Wniosek o refundację do 30 ( 43.5kB)

Załącznik nr 1 do umowy
……………………………...
/miejscowość i data/
……………………………………
/pieczęć firmowa pracodawcy/
WNIOSEK
o wypłatę refundacji części kosztów poniesionych na wynagrodzenia, nagrody i składki na
ubezpieczenia społeczne skierowanego bezrobotnego do 30 roku życia
Na podstawie art. 150f ustawy z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy
(t. j. Dz. U. z 2015, poz. 149 z późn. zm.) oraz zgodnie z zawartą umową w dniu ……………………… o refundację części
kosztów poniesionych na wynagrodzenia, nagrody oraz składki na ubezpieczenia społeczne skierowanego bezrobotnego
30 roku życia
 wynagrodzeń w kwocie
……………………………
 składki na ubezpieczenie społeczne
od refundowanych wynagrodzeń w kwocie
……………………………
 Ogółem do refundacji kwota:
…………………………….
(słownie złotych: ……………………………………………………………………………………..
Środki finansowe prosimy przekazać: ……………………………………………………………….
(nazwa banku, nr rachunku)
………………………………………..
(Główny Księgowy, pieczątka i podpis)
……………………………………………
(pieczątka i podpis pracodawcy lub osoby
uprawnionej do reprezentowania pracodawcy)
Załączniki:
1.Rozliczenie finansowe wynagrodzeń z tytułu zatrudnienia osób bezrobotnych
w pełnym wymiarze czasu pracy (załącznik nr 1).
2.Kopia listy płac z pokwitowaniem odbioru wynagrodzenia.
3.Kserokopia listy obecności.
4.Kserokopia przelewów ZUS wraz z potwierdzeniem opłaty za osobę / y refundowane
5.Kserokopie zwolnień lekarskich (ewentualne)
* niepotrzebne skreślić
do
30
roku
życia
(Załącznik nr 1 do „Wniosku o zwrot części kosztów…)
(pieczęć firmowa pracodawcy)
Rozliczenie finansowe wynagrodzeń z tytułu zatrudnienia osób bezrobotnych do 30 roku życia
w pełnym wymiarze czasu pracy
Za okres od ………………………… do ………………………………..
Lp
Nazwisko i imię
Data
zatrudnienia
1
2
3
Wynagrodzenie
brutto w zł
Wynagrodzenie
refundowane dla
Pracodawcy
z FP w zł.
Wpłata do
ZUS
………..%
od rubr. 5 w zł.
Razem do
refundacji z
FP
4
5
6
7
Ponadto informuję, że wyżej wymieniony/wymienieni pracownik/pracownicy korzystał/korzystali ze zwolnienia lekarskiego bądź urlopu
bezpłatnego:
Lp.
Nazwisko i imię
Zwolnienie
lekarskie
od - do
1
2
3
Wynagrodzenie na czas
choroby
(płatne z FP)
4
5
Zasiłek chorobowy
(płatny z ZUS)
6
7
Urlop bezpłatny
od – do
8
UWAGI:
Zwolniony dnia …………………………………….. przyczyna zwolnienia …………………………………………………..
Przyjęty na czas określony dnia ………………………… zgodnie z propozycją rozliczenia …………………….…………...
…………………………
…………………………………….
(op. nazwisko i imię; nr tel.)
(główny księgowy; pieczątka i podpis)
………………………………..
(pieczątka i podpis pracodawcy lub osoby
uprawnionej do reprezentowania pracodawcy)