diagnostyka i terapia zespołu Cornelii de Lange
advertisement
WYBRANE PROBLEMY KLINICZNE Dorosły z rzadkim schorzeniem genetycznym — diagnostyka i terapia zespołu Cornelii de Lange Adult with rare genetic disorder — principles of follow up in Cornelia de Lange Syndrome Publikacja sponsorowana z grantu KBN N407 020 32/0536 Jolanta Wierzba1, 2, Tomasz Wierzba3, Maria Mazurkiewicz-Bełdzińska4, Robert Szyca5, Jacek Kozłowski6, Piotr Banach7, Piotr Potaż8, Janusz Limon9 1Zakład Pielęgniarstwa Ogólnego Pediatrii Hematologii; Onkologii i Endokrynologii 3Katedra i Zakład Fizjologii 4Klinika Neurologii Rozwojowej 5Wojskowy Szpital Kliniczny w Bydgoszczy 6Klinika Chorób Uszu, Nosa, Gardła i Krtani 7Przychodnia Gastroenterologiczna dla Dzieci, Wojewódzki Szpital Specjalistyczny im Kopernika 8Klinika Kardiologii Dziecięcej i Wad Wrodzonych Serca 9Katedra i Zakład Genetyki i Biologii Medycznej Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego 2Klinika STRESZCZENIE Zespół Cornelii de Lange (CdLS, OMIM 122470) jest rzadkim genetycznie uwarunkowanym schorzeniem. Do podstawowych cech klinicznych tego zespołu należą: charakterystyczna dysmorfia twarzy, pre- i postnatalne zaburzenie wzrostu, opóźnienie rozwoju psychomotorycznego znacznego stopnia, wady rozwojowe kończyn, serca, narządu wzroku, układu moczowo-płciowego oraz zaburzenia żołądkowo-jelitowe. Charakterystyczny fenotyp obecny w dzieciństwie zmienia się z wiekiem, co utrudnia rozpoznanie tego zespołu u osób dorosłych, zwłaszcza w przypadku braku wad rozwojowych kończyn. U większości chorych stwierdza się także zaburzenia funkcji przewodu pokarmowego — przede wszystkim refluks żołądkowo-przełykowy. Część chorych wymaga chirurgicznych zabiegów antyrefluksowych mimo stosowanego od wczesnego dzieciństwa leczenia zachowawczego. Poza tym większość chorych wykazuje umiarkowany lub głęboki stopień upośledzenia umysłowego, a objawy nadpobudliwości, autoagresji, zachowania autystyczne nasilają się z wiekiem. Obserwowany brak lub ubogi zakres mowy nie zawsze mają związek z niedosłuchem. Obserwuje się wyraźnie przedwczesne starzenie się osób z CdLS. W Gdańskim Uniwersytecie Medycznym działa system wielospecjalistycznej opieki nad pacjentami z CdLS. Wielonarządowy charakter zaburzeń nakazuje bowiem objęcie dorosłych z CdLS wielospecjalistyczną opieką, co pozwoli nie tylko przedłużyć życie pacjentów, ale zapewnić im większy jego komfort. Forum Medycyny Rodzinnej 2010, tom 4, nr 4, 273–280 słowa kluczowe: zespół Cornelii de Lange, starzenie, refluks żołądkowo-przełykowy Adres do korespondencji: dr n. med. Jolanta Wierzba Klinika Pediatrii, Hematologii, Onkologii i Endokrynologii, Gdański Uniwersytet Medyczny ul. Dębinki 7, 80–211 Gdańsk, tel.: (58) 349–28–75 faks: (58) 349–28–48 e-mail: [email protected] ABSTRACT Cornelia de Lange Syndrome (CdLS, OMIM 122470) is a rare congenital disorder with a distinct facial dysmorphism, hirsutism, growth and mental retardation, variable Copyright © 2010 Via Medica ISSN 1897–3590 273 WYBRANE PROBLEMY KLINICZNE malformations including limbs, heart, and genitourinary system with common coexistence of gastrointestinal disorders. The syndrome is easily recognized in childhood, whereas diagnosis is more difficult in adults as facial appearance evolves with age. Clinical picture of adult CdLS patients was described in this study on the base on literature survey and own experience. The multidisciplinary system of professional care, established at Medical University of Gdansk in 2002, has provided the complex diagnostics and assistance for CdLS patients in collaboration with CdLS Association Poland, a support group for families with CdLS. The most frequent congenital anomalies were limb malformations and heart defects. No one demonstrated the circulatory insufficiency or needed surgical intervention. Pathological gastroesophageal reflux (GERD) was evident in near all cases. In all GERD diagnosed patients persistent drug treatment was introduced in childhood. Nevertheless some patients required surgical intevention. All patients demonstrated moderate to profound retardation with behavioral disorders: self aggression, attention deficits, and autistic features, which exaggerated with age. Lack of ability to speak or profoundly impaired ability observed in all adult CdLS patients did not correlate with hypoacusis diagnosed in 20 to 30% of patients. Majority of the adult CdLS individuals exhibited more aged appearance than would be expected from their chronological age. The phenotype of the syndrome which usually involves multiple organs urges multidisciplinary diagnostics and thorough care to protect from serious complications and to improve quality of life. The potentially increased risks are related to neurological and behavioral disorders, reduced mobility and, in patients severely affected, with impaired ability to communicate. Forum Medycyny Rodzinnej 2010, vol. 4, no 4, 273–280 key words: Cornelia de Lange Syndrome, aging, gastroesophageal reflux WSTĘP 1:30 000 do 1:50 000 żywych urodzeń) zespo- Obserwowany w ostatnich latach wszech- łu Cornelii de Lange (CdLS, Cornelia de stronny rozwój opieki nad chorymi z rzadki- Lange Syndrome) wraz z propozycją postę- mi zespołami genetycznymi skutkuje przed- powania diagnostyczno-terapeutycznego. łużeniem czasu oraz zmianą jakości ich 274 życia. Publikacje poświęcone tej grupie do- CHARAKTERYSTYKA ZESPOŁU rosłych pacjentów są nieliczne, a pacjent Nazwa zespołu pochodzi od nazwiska holen- z rzadkim zespołem genetycznym może być derskiej lekarki Cornelii de Lange, która dla lekarza pierwszego kontaktu jedynym jako jedna z pierwszych opisała w 1933 roku przypadkiem, z jakim spotka się on w zawo- tę jednostkę chorobową [1]. Jednak chore- dowym życiu. Niepowtarzalne zestawienie go z tym zespołem po raz pierwszy opisał już wad rozwojowych przebiegających z charak- w 1916 roku W. Brachmann i stąd często terystycznym dla danego zespołu upośledze- w piśmiennictwie stosuje się nazwę „zespół niem umysłowym zmusza do indywidualiza- Brachmanna-de Lange”. Charakterystyczne cji metod postępowania terapeutycznego. cechy wyglądu chorego sprawiają, że rozpo- Niniejsza publikacja ma na celu przed- znanie w większości przypadków jest stawia- stawienie obrazu klinicznego osoby doro- ne wkrótce po jego urodzeniu. Są to: hipo- słej, z klasyczną postacią rzadkiego (od trofia, małogłowie, nadmierne ciemne owłowww.fmr.viamedica.pl Jolanta Wierzba i wsp. Dorosły z rzadkim schorzeniem genetycznym sienie skóry głowy oraz tułowia, zrośnięte ze sugestie terapeutyczne oparte głównie na sobą brwi (synophrys), długie gęste rzęsy, doświadczeniach ośrodka gdańskiego. nisko osadzone uszy, cofnięta i mała żuchwa, wady kończyn, przede wszystkim górnych. DIAGNOSTYKA CYTOGENETYCZNA Typowy jest niedostateczny przyrost masy I MOLEKULARNA i długości ciała, skutkujący proporcjonalną U niemal połowy osób z klasyczną postacią mikrosomią. U prawie wszystkich chorych CdLS wykrywa się mutacje w obrębie genów występuje refluks żołądkowo-przełykowy. NIPBL, SMC1 i SMC3 [6–8]. W każdym jed- Ponadto, stwierdza się wady serca, układu nak przypadku konieczne jest wykonanie moczowo-płciowego, wzroku i niedosłuch. klasycznego badania cytogenetycznego, Upośledzenie umysłowe z brakiem rozwoju ponieważ wśród obserwowanych osób, jak lub niedorozwojem mowy i zaburzeniami za- również w doniesieniach piśmiennictwa fe- chowania występuje we wszystkich przypad- notyp typowy dla CdLS stwierdzano w wy- kach klasycznej postaci zespołu [1–4]. Opisy- branych aberracjach chromosomowych, wane są także przypadki, w których objawy zwłaszcza dotyczących chromosomów 3, 5 kliniczne są mniej nasilone — wówczas roz- i 12 [10]. W pozostałych przypadkach, w tym poznanie jest znacznie trudniejsze [5]. w łagodnej postaci zespołu, diagnostyka cy- W ostatnich latach wykryto u nieco ponad 50% pacjentów z fenotypem CdLS róż- Typowy jest niedostateczny przyrost masy i długości ciała, skutkujący proporcjonalną mikrosomią togenetyczna oraz molekularna nie zawsze dają pozytywne rezultaty. nego typu mutacje kilku genów: NIPBL, SMC1A lub SMC3. O złożoności etiologii ODRĘBNOŚCI FENOTYPOWE tego zespołu świadczy fakt, że oprócz cho- DZIECKO–DOROSŁY rych, w przypadku których wykrywa się mu- Mimo że fenotyp dziecięcy w okresie dojrze- tacje w tych genach, opisano też osoby z fe- wania i dorosłości się zmienia, to jednak za- notypem CdLS bez mutacji powyższych ge- chowują się typowe proporcje ciała z mikro- nów, u których występowały różne konstytu- somią (dorosłe osoby z postacią klasyczną cyjne aberracje chromosomowe [6–10]. nie przekraczają 140 cm wzrostu) i propor- Od 2002 roku w Gdańskim Uniwersyte- cjonalną mikrocefalią. Środkowa część twa- cie Medycznym działa system wielospecjali- rzy ulega spłaszczeniu, nadal wyraźnie za- stycznej diagnostyki pacjentów z CdLS. Sko- znaczone są pogrubione brwi (często z syno- rzystało z niego 63 chorych i ich rodziny. phrys) i długie rzęsy. U większości osób zwra- Większość osób z CdLS zarejestrowanych ca uwagę krótka rynienka podnosowa (phil- w Polsce korzystało z pomocy w ramach zjaz- trum), a szczęka i żuchwa stają się z wiekiem dów rodzin, organizowanych corocznie bardziej wydatne. Twarz osoby z CdLS wyda- przez Stowarzyszenie CdLS-Polska. Spotka- je się starsza niż wskazywałby na to wiek bio- nia owocują prowadzoną systematycznie logiczny (ryc. 1). korespondencją z rodzicami i opiekunami, co pozwala na indywidualizację metod pra- OBSERWACJE ENDOKRYNOLOGICZNE cy z chorym, tak by uwzględnić specyfikę Dojrzewanie płciowe u osób z CdLS zwykle schorzenia oraz lokalne warunki udzielania rozpoczyna się później niż u rówieśników. pomocy. Jak dotąd takiej obserwacji podle- Typowe są nieregularne cykle miesięczne ga 24 chorych, którzy ukończyli 18 lat. Naj- oraz nasilony zespół napięcia przedmiesiącz- starszy polski pacjent zarejestrowany w Sto- kowego. Jedna czwarta kobiet z zespołem warzyszeniu ma obecnie 38 lat. CdLS — mimo prawidłowej budowy narzą- W niniejszej pracy przedstawiono obraz dów płciowych — nie miesiączkuje. Hormo- kliniczny dorosłych z zespołem CdLS oraz noterapia jest wskazana i przynosi dobre skut- Forum Medycyny Rodzinnej 2010, tom 4, nr 4, 273–280 275 WYBRANE PROBLEMY KLINICZNE i stymulacji rozwoju. Co ważne, większość osób dorosłych porusza się samodzielnie, ich chód może być niezgrabny, najczęściej jednak nie obserwuje się istotnych zaburzeń koordynacji ruchowej. U dzieci z CdLS padaczka występuje częściej niż w populacji ogólnej, są to głównie napady wtórnie uogólnione oraz w pojedynczych przypadkach — napady zgięciowe. Z kolei u dorosłych z CdLS, u których wcześniej nie zaobserwowano napadów padaczkowych, sporadycznie pojawiają się one w okresie dorosłości — zwykle wtedy mamy do czynienia z napadami częściowymi złożonymi lub wtórnie uogólnionymi. Według danych Kline’a Rycina 1. Kobieta (29 lat) z klasyczną postacią zespołu Cornelii de Lange z 2007 roku [11] częstość występowania padaczki w grupie pacjentów z zespołem CdLS wynosi 26%. Osoby, u których w dzieciń- Zwracają uwagę występujące u nawet 70% chorych zaburzenia snu polegające na częstym budzeniu się i minimalnym zapotrzebowaniu na sen ki, reguluje bowiem cykle miesięczne stwie rozpoznano padaczkę, często wyma- i zmniejsza objawy napięcia przedmiesiącz- gają leczenia przez całe życie, a w okresie kowego. Kobiety z zachowanym cyklem mie- dojrzewania — dostosowania dawek leków sięcznym są płodne, dlatego aby zabezpieczyć przeciwpadaczkowych. Lekiem najczęściej je przed reprodukcją, rekomenduje się do- stosowanym są preparaty kwasu walproino- ustną terapię antykoncepcyjną. W niektórych wego i karbamazepina, ta ostatnia — ze krajach (np. w Stanach Zjednoczonych) u wy- względu na dość duży potencjał do wchodze- branych pacjentek wykonano nawet zabieg nia w interakcje farmakokinetyczne — po- podwiązania jajowodów [11]. winna być stosowana z ostrożnością. Takie U 30% mężczyzn nie pojawia się owłosie- badania, jak magnetyczny rezonans jądrowy nie w okolicy narządów płciowych, a u niemal (NMR, nuclear magnetic resonance), z reguły wszystkich obserwuje się mikrogenitalizm. nie wykazują nieprawidłowości w budowie Jądra mają zwykle znacząco zmniejszoną struktur mózgowia. Dodatkowo zwracają objętość i zazwyczaj w okresie dzieciństwa są uwagę występujące u nawet 70% chorych sprowadzane operacyjnie do worka moszno- zaburzenia snu polegające na częstym bu- wego. Wieloletnie obserwacje wskazują na dzeniu się i minimalnym zapotrzebowaniu prawidłowe wartości hormonów tarczycy. na sen (2–4 godz. na noc). Opisywane są Opisano przypadki rodzinne schorzenia, gdzie u ojców odnotowano występowanie przypadki pacjentów, którzy mogą nie spać nawet przez 3 dni [11]. łagodnego typu zespołu schorzenia przy potwierdzonych mutacjach genów NIPBL ZMIANY KOSTNE lub SMC1, lub SMC3. Ubytkowe wady kostne, w szczególności kończyn górnych występują u ponad 30% 276 ZABURZENIA NEUROLOGICZNE osób z CdLS. Jak dotąd panuje zgodność, by U ponad połowy pacjentów stwierdza się nie rekomendować protez, nawet w przy- zmiany napięcia mięśniowego, przejawiają- padkach aplazji kości promieniowych ce się głównie jego wzmożeniem. W wieku i łokciowych. Protezowanie jest bowiem źle dziecięcym chorzy wymagają rehabilitacji tolerowane i staje się źródłem dodatkowewww.fmr.viamedica.pl Jolanta Wierzba i wsp. Dorosły z rzadkim schorzeniem genetycznym go niepokoju, a nawet agresji. W przypadku py pacjentów rekomenduje się zabiegi anty- osób dorosłych należy zwrócić uwagę na refluksowe, z przewagą zastosowania tech- powstawanie palucha koślawego (hallux val- nik laparoskopowych. Kilkuletnie obserwa- gus), co często wymaga interwencji chirur- cje pacjentów po zabiegu pozwalają reko- gicznej — wśród naszych dorosłych pacjen- mendować ten typ interwencji jako optymal- tów troje operowano z powodu hallux valgus, ny. Dodatkową zaletą jest skrócenie czasu z dobrym efektem. Narasta także koślawość pobytu chorego w szpitalu, co w przypadku kolan. Ponadto obserwuje się postępującą osoby nadpobudliwej jest nie do przecenie- skoliozę, zwłaszcza u kobiet. Częściej niż nia [13]. w populacji stwierdza się chorobę Perthesa. Wieloletnia obserwacja chorych z CdLS U wszystkich kobiet zaleca się profilaktycz- wskazuje również na subiektywnie wyższy ne podawanie preparatów wapnia oraz pre- w ich przypadku próg bólowy. Sprawia to, że paratów witaminy D ze względu na skłon- przykładowo, pojawienie się bólu brzucha ność do wcześnie występującej osteoporozy. może być przejawem niedrożności, ale może Zaleca się, aby w codziennej diecie kobiet też oznaczać początki zapalenia otrzewnej, przed menopauzą znajdowało się przynaj- co wymaga natychmiastowej hospitalizacji. mniej 1000 mg wapnia, po okresie pomeno- W tej grupie pacjentów właśnie gwałtownie pauzalnym zaś — 1500 mg wapnia i około narastające zaburzenia gastroenterologicz- 800 j witaminy D3 dziennie. ne są najczęstszą przyczyną nagłych zgonów. ZABURZENIA GASTROENTEROLOGICZNE ODRĘBNOŚCI PRZY ZNIECZULANIU Niemal regułą jest występowanie u osób Niepokój, obawa przed nieznanym, zwykle z CdLS refluksu żołądkowo-przełykowego brak współpracy sprawiają, że znieczulenie (GER, gastroesophageal reflux). W obserwo- wiąże się ze zwiększonym ryzykiem powi- wanej przez nas grupie dorosłych z CdLS aż kłań. Założenie dostępu żylnego lub sondy 80% odpowiada kryterium rozpoznania żołądkowej przed indukcją znieczulenia jest GER. Trudności w rozpoznaniu powodują, trudne, a czasem wręcz niemożliwe. Wiąże że diagnoza bywa stawiana dopiero przy za- się to z koniecznością przeprowadzenia bez- awansowanych zmianach w obrębie przeły- pośredniej indukcji wziewnej mimo zalega- ku. Tak późna diagnoza wynika przede wszyst- nia śliny i treści pokarmowej. Intubacja kim z upośledzenia umysłowego pacjentów, może być zatem utrudniona, a bardzo częste co wiąże się z niemożnością opisania obja- zwężenie tchawicy powoduje, że anestezjo- wów. Objawy refluksu bywają mało charak- log musi być przygotowany na konieczność terystyczne i przejawiają się znacznym nie- użycia rurki mniejszej niż standardowa. Po- pokojem, skłonnością do nawrotowych in- dobnie, mogą wystąpić trudności z intubacją fekcji. Ból i uczucie dyskomfortu jest wyra- przez nos z powodu wąskich nozdrzy przed- żane napadami agresji i autoagresji [11, 12]. nich i przewodów nosowych. Z tych wzglę- Wielokrotnie obserwowaliśmy u dzieci nie- dów zaleca się, aby usunięcie rurki dotcha- mal całkowite ustąpienie tych objawów po wiczej po zabiegu było wykonane dopiero włączeniu leczenia zachowawczego. Za- przy pewnej wydolności oddechowej pacjen- awansowanie nieleczonych zmian u doro- ta. Podobnie jak w przypadku innych rzad- słych sprawia, że leczenie zachowawcze kich zespołów genetycznych przebiegają- bywa wielokrotnie nieskuteczne. W pi- cych z upośledzeniem zaleca się wykonanie śmiennictwie zwraca się uwagę na ryzyko nawet kilku zabiegów czy badań diagno- powstania przełyku Barretta [11, 12], szcze- stycznych przy zastosowaniu jednego znie- gólnie u mężczyzn. Powszechnie dla tej gru- czulenia (np. gastroskopia, badanie dna oka, Forum Medycyny Rodzinnej 2010, tom 4, nr 4, 273–280 Regułą jest występowanie u osób z CdLS refluksu żołądkowo-przełykowego W tej grupie pacjentów właśnie gwałtownie narastające zaburzenia gastroenterologiczne są najczęstszą przyczyną nagłych zgonów 277 WYBRANE PROBLEMY KLINICZNE obiektywne badanie słuchu). Kilkukrotnie audiometria tonalna, są zawodne. Odsetek zdarzyło się nam obserwować u pacjentów wyników niewiarygodnych przy zastosowa- z CdLS nadwrażliwość na midazolam. niu metod subiektywnych u osób upośledzonych jest wysoki i wprost proporcjonalny do Znacznie częściej niż w populacji obserwuje się krótkowzroczność PROBLEMY OKULISTYCZNE głębokości upośledzenia umysłowego. Dla- Opadanie powiek, dość typowe dla zespołu tego wybór badania ABR do oceny progu Cornelii de Lange [11, 14], jest zwykle kory- słuchu u tych chorych wydaje się zasadny, gowane w okresie dzieciństwa. Nieprawidło- a weryfikacja wyników nieprawidłowych wy podwójny układ rzęs prowadzi do nawra- przeprowadzona za pomocą badania tympa- cających zapaleń spojówek, a nawet owrzo- nometrycznego pozwala na ustalenie rodza- dzeń rogówki. Znacznie częściej niż w popu- ju niedosłuchu. lacji obserwuje się krótkowzroczność. Upośledzenie umysłowe znacznego W przeciwieństwie do niechęci do korzysta- stopnia w klasycznej postaci zespołu często nia przez chorych z aparatów słuchowych czy utrudnia albo wręcz uniemożliwia zastoso- protez, dorośli pacjenci dobrze tolerują no- wanie aparatu słuchowego u osoby niedosły- szenie szkieł korekcyjnych. szącej, nawet w przypadku spełnienia kryteriów audiologicznych. Spośród obserwowa- ZABURZENIA SŁUCHU nych przez nas dorosłych tylko jedna osoba I POROZUMIEWANIE SIĘ nosi aparat. Próby pozawerbalnej komuni- Większość dorosłych osób z klasyczną posta- kacji zaowocowały tworzeniem języka ge- cią zespołu w ogóle nie mówi lub wydaje nie- stów, opartych na zasadzie skojarzeń. artykułowane dźwięki. Zdarza się, że chorzy ci wypowiadają poszczególne sylaby, zwykle PROBLEMY KARDIOLOGICZNE bez nadawania im znaczenia [15]. Prace dotyczące występowania wad serca Nieliczni wymawiają pojedyncze proste u osób z zespołem CdLS są stosunkowo nie- słowa. Badania przeprowadzone wśród osób liczne, a przedstawiane w nich dane są roz- z CdLS z jednej strony wskazują na pewien bieżne co do częstości i rodzaju tych wad [14]. związek niedosłuchu z brakiem rozwoju Podkreśla się jednak, że zwykle są to wady mowy, z drugiej — obserwuje się pacjentów nieistotne hemodynamicznie i rzadko wy- z prawidłowymi obiektywnymi wynikami ba- magają interwencji kardiochirurgicznej. dań słuchu i brakiem rozwoju mowy. Domi- W obserwowanej przez nas grupie dorosłych nuje pogląd, że niedorozwój mowy jest skła- tylko dwoje wymagało w dzieciństwie korek- dową zachowań autystycznych demonstrowa- cji chirurgicznej wady serca. nych przez większość dorosłych pacjentów. U mężczyzn wraz z wiekiem niepropor- Jedną z częściej opisywanych cech kli- cjonalnie narastają zaburzenia krążenia ob- nicznych zespołu jest niedosłuch, który — wodowego, przejawiające się drętwieniem według różnych autorów — stwierdza się dłoni i stóp. Tego typu objawy rzadziej wystę- w 40–100% przypadków [3, 14, 19, 20]. Może pują u kobiet. on mieć charakter czuciowo-nerwowy, przewodzeniowy lub mieszany. 278 ZACHOWANIE Najbardziej fizjologicznym sposobem U ponad połowy dorosłych pacjentów obser- oceny słuchu jest audiometria słowna, jed- wowane są zachowania autystyczne [15–17], nak ze względu na upośledzenie umysłowe jakkolwiek ich manifestacja jest zróżnicowa- występujące w zespole CdLS jest mało wia- na. Najczęściej rodzice lub opiekunowie rygodna. Również inne metody subiektyw- mówią o pewnej powtarzalności, wręcz ne oceniające próg słuchu, jak na przykład o rytuale podczas wykonywanych czynności www.fmr.viamedica.pl Jolanta Wierzba i wsp. Dorosły z rzadkim schorzeniem genetycznym (działania kompulsywne), na co zwracają Typowe w zespole CdLS są zaburzenia uwagę także niektórzy autorzy [15]. Badania snu. Występują u większości chorych doro- dowodzą, że autyzm spełniający kryteria kli- słych i przejawiają się trudnościami w zasy- niczne stwierdza się u jednej trzeciej osób pianiu oraz wielokrotnym budzeniem się z postacią klasyczną CdLS [15, 18]. w ciągu nocy. Charakterystyczne jest skraca- Znaczące zmiany zachowań obserwuje nie z wiekiem okresu snu, nawet do 4 godzin się w okresie dojrzewania. Nawet dotąd spo- na dobę. Odwrócenie rytmu dobowego jest kojne, pogodne dzieci zaczynają wykazywać jednak niezmiernie rzadkie. Stosowana objawy nieuzasadnionej nadpobudliwości, w zaburzeniach snu farmakoterapia jak do- dekoncentracji. Z wiekiem narasta skłon- tąd nie dała pozytywnych rezultatów [21]. ność do agresji i autoagresji [19], co potwierdza również obserwacja polskiej grupy do- PODSUMOWANIE rosłych osób z zespołem CdLS. Wyniki an- Znajomość specyfiki potrzeb zdrowotnych kiety przeprowadzonej wśród rodziców do- osób dorosłych z rzadkimi zespołami gene- rosłych pacjentów wykazały, że szczególnie tycznymi jest wśród lekarzy rodzinnych i le- u kobiet dominuje zły nastrój, tendencja do karzy różnych specjalności niewielka. samookaleczeń, agresja. W efekcie często niepotrzebnie wydłuża się Często pojawia się nadmierna płaczli- droga do uzyskania prawidłowej opieki me- wość, niechęć do wykonywania nawet naj- dycznej. Nakładają się na to częste proble- prostszych czynności czy wychodzenia z do- my organizacyjno-bytowe rodzin, utrudnia- mu. Wielokrotnie dorosłe osoby z CdLS jące zabezpieczenie prawidłowej profilakty- odmawiają jedzenia. Ich zachowanie przy- ki i leczenia ich podopiecznych. pomina objawy klasycznej depresji. Donie- Krytyczną granicę stanowi nierzadko sienia dotyczące stosowania farmakoterapii zakończenie opieki pediatrycznej i przejście nie są jednoznaczne. W każdym przypadku pacjenta pod opiekę internistyczną. O ile należy wnikliwie rozważać wprowadzanie bowiem pediatrzy od lat współpracują z ge- preparatów antydepresyjnych — dane z pi- netykami klinicznymi w zakresie prowadze- śmiennictwa wskazują, że terapia antyde- nia pacjentów z zespołami genetycznymi presyjna była zastosowana u niespełna 10% (np. zespołem Downa), to dla wielu przed- dorosłych z CdLS. stawicieli innych specjalności ten temat jest W przypadku nasilonych objawów obse- nowy i raczej nieznany, a zdobycie jakichkol- syjno-kompulsywnych w leczeniu chorych wiek doświadczeń wymaga czasu. Autorzy z CdLS zaleca się risperidon, unika się na- niniejszego opracowania mają nadzieję, że tomiast stosowania benzodiazepin. W przy- stanie się ono zalążkiem podobnych opraco- padku nasilenia objawów nadpobudliwości wań dotyczących innych zespołów genetycz- chorym proponuje się metylfenidat. nych. Z wiekiem narasta skłonność do agresji i autoagresji PIŚMIENNICTWO 1. De Lange C. Sur un type nouveau de degenera- 3. Am. J. Med. Genet. 1993; 15, 47 (7): 940–946. fants 1933; 36: 713–719. 2. Opitz J.M. The Brachmann-de Lange syndrome. Am. J. Med. Genet. 1985; 22 (1): 89. Forum Medycyny Rodzinnej 2010, tom 4, nr 4, 273–280 Jackson L., Kline A.D., Barr M. i wsp. De Lange syndrome: a clinical review of 310 individuals. tion (typus Amstelodamensis). Arch. Med. En4. Basile E., Villa L., Selicorni A. i wsp. The behavioural phenotype of Cornelia de Lange Syndrome: 279 WYBRANE PROBLEMY KLINICZNE 5. a study of 56 individuals. J. Intellect. Disabil. Res. rych z zespolem Cornelii de Lange. Materiały VII 2007; 51 (9): 671–681. Synpozjum Naukowego: Możliwości wspomaga- Allanson J.E., Hennekam R.C., Ireland M. De Lan- nia rozwoju osób z zespołami uwarunkowanymi ge Syndrome: subjective and objective comparison of the classical and mild phenotypes. 6. 7. 8. 9. J. Med. Genet. 1997; 34 (8): 645–650. of congenital heart defects in 87 consecutive pa- Krantz I.D., McCallum J., DeScipio C. i wsp. Cor- tients with Brachmann-de Lange syndrome. Am. nelia de Lange syndrome is caused by mutations J. Med. Genet. A. 2009 Jun; 149A (6): 1268–1272. in NIPBL, the human homolog of Drosophila me- 15. Oliver C., Sloneem J., Hall S. i wsp. Self-injurio- lanogaster Nipped-B. Nat. Genet. 2004; 36 (6): us behaviour in Cornelia de Lange syndrome: 631–635. 1. Prevalence and phenomenology. J. Intellect. Tonkin E.T., Wang T.J., Lisgo S. i wsp. NIPBL, en- Disabil. Res. 2009 Jul; 53 (7): 575–589. coding a homolog of fungal Scc2-type sister 16. Yan J., Saifi G.M., Wierzba T.H. i wsp. Mutational chromatid cohesion proteins and fly Nipped-B, is and genotype-phenotype correlation analyses in mutated in Cornelia de Lange syndrome. Nat. 28 Polish patients with Cornelia de Lange syndro- Genet. 2004; 36 (6): 636–641. me. Am. J. Med. Genet. A 2006; 15; 140 (14): Musio A., Selicorni A., Focarelli M.L. i wsp. X-lin- 1531–1541. ked Cornelia de Lange syndrome owing to 17. Kline A.D., Stanley C., Belevich J. i wsp. Develop- SMC1L1 mutations. Nat. Genet. 2006; 38 (5): mental Data of Individuals With the Brachmannn- 528–530. de Lange Syndrome Am. J. Med. Genet. 1993; Deardorff M.A., Kaur M., Yaeger D. i wsp. Muta- 47, 1053–1048. tions in cohesin complex members SMC3 and 18. Moss J.F., Oliver C., Berg K. i wsp. Prevalence of SMC1A cause a mild variant of cornelia de Lan- autism spectrum phenomenology in Cornelia de ge syndrome with predominant mental retarda- Lange and Cri du Chat syndromes. Am. J. Ment. tion. Am. J. Hum. Genet. 2007; 80 (3): 485–494. Retard. 2008; 113 (4): 278–291. 10. Beck B., Mikkelsen M. Chromosomes in the Cor- 19. Berney T.P., Ireland M., Burn J. Behavioural phe- nelia de Lange Syndrome. Hum. Genet. 1981; notype of Cornelia de Lang syndrome. Arch. Dis. 59: 271–286. Child. Oct. 1999; 81 (4): 333–336. [Medline]. [Full 11. Kline A.D., Grados M., Sponseller P. i wsp. Natu- Text]. ral history of aging in Cornelia de Lange Syndro- 20. Oliver C., Bedeschi F., Blagowidow N. i wsp. Cor- me. Am. J. Med. Genet. C. Semin. Med. Genet. nelia de Lange syndrome: Extending the physi- 2007 Aug 15. cal and psychological phenotype. Am. J. Med. 12. Luzzani S., Macchini F., Valade A. i wsp. Gastro- Genet. A 2010; 152A: 1127–1135. esophageal reflux and Cornelia de Lange syn- 21. Olioso G., Passarini A., Atzeri F. i wsp. Clinical drome: typical and atypical symptoms. Am. problems and everyday abilities of a group of Ita- J. Med. Genet. A 2003; 119 (3): 283–287. lian adolescent and young adults with Cornelia 13. Szyca R., Leksowski K. Operacje antyrefluksowe z zastosowaniem techniki laparoskopowej u cho- 280 genetycznie. Żnin 2006. 14. Selicorni A., Colli A.M., Passarini A. i wsp. Analysis de Lange syndrome. Am. J. Med. Genet. A 2009; 149 (11): 2532–2537. www.fmr.viamedica.pl
