Serce a ciąża -
advertisement
II Katedra Kardiologii Ciąża jest okresem, w którym układ krążenia musi dostosować się do zwiększonego zapotrzebowania na pracę serca, podlega wpływom hormonalnym i mechanicznym związanym z tym stanem. Jest to zarazem okres wzmożonego zainteresowania zdrowiem kobiety - przez nią samą, jej rodzinę oraz opiekujących się lekarzy. Zmiany adaptacyjne w układzie krążenia kobiety w czasie ciąży Zmiany adaptacyjne są efektem bezpośredniego oddziaływania kształtującego się płodu na organizm matki poprzez szereg sygnałów biochemicznych, spośród których najważniejsze są hormony łożyskowe: estrogeny i progesteron Serce matki i układ krążenia w sposób dynamiczny dostosowują się do zmieniających się warunków, umożliwiając matce przetrwanie tego trudnego dla jej organizmu okresu oraz zapewniając jednocześnie optymalne warunki dla prawidłowego wewnątrzmacicznego rozwoju dziecka. Krążenie ciężarnej jest hiperkinetyczne. Główne zmiany adaptacyjne zwiększenie objętości krwi krążącej zwiększenie częstości pracy serca zwiększenie objętości wyrzutowej i pojemności minutowej serca zmniejszenie oporu obwodowego jako wyraz kompensacji Zmiany zachodzą stopniowo 6-7.tydz - zmiany istotne 15.tydz - dokonanie najważniejszych przemian 30-32.tydz - poród, pierwsze dni połogu - serce jest najbardziej obciążone Jest to pierwsza zmiana Dotyczy naczyń systemowych i płucnych Działanie relaksacyjne hormonów 1. 2. Estrogeny, progesteron - działanie bezpośrednie poprzez receptory w komórkach mięśni gładkich naczyń oraz śródbłonku pośrednie przez wpływ na gospodarkę lipidową, węglowodanową i układ krzepnięcia Powoduje to ↓ napięcia i ↑ podatności ścian naczyń opóźnienie i zmniejszenie wielkości fali odbitej w aorcie co powoduje zmniejszenie oporu obwodowego o ok. 30% już w I trymestrze działanie prostacykliny i NO (w ciąży dochodzi do wzrostu ich stężenia) Obecność krążenia macicznołożyskowego Dochodzi do wzrostu pola powierzchni naczyń krwionośnych na skutek ich przebudowy (głównie tętnic macicy), dzięki temu brak jest całkowitego wzrostu oporu systemowego naczyń. Wzrost przepływu przez łożysko i zmniejszenie oporu. Ten mechanizm odpowiada za 20% zmniejszenie oporu. Rozpoczyna się w 6. tygodniu ciąży Szczyt przypada na 32.-34. tydzień Progesteron i estrogeny stymulują układ RAA wzrost aktywności reninowej osocza zwiększenie produkcji angiotensynogenu II Wzrost objętości osocza kompensowany jest przez zmniejszenie oporu obwodowego. Wzrost objętości Całkowita objętość płynów wewnątrzkomórkowych wzrasta o 7-8 l: płyn pozakomórkowy 4-6l osocze 1-2 l Objętość krwi krążącej rośnie o 20 -70%, a u ciężarnych otyłych nawet o 100% Zależy głownie od zaawansowania ciąży liczby porodów przebiegu wcześniejszych ciąż budowy ciała ciężarnej Może dojść do fizjologicznej niedokrwistości ciężarnych: Hematokryt maleje o 1,5- 2 mg/dl Hemoglobina o 4-7% Niedokrwistość ciężarnych Niedokrwistość ciężarnych, zwana również niedokrwistością rzekomą lub fizjologiczną, jest wynikiem zwiększenia się objętości krwi w czasie ciąży. Objętość krwi wzrasta przy tym nierównomiernie, jeśli chodzi o poszczególne jej składniki. Znacznie szybciej wzrasta objętość osocza niż hemoglobiny i krwinek czerwonych, stąd rozwodnienie krwi, spadek poziomu hemoglobiny i obniżona wartość hematokrytu. Niedokrwistość ciężarnych Niedokrwistość ciężarnych połączona ze spadkiem poziomu hemoglobiny, tzw. niedokrwistość niedobarwliwa, spowodowana jest niedoborem żelaza w ustroju ciężarnej. Patologiczne formy niedokrwistości ciężarnych są następstwem bądź powikłań ciąży (np. ostrego i przewlekłego krwawienia, zakażenia i zatrucia ciążowego) bądź też schorzeń niezależnych od ciąży. Niedokrwistość ciężarnych Niedokrwistość ciężarnych powoduje: zaburzenia czynności skurczowej macicy przedłużenie się porodu usposabia do porodów przedwczesnych krwawień atonicznych, zakażeń połogowych i schorzeń zakrzepowo-zatorowych zwiększa procent zamartwic u dziecka Elementy morfotyczne krwi Erytrocyty - wzrost liczby o 15 - 20% (w ciąży wzrasta zapotrzebowanie na żelazo w związku z tym nasilona jest erytropoeza) Leukocyty - wzrost o 3,5 g/l (formy młode we krwi obwodowej) Układ hemostazy Nadkrzepliwość (wiąże się z ryzykiem zakrzepicy, które utrzymuje się przez całą ciążę na stałym poziomie) Wzrasta wytwarzanie czynników krzepnięcia (fibrynogenu, czynnika VII, VIII, IX, XII) a maleje wytwarzanie antytrombiny III. Nasilona jest migracja, adhezja i agregacja płytek krwi, monocytów i neutrofili. Układ hemostazy Obniżenie stężenia białka S i rozwój oporności na aktywowane białko C Podczas wydalania łożyska dochodzi do fizjologicznego nasilenia koagulacji i spadku aktywności fibrynolizy, co ze skurczem macicy zmniejsza ryzyko krwawienia, ale jednocześnie zwiększa ryzyko zakrzepicy Inne zmiany w morfologii Białko - stężenie 5-6 g w 100ml surowicy, obniża się o 1g w stosunku do wartości sprzed ciąży OB - wzrasta Zmniejsza się ciśnienie onkotyczne i osmotyczne co jest przyczyną obrzęków u ciężarnych Nerki Wzrost przepływu krwi o 25- 50% filtracji o 50% W 13 tygodniu osiągają wartości maksymalne 800ml/min (przepływ) 160ml/ min (filtracja) Parametry te maleją bezpośrednio przed rozwiązaniem 20 tyg. połogu normalizacja Fizjologiczne obniżenie stężenia mocznika, kreatyniny i kwasu moczowego, fizjologiczny białkomocz < 500 mg/db, glikozuria Serce – wzrost częstości akcji, objętości wyrzutowej i pojemności minutowej Wartości maksymalne osiągają w 3.tyg. tętno rośnie o 10- 15 uderzeń/ minutę objętość wyrzutowa 20- 40 % (średnio z 65- 72ml) do 20.tyg pojemność minutowa w niewielkim stopniu rośnie po 20.tyg na skutek wzrostu objętości wyrzutowej maleje (maksymalna wartość 28- 32 tyg.) 30-40% co daje do 6 l/min W przypadku ciąży niepowikłanej parametry te maleją w późniejszym okresie Ciąża bliźniacza rzut serca większy o 20% objętość wyrzutowa większa o 15% szybkość większa o 3,5% Masa serca Rośnie o 9% (wiąże się to ze wzrostem obciążenia wstępnego i następczego) Przerost ekscentryczny (głownie lewej komory) Masa lewej komory wzrasta o 52% Wymiary późnoskurczowy: o 20% późnorozkurczowy: o 12% Pojemność serca 70-80 ml Zmiany w badaniu fizykalnym W EKG - lewogram Na skutek podniesienia przepony o 4-6cm serce zostaje uniesione ku górze oraz zrotowane do przodu Zaburzenia rytmu skurcze dodatkowe niemiarowość oddechowa Zmiany w badaniu fizykalnym Osłuchowo wzmożony lub rozdwojony ton I nad koniuszkiem i ton II nad tętnicą płucną szmer skurczowy o charakterze czynnościowym Obrzęk kostek Duszność Utraty przytomności (ucisk na żyłę główną dolną) Zaburzenia rytmu w ciąży niemiarowość ekstrasystoliczna nadkomorowa i komorowa napadowy częstoskurcz nadkomorowy, często związany z obecnością dodatkowej drogi przewodzącej (różne odmiany zespołu WPW) napadowe migotanie lub trzepotanie przedsionków napadowy częstoskurcz komorowy o różnej etiologii Zaburzenia przewodnictwa wrodzone lub nabyte zaburzenia przewodzenia przedsionkowo-komorowego niewydolność węzła zatokowego, z zahamowaniami zatokowymi, często na tle reakcji wazowagalnych Ponadto wzrasta liczba młodych kobiet z wszczepionym stymulatorem serca lub kardiowerterem-defibrylatorem (ICD). Kobiety takie wymagają specjalistycznej opieki kardiologicznej w okresie ciąży. Etiologia Zaburzenia rytmu serca w okresie ciąży mogą mieć różną etiologię, często jednak nie ma uchwytnej organicznej choroby serca Do chorób, które mogą być odpowiedzialne za występowanie zaburzeń rytmu serca u młodych kobiet należą: Etiologia wady wrodzone serca i stany po korekcji chirurgicznej wad wrodzonych zespół wypadania płatka zastawki dwudzielnej wady zastawkowe poreumatyczne kardiomiopatie - przerostowa i zastoinowa zespół wydłużonego QT (LQTS) arytmogenna kardiomiopatia prawej komory przebyte stany zapalne mięśnia serca choroba wieńcowa Etiologia Przyczyny pozasercowe: Nadczynność tarczycy Cukrzyca Choroby układowe Stosowane leki, w tym tokolityczne (beta- mimetyki) Leczenie Decyzje lecznicze podejmujemy w zależności od objawów klinicznych i wyników badań: oceny echokardiograficznej dobowej rejestracji EKG metodą Holtera Często badania te muszą być powtarzane seryjnie w czasie ciąży i w okresie poporodowym do około 6 miesięcy od porodu. Leczenie W większości przypadków można i należy powstrzymać się od stosowania farmakoterapii. Często wystarczy wykluczyć używki, zmienić tryb życia (zwolnienie lekarskie), zastosować preparaty magnezowopotasowe. Leczenie Obowiązują wytyczne PTK Brak wytycznych dla okresu ciąży Należy więc uwzględnić parę reguł, które powinny być przestrzegane u kobiet ciężarnych: unikać badań diagnostycznych, które nie są konieczne (np. próba wysiłkowa, test pochyleniowy); unikać badań i zabiegów leczniczych związanych z ryzykiem dla płodu (promieniowanie jonizujące - np. badanie elektrofizjologiczne lub ablacja, wszczepienie stymulatora lub defibrylatora); Leczenie wśród leków antyarytmicznych wybierać leki sprawdzone (kategorii B lub C) i stosować je w możliwie niskich dawkach przez możliwie krótki okres. Posługując się klasyfikacją leków antyarytmicznych VaughanaWilliamsa w każdej z czterech głównych klas można polecić dla okresu ciąży leki najbardziej sprawdzone: Leki z klasy I A - chinidyna z klasy II - kardioselektywne betablokery (np. metoprolol) z klasy III - sotalol (nie polecany dla matek karmiących piersią) z klasy IV - werapamil inne - adenozyna, digoksyna Leki W przypadku braku skuteczności farmakoterapii u kobiety z komorowymi lub nadkomorowymi zaburzeniami rytmu serca może zostać wykonana kardiowersja elektryczna o możliwie małej energii, dostosowanej do rodzaju zaburzeń rytmu serca. Wskazane jest monitorowanie tętna płodu w czasie zabiegu. Bloki Blok przedsionkowo-komorowy u młodych kobiet najczęściej ma charakter wrodzony i jest łagodny w swoim przebiegu Zaburzenia przewodzenia o innej etiologii Dotychczasowy łagodny blok serca może w określonych warunkach ulec zaostrzeniu i wyzwalać zespoły MAS Czynnikiem wyzwalającym wystąpienie bloku całkowitego i zespołów MAS mogą być bóle związane ze skurczami macicy w I fazie porodu. Bloki Optymalnym rozwiązaniem u kobiet z całkowitym blokiem przedsionkowokomorowym jest wszczepienie układu stymulującego serca przed planowaną ciążą Można wszczepić stymulator serca w czasie ciąży lub w okresie połogu Bloki Istnieje konieczność zabezpieczenia porodu stymulacją czasową u niektórych kobiet z niestabilnym blokiem i towarzyszącymi objawami klinicznymi. U większości kobiet z zaburzeniami przewodzenia stymulacja elektryczna serca w czasie porodu nie jest konieczna, powinna jednak być pełna gotowość do zastosowania tej metody w przypadku wystąpienia takiej potrzeby. Ciśnienie tętnicze Nieznaczny spadek ciśnienia na tętnicy ramiennej Rozkurczowe (10-15 mmHg) Skurczowe (5-11 mmHg) Fizjologiczny spadek ciśnienia już w I trymestrze, najniższe wartości 22-26 tydzień, potem wzrost, max. 8% Ciśnienie tętnicze W trakcie porodu kolejny skurcz powoduje gwałtowny wzrost ciśnienia (ból i wzrost obciążenia wstępnego jako czynniki sprawcze) Bezpośrednio po porodzie spada 4-5 dni po rośnie Normalizacja 4-6 tyg. Ocena ryzyka wystąpienia nadciśnienia tętniczego u ciężarnych 1. Ocena ciśnienia centralnego – w aorcie, metoda inwazyjna 2. Ocena prędkości fali tętna (PWV- pulse wave velocity), czyli ocena podatności aorty i dużych tętnic Definicja i kryteria nadciśnienia tętniczego w ciąży Definicja/ kryteria PTNT 2003 ESC/ESH 2003 NHLBI-WG 2003 NHBPEPWG 2000 Nadciśnienie [mm Hg] SBP >140 i/lub DBP >90 SBP ≥140 i/lub DBP ≥90 SBP ≥140 i/lub DBP ≥90 SBP ≥140 lub DBP ≥90 Ciężkie nadciśnienie [mm Hg] SBP≥150 lub DBP >95 SBP >170 i/lub DBP >110 - IV i V Znaczny białkomocz (w dobowej zbiórce) Czas nadciśnienia ciążowego po porodzie Tony Korotkowa ISSH 2000 DBP ≥90 CHS 1997 ACOG 1996 DBP ≥90 DBP ≥90 lub SBP ≥140 DBP≥110 lub SBP≥160 DBP≥110 DBP≥110 DBP≥110 SBP>160-80 - V IV IV - ≥3g/d >500mg/d >300mg/l >2+ (test paskowy) >300mg/d >0,3g/l lub >1+ (test paskowy) ≥3g/d ≥3g/d > 5 g/d 42 dni 42 dni 12 tyg. 12 tyg. - 42 dni - PTNT – Polskie Towarzystwo Nadciśnienia Tętniczego, ESH/ESC – European Society of Hypertension/Cardiology, NHLBI-WG – National Heart, Lung and Blood Institute Working Group, NHBPEP-WG – National High Blood Pressure Education Program Working Group, ISSH – International Society for Study of Hypertension, CHS – Canadian Hypertension Society, ACOG – American College of Obstretricians and Gynecologists Klasyfikacje nadciśnienia tętniczego w ciąży PTNT 2003 ESC/ESH 2003 NHLBI-WG 2003 NHBPEP-WG 2000 ISSH 2000 CHS 1997 ACOG 1996 Nadciśnienie tętnicze przewlekłe Nadciśnienie tętnicze wcześniej istniejące Nadciśnienie tętnicze przewlekłe utrzymujące się w ciąży Nadciśnienie tętnicze przewlekłe - Wcześniej istniejące nadciśnienie tętnicze (pierwotne i wtórne) Nadciśnienie tętnicze przewlekłe Nadciśnienie wywołane ciążą - z lub bez białkomoczu (stan przedrzucawkowy) Nadciśnienie ciążowe - z lub bez białkomoczu (stan przedrzucawkowy) Nadciśnienie ciążowe Przemijające nadciśnienie ciążowe Nadciśnienie ciążowe, ciążowy białkomocz Nadciśnienie ciążowe - z lub bez białkomoczu, bez lub z obecnością powikłań narządowych Nadciśnienie indukowane ciążą (stan przedrzucawkowy, rzucawka, zespół HELLP) - - stan przedrzucawkowy, rzucawka stan przedrzucawkowy (łagodny, umiarkowany, ciężki), rzucawka Nadciśnienie ciążowe z białkomoczem - - - Nadciśnienie tętnicze wcześniej istniejące z nałożonym nadciśnieniem ciążowym z białkomoczem Nałozenie stanu przedrzucawkowego na przewlekłe nadciśnienie tętnicze Stan przedrzucawkowy nałożony na przeklekłe nadciśnienie tętnicze Przeklekłe nadciśnienie tętnicze z nałożonym stanem przedrzucawkowym Wcześniej istniejące nadciśnienie tętnicze z nakładającym się nadciśnieniem ciążowym z białkomoczem Przewlekłe nadciśnienie tętnicze z nałożonym nadciśnieniem indukowanym ciążą Nieokreślone nadciśnienie tętnicze (objawowe lub bez) – weryfikacja po 42 dniu połogu Nadciśnienie tętnicze niesklasyfikowane przed porodem weryfikacja po 42 dniu połogu lub później Nadciśnienie tętnicze niesklasyfikowane podczas trwania ciąży - - Nadciśnienie tętnicze ciążowe - Obecność białkomoczu Schemat klasyfikacji nadciśnienia tętniczego w ciąży + Nadciśnienie tętnicze przewlekłe z nałożonym stanem przedrzucawkowym Stan przedrzucawkowy - Nadciśnienie tętnicze przewklekłe Nadciśnienie tętnicze ciążowe 20 t.c. Czas trwania ciąży w momencie wystąpienia nadciśnienia tętniczego 40 t.c. Możliwości stosowania leków hipotensyjnych w zależności od okresu ciąży Lek hipotensyjny Sartany ACE-I Diuretyk Beta-bloker Antagonista wapnia Labetalol Dihydralazyna Alfa-metyldopa I trymestr II trymestr III trymestr Bezwzględnie przeciwskazane Względnie przeciwskazane, istotne zastrzeżenia Stosowany z pewnymi zastrzeżeniami Zalecany, bez istotnych zastrzeżeń połóg Leki stosowane w leczeniu ciężkiego nadciśnienia tętniczego w ciąży Lek hipotensyjny Dawka Nifedypina 10-20 mg sl. lub p.o., powtórzyć po 20-30min, następnie 10-20 mg co 3-6h do całkowitej dawki 1mg/kg m.c. (max dawka = 50 mg/h, 120mg/d) Labetalol 20 mg i.v., ew. 20-80 mg co 20-30 min lub wlew i.v. 0,5 mg/min (max dawka = 220 mg/h, 2,4g/d) Dihydralazyna 2,5-5 mg i.v., powtórzyć po 15-20 min lub wlew i.v. 0,5-10 mg/h (max dawka = 20 mg/h) Nitroprusydek sodu 0,25μg/kg/min, można zwiększyć maksymalnie do 5μg/kg/min Nie stosować dłużej niż 4 h – możliwe zatrucie płodu cyjankiem! Powikłania nadciśnienia Dla płodu Dla matki Zespół rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego (DIC) Krwawienie do OUN Krwawienie do siatkówki Niewydolność wątroby Ostra niewydolność nerek Zastoinowa niewydolność serca Obrzęk płuc Przedwczesne oddzielenie się łożyska prawidłowo umiejscowionego Wewnątrzmaciczne ograniczenie wzrostu płodu (IUGR) Małowodzie Wcześniactwo i jego konsekwencje Mała masa urodzeniowa Niedotlenienie wewnątrzmaciczne Zgon wewnątrzmaciczny Przedwczesne oddzielenie się łożyska prawidłowo umiejscowionego Ciśnienie żylne W żyłach górnej połowy ciała nie zmienia się (10 cmH2O) W żyłach dolnej połowy ciała rośnie wraz z zaawansowaniem ciąży np. w żyle udowej w 10 tyg wynosi 10 cmH2O a w 2-3 tyg przed rozwiązaniem już 25 cmH2O (ucisk na żyłę główną dolną i żyły biodrowe wspólne przez ciężarną macicę) Ucisk na żyłę główną dolną i żyły biodrowe wspólne przez ciężarną macicę Nasila się przy pozycji Leżącej na wznak Siedzącej Stojącej Na lewym boku jest najmniejszy Zespół żyły głównej dolnej Jest to zespól objawów związany z upośledzeniem dopływu krwi do serca z dolnej połowy ciała u kobiety w zaawansowanej ciąży Główne objawy: Duszność Spadek ciśnienia Przyspieszenie tętna Objawy związane z niedokrwieniem układu nerwowego ○ Osłabienie ○ Zaburzenia widzenia ○ Omdlenia W ciąży predyspozycja do wystąpienia żylaków kończyn dolnych odbytnicy i okolic sromu pochwy Negatywny wpływ na układ żylny mają takie czynniki jak Uwarunkowania anatomiczne Hormony: Progesteron Estrogeny Relaksyna Wzrost ciśnienia śródbrzusznego podczas porodu Wpływy na układ żylny Dopiero 6 miesięcy po porodzie przepływ krwi przez żyły kończyn dolnych powraca do normy. Estrogeny i progesteron - spowalniają przepływ rozszerzając naczynia obwodowe, powodują przebudowę ich ścian i negatywnie wpływają na układ krzepnięcia Progesteron wpływa na poszerzenie naczyń żylnych nawet o 150% Wpływy na układ żylny zakrzepica żył głębokich Ciąża stanowi czynnik ryzyka rozwoju ZŻG z powodu: Ucisku na żyłę główną dolną Spowolnienia przepływu krwi w kończynach dolnych Zwiększenia ciśnienia krwi Przebudowy ścian naczyń Niekorzystnego wpływu na układ krzepnięcia Ciąża a ZŻG - postępowanie HDCz s.c. w dawce dostosowanej do zakończenia ciąży HNF – wstrzyknięcie 5000 j.m. i.v. następnie ciągły wlew i.v. w dawce utrzymującej APTT w przedziale terapeutycznym przez 5 dni, po czym do zakończenia ciąży HNF s.c. w pełnej dawce leczniczej albo HDCz s.c. w dawce dostosowanej Ciąża a ZŻG - postępowanie W przypadku znacznego ryzyka (w ciągu ostatnich 2 tygodni ciąży): HNF i.v. w pełnej dawce leczniczej i przerwać podawanie 4-6h przed planowaną indukcją porodu lub cięciem cesarskim, Można rozważyć umieszczenie filtru w żyle głównej dolnej na tydzień przed planowaną indukcją porodu lub cięciem cesarskim i usunąć go po porodzie. Okresy krytyczne w ciąży 32- 34 tydzień (największa objętość krwi krążącej) Poród (bardzo duży wysiłek fizyczny): Podczas jednego skurczu macicy rzut serca wzrasta o 60- 80% II faza porodu zagrożenie obrzękiem płuc (gdyż dochodzi do wzrostu ciśnienia w naczyniach włosowatych pęcherzyków płucnych) podobnie po porodzie rzut serca wzrasta początkowo na skutek zwiększenia powrotu krwi do serca, z obkurczanego mięśnia macicy. 2 tyg. połogu normalizacja rzutu Podczas cięcia cesarskiego zjawiska hemodynamiczne zachodzą gwałtowniej (utrata 5-15% krwi , drogą naturalną ok. 100-300ml , 500ml cesarka) Normalizacja po porodzie Objętość osocza i rzut serca wraca do normy w ciągu 10- 14 dni po porodzie Pojemność minutowa normalizuje się po 3 tygodniach połogu Umiarkowany przerost mięśnia sercowego utrzymuje się 5-6 miesięcy po ciąży Podstawowe parametry układu krążenia kobiety wracają do normy po około 6-8 tygodniach po porodzie Jest to pierwotna niewydolność serca objawiająca się między 2.- 20. tygodniu po porodzie bez uprzedniego uszkodzenia serca lub nadciśnienia rzadka jednostka zwykle około 3 miesięcy po porodzie Przyczyny: Zakażenia wirusowe Niedobory żywieniowe Zmiany hormonalne ciężarnych Autoimmunologiczne Wady genetyczne Czynniki ryzyka: Liczne porody Czarna rasa Wiek (po 35r.ż.) Niska pozycja społeczna Złe warunki ekonomiczne Stany przedrzucawkowe Główne objawy kliniczne Stałe powiększenie objętości serca z rozstrzenią komór Obecność skrzeplin przyściennych Zwyrodnienie włókien mięśniowych Wzrost włókien kolagenowych w warstwie podwsierdziowej Główne objawy kliniczne Niewydolność lewokomorowa lub mieszana z czynnościową niedomykalnością zastawki dwudzielnej lub trójdzielnej Niewydolność krążenia nagła lub narastająca Bóle w klatce piersiowej Zaburzenia rytmu i powikłania zakrzepowo- zatorowe krążenia małego Ostry zawał serca u kobiety w czasie ciąży to bardzo rzadki, ale niebezpieczny stan chorobowy, którego konsekwencje ponosi matka i płód. Ze względu na brak niezbitych dowodów naukowych postępowanie z ciężarnymi z OZW oparte jest na danych rejestrowych, opisach kazuistycznych i intuicji klinicznej. Tym większa jest odpowiedzialność lekarzy podejmujących decyzje terapeutyczne w tej grupie chorych. Zasadne jest więc by były one poprzedzone dyskusją w gronie doświadczonych kardiologów, ginekologówpołożników, anestezjologów i neonatologów. Epidemiologia Śmiertelność matek 7-37% płodów 13- 17% Zawał występuje w 1 na 10-35 tysięcy ciąż Zawał może wystąpić w każdym momencie ciąży po 33-35 roku życia matki (najczęściej III trymestr, wieloródki) U młodych kobiet i pierwiastek zawały częściej występują po porodzie Ilość zawałów będzie wzrastać ze względu na rosnący wiek ciężarnych (przy ciąży po 35rż nawet 45%) 50% śmiertelności gdy incydent wieńcowy w okresie okołoporodowym. Czynniki ryzyka Zwiększone ryzyko zakrzepicy i rozwarstwienia tętnic (dotyczy młodszych kobiet, najczęściej tętnica zstępująca przednia) Nadciśnienie Cukrzyca ciężarnych Palenie papierosów Kryteria rozpoznania zawału 1. 2. 3. 4. 5. Objawy kliniczne niedokrwienia serca Zmiany w EKG świadczące o ostrym niedokrwieniu (nowe zmiany ST-T, nowy blok lewej odnogi pęczka Hisa- LBBB) Nowe patologiczne załamki Q Zmiany enzymatyczne Stwierdzenie nowej utraty żywotności myocardium lub nowych, regionalnych zaburzeń kurczliwości w badaniach obrazowych, z których najbezpieczniejsze w czasie ciąży jest echo serca Badania obrazowe Echo serca Koronarografia przez tętnicę ramienną (dolna połowa ciała powinna być zakryta) Leczenie (jedynie na podstawie kazuistyki) 1. Przedszpitalne Dostęp do żyły 150mg kwasu acetylosalicylowego (dawka bezpieczna w ciąży to 75- 162mg) Gdy utrzymuje się ból podjęzykowo nitrogliceryna Niekiedy wskazany narkotyczny lek przeciwbólowy (ryzyko depresji ośrodka oddechowego u noworodków) Przy zastoju w krążeniu płucnym podać tlen Clopidogrel (Plavix) - brak danych o skuteczności W bolusie heparyna niefrakcjonowana (60 - 70 j/kg) Kardioselektywne β2 blokery Preferowana pozycja lewoboczna Fibrynoliza jest przeciwwskazana!!! Leczenie (jedynie na podstawie kazuistyki) 2. Szpitalne OIOK Zespół leczący: Kardiolog Ginekolog – położnik Anestezjolog Potem neonatolog Koronarografia Angiografia - stenty niepowlekane Szczególne pomostowanie aortalno- wieńcowe Cięcie cesarskie należy wykonywać przed operacją kardiologiczną!!! Rehabilitacja profilaktyka przeciwzakrzepowa unieruchomienie maksymalnie do 24h Poród Gdy zawał wystąpił we wczesnym okresie ciąży nie zmieniamy terminu porodu Przyspieszenie terminu porodu w przypadku ratowania matki/ płodu Przerwanie ciąży należy rozważyć w przypadku: NYHA III, NYHA IV dawka >15 radów w diagnostyce Poród Cięcie cesarskie zwiększa ryzyko śmierci matki (23%) w stosunku do porodu naturalnego (14%) Poród naturalny jest bardziej wskazany, w znieczuleniu nadoponowym („można panować nad sytuacją” ) Ciężarne, u których zawał wystąpił w III trymestrze powinny być hospitalizowane aż do czasu rozwiązania Jest to najpoważniejsza przyczyna śmierci kobiet ciężarnych. Antykoncepcja jest ważna, w celu uniknięcia przypadkowej, często bardzo niebezpiecznej ciąży. Wady serca Dzięki rozwojowi kardiochirurgii i kardiologii dziecięcej, w ostatnich latach pojawiły się populacje dorosłych pacjentek z wadami wrodzonymi serca, które osiągnęły wiek rozrodczy. Jest to specyficzna grupa chorych wymagająca specjalistycznej opieki kardiologicznej w czasie ciąży i porodu. Operacja nie jest całkowitym wyleczeniem. Na szczęście nawet złożona wada serca nie stanowi przeszkody w rozpoczęciu życia seksualnego dlatego rozmowa na temat możliwości zajścia w ciążę, szansy donoszenia, jak i łączącego się z nią ryzyka oraz ewentualnego przekazania wady potomstwu ma w tej grupie istotne znaczenie W przypadku planowania ciąży należy brać pod uwagę Anatomię serca 2. Wydolność serca 3. Ciśnienie płucne 4. Stan zaawansowania ewentualnych zwężeń 5. Obecność sztucznych połączeń 6. Stopień sinicy 1. Podział 1. Ciąże wysokiego ryzyka 2. Ciąże średniego ryzyka 3. Ciąże niewielkiego ryzyka 1. Ciąże wysokiego ryzyka Zaawansowana niewydolność serca NYHA III, IV b. Nadciśnienie płucne pierwotne i zespół Eisenmengera (wtórne do przecieku wewnątrzsercowego nadciśnienie płucne) c. Zespół Marfana z poszerzeniem opuszki aorty > 40mm d. Zaawansowane zwężenie aorty a. 2. Ciąże średniego ryzyka a. b. c. d. e. f. g. Serce o fizjologii pojedynczej komory po operacji Fontana Nieoperowanie lub poddawanie zabiegowi paliatywnemu wad pierwotnie sinicznych Nieoperowana koarktacja aorty Stenoza mitralna Zwężenie aortalne umiarkowanego stopnia Zaawansowane zwężenie płucne Upośledzenie wydolności serca (NYHA II) 3. Ciąże niewielkiego ryzyka a. b. c. d. e. f. g. h. Niedomykalność mitralna Niedomykalność aortalna Zwężenie zastawki płucnej Ubytek przegrody międzyprzedsionkowej (ASD) Ubytek przegrody międzykomorowej (VSD) Dwupłatkowość zastawki aortalnej Koarktacja aorty Stan po operacji teratologii Fallota 1a. Zaawansowana niewydolność serca Jest to czynnik obciążający zarówno dla matki jak i płodu Kiedyś śmiertelność matek 6-8%, płodów 30% teraz śmiertelność matek nie przekracza 1% 1b. Nadciśnienie płucne Graniczne wartości stanowiące największe ryzyko dla ciężarnej to: ciśnienie skurczowe w tętnicy płucnej > 30 mmHg przekraczające 25 mmHg średnie ciśnienie spoczynkowe Występuje ono w takich przypadkach jak: ASD VSD przetrwały przewód Botalla u części nieoperowanych pacjentek ze złożonymi wadami pierwotnie sinicznymi (np. przełożenie wielkich naczyń) U zdrowej kobiety ciśnienie w tętnicy płucnej nie zmienia się. 1b. Nadciśnienie płucne Zagrożenie: niewydolnością prawokomorową Omdleniami Zgonem (niedokrwienie układu krwionośnego i ośrodkowego układu nerwowego, najczęściej obserwowane w pierwszych dziesięciu dniach po porodzie) Zgon na skutek nadciśnienia idiopatycznego 30 50% (we wtórnym) W przypadku zespołu Eisenmengera nasilenie sinicy na skutek zwiększenia przecieku prawo-lewego. Inne czynniki zwiększające ryzyko to: skłonność do zaburzeń zatorowo- zakrzepowych skłonność do krwawień groźba pęknięcia tętnicy płucnej 1b. Nadciśnienie płucne Zwykle odradza się w tym przypadku zachodzenie w ciąże ze względu na duże ryzyko dla płodu. Terminacja ciąży ze względów zdrowotnych dla matki zwykle wskazana. Jeśli kobieta decyduje się na kontynuowanie: Ciąży reżim łożkowy aż do czasu rozwiązania Jeśli możliwe leczenie niewydolności prawo komorowej: ○ Przeciwkrzepliwe ○ Tlen ○ Prostacykliny ○ NO ○ Jednak brak dowodów skuteczności 1c. Zespół Marfana Zwykle towarzyszy mu niedomykalność zastawki aorty i wypadanie płatka zastawki mitralnej zagrożenie pęknięciem aorty (ze względu na zmiany hemodynamiczne i hormonalne wpływające na budowę histopatologiczną ściany tętnicy - fragmentacja włókien łącznotkankowych) 1c. Zespół Marfana Zabieg Bentalla zmniejsza ryzyko zgonu do 10% (kiedyś >30%) Czynniki zwiększające ryzyko: rodzinne incydenty pęknięcia aorty narastanie wymiaru opuszki aorty w czasie poprzedzającym planowanie ciąży 1c. Zespół Marfana Ciężarna powinna być pod stałą kontrolą kardiologiczną, gdyż mimo braku poszerzenia opuszki i wykonanej operacji Bentalla istnieje 1% ryzyka dysekcji ściany aorty. Wada jest wskazaniem do wykonania cięcia cesarskiego 20% ryzyko poronień 50% ryzyko przekazania wady potomstwu 1d. Zaawansowane zwężenie aorty W tej wadzie dochodzi do niewydolności lewokomorowej na skutek przerostu lewej komory i upośledzenia funkcji skurczowej i rozkurczowej lewej komory Do zgonu dochodzi w mechanizmie niedokrwienia ośrodkowego układu nerwowego 1d. Zaawansowane zwężenie aorty W przypadku gdy brak poprawy klinicznego stanu pacjentki i powierzchnia zastawki wynosi 1.0 cm2, maksymalny gradient przez zastawkę >75 mm, frakcja wyrzutowa lewej komory < 75% rozważamy plastykę balonową, chirurgiczną wymianę zastawki lub w ostateczności usunięcie ciąży Plastyka balonowa dopiero w III trymestrze (z uwagi na tarczycę płodu), zabieg najbezpieczniejszy z dostępnych 1d. Zaawansowane zwężenie aorty Wymiana zastawki w 24- 28tyg zmniejsza ryzyko. Operacja kardiologiczna obarczona 30% ryzykiem utraty płodu Cięcie cesarskie przed operacją kardiologiczną Kiedyś śmiertelność wynosiła 11-17%, teraz ryzyko jest minimalne U 20% pogorszenie stanu LK 8% niedojrzałość płodów, przedwczesne porody Zwężenie średniego i małego stopnia stanowi umiarkowane zagrożenie dla ciąży 2a. Serce o fizjologii pojedynczej komory Operacja Fontana umożliwia pacjentkom z wrodzonymi wadami serca osiągnięcie wieku dojrzałego (postępowanie paliatywne) Jest to połączenie obu systemów żylnych za pomocą konduitu w prawym przedsionku, do tętnicy płucnej. W efekcie pojedyncza komora zabezpiecza krążenie systemowe, napływ płucny nie ma charakteru „pulsacyjnego” Zabieg: zmniejsza sinicę zmniejsza obciążenie komór zmniejszenie zdolności wzrostu rzutu serca i adaptacji do wysiłku 2a. Serce o fizjologii pojedynczej komory Zmiany hemodynamiczne w ciąży są w tym przypadku szczególnie niekorzystne Ważne jest utrzymanie rytmu zatokowego, gdyż istnieje ryzyko wystąpienia migotania lub trzepotania przedsionków (jest to jedyna sytuacja gdy możemy zastosować amiodaron w ciąży) Ryzyko poronień 30%, najobszerniejsze dane donoszą o przebiegu 33 ciąż, z których urodziło się 15 dzieci i nie obserwowano zgonu pacjentek. 2a. Serce o fizjologii pojedynczej komory Komora systemowa o morfologii komory prawej - występuje po operacji Mustarda/ Senninga Częste upośledzenie wydolności serca, gdyż komora prawa ma odmienna budowę i nie jest przystosowana funkcjonalnie Czynniki pogarszające rokowanie to obecność ubytku międzykomorowego i stenoza płucna. Niedomykalność zastawki trójdzielnej jest dobrze tolerowana 2a. Serce o fizjologii pojedynczej komory Zaburzenia przewodzenia obecne (należy zabezpieczyć pacjentkę układem stymulującym USCI) Szybkie nadkomorowe zaburzenia rytmu stanowią dodatkowe zagrożenie Echo przezprzełykowe i MRI u tych kobiet sprawdzenie czy nie ma ewentualnego zwężenia w obrębie przedsionkowo - żylnego korytarza płucnego - może się ono ujawnić w ciąży dając objawy stenozy mitralnej Większe ryzyko poronień w przypadku współistnienia nadciśnienia płucnego 2b. Wady pierwotnie sinicze – nieoperowane Np.: tetralogia Fallota atrezja trójdzielna przełożenie wielkich naczyń Zagrożenie zatorem Dzieci zwykle rodzą się z niską masą urodzeniową, zagrożenie przedwczesnym porodem i poronieniem 2d. Stenoza mitralna Jest to najczęstsza wada w ciąży Opisane zostało ok. 400 ciężarnych z tą wadą Zmiany hemodynamiczne w tej wadzie stwarzają szczególne zagrożenie: 1. 2. 3. 4. Zmniejszenie rzutu lewej komory (ponieważ dochodzi do zmniejszenia oporu systemowego, zmniejszenia obciążenia wstępnego i zmniejszenia napływu do lewej komory) Zastój żylny w płucach, duszność i w skrajnych przypadkach obrzęk płuc- 30tydz (zwiększona częstość akcji serca uniemożliwia prawidłowe napełnianie komór i wzrost objętości krwi powoduje wzrost ciśnienia w lewym przedsionku) Niewydolność prawokomorowa Migotanie przedsionków i ryzyko zatorowości 2d. Stenoza mitralna Objawy pojawiają się w 20.- 24.tyg ciąży. Wraz ze wzrostem zwężenia zastawki rośnie ryzyko niedojrzałości płodów i przedwczesnych porodów Dobre wyniki plastyki balonowej Wymiana zastawki 9% śmiertelności matki, 29- 38% poronień 3a. Niedomykalność mitralna Dobrze tolerowana Nie wymaga leczenia Ryzyko nadkomorowych zaburzeń rytmu (powiększenie lewego przedsionka) Rzadko niewydolność serca Profilaktyka u kobiet z wadami serca: ograniczenie wysiłku ograniczenie spożycia soli niewielkie dawki diuretyków, nitratów lub hydralazyny 3b. Niedomykalność aortalna Małe ryzyko powikłań Najczęstsze przyczyny: zastawka dwupłatkowa Rzadziej: przebycie choroby reumatycznej infekcyjnego zapalenia wsierdzia poszerzenie opuszki aorty 3c. Zwężenie zastawki płucnej Ogólnie dobrze tolerowane Gdy gradient przez zastawkę >80mmHg może dojść do niewydolności prawokomorowej i pogarszających hemodynamikę zaburzeń rytmu serca W ciężkim zwężeniu - plastyka balonowa (lepiej by zabieg wykonany był przed planowaniem ciąży - po zabiegu zwężenie odzastawkowe wynikające z przerostu prawej komory) 3d. Ubytek przegrody międzyprzedsionkowej (ASD) Wada ta zwykle nie jest rozpoznana do momentu zajścia w ciążę (słyszalny szmer skurczowy nad zastawką płucną) Zwykle dobrze tolerowana i nie wymaga leczenia W skrajnych przypadkach zator paradoksalny (zmniejszenie oporów i ciśnienia obwodowego i/lub wzrost ciśnienia płucnego) Leczenie: Aspiryna Rajstopy przeciwżylakowe Heparyna Profilaktyka bakteryjnego zapalenia wsierdzia! 3e. Ubytek przegrody międzykomorowej (VSD) niewielki ubytek nie powoduje zagrożenia cechy niewydolności lewokomorowej, szczególnie u starszych kobiet wskutek spadku ciśnienia systemowego zmniejszającego przeciek lewo- prawy 3f. Dwupłatkowość zastawki aortalnej Dobrze tolerowana gdy zastawka bez wad i poszerzenia opuszki aorty Zagrożenie gdy pęknięcie opuszki aorty Szczególnie ważna profilaktyka bakteryjnego zapalenia wsierdzia! 3g. Koarktacja aorty ciąża w tym przypadku zwykle występuje już po operacji kardiochirurgicznej przed ciążą wykonanie MRI 3h. Stan po operacji tetralogii Fallota Gdy funkcja komór zachowana i brak jest zwężenia drogi odpływu z prawej komory i niedomykalności zastawki płucnej dobra tolerancja Rzadko pełny obraz niewydolności serca Ryzyko komorowych zaburzeń rytmu Protezy zastawkowe Obecność mechanicznych protez zwiększa zagrożenie dla ciąży i porodu Lepsze są protezy biologiczne jednak są mniej trwałe, nie stosuje się w tym przypadku leczenia przeciwkrzepliwego jednak w późniejszym okresie wymagają one wymiany na zastawkę mechaniczną. Leczenie przeciwkrzepliwe w ciąży 1. Pochodne kumaryny - ryzyko wystąpienia EMBRIOPATII WARFARYNOWEJ w pierwszych trzech miesiącach ciąży (6,4%) Cechy: zmiany kostne twarzoczaszki zaburzenia funkcji ośrodkowego układu nerwowego obniżenie inteligencji inne działania niepożądane po pochodnych kumaryny to poronienia (25%) zastawkowe powikłania zakrzepowe (3,9%) i zgon matki (1,8%) 1,6- 6,8% żywo urodzonych (badania retrospektywne) 29% żywo urodzonych (badania prospektywne) Gdy dawka warfaryny < 5mg zniekształcenie kości nosa twarzoczaszki, inne źródła twierdzą, że zmiany są niezależne od dawki Leczenie przeciwkrzepliwe w ciąży SINTROM- lek stosowany w Polsce, ma więcej działań niepożądanych (doczaszkowe krwawienia u płodu) 3. Heparyna niefrakcjonowana stanowi alternatywną formę leczenia 2. nie przenika przez łożysko nie powoduje więcej zmian u płodu mniej skuteczny antykoagulant trombocytopenia, osteoporoza Należy oznaczać PTT w 6 godzinie od podania Leczenie heparyną W pierwszym trymestrze heparyna niefrakcjonowana 12 - 25 tydzień pochodne kumaryny W okresie przedporodowym (4h przed porodem) heparyna 4-6h po porodzie pełne leczenie przeciwkrzepliwe Lub alternatywnie przez całą ciążę heparyna drobnocząsteczkowa W przypadku leczenia heparyną Embriopatia 3,4% Poronienia samoistne 24% Powikłania zakrzepowe 9,2% Zgon matki 4,2% Niektórzy autorzy polecają stosowanie małych dawek aspiryny Decyzja o wyborze leczenia należy do matki, po konsultacji z kardiologiem i położnikiem. Rodzaj zastawki też ma znaczenie Kulkowe i jednodyskowe zwiększają ryzyko zakrzepu Leczenie przeciwkrzepliwe przez całą ciążę (pochodne kumaryny) Karmienie piersią jest wskazane Nowoczesne zastawki, jednodyskowe w pozycji aortalnej zmniejszają ryzyko Piśmiennictwo „Choroby układu krążenia a ciąża” Grzegorz H. Bręborowicz, Andrzej Tykarski; Poznań 2007 2) „Diagnostyka i leczenie zaburzeń rytmu serca u kobiet” Dr n. med. Janusz Kudlicki Klinika Kardiologii Uniwersytetu Medycznego w Lublinie. 3) „Choroby wewnętrzne” pod redakcją A. Szczeklik 1)
