (transfuzja matczyno-płodowa)
54
Wirusy hepatotropowe - HCV
• 0,1-3% kobiet ciężarnych – seropozytywność HCV
• większy odsetek w grupach ryzykownych zachowań
(śr. odurzające oraz społeczeństwa gdzie głównym
sposobem szerzenia HCV są zakażenia szpitalne)
częstość transmisji wertykalnej - 5%,
1–3% u noworodków matek z niewykrywalną wiremią HCV
4–6% u noworodków matek replikujących HCV
wzrasta 2–3x w przypadku współistniejącego, nie
leczonego zakażenia HIV
55
Wirusy hepatotropowe - HCV
Dodatkowe czynniki zwiększające ryzyko zakażenia HCV:
• utrata więcej niż 500 ml krwi przez matkę podczas porodu
• ekspozycja na zakażoną krew matki
•
•
•
•
podwyższoną aktywność AlAT* (>110 IU/mL)
czasu od pęknięcia pęcherza płodowego do urodzenia dziecka
inwazyjne metody monitorowania płodu
hipoksja płodu
*aminotransferaza alaninowa
56
Wirusy hepatotropowe - HCV
• 20% - samoistna eliminacja HCV i wyzdrowienie
• 50% - długotrwały, bezobjawowy przebieg, z okresową
replikacją HCV
• przewlekłe aktywne zapalenie wątroby, replikacja HCV,
57
HIV
1982r. pierwsze dziecko z AIDS – droga wertykalna
droga wertykalna – 80-90% wszystkich zakażeń HIV u dzieci
drogi zakażenia
• wewnątrzmaciczna (III trymestr ciąży)
• w czasie porodu - 50 % (70% wg różnych autorów)
• po urodzeniu – karmienie naturalne – 15%
• infekcja u matki karmiącej
• ryzyko zakażenia zwiększa się, gdy dziecko jest karmione w sposób
mieszany (piersią i mieszankami mlecznymi)
• ryzyko zależy od długości karmienia piersią (>40%, jeśli okres ten
przekracza 6 miesięcy)
58
HIV
większość zakażeń wertykalnych spowodowana jest
brakiem rozpoznania zakażenia HIV u matki
ryzyko zakażeń wertykalnych HIV (w grupie kobiet
niepoddających się profilaktyce) na terenie Europy wynosi
15-30%
Ryzyko jest większe w przypadku:
• matek z wysoką wiremią HIV
• dzieci karmionych piersią
• kobiet, które nie były pod specjalistyczną opieką podczas
ciąży i porodu oraz nie otrzymywały profilaktycznie leków
antyretrowirusowych.
59
wytyczne międzynarodowe i rekomendacje Polskiego
Towarzystwa Ginekologicznego
w Polsce program zapobiegania odmatczynemu zakażeniu HIV zatwierdzono
w 1994 roku
zgodnie z aktualnymi wytycznymi badania w kierunku zakażenia
HIV (obecności przeciwciał anty-HIV) powinny być rutynowo
wykonywane u wszystkich kobiet planujących ciążę lub będących już
w ciąży (I i III trymestr)
obowiązuje zasada (double) opt-out - proponowania badania
wszystkim kobietom, natomiast kobiety mają prawo odmówić
wykonania testu
odmowa ta powinna być odnotowana w dokumentacji medycznej
u wszystkich ciężarnych HIV-dodatnich należy rozważać planowe
cięcie cesarskie (przed rozpoczęciem czynności skurczowej macicy
i pęknięciem błon płodowych)
60
wytyczne międzynarodowe i rekomendacje
Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego
Ciężarnym z ujemnym wynikiem badania w pierwszym trymestrze
ciąży lekarz powinien zaproponować powtórne wykonanie badania
w trzecim trymestrze ciąży.
Kobietom, które zgłaszają się do porodu bez wyniku badania w
kierunku HIV, lekarz powinien zaproponować wykonanie szybkiego
testu w kierunku HIV (czas oczekiwania na wynik 15-40 min) przed
przyjęciem na salę porodową (wynik testu wymaga potwierdzenia)
Kobietę, która nie zgodziła się na wykonanie badania w kierunku
HIV należy traktować jak osobę zakażoną, (zasada generalnej
ostrożności)
61
HIV - profilaktyka ARV
Ośrodek sprawujący opiekę przedporodową (lekarz ginekolog)
kieruje ciężarną HIV+ do oddziału referencyjnego w 36 tygodniu
ciąży
międzynarodowe standardy zapobiegania zakażeniom wertykalnym HIV
z matki na dziecko
Zastosowanie profilaktyki ARV
• kobiety ciężarne
• w grupie noworodków urodzonych przez matki żyjące z HIV,
spowodowało zmniejszenie odsetka zakażeń wertykalnych z
23% przed rokiem 1989 do poniżej 1% obecnie
62
63
Kiła wrodzona
kiła wrodzona wczesna – do 2-go r.ż.
kiła wrodzona późna – powyżej 2 r.ż
Kiła wrodzona
• droga: łożysko
• zakażenie od 9-10 tygodnia ciąży
• kobieta jest zakaźna przez ok. 4 lata od chwili gdy została
zakażona
• najczęściej - kiła wczesna (posocznica krętkowa)
kiła I okresu matki – 70-100%
kiła utajona wczesna matki - 40%
kiła utajona późna matki – 10%
65
Kiła wrodzona wczesna
zmiany w chwili narodzin
2/3 dzieci zmiany pojawiają się od 3-7 tygodnia życia
zmiany do końca 3 miesiąca życia
przebieg zakażenia:
bezobjawowo
skąpoobjawowo
posocznica ze zmianami skórnymi i narządowymi
66
zmiany skórne
• 30-60%
• nawrotowa osutka plamista, grudkowa, krostkowa lub pęcherzowa
(wielopostaciowa)
• 1-2 mż – trwają 1-3 miesiąc
• osutki plamiste : twarz, pośladki, stopy, tułów
• osutki grudkowe: dłonie, stopy (lakierowane stopy i dłonie) pośladki,
okolice otworów naturalnych
• wypełnione treścią (surowiczo-ropna, surowiczo-krwista), krętki,
• zmiany pękają, nadżerki, otoczone oddzielającym się naskórkiem
• blizny Parrota (blizny po pęknięciu zmian grudkowych)
• nawrotowe grudki przerosłe (candylomata lata)
67
osutka pęcherzowa
68
błony śluzowe
• błona śluzowa nosa
70-80% przypadków, 1 tydzień życia
przewlekły stan zapalny (sapka kiłowa)
- niedrożność nozdrzy
•
•
suchy nieżyt nosa
•
surowiczo - ropny nieżyt nosa
krętki w wydzielinie
zajęcie części kostnych i chrzęstnych nosa - deformacje
69
nos siodełkowaty
70
zmiany kostne i stawowe
• nasady chrząstkowe i części przynasadowe trzonu kości
› symetryczne
• upośledzenie czynności osteoblastycznej,
› zanik beleczek kostnych,
› ogniska martwicy
• złamania części przynasadowej
• porażenie rzekome Parrota
› bezwład ruchowy kończyn górnych,
› przykurcz kończyn dolnych
• kołowe zapalenie okostnej (periostitis)
• zapalenie szpiku kostnego (osteomyelitis)
71
zmiany w narządach wewnętrznych
• miernie nasilone powiększenie węzłów chłonnych
• zmiany w układzie krwiotwórczym
• anemia hemolityczna - 90%
• małopłytkowość o podłożu autoimmunologicznym - 30%
• leukocytoza z monocytozą
• zmiany w wątrobie, śledzionie, nerkach, płucach, narządzie
wzroku, oun
72
kiła wrodzona późna

80% - bezobjawowo,

objawy kliniczne - 8-14 r.ż. i w wieku dojrzałym,

obraz kliniczny – kiła nabyta III okresu,
zmiany kostne
• zmiany wytwórcze lub wytwórczo-destrukcyjne
• bolesne
• nierównomierne zgrubienie i zniekształcenie kości goleniowych
• podudzia szablaste (symetryczne zmiany)
74
• guzy Parrota (czoło olimpijskie) – nawarstwienia okostnowe w
okolicy czołowej
• czaszka kwadratowa – zgrubienia okostnej pomiędzy guzami
czołowymi, a ciemieniowymi
• nos lornetkowaty (zniszczenie przedniej części nosa)
• wysiękowe zapalenie stawów (stawy Cluttona)
• nos siodełkowaty
• perforacja podniebienia
75
perforacja podniebienia
76
• triada Hutchinsona:
 zniekszałcenia zębów
zęby Hutchinsona (górne zęby sieczne)
zęby Fourniera lub Moona (pierwsze zęby trzonowe)
śródmiąższowe zapalenie rogówki
 głuchota
77
zęby Hutchinsona
78
Zmiany w układzie nerwowym (6-15 r.ż.)
• kilaki mózgu
• młodzieńcze porażenie postępujące
• wiąd rdzenia kręgowego
• zanik nerwu wzrokowego
79
Diagnostyka laboratoryjna
Testy przesiewowe – zalety i wady
Tanie (testy przesiewowe)
krótki czas oczekiwania na wynik
odczyt okiem nieuzbrojonym lub mikroskop świetlny
badanie ilościowe
rutynowo u dawców krwi/ciąża po 10 tyg.
test nieswoisty „antygeny zastępcze”
antygen - kardiolopina – frakcja lipidowa z serca wołu
Wyniki fałszywie dodatnie
test potwierdzenia z antygenem krętkowym
„każdy dodatni odczyn nieswoisty musi być potwierdzony
odczynem swoistym”
Algorytm diagnostyki kiły
odczyn niekrętkowy
(VDRL, USR)
ujemny
dodatni
test potwierdzenia
(TPHA, FDA itp.)
dodatni
ujemny
kiła wczesna faza zakażenia
(powtórzyć badanie)
kiła +
kiła -
Kiła wrodzona
Rozpoznanie
• pewne
• prawdopodobne
Ograniczenia
• Wyniki fałszywie dodatnie - bierny transport przeciwciał niekrętkowych
oraz swoistych przeciwciał IgG przez łożysko od matki
• Wyniki fałszywie ujemne – matka uległa zakażeniu w późnym okresie
ciąży (inkubacja)
Kiła wrodzona
• WHO zaleca:
u wszystkich dzieci urodzonych przez matki z dodatnim odczynem
serologicznym wykonywanie odczynów kiłowych bezpośrednio po
urodzeniu, a następnie w odstępach miesięcznych przez 3 miesiące oraz
w 6 i 12 miesiącu życia zanim nie zostaną stwierdzone trwale dodatnie
lub ujemne wyniki
Kiła wrodzona- serokonwersja
• biernie przeniesione przeciwciała kardiolipidowe zanikają do 6 m.ż
• krętkowe do 12 m.ż
• wytworzone przez płód utrzymują się, a miano ich wzrasta
Kiła wrodzona
Różnicowanie pomiędzy przeciwciałami matki, a wytworzonymi przez płód:
•IgM-FTA-ABS
•19S-IgM FTA-ABS (S- jednostka Svedberga)
Wykrywają swoiste immunoglobuliny
•Używana frakcja 19S Ig (wyłącznie IgM) badanej surowicy.
•Cel - uniknięcie wyników fałszywie dodatnich w FTA-ABS IgM
FTA- ABS IgM
• Modyfikacja FTA-ABS
• Zamiast znakowanej wieloważnej surowicy odpornościowej używa się monowalentnej
surowicy przeciw IgM
• Zastosowanie:
• Wczesne okresy kiły nabytej
• Diagnostyka kiły wrodzonej
Wyniki fałszywie dodatnie:
• czynnik reumatoidelny
Wyniki fałszywie ujemne:
• konkurencyjne blokowanie antygenu przez IgG
19S-IgM FTA - ABS – używa się odseparowanej frakcji 19S (jednostka
Svedberga) badanej surowicy zawierającej wyłącznie IgM
HPV – młodzieńcza brodawkowatość krtani
• dzieci w wieku około 2-4 lat
• przeniesienie wirusa w czasie porodu drogami natury
• podczas przechodzenia dziecka przez kanał rodny matki z
masywną infekcją wirusową
• niskoonkogenne wirusy ludzkiego brodawczaka, HPV 6 i HPV 11
(kłykciny kończyste)
• łagodny rozrost brodawek zlokalizowanych w drogach
oddechowych, najczęściej w krtani, jamie ustnej, tchawicy,
oskrzelach i przełyku
• zmiany pojedyncze lub mnogie
• nawrotowość nawet po kilku tygodniach od usunięcia (ablacja,
resekcja).
• objawy - świst krtaniowy i chrypka, przewlekły kaszel,
nawracające zapalenie płuc, duszność, zaburzenia połykania oraz
ostra niewydolność oddechowa
88
Wirusy gorączek krwotocznych
Gorączka Chikungunia
•
Brazylia, Indie, wyspa Oceanu Indyjskiego, Reunion.
Wirus przenoszony jest w czasie porodu, rzadziej w okresie
prenatalnym.
• Największe ryzyko transmisji występuje jeśli do infekcja matki
doszło w terminie bliskim terminowi porodu.
• Opisano poronienia, przedwczesne porody, a u noworodków w
3-5 dniu życia gorączkę, nasilony płacz, także nadmierną
pigmentacja na twarzy, wysypkę grudkowo-plamistą, rozsiane
wykrzepianie wewnątrznaczyniowe (DIC), objawy
neurologiczne: drgawki, zaburzenia neurorozwojowe,
porażenie mózgowe i małogłowie, zapalenie mózgu.
• Materiał genetyczny wirusa wykryto w płynie mózgowordzeniowym, krwi, moczu i ślinie.
89
Wirus Zika
• droga zakażenia - przezłożyskowa, w następstwie zakażenia
matki w pierwszych dwu trymestrach ciąży
• RNA wirusa wykrywano w łożysku i płynie owodniowym, w
tkance mózgowej płodów i martwo urodzonych noworodków
• małogłowie
• wrodzony zespół Zika charakteryzują: cienka kora mózgowa ze
zwapnieniami okołokomorowymi, atrofia mózgu, brak struktur
mózgu, wodogłowie, drżenia, drgawki, hiperrefrakcja,
drażliwość, zaburzenia czynności pnia mózgu i zaburzenia
połykania.
• nieprawidłowości w narządzie wzroku obejmują: obecność
czarnych plamek w dnie oka, dużych obszarów uszkodzenia
siatkówki, uszkodzenie błony naczyniowej, małoocze,
podwinięcie soczewki, zaćmę, wewnątrzgałkowe zwapnienia,
zanik nerwu wzrokowego, niedorozwój nerwu wzrokowego
90
Gorączka krwotoczna dengi
• Zakażenie wirusem Dengi u kobiety w ciąży po raz pierwszy
stwierdzono w 1948 r.
• Do tej pory nie jest znany dokładny sposób przenoszenia tego
wirusa.
• Opisano przypadki infekcji przezłożyskowych u dzieci, których
matki uległy zakażeniu w późnym okresie ciąży
• Zakażenia okołoporodowe skutkują: poronieniem, urodzeniem
martwego dziecka, wcześniaka oraz noworodka donoszonego,
ale z niską wagą urodzeniową
• U kobiet w ciąży zakażonych wirusem stwierdzono zapalenie
doczesnej, zapalenie kosmków łożyska, kosmówki oraz
podwyższoną śmiertelność
• Izolowano wirusa z tkanek płodu i próbek krwi pępowinowej
91