Europejski kodeks walki z nowotworami złośliwymi i

http://www.kodekswalkizrakiem.pl/
(wersja trzecia, 2003)
Europejski kodeks walki z nowotworami złośliwymi
i jego przesłanki naukowe
Od czasu powstania „Europejskiego kodeksu walki z nowotworami złośliwymi” nastąpiło poszerzenie
Unii Europejskiej, w tym w 2004 roku o 10 nowych krajów członkowskich: Cypr, Czechy, Węgry,
Estonia, Malta, Litwa, Łotwa, Polska, Słowacja i Słowenia. Według obecnych przewidywań w 2007
roku zostaną przyjęte Bułgaria i Rumunia, a następnie Turcja. Rozszerzenie Unii Europejskiej zwiększa
zróżnicowanie społeczności europejskiej pod względem stylu życia i ryzyka zachorowań. Pod tym
względem istnieją zasadnicze różnice pomiędzy krajami śródziemnomorskimi, krajami Europy
Północnej oraz Europy Środkowej i Wschodniej. W związku z tym, znaczące zmiany wprowadzone do
aktualnej wersji kodeksu uwzględniają specyfikę nowych krajów członkowskich Unii Europejskiej.
Mówiąc o Unii Europejskiej (UE), autorzy mają na myśli 15 starych krajów członkowskich (Austria,
Belgia, Dania, Finlandia, Francja, Grecja, Hiszpania, Holandia, Irlandia, Luksemburg, Niemcy,
Portugalia, Szwecja, Wielka Brytania i Włochy) oraz 10 krajów przyjętych w 2004 roku (Cypr, Czechy,
Węgry, Estonia, Malta, Litwa, Łotwa, Polska, Słowacja i Słowenia).
Występowanie nowotworów złośliwych w Unii Europejskiej
Według danych szacunkowych, liczba nowych zachorowań na nowotwory złośliwe, licząc wszystkie
typy nowotworów z wyłączeniem nowotworów złośliwych skóry innych niż czerniak złośliwy, wyniosła
w 2000 roku w UE 1892 tys. Zapadalność była prawie równa u obu płci, z niewielką przewagą u
mężczyzn (mężczyźni 1014 tys., kobiety 878 tys.). Liczba zgonów z powodu raka płuca wyniosła 231
tys., w tym 183 tys. mężczyźni i 49 tys zgonów, których główną przyczyną był nowotwór (z powodu
nowotworów) wyniosła w UE w 2000 roku 1156 tys., z tego 651 tys. mężczyzn i 504 tys. kobiet.
W 2000 roku, w UE najczęściej rozpoznawanym typem nowotworu był rak jelita grubego i odbytnicy –
258 tys. nowych przypadków, w tym 123 tys. u mężczyzn i 135 tys. u kobiet. Liczba zgonów z powodu
raka jelita grubego i odbytnicy wyniosła w UE w 2000 roku 138 tys., w tym 70 tys. mężczyzn i 68 tys.
kobiet.
W 2000 roku w UE stwierdzono szacunkowo 241 tys. nowych zachorowań na raka płuca, większość u
mężczyzn (192 tys. mężczyźni i 49 tys. kobiety). W tym samym roku w UE szacunkowa. kobiety).
Szacunkowa liczba nowych zachorowań na raka żołądka wyniosła w UE w 2000 roku 95,5 tys., z czego
57 tys. rozpoznano u mężczyzn i 38 tys. u kobiet. Liczbę zgonów z powodu raka żołądka oszacowano
na 78 tys., z tego 45 tys. mężczyźni i 32,5 tys. kobiety.
Ryzyko zachorowania na nowotwory złośliwe znacznie rośnie z wiekiem . W ósmej dekadzie życia jest
wyże o dwa rzędy wielkości niż w czwartej. Gdyby nawet typowe dla wieku współczynniki ryzyka
zachorowania na nowotwory złośliwe pozostały na poziomie roku 1980, w pierwszym dwudziestoleciu
XXI wieku spodziewalibyśmy się znacznego wzrostu nowych zachorowań. Jest to prostą konsekwencją
starzenia się społeczeństw, coraz więcej mężczyzn i kobiet żyje bowiem coraz dłużej. Na początku XXI
wieku powojenny wyż demograficzny, pierwsze pokolenie Zachodniej Europy, które korzysta z
osiągnięć współczesnej medycyny i nie przeżyło większej wojny, osiągnie wiek wysokiego zagrożenia
chorobą nowotworową. W efekcie w UE nastąpi dramatyczny wzrost zachorowań, w szczególności na
nowotwory takie jak rak stercza, w którym mediana wieku zachorowania wynosi obecnie ok. 75 lat.
Zwalczanie nowotworów złośliwych
Choroby określane mianem „nowotworów złośliwych” są powszechne i stanowią problem wielkiej wagi
z punktu widzenia zdrowia publicznego, gdyż ponad połowa chorych na nowotwory umiera z powodu
tej choroby.
Dlatego też stworzono koncepcję „zwalczania chorób nowotworowych”, która ma pomagać w
rozwiązywaniu problemu chorób nowotworowych na każdym etapie ich rozwoju i w efekcie prowadzić
do ograniczenia cierpienia i zmniejszenia liczby zgonów.
Profilaktyka pierwotna (zapobieganie nowotworom)
1
Najbardziej oczywistym sposobem zapobiegania zgonom z powodu chorób nowotworowych wydaje się
opracowanie skutecznych metod leczenia lub metod hamowania klinicznego rozwoju choroby. Obecnie
w zakresie działań profilaktycznych leży identyfikowanie przyczyn choroby (determinanty ryzyka)
wśród czynników, o których wiemy, że mają związek z rozwojem choroby na podstawie danych
epidemiologicznych (czynniki ryzyka). Unikanie ekspozycji na wyznaczniki ryzyka zmniejszy ryzyko
zachorowania na chorobę nowotworową.
Istnieją niewątpliwe dowody, że chorobom nowotworowym można zapobiegać. Różne populacje ludzi
na całym świecie charakteryzują się różną częstością zachorowań na poszczególne typy nowotworów,
a częstość ta zmienia się w czasie zgodnie z określonymi prawidłowościami i w sposób możliwy do
przewidzenia.
W grupach imigrantów, niekiedy nawet już w pierwszym pokoleniu, profil zachorowań na nowotwory
jest typowy dla nowego miejsca zamieszkiwania, a nie dla kraju pochodzenia . I tak u Japończyków,
którzy przybyli do Kalifornii obserwowano zmniejszenie zapadalności na często występującego w
populacji Japonii raka żołądka i wysoką częstość zachorowań na raka sutka oraz jelita grubego i
odbytnicy, typową dla mieszkańców Kalifornii. Ponadto, grupy różniące się stylem życia od typowego
dla danej społeczności charakteryzują się innymi współczynnikami ryzyka zachorowania na nowotwory
(por. Adwentyści Dnia Siódmego i Mormoni ).
Na podstawie tego typu obserwacji szacuje się, że ponad 80 lub nawet 90% nowotworów złośliwych w
populacjach zachodnich można przypisać czynnikom środowiskowym, rozumianym szeroko jako bliżej
nie zdefiniowane nawyki żywieniowe i zachowania społeczno-kulturowe. Co prawda te dające się
wykluczyć przyczyny nie zostały jeszcze jasno określone, jednak wydaje się, że dla około połowy
nowotworów można obecnie wyróżnić determinanty ryzyka. Dlatego też profilaktyka pierwotna
nowotworów złośliwych zajmuje ważne miejsce w dziedzinie zdrowia publicznego.
Profilaktyka wtórna (wczesne wykrywanie)
Prawdopodobieństwo wyleczenia jest zazwyczaj wyższe, niekiedy nawet zasadniczo, jeśli nowotwór
jest rozpoznany we wczesnym stadium zaawansowania. Świadomość znaczenia objawów
obiektywnych i subiektywnych jest bardzo ważna, jednak nadzwyczaj często pierwsze objawy
nowotworów złośliwych pojawiają się dopiero w późnych stopniach zaawansowania. Aby ustalić, czy u
danej osoby bez objawów choroby nowotworowej, ryzyko wystąpienia nowotworu jest wysokie czy
niskie, prowadzi się tzw. badania przesiewowe (skryning). Wykrywanie nowotworów złośliwych we
wczesnej, bezobjawowej fazie mogłoby prowadzić do obniżenia umieralności z powodu niektórych
typów nowotworów, szczególnie tych, których wczesne rozpoznanie (i leczenie) może zapobiec
rozsiewowi procesu nowotworowego.
Profilaktyka trzeciej fazy (leczenie)
Oczywistym sposobem obniżania umieralności z powodu nowotworów złośliwych po rozpoznaniu
choroby jest leczenie. Jednak jak dotychczas jest jedynie kilka przykładów przełomowych zmian
sposobów leczenia nowotworów, dzięki którym choroba śmiertelna stała się uleczalną. Znaczące
sukcesy zanotowano w leczeniu chorych na potworniaki jądra, ziarnicę złośliwą , białaczkę dziecięcą,
guz Wilmsa (nerczak złośliwy) i kosmówczaka złośliwego. Poprawa przeżycia chorych na najczęstsze
typy nowotworów jest daleka od pożądanej. Chemioterapia uzupełniająca i tamoksyfen wydłużyły czas
przeżycia chorych na raka sutka, chemioterapia uzupełniająca wpłynęła również na polepszenie
rokowania chorych na raka jajnika oraz na raka jelita grubego i odbytnicy, także w przypadku innych
typów nowotworów zanotowano pewien postęp dzięki stosowaniu nowych metod leczenia.
Ogólnemu postępowi w medycynie zawdzięczamy: nowoczesne metody znieczulania umożliwiające
kwalifikację większej części chorych się do zabiegów operacyjnych, które ponadto stały się
bezpieczniejsze, skuteczniejszą walkę z infekcjami i zakażeniami bakteryjnymi, nowoczesny sprzęt do
badań obrazowych, dzięki któremu lokalizacja guzów i stopniowanie stało się dokładniejsze, oraz
nowoczesne urządzenia umożliwiające precyzyjne dozowanie promieniowania i leków. Stąd większa
liczba chorych może być poddanych lepszemu i lepiej dobranemu leczeniu, co wpływa na lepsze
rokowanie.
Również jakość życia po leczeniu uległa poprawie. Na przykład w raku sutka leczenie oszczędzające w
dużej mierze zastąpiło tradycyjną, radykalną mastektomię, wykonywanych jest więcej plastycznych
rekonstrukcji piersi, natomiast z powodu mięsaków kości i tkanek miękkich dokonuje się mniej
amputacji kończyn, udoskonalone zostały zabiegi kolostomii.
2
Choroby nowotworowe, będące w Europie najczęstszą przyczyną przedwczesnych i możliwych do
uniknięcia zgonów, stanowią problem wielkiej wagi z punktu widzenia zdrowia publicznego. Dlatego
też powstał Europejski kodeks walki z nowotworami złośliwymi, zawierający zestaw rekomendacji,
których stosowanie może w wielu przypadkach prowadzić do zmniejszenia zachorowalności na
nowotwory złośliwe, a także do zmniejszenia umieralności z powodu tych chorób.
Europejski kodeks walki z nowotworami złośliwymi został sporządzony, a następnie zatwierdzony
przez wysokiego szczebla Komisję Ekspertów Onkologii Komisji Europejskiej w roku 1987. W roku
1994 Komisja Europejska zwróciła się do Europejskiej Szkoły Onkologii o utworzenie międzynarodowej
grupy ekspertów, która zajęłaby się analizą i aktualizacją naukowych aspektów zaleceń ujętych w
„Kodeksie”. W efekcie tych prac nowa wersja Kodeksu została przyjęta przez Komitet ekspertów z
dziedziny onkologii w roku 1994 .
Obecna publikacja jest wynikiem kolejnej aktualizacji i stanowi trzecią wersję „Europejskiego kodeksu
walki z nowotworami złośliwymi”. Projekt finansowano z programu Komisji Europejskiej „Europa
przeciw nowotworom” (Europe Against Cancer). Projektem kierował Komitet wykonawczy, w skład
którego wchodzili specjaliści w zakresie zdrowia publicznego, onkolodzy, a także przedstawiciele
stowarzyszeń europejskich organizacji walki z rakiem oraz przedstawiciele wydziałów profilaktyki
zdrowotnej ministerstw zdrowia krajów europejskich. Utworzono też Komitet naukowy, który skupiał
wielu niezależnych ekspertów i przewodniczących podkomisji pracujących nad poszczególnymi
zagadnieniami. W opracowaniu niniejszej wersji Kodeksu uczestniczyło ponad 100 naukowców z
dziedziny medycyny. Poniżej przedstawiono przesłanki naukowe dla każdego z zaleceń „Europejskiego
kodeksu walki z nowotworami złośliwymi” oraz przedyskutowano kwestie, które zostały uwzględnione,
lecz nie są ujęte w Kodeksie.
Zdrowszy styl życia oznacza poprawę ogólnego stanu zdrowia i zapobieganie zgonom z powodu
nowotworów złośliwych
Zalecenia formułowane w celu obniżenia zapadalności na choroby nowotworowe nie mogą wpływać
na zwiększenie ryzyka innych chorób. Przestrzeganie zaleceń ujętych w aktualnej wersji
„Europejskiego kodeksu walki z nowotworami złośliwymi” prowadzić będzie także do polepszenia
innych aspektów ogólnego stanu zdrowia. Istotne jest również, aby od początku mieć świadomość, że
każdy ma prawo do wyboru stylu życia, niemniej jednak niektóre zachowania mogą obniżać ryzyko
zachorowania na chorobę nowotworową. Zalecenia wraz z uzasadnieniami przedstawiono poniżej.
1. Nie pal tytoniu. Jeśli palisz – rzuć. Jeśli nie uda Ci się rzucić, nie pal w obecności
niepalących.
Szacuje się, że 25-30% wszystkich zgonów z powodu choroby nowotworowej w krajach rozwiniętych
ma związek z paleniem tytoniu. Według badań prowadzonych w Europie, Japonii i Ameryce Północnej,
87 do 91% zachorowań na raka płuca u mężczyzn i 57 do 86% u kobiet można przypisać paleniu
tytoniu. Działaniu dymu tytoniowego, w tym w połączeniu z alkoholem, przypisać można także 43 do
60% zachorowań kobiet i mężczyzn na raka przełyku, gardła i jamy ustnej. Znaczna część zachorowań
na raka pęcherza i trzustki, a także niewielka część zachorowań na raki nerki, żołądka, szyjki macicy
oraz nosa, jak również na białaczkę szpikową ma związek przyczynowy z paleniem tytoniu. W związku
z wydłużonym okresem rozwoju chorób nowotworowych, zachorowania na nowotwory tytoniozależne,
które odnotowujemy dzisiaj, odnoszą się do struktury palenia tytoniu sprzed kilkudziesięciu lat. Po
zaprzestaniu palenia tytoniu podwyższone ryzyko nowotworów złośliwych gwałtownie spada.
Ewidentne korzyści zdrowotne obserwuje się w okresie 5 lat od rzucenia palenia i z każdym rokiem są
one wyraźniejsze.
Palenie tytoniu jest także przyczyną wielu innych chorób, przede wszystkim przewlekłej obturacyjnej
choroby płuc (powszechnie nazywanej przewlekłym zapaleniem oskrzeli), a także zwiększonego ryzyka
chorób serca i udaru mózgu. Wskaźnik umieralności wieloletnich palaczy w średnim wieku (35-69 lat)
jest trzykrotnie wyższy niż osób niepalących, a w przybliżeniu połowa nałogowych palaczy, którzy
zaczęli palić we wczesnym okresie życia umrze z powodu palenia papierosów. Połowa zgonów z
powodu palenia tytoniu następuje w średnim wieku, a więc o 20-25 lat wcześniej niż średnia życia
osób niepalących, pozostali żyją o około 7-8 lat krócej niż średnia życia niepalących. Jednak obecnie
istnieją już niepodważalne dowody, że rzucenie palenia zanim rozwinie się nowotwór złośliwy lub inna
poważna choroba powoduje znaczne obniżenie ryzyka śmierci z powodu palenia tytoniu, nawet jeśli
rzucenie palenia nastąpi w średnim wieku. O ile wiek rozpoczęcia palenia tytoniu przez młodych ludzi
odbije się występowaniem chorób tytoniozależnych i zgonów w drugiej połowie tego wieku, o tyle
powszechność rzucania palenia tytoniu przez obecnych palaczy będzie miała wpływ na umieralność w
3
kolejnych dekadach; ten właśnie aspekt wymaga w całej Europie szczególnej uwagi osób
odpowiedzialnych za ochronę zdrowia.
Dym tytoniowy wydychany przez palaczy do otoczenia, powszechnie określany jako dym tytoniowy w
otoczeniu lub „dym środowiskowy” (environmental tobacco smoke, ETS), który jest przyczyną
przymusowego “biernego palenia” i ma szereg niekorzystnych oddziaływań. Powoduje niewielki wzrost
ryzyka raka płuca, a także pewien wzrost ryzyka chorób serca i dróg oddechowych, jest ponadto
szczególnie szkodliwy dla małych dzieci. Palenie papierosów przez kobiety w ciąży zwiększa ryzyko
porodu martwego, obniża wagę urodzeniową i upośledza rozwój fizyczny i psychiczny, natomiast
palenie tytoniu przez któregokolwiek z rodziców już po urodzeniu dziecka zwiększa ryzyko infekcji dróg
oddechowych, ciężkiej postaci astmy i nagłej śmierci niemowlęcia.
Wprawdzie największym zagrożeniem jest dym papierosowy, dym z cygar, jeśli jest wdychany, może
działać podobnie, natomiast palenie cygar, jak również fajki powoduje porównywalne zagrożenie
rakiem jamy ustnej, gardła, krtani i przełyku.
Ocenia się, że z powodu palenia tytoniu w latach 90. każdego roku na całym świecie umierało 4
miliony ludzi, a ogółem, na całym świecie w drugiej połowie XX w. umarło około 60 milionów ludzi. W
większości krajów najgorsze skutki „epidemii” palenia tytoniu dopiero się ujawnią, szczególnie wśród
kobiet w krajach rozwiniętych oraz w ogólnej populacji w krajach rozwijających się, jako że do czasu,
kiedy dzisiejsi młodzi palacze osiągną wiek średni lub starszy, każdego roku, z powodu palenia tytoniu
umierać będzie na świecie 10 milionów ludzi rocznie (trzy miliony w krajach rozwiniętych i 7 w krajach
rozwijających się). Jeśli powszechność palenia papierosów utrzyma się na obecnym poziomie, można
się spodziewać, że ok. 500 milionów ludzi z obecnej populacji świata umrze z powodu palenia, w tym
połowa w wieku średnim.
Sytuacja w Europie jest szczególnie niepokojąca. UE jest drugim po Chinach producentem papierosów
(odpowiednio: 749 miliardów w latach 1997/98 i 1675 miliardów w 1998 roku) i głównym ich
eksporterem (400 miliardów). W Europie Środkowej i Wschodniej nastąpil znaczny wzrost liczby
palących. Spośród sześciu regionów Światowej Organizacji Zdrowia (WHO), najwyższą konsumpcję
produkowanych papierosów na głowę ma Europa, stoi więc w obliczu ogromnego wyzwania jakim są
dążenia WHO, aby niepalący stanowili co najmniej 80% populacji. W latach 1990-1994 nałogowi
palacze stanowili w UE 34% mężczyzn i 24% kobiet. Wśród kobiet odsetek ten zmalał w związku ze
zmianami w Europie południowej, jednak odsetki osób palących rosną i ta tendencja utrzyma się w
następnym dziesięcioleciu. W przedziale wieku 25-39 lat wskaźniki te są wyższe (55% mężczyźni i
40% kobiety), co może zasadniczo wpłynąć na późniejszą zachorowalność. Szczególnie niepokojącym
zjawiskiem jest wysoki w niektórych częściach Europy odsetek palących wśród lekarzy, którzy przecież
powinni stanowić wzór zdrowego stylu życia. Do tej grupy palaczy powinny być adresowane
natychmiastowe działania.
Stwierdzono, że na zmiany poziomu konsumpcji papierosów wpływają raczej działania na poziomie
populacyjnym niż akcje adresowane do poszczególnych palaczy (np.: programy indywidualnego
rzucenia palenia). Działania polegające na zakazie reklamy wyrobów tytoniowych, czy na
podwyższaniu ceny papierosów wpływają na poziom sprzedaży papierosów osobom młodym. Dla
zmniejszenia skutków konsumpcji tytoniu zasadnicze znaczenie ma „polityka antynikotynowa”, a
doświadczenie pokazuje, że należy prowadzić działania mające na celu zarówno powstrzymywanie
młodych ludzi od rozpoczęcia palenia, jak i pomoc palaczom w rozstaniu się z nałogiem. Jedynie
kompleksowe i długofalowe działania mogą odnieść pożądany skutek. Polityka antynikotynowa
powinna obejmować: podniesienie opodatkowania wyrobów tytoniowych, całkowity zakaz
bezpośredniej i pośredniej reklamy papierosów, wydzielenie w miejscach publicznych pomieszczeń
wolnych od dymu tytoniowego, wprowadzenie obowiązku umieszczania na opakowaniach produktów
tytoniowych rzucających się w oczy napisów ostrzegających przed skutkami palenia, ustalenie na
niskim poziomie górnej dopuszczalnej granicy zawartości substancji smolistych w papierosach,
prowadzenie działań edukacyjnych w zakresie szkodliwości palenia tytoniu oraz działań zachęcających
do rzucenia nałogu palenia, wreszcie – indywidualne działania lecznicze. Należy również doprowadzić
do powszechnej świadomości, że palenie tytoniu prowadzi do uzależnienia i niektórzy, poważnie
uzależnieni palacze wymagają pomocy lekarskiej w uwalnianiu się od nałogu.
Wagę właściwego postępowania pokazują niskie wskaźniki zapadalności na raka płuca w krajach
skandynawskich, gdzie we wczesnych latach 70. ubiegłego wieku wprowadzono zintegrowaną
centralną politykę oraz lokalne programy antynikotynowe. W Wielkiej Brytanii spożycie wyrobów
tytoniowych spadło od roku 1970 o 46%, a umieralność mężczyzn z powodu raka płuca stale spada od
roku 1980, choć wskaźniki są nadal wysokie. We Francji regulacje antynikotynowe wprowadzone
ustawą „Loi Evin” doprowadziły w latach 1993-1998 do 11% spadku spożycia wyrobów tytoniowych.
4
W związku z powyższym, pierwszą zasadą „Europejskiego kodeksu walki z nowotworami złośliwymi”
jest:
Nie pal. Palenie jest najpoważniejszą przyczyną przedwczesnych zgonów.
Jeśli palisz – rzuć. Rzucenie palenia zanim rozwinie się nowotwór złośliwy lub inna poważna choroba
powoduje znaczne obniżenie ryzyka śmierci z powodu palenia tytoniu, nawet jeśli rzucenie palenia
nastąpi w średnim wieku
Jeśli nie uda Ci się rzucić – nie pal w obecności niepalących. Skutki zdrowotne Twojego palenia mogą
także ponosić osoby z Twojego otoczenia.
2. Unikaj otyłości
W tej części podsumowano wiedzę na temat negatywnych skutków otyłości (lub nadwagi) oraz roli
ćwiczeń fizycznych w profilaktyce przeciwnowotworowej, w oparciu o całościowy przegląd badań nad
rolą masy ciała i ćwiczeń fizycznych, opublikowany przez Międzynarodową Agencję Badań nad
Nowotworami Złośliwymi (International Agency for Research on Cancer, IARC).
Problemy otyłości i ćwiczeń fizycznych zostaną przedstawione oddzielnie ze względu na ich wzajemne
powiązanie.
Otyłość
Otyłość jest udowodnioną, poważną przyczyną zachorowalności i umieralności. W krajach zachodnich
stanowi drugi po paleniu tytoniu czynnik ryzyka przewlekłych chorób, w szczególności cukrzycy,
chorób układu sercowo-naczyniowego i nowotworów złośliwych. Zjawisko otyłości [rozumianej jako
indeks masy ciała (BMI) ≥30 kg/m2] w ostatnich latach gwałtownie rośnie w większości krajów
Europy. Dotyczy ono od <10% populacji – jak we Francji, od około 20% populacji – jak w Wielkiej
Brytanii i w Niemczech, aż do ponad 30% populacji w niektórych krajach środkowej Europy. Otyłość
ma związek ze zwiększonym ryzykiem nowotworów złośliwych o różnych umiejscowieniach. Ewidentne
dowody wskazują na raki: okrężnicy, sutka (pomenopauzalnego), trzonu macicy, nerki i
gruczolakoraka przełyku. Nawet po uwzględnieniu takich czynników jak aktywność fizyczna, ryzyko z
powodu otyłości jest nadal zwiększone. Nadwaga (BMI 25-29 kg/m2) ma podobny związek z tymi
nowotworami, jednak współczynniki ryzyka są niższe.
Ryzyko raka okrężnicy rośnie w przybliżeniu liniowo ze wzrostem BMI w przedziale od 23 do 30 kg/m 2.
W porównaniu z BMI <23kg/m2 ryzyko wzrasta o ok. 50 do 100% u osób o BMI≥30kg/m 2. Ta
zależność wydaje się silniejsza u mężczyzn niż u kobiet. Na przykład w badaniach populacyjnych
przeprowadzonych przez American Cancer Society na grupie około 1,2 mln. osób stwierdzono, że
ryzyko raka okrężnicy u osób o BMI≥30kg/m2 było wyższe o 75% u mężczyzn i o 25% u kobiet w
porównaniu z osobami o BMI <25kg/m2. Badania te również sugerują, że ryzyko nie zależy od tego,
czy nadwaga występowała we wczesnym okresie dorosłości, czy w późniejszym okresie życia.
W ponad 100 badaniach zgodnie wykazano średni wzrost ryzyka raka sutka u kobiet z nadwagą, po
menopauzie. W badaniach epidemiologicznych obserwowano wzrost ryzyka raka sutka w przypadku
BMI przekraczającego średnio 24kg/m 2. Łączna analiza ośmiu badań masowych, razem około 340 tys.
kobiet, wykazała wzrost ryzyka o 30% w przypadku BMI≥28kg/m 2 w porównaniu z BMI<21kg/m2. Do
czynników osłabiających związek pomiędzy otyłością a rakiem sutka należy rodzinne występowanie
raka sutka (kobiety o większej masie ciała i przypadkami zachorowań na raka sutka w rodzinie były
obciążone większym ryzykiem, niż kobiety o podobnej nadwadze nie obciążone rodzinnie
występującym rakiem sutka) oraz stosowanie hormonalnej terapii zastępczej (HTZ) (ryzyko raka piersi
związane z otyłością jest większe u kobiet, które nigdy nie stosowały HTZ). Natomiast u kobiet przed
menopauzą ryzyko zachorowania na raka piersi nie ma związku z otyłością.
Szereg dowodów zgodnie wskazuje na zależność pomiędzy nadwagą a rakiem trzonu macicy. Kobiety
o BMI>25kg/m2 mają 2- do 3-krotnie zwiększone ryzyko. Istnieją także dane sugerujące, że ryzyko
jest podobne u kobiet przed menopauzą i po menopauzie. Ryzyko jest większe, jeśli otyłość dotyczy
górnej części ciała.
Dobrze udokumentowany jest związek pomiędzy BMI a rakiem nerki i zależy on od ciśnienia krwi.
Osoby o BMI ≥30 kg/m2 mają dwu i trzykrotnie wyższe ryzyko, niż w przypadku BMI poniżej 25
kg/m2. Podobne zależności występują zarówno u mężczyzn jak i u kobiet. Istnieje również silny
związek pomiędzy nadwagą a gruczolakorakiem dolnej części przełyku i części wpustowej żołądka – u
osób o BMI ≥25 kg/m2 ryzyko jest dwukrotnie większe. W łącznej analizie danych z kilku badań
stwierdzono słaby związek pomiędzy BMI a rakiem tarczycy (wzrost ryzyka u osób w najwyższym
5
przedziale BMI wynosił 20% u kobiet i 50% u mężczyzn). Dostępne są ograniczone dowody na wpływ
otyłości na raka pęcherza, sugerują one prawie dwukrotne zwiększenie ryzyka, szczególnie u kobiet.
Szacuje się, że w Europie Zachodniej otyłość jest powodem około 11% raków okrężnicy, 9% raków
sutka, 39% raków trzonu macicy, 37% gruczolakoraków przełyku, 25% raków nerki i 24% raków
pęcherza.
3. Codziennie zażywaj ruchu i uprawiaj ćwiczenia fizyczne
Zależność pomiędzy aktywnością fizyczną a ryzykiem zachorowania na nowotwory złośliwe była
przedmiotem wielu badań. Dane na ten temat zgodnie wskazują, że regularne ćwiczenia fizyczne mają
związek z obniżeniem ryzyka zachorowania na raka okrężnicy. Wydaje się również, że zmniejszenie
ryzyka dotyczy także raków sutka, trzonu macicy i stercza. Efekt zmniejszenia ryzyka wystąpienia
nowotworów jest wprost proporcjonalny do stopnia aktywności fizycznej, jednak wskazania do
ćwiczeń powinny być ograniczone u osób z chorobami układu krążenia. Regularna aktywność fizyczna
z elementami ćwiczeń wysiłkowych może być wskazana dla utrzymania odpowiedniej masy ciała,
szczególnie u osób prowadzących siedzący tryb życia. Ćwiczenia takie można wykonywać trzy razy w
tygodniu po pół godziny. Częstsze, bardziej forsowne ćwiczenia mogą być bardziej korzystne z punktu
widzenia profilaktyki chorób nowotworowych.
W odniesieniu do niektórych typów nowotworów zapobiegawcze działanie ćwiczeń fizycznych wydaje
się niezależne od ich wpływu na masę ciała. Działania przeciwdziałające nadwadze i otyłości oraz
promocja aktywności fizycznej powinny być adresowane już do ludzi młodych. Jednak przejście na
zdrowy styl życia nawet w późniejszym wieku przynosi widoczne korzyści. Wskazane jest
utrzymywanie masy ciała w zakresie BMI od 18,5 do 25 kg/m 2. Zdrowy styl życia, w tym odpowiednia
dieta, ćwiczenia fizyczne i utrzymanie właściwej masy ciała jest korzystne zdrowotnie nie tylko w
związku z ryzykiem chorób nowotworowych, ale również z zapadalnością na innego typu choroby.
4. Spożywaj więcej różnych warzyw i owoców: jedz co najmniej 5 porcji warzyw i
owoców dziennie. Ogranicz spożycie produktów zawierających tłuszcze zwierzęce.
Już w latach 40. XX w. dieta i substancje odżywcze stały się przedmiotem badań w kontekście etiologii
chorób nowotworowych. Pierwotne zainteresowanie wpływem żywienia na działanie karcynogenów
chemicznych u zwierząt doświadczalnych zaowocowało zwróceniem uwagi na potencjalne związki
pomiędzy dietą a ryzykiem zachorowania na nowotwory złośliwe u ludzi. Początkowo porównywano
szacunkowe spożycie pokarmów na głowę mieszkańca w poszczególnych krajach z wskaźnikami
umieralności z powodu nowotworów. Uzyskiwane wyniki zgodnie wykazywały silne korelacje,
szczególnie pomiędzy spożyciem tłuszczy i zachorowaniem na raka sutka. Wraz z rozwojem metod
oceny żywności i żywienia powstała nowa dziedzina – epidemiologia żywienia. Doll i Petro oceniają, że
odsetek zgonów z powodu nowotworów mających związek z nawykami żywieniowymi wynosi od 10 do
70%, przy czym około 30% uznają za najbardziej wiarygodną wartość szacunkową. W 1983 roku
Amerykańska Akademia Nauk (US Academy of Sciences) orzekła, że dieta i sposób odżywiania jest
drugą po paleniu tytoniu najważniejszą, niezależną przyczyną chorób nowotworowych. Od tego czasu
badania epidemiologiczne pogłębiły naszą wiedzę na temat szczegółów zależności pomiędzy żywnością
i żywieniem a ryzykiem nowotworów i pozwoliły zidentyfikować związki z poszczególnymi składnikami
diety oraz opracować najlepsze metody postępowania.
Początkowo dużo uwagi poświęcano ilości spożywanych tłuszczy, szczególnie pochodzenia
zwierzęcego. Wyniki badań ekologicznych i badań na zwierzętach wskazywały na silną korelację
pomiędzy ich spożyciem a nowotworami, jednak wyniki retrospektywnych i prospektywnych badań
epidemiologicznych były niejednoznaczne, szczególnie w odniesieniu do zachorowań na raki sutka oraz
jelita grubego i odbytnicy.
Szereg badań epidemiologicznych wskazuje, że spożywanie dużych ilości warzyw i owoców zmniejsza
ryzyko zachorowań na różnego typu raki, a szczególnie przełyku, żołądka, okrężnicy, odbytnicy i
trzustki. Tę zależność zaobserwowano w wielu miejscach Europy w licznych badaniach, głównie
kliniczno-kontrolnych (case-control). Jednak jest ona mniej wyraźna w badaniach populacyjnych
(kohortowych) przeprowadzonych w Ameryce Północnej. Związki takie, jeśli w ogóle występowały,
dotyczyły jedynie raków, w tym szczególnie przewodu pokarmowego i układu oddechowego,
natomiast w rakach hormonozależnych były słabe lub żadne.
W kilku badaniach europejskich wykazano, że spożycie produktów zbożowych o wysokiej zawartości
błonnika i pełnoziarnistych produktów zbożowych miało związek z niższym ryzykiem zachorowań na
6
raka jelita grubego i odbytnicy i innych nowotworów układu trawienia. Jednakże kilka dużych,
randomizowanych, interwencyjnych badań populacyjnych nie potwierdziło tej zależności. Badanie EPIC
(Europejskie prospektywne badanie: nowotwory złośliwe a żywienie, European Prospective
Investigation into Cancer and Nutrition) przeprowadzono na grupie 519978 osób w wieku 25-70 lat, z
10 krajów Europy. Dalsza obserwacja dotyczyła 1939011 osobo-lat, w tym analizie poddano dane
dotyczące 1065 stwierdzonych przypadków raka jelita grubego i odbytnicy. Błonnik będący
składnikiem diety ujemnie korelował z występowaniem raka jelita grubego {skorygowany wskaźnik
ryzyka dla największego względem najniższego kwintylu spożycia wyniósł 0,75 [95% przedział ufności
(confidence interva): 0,59-0,95]}, przy czym największy efekt ochronny stwierdzono względem lewej
strony okrężnicy, najmniejszy względem odbytnicy. W bardziej szczegółowej analizie składników diety
skorygowany wskaźnik ryzyka dla największego względem najniższego kwintylu spożycia błonnika
wyniósł 0,58 (95% CI 0,41-0,85). Efekt ochronny nie zależał od pokarmowego źródła błonnika;
błonnik pochodzący z innych źródeł niż pożywienie nie był przedmiotem badań. Autorzy badań
stwierdzili, że w populacjach o niskim średnim spożyciu błonnika w pożywieniu, podwojenie w
przybliżeniu całkowitego spożycia błonnika mogłoby dwukrotnie zmniejszyć ryzyko raka jelita grubego
i odbytnicy o 40%.
Zadziwiająca natura związku pomiędzy spożyciem błonnika i rakiem jelita grubego i odbytnicy było
przedmiotem dwóch równolegle opublikowanych badań, z których jedno potwierdziło badaną
zależność, drugie natomiast pokazało brak zależności.
Niższe współczynniki zachorowalności na różne typy nowotworów złośliwych w regionach południowej
Europy przypisywano diecie uboższej w białka i tłuszcze pochodzenia zwierzęcego i bogatszej w ryby,
oliwy z oliwek, warzywa i owoce, pełne ziarna zbóż i umiarkowanemu spożyciu alkoholu. Jednak nie
przedstawiono jeszcze przekonujących dowodów potwierdzających te sugestie.
Istnieje związek pomiędzy spożyciem różnorodnych warzyw i owoców a obniżonym ryzykiem
zachorowania na nowotwory złośliwe. Coraz więcej dowodów wskazuje także, że wysoki poziom
spożycia warzyw i owoców jest także korzystny ze względu na inne choroby przewlekłe. Warzywa i
owoce zawierają wiele substancji potencjalnie przeciwnowotworowych, których mechanizmy działania
uzupełniają się lub częściowo pokrywają. Jednak nie zidentyfikowano dokładnie cząsteczek
odpowiedzialnych za oddziaływanie ochronne tej grupy produktów spożywczych. Posiadanie pełnej
wiedzy na ten temat nie jest jednak niezbędne dla formułowania zaleceń dotyczących zdrowego
żywienia. Obecny stan wiedzy nie pozwala natomiast rekomendować uzupełniania diety w witaminy.
Trudno jednak sformułować precyzyjne zalecenia co do ilości spożywanych owoców i warzyw, trudno
też sobie wyobrazić randomizowane badania kliniczne nad ich zwiększonym spożyciem. Najlepsze
dostępne obecnie dowody pochodzą z badań obserwacyjnych; trwają prace nad identyfikacją
substancji zawartych w owocach i warzywach, odpowiedzialnych za obserwowane działanie ochronne.
Owce i warzywa należy spożywać przy każdym posiłku i konsekwentnie zastępować nimi przekąski
pomiędzy posiłkami. Stosowanie zaleceń WHO i USA „spożywaj warzywa i owoce 5 razy dziennie”
(minimum 400g dziennie, tj. dwie sztuki owoców i 200g warzyw), może ograniczyć ryzyko choroby
nowotworowej. Szczególnej uwagi wymaga przykład krajów Europy Środkowej i Wschodniej gdzie
zmiana nawyków żywieniowych spowodowała w krótkim czasie pozytywny efekt w postaci redukcji
współczynników umieralności z powodu chorób przewlekłych.
5. Jeśli pijesz alkohol, niezależnie od tego czy jest to piwo, wino czy alkohole mocne, jeśli
jesteś mężczyzną – ogranicz konsumpcję do dwóch drinków dziennie, jeśli kobietą – do
jednego.
Kraje UE charakteryzują się zróżnicowanym średnim spożyciem alkoholu na głowę mieszkańca oraz
preferencjami co do typu napojów alkoholowych. Tradycyjnie, w zależności od preferowanych
napojów alkoholowych wyróżnia się trzy grupy krajów: kraje południa, w których dominuje picie wina,
kraje środkowej Europy, gdzie głównie spożywa się piwo i Kraje Północy z najczęstszym spożyciem
alkoholi wysokoprocentowych, jednakże w obrębie tych grup i poszczególnych krajów istnieje znaczne
zróżnicowanie i występują gwałtowne zmiany struktury spożycia napojów alkoholowych (np. narasta
zjawisko nadużywania alkoholu, szczególnie wśród kobiet, w krajach północnych wzrasta spożycie
wina).
Istnieją przekonujące dane epidemiologiczne pokazujące, że spożycie napojów alkoholowych zwiększa
ryzyko nowotworów złośliwych jamy ustnej, gardła i krtani oraz gruczolakoraka przełyku. Wraz z
ilością spożytego etanolu obserwuje się tendencję wzrostu ryzyka zachorowań, nie ma jednak
jednoznacznie określonej wartości progowej, poniżej której nie obserwuje się skutków picia alkoholu.
7
Wprawdzie picie alkoholu zwiększa ryzyko nowotworów górnego odcinka przewodu pokarmowego
oraz układu oddechowego nawet u osób niepalących, picie wraz z paleniem tytoniu znacząco
podwyższa ryzyko zachorowania na te nowotwory, a każdy z tych czynników potęguje działanie
drugiego. W porównaniu z osobami, które nigdy nie paliły i są niepijące wskaźnik ryzyka zachorowania
na te nowotwory jest u pijących alkohol nałogowych palaczy 10- i 100-krotnie wyższy. W przypadku
całkowitej abstynencji alkoholowej i tytoniowej ryzyko nowotworów złośliwych jamy ustnej, gardła,
krtani oraz płaskonabłonkowego raka przełyku byłoby w krajach europejskich rzeczywiście
niesłychanie niskie.
Mechanizm rakotwórczego działania alkoholu prawdopodobnie polega na ułatwianiu karcynogennego
działania tytoniu i przypuszczalnie innych karcynogenów, na jakie eksponowany jest górny odcinek
przewodu pokarmowego i drogi oddechowe, zwłaszcza na czynniki pochodzenia pokarmowego. Nie
można jednak wykluczyć bezpośredniego działania acetaldehydu, głównego metabolitu etanolu, jak
również innych składników napojów alkoholowych. Przypuszczalnie ważne znaczenie ma tutaj również
typowa dla osób spożywających duże ilości alkoholu dieta uboga w warzywa i owoce. Wydaje się, że
nie ma różnic w zależności od tego czy alkohol spożywany jest w postaci piwa, wina, czy napojów
wysokoprocentowych; głównym czynnikiem zwiększonego ryzyka jest ilość spożywanego etanolu.
Jedynie kilka badań poświęconych było zmianom ryzyka zachorowania na nowotwory górnego odcinka
przewodu pokarmowego i dróg oddechowych u osób, które przestały pić alkohol. Twarde dowody
pokazują, że w 10 lat po zaprzestaniu spożywania alkoholu ryzyko zachorowania na raka przełyku
spada o 60%. Trudniejsze do oceny są zmiany ryzyka zachorowania na raki jamy ustnej i gardła.
Zaprzestanie lub ograniczenie spożycia napojów alkoholowych, szczególnie wraz z rzuceniem palenia
tytoniu stanowi priorytet w zapobieganiu nowotworom przełyku.
Spożycie alkoholu ma również silny związek z ryzykiem pierwotnego raka wątroby, jednak mechanizm
tego zjawiska może głównie lub wyłącznie zależeć od rozwoju marskości wątroby, co sugeruje, że
spożycie niewielkich lub umiarkowanych ilości alkoholu miałoby ograniczony wpływ na ryzyko
zachorowania na raka wątroby. Ponadto pewne dane sugerują, że spożycie znacznych ilości napojów
alkoholowych ma szczególnie silny związek z zachorowaniami na raka wątroby u palaczy tytoniu i u
osób zakażonych wirusem zapalenia wątroby typu C (HCV).
W badaniach populacyjnych i w badaniach kliniczno-kotrolnych obserwowano zwiększone ryzyko
zachorowania raka jelita grubego i odbytnicy, liniowo zależne od ilości spożytego alkoholu, niezależnie
od typu napojów alkoholowych.
Wyniki badań epidemiologicznych w różnych populacjach zgodnie pokazują zwiększone ryzyko raka
sutka w związku z konsumpcją alkoholu. Co prawda wzrost ryzyka nie jest duży (zwiększenie ryzyka o
10% na każde 10g spożytego alkoholu dziennie, osiągające plateau przy największym spożyciu),
związek ten ma ogromne znaczenie ze względu na oczywisty brak wartości progowych, dużą liczbę
kobiet pijących niewielkie ilości alkoholu i wysoką zachorowalność. I tak, więcej przypadków raka
sutka niż innych typów nowotworów śród kobiet w Europie przypisuje się spożyciu alkoholu.
Przypuszcza się, ze alkohol oddziałuje na czynniki hormonalne mające udział w powstawaniu raka
sutka, jednak nie poznano jeszcze szczegółowego mechanizmu tych zależności.
Poza zwiększaniem ryzyka zachorowań na nowotwory złośliwe picie alkoholu powoduje różnego typu
skutki zdrowotne i dlatego trudno jest tu sformułować uniwersalne zalecenia mające służyć poprawie
zdrowia publicznego. Udowodniono, że zależność ryzyka zgonu i chorób układu sercowonaczyniowego od ilości spożywanego alkoholu ma kształt litery „J”, tzn. pijący umiarkowane ilości
alkoholu mają mniejsze ryzyko niż niepijący, natomiast przy spożyciu większych ilości alkoholu, ryzyko
rośnie wraz ze wzrostem ilości alkoholu. Ponadto spożycie alkoholu jest powodem zwiększonego
ryzyka wypadków komunikacyjnych i zawodowych oraz wypadków w czasie wolnym od pracy (np.
podczas prowadzenia pojazdów, pracy fizycznej, czy pływania) i w całej Europie spożycie alkoholu na
głowę mieszkańca ma wpływ na współczynnik umieralności z powodu wypadków. Ponadto picie
alkoholu podczas ciąży wpływa niekorzystnie na rozwój płodu i jego centralnego układu nerwowego,
co skutkuje później wadami rozwojowymi, zaburzeniami zachowania i funkcji poznawczych.
Z powyższych względów, wyznaczenie wartości progowej dziennej dawki spożywanego alkoholu,
poniżej której zwiększone ryzyko chorób nowotworowych i innych jest kompensowane zmniejszonym
ryzykiem chorób układu sercowo-naczyniowego jest zadaniem trudnym. Każdą tego typu wartość
progową modyfikuje wiek, stan ogólny i dieta, w szczególności ze względu na fakt, iż działanie
korzystne wobec chorób układu sercowo-naczyniowego występuje jedynie w wieku średnim.
Reasumując, istnieją dowody, że spożywanie małych dawek alkoholu – 10 g dziennie (w przybliżeniu
jest to puszka piwa, kieliszek wina lub napoju wysokoalkoholowego) wpływa na pewne podwyższenie
ryzyka zachorowania na raka sutka w porównaniu do osób niepijących, natomiast zwiększone ryzyko
8
innego typu nowotworów (takich jak raki górnego odcinka przewodu pokarmowego i dróg
oddechowych, wątroby, czy jelita grubego i odbytnicy) prawdopodobnie wiąże się z nieco większym
spożyciem alkoholu (ok. 20-30 g dziennie).
Wszystkie powyższe aspekty powinny być brane pod uwagę przy formułowaniu indywidualnych
limitów spożycia alkoholu. Limit dzienny dla mężczyzn nie powinien przekraczać 20 g etanolu (tj. około
dwóch piw, dwóch kieliszków wina lub mocnego alkoholu), a w przypadku kobiet nie powinien
przekraczać 10 g.
6. Należy unikać nadmiernej ekspozycji na promienie słoneczne. Szczególnie należy
chronić dzieci i młodzież. Osoby łatwo ulegające poparzeniom słonecznym muszą unikać
działania promieni słonecznych przez całe życie.
Nowotwory złośliwe skóry są głównie, choć nie wyłącznie chorobą białych ludzi. Częstość zachorowań
jest ponadto szczególnie wysoka w populacjach osób o jasnej karnacji, zamieszkujących miejsca o
wysokiej ekspozycji na promienie ultrafioletowe (UV), jak to się dzieje w Australii. Główną
środowiskową przyczyną złośliwych nowotworów skóry jest ekspozycja na światło słoneczne, a
promienie UV są uznane za główny komponent spektrum promieniowania mającego związek z
zachorowaniami na te nowotwory. Wydaje się jednak, że z punktu widzenia zapadalności na
nowotwory złośliwe skóry można wyróżnić trzy typy ekspozycji na światło słoneczne. Ekspozycja na
dawkę skumulowaną, występującą zazwyczaj u osób pracujących na wolnym powietrzu, z którą
najczęściej wiąże się rak płaskonabłonkowy. Z tym samym typem nowotworów wiąże się także
ekspozycja na światło słoneczne osób po przeszczepach narządów, u których z powodu
immunosupresji występuje niekontrolowany wzrost wirusa ludzkiego brodawczaka (HPV). Najczęściej
występującym typem nowotworu złośliwego skóry jest rak podstawnokomórkowy, jest on jednak
najmniej groźny, gdyż ogranicza się do zmian miejscowych. Wydaje się, że ten typ nowotworu ma
podobny do czerniaka związek etiologiczny z ekspozycją na światło słoneczne. Ryzyko czerniaka
złośliwego wydaje się związane z okresowym narażeniem na promienie słoneczne, na przykład
podczas opalania, czy uprawiania sportów na wolnym powietrzu. Również przebyte poparzenia
słoneczne, które też można uznawać za ekspozycję okresową, były wielokrotnie opisywane jako
czynnik ryzyka zachorowania na czerniaka złośliwego.
W okresie od roku 1960 do końca lat 1990 częstość zachorowań na czerniaka złośliwego podwoiła się,
co przypisuje się zwiększonej ekspozycji na światło słoneczne, jaka miała miejsce w XX wieku. We
wszystkich krajach europejskich nastąpił również wzrost zachorowań na płaskonabłonkowe i
podstawnokomórkowe raki skóry, które co prawda są znacznie łagodniejsze niż czerniak złośliwy, ale
stanowią 95% wszystkich nowotworów złośliwych skóry, a ich leczenie wiąże się z dużymi kosztami,
obciążającymi i chorych i ubezpieczenia społeczne.
Mieszkańcom Europy należałoby więc zalecać ograniczanie ekspozycji na promieniowanie słoneczne, w
celu zmniejszenia całkowitej ekspozycji w ciągu całego życia oraz w szczególności dla uniknięcia
nadmiernej ekspozycji, a zwłaszcza poparzeń.
Jednak najsilniejszym fenotypowym czynnikiem ryzyka zachorowania na czerniaka złośliwego jest
obecność dużej liczby znamion barwnikowych na skórze. Badania na bliźniakach wykazały
jednoznacznie, że liczba znamion jest przede wszystkim uwarunkowana genetycznie, a narażenie na
promienie słoneczne ma udział dodatkowy. Znamiona te mają zazwyczaj wygląd typowy, jednak
niekiedy niektóre z nich są atypowe – mają średnicę powyżej 5 mm, niejednolity kolor i nieregularny
kształt. Fenotyp taki określa się jako zespół znamion atypowych ( Atypical Mole Syndrome, AMS). AMS
występuje u około 2% mieszkańców Europy Północnej i jest związany z 10-krotnie wyższym ryzykiem
czerniaka złośliwego. Dlatego też zalecenia ochrony przed działaniem promieni słonecznych powinny
w szczególności być adresowane do tej części populacji. Wśród krewnych niektórych osób z AMS
występują zachorowania na czerniaka złośliwego, a silny, dodatni wywiad rodzinny (co najmniej trzy
przypadki zachorowań wśród krewnych) jest najsilniejszym z wszystkich wskaźnikiem ryzyka.
Członkowie tych rodzin powinni unikać słońca i być pod stałą opieką dermatologa.
Najlepszym zabezpieczeniem przed letnim słońcem jest pozostawanie poza jego zasięgiem, jednak,
aby bezpieczniej korzystać z przebywania na świeżym powietrzu, należy chronić się przed słońcem w
godzinach od 11 rano do 3 po południu, gdyż są to godziny największego narażenia na
promieniowanie UV. Dlatego też, szczególnie jeśli chodzi o dzieci, zajęcia na wolnym powietrzu
powinny być planowane na inną porę. Zaleca się przebywanie w cieniu i ochronę przed słońcem przez
odpowiednie ubranie. Grubo tkana bawełna jest dobrym zabezpieczeniem przed słońcem. Ponadto
9
przemysł ubraniowy stale proponuje nowe ubrania zabezpieczające przed promieniami UV, szczególnie
przydatne, kiedy nie można schronić się przed słońcem.
Poparzeniom skóry w miejscach takich jak twarz i uszy można zapobiec stosując filtry
przeciwsłoneczne. Mogą one chronić przed rakiem płaskonabłonkowym, nie ma jednak jeszcze
wystarczających
dowodów,
że
mają
one
działanie
zapobiegawcze
przed
rakiem
podstawnokomórkowym i czerniakiem złośliwym. Jest jednak niezmiernie ważne, aby stosując filtry
unikać dłuższej ekspozycji na promienie słoneczne, mogącej zwiększać ryzyko czerniaka złośliwego.
Istnieją bowiem dowody, że przy stosowaniu filtrów o wyższych współczynnikach zabezpieczających
czas przebywania na słońcu jest wydłużany. Należy z rozwagą dobierać odpowiednie filtry o
odpowiednich własnościach. Odradza się korzystanie z łóżek opalających, gdyż urządzenia te emitują
promieniowanie zbliżone do tego, które uważa się za odpowiedzialne za zwiększone ryzyko
zachorowań na czerniaka złośliwego.
7. Ściśle stosuj przepisy regulujące postępowanie zapobiegające ekspozycji
karcynogeny. Przestrzegaj zaleceń krajowych ośrodków ochrony radiologicznej.
na
Zapobieganie ekspozycji na karcynogeny zawodowe i środowiskowe, możliwe obecnie dzięki
identyfikacji dużej liczby substancji rakotwórczych, zarówno naturalnych jak i produkowanych przez
człowieka, doprowadziło do znaczącego zmniejszenia liczby zachorowań na nowotwory złośliwe.
Zalecenia „Kodeksu” są w tym zakresie adresowane do trzech grup mających wpływ na zapobieganie
ekspozycji na substancje rakotwórcze: (1) do osób, które zajmują się formułowaniem aktualnych i
przejrzystych instrukcji, głównie prawodawców i innych osób odpowiedzialnych za uwzględnienie
wniosków z opracowań naukowych w prawie UE i kontrolę przestrzegania tych regulacji, (2) do tych,
którzy powinni przestrzegać przepisów i instrukcji, aby chronić zdrowie innych, np. do kadry
kierowniczej, inspektorów BHP czy lekarzy zakładowych, oraz (3) do obywateli, którzy, ze względu na
zdrowie swoje i innych, powinni zwracać uwagę na występowanie rakotwórczych zanieczyszczeń w
środowisku oraz stosować się do instrukcji i przepisów mających na celu zmniejszenie lub zniesienie
ekspozycji na karcynogeny. Punkt (3) odnosi się do takich okoliczności jak ograniczenia ruchu w
miastach, zakazy palenia tytoniu, stosowanie środków ochrony osobistej i przestrzeganie
zatwierdzonych procedur w miejscu pracy. Przestrzeganie przyjętych zasad jest szczególnie ważne w
środowisku pracy, gdzie zawartość karcynogenów może być wyższa niż przeciętnie w otoczeniu.
Kontrolowanie występowania czynników rakotwórczych i poziomu ekspozycji na karcynogeny
zawodowe i środowiskowe poprzez działania na poziomie populacyjnym odegrało historycznie większą
rolę w zapobieganiu zachorowaniom na nowotwory złośliwe niż indywidualne środki zapobiegawcze.
Wśród nowotworów złośliwych najczęściej związanych z ekspozycją zawodową są: raki płuca i
pęcherza moczowego, międzybłoniak złośliwy, naczyniomięsak wątroby, nowotwory złośliwe nosa i
jamy nosa oraz skóry (inne niż czerniak złośliwy). Nieco słabiej udokumentowano związek wielu
innych nowotworów z zawodową ekspozycją na karcynogeny. Są to nowotwory złośliwe jamy ustnej,
nosogardła, przełyku, żołądka, jelita grubego i odbytnicy, trzustki, sutka, jądra, nerki, stercza, mózgu,
kości oraz mięsaki tkanek miękkich, chłoniaki i szpiczak mnogi. Międzynarodowa Agencja Badań nad
Nowotworami (International Agency for Research on Cancer, IARC, z siedzibą w Lyonie)
przeanalizowała większość karcynogenów zawodowych lub substancji podejrzewanych o takie
działanie i zaklasyfikowała 29 czynników chemicznych lub fizycznych oraz grup czynników lub
mieszanin występujących przede wszystkim w środowisku pracy do grupy karcynogenów (Grupa 1 w
klasyfikacji IARC). Do tej samej grupy zaliczono 13 procesów produkcyjnych (np. procesy w przemyśle
gumowym) i zawodów (np. malarze). W krajach UE produkcja i stosowanie niektórych z tych
substancji zostało zarzucone i przypisuje się im jedynie znaczenie historyczne (np. gaz musztardowy,
2-naftyloamina), a niektóre z działów przemysłu, uznane za obciążone wysokim ryzykiem przestały
działać (np. wydobycie rud uranu w kopalniach „Wismut”, związane z ekspozycją na promieniowanie
jonizujące). Narażenie na inne karcynogeny, takie jak metale i dioksyny ciągle jeszcze jest
powszechne.
Trzydzieści pięć czynników i procesów produkcyjnych zostało uznanych za prawdopodobnie
rakotwórcze (Grupa 2A w klasyfikacji IARC). Wiele z tych czynników jest ciągle w powszechnym
użyciu, np. 1,3-butadien i formaldehyd. W przypadku ponad 200 czynników, grup czynników lub
sposobów ekspozycji stwierdzono, że mogą być szkodliwe dla człowieka (Grupa 2B) głównie na
podstawie wyników badań ich rakotwórczego działania na zwierzętach. Szacuje się, że na początku lat
90. ubiegłego stulecia około 32 miliony robotników (23% zatrudnionych robotników) w UE było
narażonych na działanie czynników rakotwórczych w dawkach przekraczających wartości tła.
10
Najczęstszymi ekspozycjami zawodowymi są: promieniowanie słoneczne, bierne wdychanie dymu
tytoniowego, krzem krystaliczny, gazy spalinowe z silników Diesla, radon, pył drzewny, benzen,
azbest, formaldehyd, policykliczne węglowodory aromatyczne, związki chromu VI, kadmu i niklu.
Intensywne działania zapobiegawcze podemowane w miejscach pracy w ostatnich dziesięcioleciach
zaowocowały obniżeniem zapadalności na nowotwory związane z ekspozycją na kancerogeny
zawodowe. Przykładem może być dobrze udokumentowany spadek zachorowalności na raka pęcherza
w związku z zarzuceniem stosowania naftyloaminy w przemyśle chemicznym i gumowym. Jednak
opóźnienia w podejmowaniu środków zapobiegawczych oraz długi okres latencji w rozwoju
nowotworów spowoduje w nadchodzących latach ciągły wzrost liczby niektórych nowotworów
wywołanych przez kancerogeny środowiska pracy. W ciągu kolejnych 10-20 lat w UE spodziewany jest
wzrost liczby zachorowań na międzybłoniaka złośliwego wywołanego stosowanym w przeszłości
azbestem, pomimo, że używanie azbestu zostało zarzucone w niektórych krajach UE jeszcze na
początku lat 90. Odsetek nowotworów złośliwych, które można by uznać za choroby zawodowe, a
więc choroby, którym można by całkowicie lub częściowo zapobiec poprzez kontrolę ekspozycji na
substancje rakotwórcze, jest trudny do wiarygodnej oceny. Szacuje się, że 5% nowotworów można
przypisać karcynogenom zawodowym. Odsetek ten zależy od zmienności ekspozycji, w zależności od
położenia geograficznego, płci, statusu społeczno-ekonomicznego oraz badanego okresu czasu, a
także od równoległego narażenia na inne czynniki rakotwórcze, w szczególności na dym tytoniowy.
Ponadto działanie niektórych karcynogenów zawodowych, np. amin aromatycznych czy policyklicznych
węglowodorów aromatycznych, zależy od czynników genetycznych, takich jak polimorfizm genów
NAT2 czy GSTM1. Jednak ponieważ polimorfizmy te występują dość równomiernie w populacjach UE,
ich wpływ na zróżnicowanie odsetka zachorowań na nowotwory zawodowe w obrębie UE nie ma
znaczenia.
Ze ekspozycję środowiskową na czynniki rakotwórcze uznaje się ekspozycję całej populacji, na którą
pojedyncza osoba nie ma bezpośredniego wpływu. Mowa tu o zanieczyszczeniach powietrza i wody
pitnej, biernym paleniu, promieniowaniu radonu zawartego w budynkach, promieniowaniu
słonecznym, substancjach chemicznych emitowanych przez przemysł, skażeniach pożywienia np.
śladami pestycydów, dioksynami i estrogenami środowiskowymi i innych. Ekspozycja może mieć
zasięg szeroki, jak w przypadku skażenia powietrza lub ograniczony, jak w przypadku populacji
zamieszkujących w pobliżu zakładów przemysłowych emitujących zanieczyszczenia. Istnieje związek
pomiędzy tego typu ekspozycją a wieloma typami nowotworów, w tym rakami płuca i pęcherza
moczowego, białaczkami oraz nowotworami złośliwymi skóry. Oddziaływanie wielu czynników
środowiskowych jak np. arsenu w wodzie pitnej nie było oceniane, jednak na ekspozycję na arsen
narażone są jedynie ograniczone grupy ludzi. W wielu badaniach wykazano związek skażenia
powietrza czynnikami takimi jak pyły z niewielkim wzrostem zachorowań na raka płuc, nawet przy
niskim już obecnie poziomie ekspozycji w miastach. Badania ekspozycji na inne, szeroko
rozpowszechnione czynniki, jak na przykład zawarte w wodzie pitnej uboczne produkty procesu
odkażania, nie doprowadziły jak dotychczas do jednoznacznych wniosków. Chociaż czynniki
środowiskowe, na jakie przez długi okres czasu narażona jest liczna grupa osób, takie jak bierne
palenie, czy skażenie powietrza, powodują jedynie niewielki wzrost względnego ryzyka zachorowania
na niektóre nowotwory złośliwe, mogą one być powodem kilku tysięcy zachorowań w UE rocznie.
Bardzo ważne jest, aby każdy potencjalny czynnik ryzyka został zbadany pod kątem charakteru,
stopnia zagrożenia i czasu jego trwania. Pozwoli to określić, jakie środki należy przedsięwziąć, aby
zapobiec ekspozycji lub ją ograniczyć.
W trakcie tych działań dobór odpowiednich procedur i metod ma ogromne znaczenie. Instrukcje,
według których należy postępować, mogą mieć charakter ilościowych, kontrolnych zakresów
ekspozycji ustalonych doświadczalnie lub za pomocą formalnych procedur, co jednak nadal nie jest
satysfakcjonujące. Określenie ilościowych kontrolnych granic ekspozycji zarówno w środowisku
ogólnym jak i w środowisku pracy łączy bowiem dwa elementy: ilościowy szacunek ryzyka związanego
z określonym poziomem ekspozycji oraz poziom ryzyka „społecznie akceptowanego” przy
uwzględnieniu możliwości technicznych, kosztów ludzkich i ekonomicznych dla różnych granic kontroli.
Promieniowanie jonizujące i niejonizujące
Promieniowanie jonizujące w wysokich dawkach wywołuje u ludzi nowotwory złośliwe, a edynie kilku
typów nowotworów nigdy nie wiązano z promieniowaniem jonizującym. Jest to zjawisko znane od
dziesięcioleci, a wiedzę na ten temat podsumowano w wielu znakomitych pracach przeglądowych.
IARC niedawno zaliczyła promienie Roentgena, promienie oraz neutrony do ludzkich karcynogenów
11
(Grupa 1), bez względu na sposób uwalniania energii i przenikliwość różnych typów promieniowania
jonizującego. Wysokie dawki energii mogą prowadzić do uszkodzeń komórki i DNA, a następnie do
śmierci komórki, natomiast energia w małych dawkach może wywoływać mutacje zwiększające ryzyko
rozwoju nowotworów złośliwych. Międzynarodowa Komisja Ochrony Radiologicznej ( International
Commission on Radiological Protection, ICRP), w oparciu o dostępne w piśmiennictwie dane naukowe
wydaje zalecenia dotyczące ochrony radiologicznej.
Promieniowanie jonizujące w wysokich dawkach stosowane jest w medycynie, w leczeniu nowotworów
złośliwych. Ten typ ekspozycji wykracza obecnie poza zakres opracowania „Europejskiego kodeksu
walki z nowotworami złośliwymi”. Jednakże wiele dowodów oddziaływania promieniowania
jonizującego u ludzi uzyskano właśnie dzięki zastosowaniu promieniowania w medycynie oraz na
podstawie obserwacji ludzi, którzy przeżyli wybuch bomby atomowej w Hiroshimie i Nagasaki.
Głównym źródłem promieniowania, oddziałującego na populację ludzką jest naturalne tło radiacyjne,
zarówno ziemskie jak i kosmiczne, podczas gdy źródła promieniowania stworzone przez człowieka,
takie jak próbne wybuchy nuklearne w atmosferze, katastrofy elektrowni jądrowych (np. Czernobyl) i
produkcja energii atomowej, będące przedmiotem największej troski społecznej, są źródłem jedynie
bardzo niewielkiej ekspozycji.
Komitet Naukowy ONZ ds. Skutków Promieniowania Jądrowego ( United Nations Scientific Commitee
on the Effects of Atomic Radiation, UNSCEAR) szacuje, że ryzyko populacyjne zgonu z powodu
nowotworu złośliwego po ekspozycji na ostrą dawkę 1000mSv wynosi około 9% dla mężczyzn i 13%
dla kobiet. W przypadku ekspozycji wydłużonych w czasie, ryzyko to spada o 50%. Średnia światowa
roczna dawka skuteczna wynosi 2,4mSv. Według szacunków brytyjskiego Państwowego Zespołu ds.
Ochrony Radiologicznej (National Radiological Protection Board, NRPB) łączna ekspozycja populacji na
wszystkie źródła promieniowania jonizujacego w ciągu całego życia odpowiada za 1% wszystkich
zgonów
z
powodu
nowotworów
złośliwych
w
Wielkiej
Brytanii
(http://www.nrpb.org/radiation_topics/risks/cancer_risk.htm, 22 Listopada 2002), z czego jedynie 1%
można przypisać niewielkim dawkom promieniowania ze źródeł stworzonych przez człowieka.
Dla celów opracowania „Europejskiego kodeksu walki z nowotworami złośliwymi” uwzględniono
jedynie możliwe skutki naturalnego tła promieniowania, tzn. promieniowania ziemi (w związku z
uwalnianiem promieniotwórczego radonu) i promieniowania kosmicznego, gdyż ekspozycję na oba te
typy promieniowania można kontrolować. Poza tym oceniamy ryzyko zachorowania związane z
katastrofą w Czernobylu oraz ryzyko wśród osób pracujących ze źródłami energii jądrowej i osób
mieszkających w pobliżu obiektów przemysłu związanego z energią jądrową. Promieniowanie związane
z diagnostyką ma znaczenie w grupach poddawanych badaniom, niezależnie od tego, czy jest to
badanie przesiewowe u zdrowych ludzi takie jak mammografia czy tomografia komputerowa (CT) w
związku z podejrzeniem raka płuca lub chorób tarczycy. Dawka promieniowania otrzymywana podczas
badań w kierunku raka płuca za pomocą CT o niskich dawkach promieniowania wynosi od 0,2 do 1
mSv. Uwzględniając 5% czynnik ryzyka na 1Sv (ICRP 60) powodowałoby to 1 do 5 zgonów na
100 000 badań z powodu nowotworu złośliwego indukowanego promieniowaniem. W
mammograficznych badaniach przesiewowych w kierunku raka sutka typowa, średnia dawka
zaabsorbowana przez gruczoł sutkowy wynosi 3 mGy. W badaniach szwedzkich stwierdzono, że wśród
kobiet w wieku 50-69 lat dzięki przesiewowym badaniom mammograficznym zmniejszenie
umieralności z powodu raka sutka wynosi 25%, co oznacza uratowanie 560 osób. Natomiast
otrzymana dawka promieniowania będzie na 100 000 badań przyczyną 1 do 5 zgonów z powodu raka
sutka. Chociaż łączna dawka promieniowania, jaką otrzymuje populacja w związku z badaniami
diagnostycznymi jest niewielka w porównaniu do tła, aby unikać zbędnych ekspozycji powinno się
przeprowadzać analizę korzyści.
Możliwość rakotwórczego oddziaływania promieniowania niejonizującego pochodzącego ze źródeł
takich jak linie wysokiego napięcia, urządzenia elektryczne, telefony komórkowe i promieniowanie
słoneczne budzi niepokój opinii publicznej. Międzynarodowa Komisja ds. Ochrony przed
Promieniowaniem Niejonizującym (International Commission on Non-ionising Radiation Protection,
ICNIRP) wydaje zalecenia ograniczające ekspozycję, a niemiecki Stralenschutzkommission i brytyjski
NRPB opublikowały ostatnio opracowania przeglądowe, zawierające ocenę ryzyka oddziaływania tego
promieniowania. Dane na temat wpływu linii wysokiego napięcia i telefonów komórkowych omówiono
w niniejszej części, natomiast skutki promieniowania słonecznego zostały omówione oddzielnie.
Radon a nowotwory złośliwe. Radon-222 jest naturalnie występującym gazem szlachetnym, który
powstaje w wyniku rozpadu uranu w skorupie ziemskiej. Wdychanie powietrza zawierającego cząstki
radonu i produktów jego rozpadu skutkuje ekspozycją komórek nabłonka dróg oddechowych i innych
12
komórek na promieniowanie jonizujące, głównie cząstek . Badania wskazują, że radon odpowiada za
średnią roczną dawkę promieniowania 1,15 mSv na całym świecie, czyli za prawie połowę dawki
skutecznej emitowanej z wszystkich źródeł. Poziom ekspozycji na radon jest bardzo zróżnicowany i
szereg populacji narażonych jest na dawki o rząd wielkości wyższe niż średnia dla pozostałych
populacji. Największe narażenie na promieniowanie emitowane przez radon występuje w
pomieszczeniach zamkniętych, szczególnie w domach mieszkalnych, gdzie jego głównym źródłem jest
gleba, jednak niekiedy również materiały budowlane. Innym źródłem radonu może być woda.
Badania na górnikach zawodowo narażonych na wysokie stężenia radonu w powietrzu dostarczyły
przekonujących dowodów, że radon wywołuje raka płuca. Ekstrapolacja danych z tych badań pozwala
stwierdzić, że radon jest drugą po paleniu papierosów najważniejszą przyczyną zachorowania na raka
płuca w ogólnej populacji oraz, że większość spowodowanych radonem raków płuca występuje u
palaczy lub byłych palaczy. Wnioski te potwierdzają wyniki uzyskane bezpośrednio, tj. w badaniach
nad ryzykiem zachorowania na raka płuca u osób narażonych na radon w budynkach mieszkalnych.
Powyższe wyniki pośrednie i bezpośrednie sugerują również, że wysokie stężenia radonu nie stanowią
rzeczywistego ryzyka zachorowania na inne nowotwory niż rak płuca.
Budując nowy dom można zazwyczaj kosztem niewielkich nakładów zabezpieczyć wnętrze przed
nadmiernym stężeniem radonu. W budynkach istniejących ograniczenie wnikania radonu jest na ogół
również możliwe. Zabezpieczenie przed radonem będzie przynosić największe skutki zdrowotne
szczególnie u osób palących.
Promieniowanie kosmiczne a nowotwory złośliwe. Ostatnio prowadzonych było szereg badań
epidemiologicznych nad zapadalnością i umieralnością na choroby nowotworowe wśród członków
załóg samolotów. Starano się również oszacować i zmierzyć dawki promieniowania kosmicznego na
wysokościach, na których latają samoloty odrzutowe. Z tych ostatnich wynika, że typowa, roczna
dawka, na jaką narażony jest pilot samolotów pasażerskich wynosi 3 do 6 mSv. Pilot, który w lotach
polarnych na wysokości 10 km i wyżej wylata 600 godzin rocznie, otrzymuje dawkę szacunkowo do 9
mSv. Szczegółowa analiza indywidualnej historii lotów wykazała, że dla każdego z pilotów
skumulowana ekspozycja w ciągu całego życia wyniosła poniżej 100 mSv. Wyniki badań śmiertelności i
zapadalności są jak dotąd niekonkluzywne, choć w większości grup parametry te nie były wyższe niż w
populacji ogólnej. W odniesieniu do niektórych lokalizacji nowotworów obserwowano zwiększony lub
zmniejszony standaryzowany wskaźnik umieralności lub zapadalności, jednak nie stwierdzono
ewidentnych wzorów zależności. Ryzyko zachorowania na białaczki nie było podwyższone, z wyjątkiem
wyników badań duńskich, przeprowadzonych na małej grupie 14 pilotów. Bardziej powtarzalnym
wynikiem jest obserwowane zwiększenie ryzyka zachorowań na raka sutka, nowotworu także
związanego z promieniowaniem. Rola czynników ryzyka innych niż promieniowanie, takich jak późny
pierwszy poród i mała liczba porodów, nie w pełni były uwzględniane w analizie tych wyników. Innym
powtarzającym się wynikiem jest wzrost zapadalności na raka skóry i czerniaka złośliwego. Jednak
odpowiedź na pytanie, czy występują jakieś związki z ich sposobem spędzania wolnego czasu i/lub
czynnikami zawodowymi wymaga dalszych badań.
Przeważająca większość danych nie wskazuje, aby by promieniowanie kosmiczne miało w sposób
znaczący niekorzystnie wpływać na zdrowie w kontekście zagrożenia nowotworwmi złośliwymi, a
obecne przepisy dotyczące załóg samolotów w sposób wystarczający zabezpieczają tę grupę
zawodową przed narażeniem na promieniowanie. Bardzo nieliczni pasażerowie mogą wchłonąć dawki
promieniowania kosmicznego zbliżone do tych, na jakie eksponowana jest załoga, dlatego też nie ma
potrzeby podejmowania w tym względzie szczególnych środków ostrożności.
Radioaktywny izotop jodu a rak tarczycy. Promieniowanie jonizujące jest jedyną ostatecznie
ustaloną przyczyną raka tarczycy jednak tylko niewielki odsetek tych nowotworów można przypisać
jego oddziaływaniu. Gruczoł tarczycy, ze względu na swoje powierzchniowe położenie, wysoki stopień
utlenowania oraz wysoki wskaźnik wymiany komórek, jest szczególnie podatny na działanie
promieniowania jonizującego. Analiza zbiorcza wyników siedmiu badań wykazała, że raka tarczycy
indukuje nawet krótkotrwałe działanie niskich dawek promieniowania gamma w dzieciństwie,
natomiast rzadko rozwija się on na skutek ekspozycji w okresie życia dorosłego. Wyniki badań osób,
które przeżyły wybuchy bomb atomowych potwierdzają duże znaczenie wieku w momencie ekspozycji,
przy czym zwiększonego ryzyka nie obserwuje się, jeśli ekspozycja nastąpiła po 20 roku życia. W
czasie pierwszych 14 lat po awarii elektrowni w Czernobylu, w trzech najbardziej skażonych krajach
stwierdzono około 1800 zachorowań na raka tarczycy wśród dzieci poniżej 15 roku życia, podczas gdy
13
wcześniej na tych samych obszarach odnotowywano 3-4 zachorowania wśród dzieci rocznie. U
dorosłych nie stwierdzono wzrostu zachorowalności na raka tarczycy po katastrofie w Czernobylu.
Główne obawy w związku z wykorzystaniem promieniowania jonizującego w medycynie wiążą się z
możliwością wywołania raka tarczycy na skutek badań lub leczenia tarczycy z użyciem radioaktywnego
izotopu jodu. Obecnie liczba badań tarczycy z użyciem radioizotopu jodu wynosi pięć na 1000
mieszkańców krajów zachodu. Chorzy leczeni 131I z powodu nadzczynności tarczycy to prawie
wyłącznie dorośli i w tej grupie nie zaobserwowano podwyższonego ryzyka zachorowania na raka
tarczycy. Jest również możliwe, że dawki 100-300 Gy pochłaniane przez gruczoł tarczycy powodują
śmierć komórek, a nie transformację nowotworową.
Pracownicy zakładów energii jądrowej. Wiele badań nad zachorowalnością na nowotwory
przeprowadzono w grupach pracowników przemysłu jądrowego. Na ogół narażenia mieściły się w
granicach określonych międzynarodowymi normami. Natomiast pracownicy elektrowni atomowej w
miejscowości Majak w Rosji otrzymywali w dłuższym okresie czasu wysokie dawki promieniowania i w
tej grupie stwierdzono podwyższone, choć niezbyt dokładnie określone liczbowo, ryzyko zachorowania
na wiele różnych typów nowotworów. Niektóre z wyników badań pracowników elektrowni jądrowych
mają ograniczoną wartość ze względu na stosunkowo małą liczebność grup i/lub krótki okres
obserwacji. Wśród większych badań znalazła się łączna analiza ok. 95000 pracowników z Kanady,
Stanów Zjednoczonych i Wielkiej Brytanii oraz populacja ponad 100000 pracowników zakładów energii
jądrowej w Japonii (w tej grupie okres obserwacji był jednak krótki) i Wielkiej Brytanii. W większości
analiz uwzględniano jedynie umieralność. Wyniki poszczególnych badań nieco się różniły, co być może
wynikało z małej dokładności statystycznej. Jednak umieralność często była niższa niż w ogólnej
populacji, przypuszczalnie w związku z selekcją pracowników przy przyjmowaniu do pracy i
przedłużaniu zatrudnienia. Szerzej zakrojone badania ujawniły tendencję do zwiększonego ryzyka
zachorowań na białaczki wraz ze wzrostem narażenia, mniej danych natomiast wskazywałoby na
zależne od dawki zwiększenie ryzyka zachorowań na nowotwory lite. Jednakże w ocenie tych tendencji
przyjęto względnie szerokie przedziały ufności, którymi objęto wartości ryzyka ekstrapolowane z
danych uzyskanych w badaniach nad osobami, które przeżyły wybuchy bomb atomowych w Japonii,
jak również całą gamę wartości wyższych i niższych. Dokładniejszych danych dostarczą obecnie
prowadzone międzynarodowe badania ryzyka zachorowania na nowotwory złośliwe wśród
pracowników przemysłu jądrowego.
Obecne wyniki badań nie wskazują na konieczność zmian zasad ochrony pracowników przemysłu
jądrowego przed promieniowaniem.
Populacje zamieszkujące tereny w pobliżu obiektów nuklearnych. W ostatnich latach
przeprowadzono wiele badań nad zachorowalnością na nowotwory złośliwe w populacjach
zamieszkałych w pobliżu obiektów przemysłu jądrowego, głównie w Europie zachodniej i w Ameryce
Północnej. Mieszkańcy tych rejonów otrzymali znacznie mniejsze dawki promieniowania niż
mieszkańcy okolic rzeki Tiecza w Rosji, w okresie wypuszczania do niej ciekłych odpadów
radioaktywnych z kombinatu atomowego Majak. W populacji tych ostatnich stwierdzono zwiększoną
zapadalność na nowotwory złośliwe, choć trudno jest zjawisko to opisać ilościowo.
Wydaje się, że wokół obiektów nuklearnych w zasadzie nie występuje zwiększone ryzyko
zachorowania na nowotwory złośliwe wśród dorosłych. W niektórych badaniach wskazywano na
zwiększoną zachorowalność na nowotwory złośliwe wśród dzieci, w tym szczególnie na białaczki.
Najwyraźniej zaznaczony wzrost zachorowalności zanotowano w okolicach zakładów przeytwarzania
odpadów radioaktywnych w Sellafield i Dounereay w Wielkiej Brytanii, oraz, w mniejszym stopniu, w
La Hague we Francji. Interpretację tych wyników utrudniała mała liczebność grup oraz stosowany
często ekologiczny (korelacyjny) model badawczy. Ocena dawek promieniowania, na jakie narażeni są
mieszkańcy okolic obiektów nuklearnych, nie wskazuje na odpady promieniotwórcze jako przyczynę
zwiększonego ryzyka białaczek dziecięcych. Badania kliniczno-kontrolne zazwyczaj nie pokazują
wyraźnych związków pomiędzy zachorowalnością a określonymi zachowaniami, które mogłyby
warunkować większe narażenie. Badanie kliniczno-kontrolne okolic Sellafield sugerował związek
pomiędzy białaczką dziecięcą a ekspozycją zawodową ojca przed poczęciem dziecka. Nie zostało to
jednak potwierdzone w większych badaniach w innych miejscach i wynik mógł być przypadkowy.
Możliwym wyjaśnieniem podwyższonych współczynników zachorowalności na nowotwory złośliwe w
tych rejonach mogłoby być mieszanie się populacji, nie wiadomo jednak, czy w ten sposób można by
uzasadnić wzrost wszystkich współczynników ryzyka.
14
Obecnie, poza istniejącymi zasadami ogólnymi dotyczącymi ekspozycji ludności na promieniowanie,
nie ma żadnych szczególnych zaleceń dla osób mieszkających w sąsiedztwie obiektów nuklearnych.
Niemniej jednak na tych terenach niezbędne jest ciągłe monitorowanie poziomu radioaktywności oraz
zachorowań na nowotwory złośliwe.
Linie
energetyczne a nowotwory złośliwe. Linie energetyczne wytwarzają pole
elektromagnetyczne o bardzo niskiej częstotliwości, w zakresie 50-60 Hz. Pole elektryczne nie przenika
do pomieszczeń zamkniętych, natomiast pola magnetyczne w odległości do około 50 m od linii
energetycznej, zależnie od napięcia i konfiguracji linii przesyłowych, przenikają przez większość
materiałów i są źródłem dodatkowej ekspozycji, przewyższającej tło magnetyczne (około 0,1T).
Wpływ takiego niejonizującego typu promieniowania na zdrowie człowieka oceniano w badaniach
epidemiologicznych przez ostatnie ponad dwadzieścia lat.
Pierwsze doniesienie na temat związku między nowotworami u dzieci a ekspozycją na pole
wytwarzane przez linie energetyczne opublikowano w 1979 roku. Od tamtego czasu ukazały się
sprawozdania z przynajmniej 24 badań poświęconych temu zagadnieniu. W dwóch opublikowanych
ostatnio meta-analizach wykazano znaczący, od 1,7 do 2-krotny wzrost zachorowań na białaczkę
wieku dziecięcego w wyjątkowo rzadko spotykanych polach magnetycznych: powyżej 0,3 lub 0,4 μT.
Wzrost ten może częściowo wynikać z doboru chorych i nieobiektywnego opracowania; wiarygodny
mechanizm biologiczny wyjaśniający to zjawisko nie jest znany.
Na podstawie badań na dużych grupach chorych na nowotwory złośliwe wydaje się, że nie ma
zwiększonego ryzyka zachorowań na nowotwory złośliwe wśród dorosłych zamieszkujących w pobliżu
linii energetycznych, jednak niektóre badania narażeń zawodowych sugerują możliwy związek
pomiędzy zachorowaniami na niektóre nowotwory a ekspozycją na pola magnetyczne o niskiej
częstotliwości.
Pola magnetyczne o niskiej częstotliwości zostały zaklasyfikowane przez IARC do grupy czynników o
możliwym działaniu rakotwórczym dla ludzi (Grupa 2B), natomiast pola elektryczne o niskiej
częstotliwości uznano za nierakotwórcze (Grupa 3).Klasyfikacja ta uwzględnia jedynie prawdopodobny
związek, nie bierze natomiast pod uwagę nasilenia ryzyka wobec poszczególnych osób, ani też ryzyka
poszczególnych populacji
Wyniki badań epidemiologicznych sugerują, że oddziaływanie pola magnetycznego, jeśli występuje,
zauważalne jest w sytuacji względnie wysokich i nietypowych ekspozycji.
Telefony komórkowe a nowotwory złośliwe. Sposób korzystania z telefonów komórkowych i
związane z tym możliwe negatywne skutki dla zdrowia budzą duże zainteresowanie. Wobec
lawinowego wzrostu użytkowania telefonów komórkowych, opisy przypadków w prasie i doniesienia
na temat możliwej stymulacji rozwoju nowotworów na skutek termicznego i magnetycznego
oddziaływania telefonów komórkowych budzą powszechny niepokój. Telefony komórkowe, podobnie
jak radary, kuchenki mikrofalowe i kable elektryczne, emitują promieniowanie zaliczane do
niejonizującego. Sygnały emitowane przez te urządzenia mają częstotliwość fal radiowych, od 450 do
2200 MHz, to znaczy w zakresie mikrofal spektrum elektromagnetycznego.
Obszerny przegląd badań epidemiologicznych autorstwa Boice’a i MacLaughlina opublikowany został
ostatnio przez Szwedzki Urząd Ochrony Radiologicznej (Statens strålskyddsinstitut, SSI). Na podstawie
dziewięciu wiodących badań (2 badania populacyjne nad nowotworami złośliwymi, 3 szpitalne badania
kliniczno-kontrolne, 1 badanie kliniczno-kontrolne zachorowalności w populacji ogólnej i 2 badania
kliniczno-kontrolne chorobowości) stwierdzili oni, że nie ma znaczącego związku pomiędzy guzami
mózgu a użytkowaniem telefonów komórkowych, niezależnie od czasu używania i typu telefonu
(cyfrowe i analogowe) oraz morfologii guza lub jego umiejscowienia. Jednak okres obserwacji był
krótki, a nawet jeśli współczynniki ryzyka przypuszczalnie przekroczą 1,3, należy tę ekspozycję
monitorować, aby wykluczyć jakiekolwiek późne następstwa. Z drugiej strony, żaden biologiczny
mechanizm nie przemawia za możliwym związkiem przyczynowo-skutkowym, a badania na
zwierzętach nie wskazują na żadne skutki uboczne używania telefonów komórkowych.
Stworzono programy ochrony zdrowia publicznego, dzięki którym można by zapobiegać rozwojowi
nowotworów lub zwiększać prawdopodobieństwo wyleczenia
Ważnym czynnikiem obniżającym umieralność z powodu nowotworów złośliwych jest wczesne
wykrywanie, niezależnie od tego, czy jest ono skutkiem indywidualnych działań chorego, czy jego
uczestnictwa w programach ochrony zdrowia. Istotna jest świadomość różnorodnych, łatwo
15
rozpoznawalnych objawów obiektywnych i subiektywnych, które mogą wskazywać na chorobę
nowotworową. Nie ulega wątpliwości, że przeżycia są lepsze w przypadku nowotworów
niezaawansowanych, niż zaawansowanych. A zatem im wcześniej nowotwór zostanie rozpoznany, i im
wcześniej rozpocznie się leczenie, tym lepiej dla chorego. Objawów, które mogłyby sugerować
chorobę nowotworową nie wolno ignorować, należy zasięgnąć porady lekarza. Wiele wysiłków
włożono w badania przesiewowe w kierunku chorób nowotworowych oraz w rozwój metod wczesnego
wykrywania i lepszego leczenia. W oparciu o uzyskane wyniki można sformułować określone zalecenia.
8. Kobiety po 25. roku życia powinny poddawać się badaniom przesiewowym w kierunku
raka szyjki macicy. Badania te powinny być prowadzone w ramach programów
zdrowotnych podlegających procedurom kontroli jakości zgodnym z zaleceniami UE w
sprawie jakości w badaniach przesiewowych w kierunku raka szyjki macicy.
W krajach rozwijających się rak szyjki macicy jest jednym z najczęstszych nowotworów złośliwych i
stanowi ok. 25% wszystkich nowotworów u kobiet. W krajach wysoko rozwiniętych choroba ta
występuje rzadziej. W krajach Europy środkowej i wschodniej wskaźnik występowania choroby w
stadium inwazyjnym wynosi 15-25 na 100000 kobiet rocznie, z poprawką na wiek (w porównaniu z
populacją standardową świata). W krajach Europy północnej, przed wdrożeniem programów badań
przesiewowych na szeroką skalę zapadalność wynosiła 15-30 na 100000 kobiet rocznie.
Efektywności badań przesiewowych nie oceniano w badaniach randomizowanych. Istnieją jednak
wystarczające nieeksperytmentalne dowody skuteczności skryningu za pomocą oceny wymazu z szyjki
macicy (PAP) wykonywanego co 3-5 lat. Dowody uzyskano w badaniach kliniczno-kontrolnych i
populacyjnych (kohortowych) oraz trendów czasowych i różnic geograficznych związanych z
przeprowadzanym skryningiem. Największe, wieloośrodkowe badanie koordynowane przez IARC,
wykazało, że całkowite wyeliminowanie tej choroby jest celem nieosiągalnym, a negatywny wynik
wymazu oznacza, że w ciągu kilku lat, z prawdopodobieństwem około 90% nie wystąpi rak szyjki
macicy. Pozostaje to w zgodzie z biologią rozwoju raka szyjki macicy, bowiem w ciągu zaledwie kilku
lat większość zmian przedinwazyjnych ulega przekształceniu w raka ewidentnie inwazyjnego.
Na poziome populacji skuteczność badań przesiewowych jest nieco mniejsza. W niektórych krajach
nordyckich, spadek zachorowań wśród kobiet w grupach wiekowych poddawanych najbardziej
intensywnym badaniom przesiewowym wynosił ok. 80%. Po wielu latach zorganizowanego skryningu,
w połowie lat 80. ub. wieku całkowita zachorowalność wynosiła 5-15 na 100000 kobiet.
Badaniami przesiewowymi powinny być objęte wszystkie kobiety po 25 roku życia. Jednak u kobiet po
60 roku życia jedynie ograniczone dowody wskazują na korzyści z badań skryningowych, choć
przypuszczalnie dlatego, że częstość występowania w szyjce macicy zmian o wysokiej złośliwości
spada u kobiet po przekroczeniu wieku średniego. Badania przesiewowe w tej grupie wiekowej
związane są z potencjalnym niebezpieczeństwem fałszywie pozytywnych wyników, skutkujących
niepotrzebnymi zabiegami inwazyjnymi. U kobiet w wieku starszym, u których trzy kolejne (lub
więcej), ostatnio wykonywane badania wymazów z szyjki macicy były negatywne, przerwanie badań
skryningowych byłoby prawdopodobnie postępowaniem właściwym. Podobnie u kobiet po
histerektomii, kiedy pozostaje część tkanki szyjki macicy, liczba danych, które mogłyby sugerować
korzyści zdrowotne skryningu jest znikoma.
Zorganizowany program badań przesiewowych musi zawierać kilka zasadniczych elementów. Ważne
jest określenie populacji, która ma być objęta badaniem. Jedynym sposobem skutecznego
zainteresowania uczestnictwem w badaniach jest kierowanie indywidualnych zaproszeń, przy
jednoczesnej akcji informacyjnej w mediach. Na poprawę frekwencji wpływa również bezpłatność
badania. Nieodzowna jest stała kontrola jakości na wszystkich etapach postępowania, jak również
ciągłe monitorowanie i ocena odsetka wykrywanych nowotworów złośliwych oraz wyników fałszywie
dodatnich i fałszywie ujemnych. Niemal maksymalną skuteczność osiąga się, organizując program
skryningowy o szerokim zasięgu, który obejmuje kobiety od 25. roku życia, a badanie jest powtarzane
co 3 do 5 lat do 60. roku życia. Rozszerzenie tych założeń można rozważać jedynie wówczas, jeśli
badaniom zostały poddane wszystkie kobiety tej grupy, dysponuje się odpowiednimi środkami oraz
oceną granicy ekonomicznej opłacalności planowanych zmian. Zasady sformułowane w Europejskich
zaleceniach dotyczących jakości w badaniach przesiewowych w kierunku raka szyjki macicy są w
krajach Europy szeroko stosowane.
Najpoważniejszym czynnikiem ryzyka raka szyjki macicy jest przenoszone drogą płciową zakażenie
określonymi szczepami HPV (Human Papilloma Virus, wirus brodawczaka ludzkiego, przyp. tłum).
16
Nowoczesne metody wykrywania pozwoliły stwierdzić obecność DNA wirusa HPV w ponad 90%
płaskonabłonkowego raka szyjki macicy i w 75-85% późnych zmian dysplastycznych szyjki macicy
(cervical intraepithelial neoplasia, CIN). W związku z udziałem zakażenia HPV w rozwoju raka szyjki
macicy wykrywanie tego wirusa może stanowić obiecującą metodę badań przesiewowych. W badaniu,
którym objęto 2009 kobiet poddawanych rutynowemu skryningowi w Anglii i Walii, wykazano, że 44%
zmian CIN rozpoznanych w stopniu II/III dawało negatywny wynik w obrazie cytologicznym i zostało
wykrytych tylko dzięki testom na HPV (typu 16, 18, 31 i 33); dalsze 22% zmian dawało pozytywny
wynik testu na HPV, a jedynie graniczne lub nieznaczne zmiany w obrazie cytologicznym. Niemniej
jednak 25% zmian CIN stopnia II/III nie zostało wykrytych w czterech wykorzystanych testach na
HPV.
Rutynowe zastosowanie testów na HPV w badaniach przesiewowych jest obecnie istotną kwestią ze
względu na powszechność zakażenia wirusem HPV wśród kobiet poniżej 30 roku życia oraz szczególne
zagrożenie u kobiet po 30 roku życia zakażeniem HPV trwającym wiele lat. Ocena przydatności testów
HPV w badaniach przesiewowych powinna mieć znaczenie priorytetowe, gdyż w przyszłości mają one
szansę stać się ważnym elementem wykrywania zmian szyjki macicy.
9. Kobiety powyżej 50. roku życia powinny poddawać się badaniom przesiewowym w
kierunku raka sutka. Badania te powinny być prowadzone w ramach programów
zdrowotnych podlegających procedurom kontroli jakości zgodnym z Z aleceniami UE w
sprawie jakości przesiewowych badań mammograficznych.
Mammografia umożliwia wykrywanie klinicznie niewykrywalnych guzów sutka. Randomizowane
badania skryningu mammograficznego wykazały jego wysoką przydatność i doprowadziły do
wprowadzenia w latach 1986-1988 zorganizowanych, narodowych programów badań
mammograficznych w wielu krajach. W raportach z siedmiu badań klinicznych, którymi łącznie objęto
ponad pół miliona kobiet wskazano na obniżenie umieralności z powodu raka sutka w grupie kobiet
poddanych badaniom przesiewowym o około 25%. Wśród kobiet obecnie poddawanych
mammograficznym badaniom przesiewowym spadek umieralności wynosi ok. 1/3.
Obecnie wiele dowodów potwierdza skuteczność mammografiicznych badań przesiewowych w
obniżeniu umieralności z powodu raka sutka. W przeglądzie badań szwedzkich wskaźnik ryzyka zgonu
z powodu raka sutka określono na 0,71 w grupie kobiet w wieku 50-59 lat w momencie włączenia,
losowo dobieranych do badań przesiewowych (95% przedziale ufności: 0,57-0,89). Wyniki uzyskane w
grupie kobiet w wieku 60-69 lat były prawie identyczne.
Dobrze przygotowany i odpowiednio wdrażany program skryningu mammograficznego obejmujący
całą populację powinien prowadzić do co najmniej 20% spadku umieralności z powodu raka sutka
wśród kobiet po 50. roku życia.
Wartość diagnostyczna przesiewowych badań mammograficznych u kobiet w wieku poniżej 50. lat jest
niejednoznaczna.
Żadne z przeprowadzonych badań nie miało wystarczającej mocy statystycznej, aby tę grupę wiekową
można było poddać odrębnej analizie. Kwestia wskazań do włączenia do badań przesiewowych kobiet
w wieku 40-49 lat pozostaje nadal otwarta.
Za ponad 40% lat życia utraconych z powodu raka sutka wykrytego przed 80. rokiem życia
odpowiedzialne są przypadki, w których choroba ujawniła się w wieku 35-49 lat, czyli w okresie, kiedy
wiele kobiet pełni ważne role społeczne.
Szwedzi podsumowali ostatnio wyniki czterech spośród swoich siedmiu badań klinicznych i stwierdzili,
że 21% spadek umieralności z powodu raka sutka w wyniku przesiewowych badań mammograficznych
utrzymuje się przez okres czasu, którego mediana wynosi 15,8 lat. Oprócz przygotowania powyższego
podsumowania zwołano dwie grupy robocze. Grupa robocza IARC, złożona z 24 ekspertów z 11
krajów, zebrała się w Lyonie, w dniach 5-12 marca 2002. Oceniono jakość przeprowadzonych badań i
stwierdzono, że skryning mammograficzny u kobiet w wieku 50-69 lat skutkuje spadkiem umieralności
z powodu raka sutka oszacowanym na 35%. U kobiet w wieku 40-49 lat dowody zmniejszenia
umieralności były zbyt ograniczone, aby można było na ich podstawie wyciągać wnioski. Podobnie nie
ma wystarczających danych, aby zalecać samokontrolowanie piersi jako metodę skryninową.
Czterdzieści lat badań klinicznych z udziałem setek naukowców i zaangażowaniem setek tysięcy
kobiet, które zechciały wziąć udział w badaniach trwających przez kilkadziesiąt lat, pozwoliło na
zebranie wystarczających dowodów potwierdzających skuteczność mammograficznych badań
przesiewowych w kierunku raka sutka. Obecnie badania te mogą być wdrożone do powszechnego
stosowania w ramach ochrony zdrowia publicznego. Należy przekonywać lekarzy i kobiety, że jeśli
17
dostępne są odpowiednie badania diagnostyczne i metody leczenia, uczestnictwo w zorganizowanych
programach badań przesiewowych, spełniających wysokie standardy kontroli jakości przynosi korzyści.
Zasady, które zostały sformułowane w Europejskich zaleceniach dotyczących jakości w
mammograficznych badaniach przesiewowych w kierunku raka sutka są w krajach Europy szeroko
stosowane.
Upowszechnienie przesiewowych badań mammograficznych wśród najbardziej upośledzonych
warstw społecznych wymaga podjęcia szczególnych działań. Ważne jest, aby nie przeceniać korzyści z
badań przesiewowych i zdawać sobie sprawę, że mammografia jest tylko jednym z elementów opieki
nad chorymi kobietami. Wieloletnie doświadczenia programów funkcjonujących w Wielkiej Brytanii,
Szwecji, Finlandii i Holandii ukazały wagę działań interdyscyplinarnych zespołów specjalistów w ocenie
nieprawidłowości ujawnianych w badaniach mamograficznych i doprowadziły do powstania
kompleksowych ośrodków leczenia chorób piersi. Ośrodki te, zatrudniające wysokiej rangi
specjalistów: chirurgów, radiologów, patologów oraz wyspecjalizowane pielęgniarki, terapeutów i inny
personel pomocniczy, zapewniają należytą opiekę kobietom chorym na raka sutka.
10. Kobiety i mężczyźni i po 50. roku życia powinni uczestniczyć w badaniach
przesiewowych w kierunku raka jelita grubego i odbytnicy. Badania te powinny być
przeprowadzane w ramach programów uwzględniających procedury kontroli jakości.
Możliwość rozpoznawania dobrze zdefiniowanych zmian przedrakowych, jakimi są polipy
gruczolakowate, oraz dobre rokowania chorych zdiagnozowanych we wczesnych stadiach
zaawansowania stanowią idealne przesłanki do wykonywania badań przesiewowych w kierunku raka
jelita grubego i odbytnicy. Sprzyja temu również ogromny postęp technologii badań obrazowych i
innych badań diagnostycznych, jaki dokonał się w ciągu ostatnich 25 lat. W latach 60. po raz pierwszy
zastosowano testy gwajakowe na krew utajoną w kale; w połowie lat 70. wprowadzono
sigmoidoskopię (wziernikowanie esicy i odbytnicy) z zastosowaniem giętkiego wziernika, która
zastąpiła badanie z zastosowaniem sztywnego wziernika, wykonane pierwszy raz w roku 1870; od
roku 1970 stosowana jest kolonoskopia (wziernikowanie okrężnicy).
W czterech badaniach randomizowanych oceniano skuteczność skryningu z zastosowaniem testów na
krew utajoną w kale (faecal occult blood test, FOBT), wykonywanych raz i dwa razy w roku, natomiast
dane dotyczące skuteczności sigmoidoskopii i kolonoskopii pochodzą obecnie jedynie z obserwacji.
Badania randomizowane wskazują na przydatność stosowania FOBT. Spadek umieralności z powodu
raka jelita grubego i odbytnicy oceniony w meta-analizie wyniósł ok. 16% (9 do 22%, przy przedziale
ufności 95%), przy czym wśród uczestników badań przesiewowych uzyskano spadek rzędu 27% (10
do 43%, przy 95% przedziale ufności). Zaleca się wykonywanie badań kontrolnych raz na dwa lata,
choć opłacalność ekonomiczną wykazano także w przypadku wykonywania tego badania raz w roku.
Sigmoidoskopia z wykorzystaniem wziernika giętkiego jest alternatywną lub uzupełniającą metodą
skryningu, o skuteczności wielokrotnie potwierdzonej w badaniach obserwacyjnych. Wyższa czułość
kolonoskopii w porównaniu z badaniami stolca na obecność krwi utajonej sugeruje jej większą
skuteczność. Zastosowanie sigmoidoskopii jest przedmiotem dużego badania randomizowanego,
którego wyniki powinny być znane w 2005 lub 2006 r.
Pomimo coraz większej liczby dowodów skuteczności badań przesiewowych w kierunku raka jelita
grubego i odbytnicy większość mieszkańców krajów wysokorozwiniętych nie poddało się takim
badaniom. Utrzymywanie się takiego stanu rzeczy oznacza utratę możliwości zapobieżenia około
jednej czwartej z 138 000 zgonów z powodu raka jelita grubego i odbytnicy, jakie każdego roku
odnotowuje się w krajach Unii Europejskiej. Walka z rakiem jelita grubego i odbytnicy,
najczęściejwystępującym nowotworem złośliwym w UE, warta jest szczególnego wysiłku.
11. Bierz udział w programach szczepień ochronnych przeciwko wirusowi zapalenia
wątroby typu B
Około 18% nowotworów u ludzi na całym świecie przypisuje się przewlekłym infekcjom wirusowym,
bakteryjnym i pasożytniczym. W UE dotyczy to 10% nowotworów, w tym przede wszystkim są to raki
szyjki macicy, wątroby oraz żołądka i niektóre nowotwory limfoidalne. W ciągu ostatnich 30 lat, dzięki
postępowi w zakresie metod wykrywania infekcji przewlekłych, wiedza na temat roli czynników
zakaźnych w etiologii nowotworów złośliwych gwałtownie wzrosła. Wbrew wcześniejszym poglądom,
leczenie przeciwbakteryjne i przeciwwirusowe oraz programy szczepień stały się istotnym środkiem w
terapii przeciwnowotworowej.
18
Każdego roku około 25000 kobiet w UE zapada na raka szyjki macicy. W 99% materiałów z biopsji
raka szyjki macicy na całym świecie znaleziono łącznie 12 szczepów HPV. W Europie, w 56% z ponad
3000 wycinków raka szyjki macicy, zidentyfikowano HPV 16, a pięć typów HPV (16, 18, 31, 33, 45)
znajduje się łącznie w ponad 85% wycinków. Zakażenie tymi szczepami HPV jest kilkadziesiąt razy
rzadsze w grupie kontrolnej kobiet zdrowych. Nie ma obecnie skutecznego sposobu leczenia zakażeń
wirusem HPV, natomiast dostępne są wysoko czułe i swoiste testy na obecność DNA tego wirusa w
komórkach szyjki macicy. Istnieją wystarczające dane, aby zalecać testy na obecność HPV wśród
kobiet wykazujących zmiany graniczne i zmiany niskiego stopnia w obrazie cytologicznym. Ponadto
wykonywanie testów na obecność HPV ułatwia monitorowanie chorych leczonych z powodu zmian
typu CIN i, jeśli wyniki obecnie prowadzonych badań okażą się zgodne z przewidywanymi, testy te
mogą stanowić interesującą alternatywę dla badań cytologicznych w badaniach przesiewowych
pierwotnego raka szyjki macicy.
Badanie kliniczne przeprowadzone w Stanach Zjednoczonych na grupie 1523 młodych kobiet nie
zakażonych wirusem HPV 16 wykazało, że szczepionka profilaktyczna oparta na rekombinowanych
białkach L1 otoczki wirusa HPV szczepu 16, jest bezpieczna, wysoce immunogenna i skutecznie
zabezpieczająca przed przewlekłymi infekcjami tym typem wirusa. Poliwalentna szczepionka przeciwko
najczęstszym typom HPV, zastosowana sama lub wraz z badaniami przesiewowymi, może więc zostać
najbardziej skutecznym sposobem profilaktyki raka szyjki macicy w skali światowej. Szczepienia
mogłyby przynieść korzyść kobietom nieuczestniczącym w programach badań przesiewowych na
obszarze Unii Europejskiej, a połączenie szczepień z realizowanymi obecnie programami takich badań
przyczyniłoby się do znacznych oszczędności (np. dzięki rzadszemu wykonywaniu testów
skryningowych i ograniczeniu kosztów leczenia).
Każdego roku na obszarze Unii Europejskiej odnotowuje się ok. 30000 nowych przypadków raka
wątroby. W ciągu ostatnich 20 lat zapadalność i umieralność z tego powodu wzrosła w populacji
mężczyzn we Włoszech, Francji i w Niemczech. Przyczyną większości przypadków raka wątroby w
Europie jest przewlekłe zakażenie wirusem zapalenia wątroby typu B (HBV) oraz C (HCV). W badaniu
dużej serii przypadków raka wątroby z sześciu europejskich ośrodków leczenia chorób wątroby jedynie
w 29% przypadków spośród 503 stwierdzono brak markerów zakażenia HBV lub HCV.
Skuteczna szczepionka przeciwko zakażeniu HBV dostępna jest od 20 lat. Ze względu jednak na niską
częstość występowania zakażenia HBV w populacji ogólnej w szeregu krajów należących do Unii
Europejskiej (np. w Danii, Finlandii, Irlandii, Holandii, Szwecji i Wielkiej Brytanii) szczepienia dzieci
przeciwko HBV nie są tam rutynowym zabiegiem (http://www.who.int), a w innych państwach (np. w
Belgii, Francji i Niemczech) odsetek osób zaszczepionych nie przekracza 50%. Zmiana polityki
poszczególnych krajów w kwestii powszechnych szczepień przeciwko HBV jest jednak konieczna, gdyż
wybiórcze szczepienia grup wysokiego ryzyka rzadko okazują się skuteczne, a podróże i migracje
ułatwiają mieszanie się grup wysokiego i niskiego ryzyka zakażenia. Zakażenia HBV u młodych
dorosłych (zwykle w wyniku kontaktów seksualnych lub przez skażone igły) niosą, co prawda, o wiele
niższe ryzyko rozwoju przewlekłego zapalenia i raka wątroby niż zakażenie podczas porodu lub w
dzieciństwie, są one jednak częstą przyczyną ostrego zapalenia wątroby.
Zakażenia HCV stanowią coraz większy problem w niektórych częściach Unii Europejskiej, zwłaszcza
we Włoszech, w Grecji i Hiszpanii oraz w niektórych grupach społecznych, głównie wśród narkomanów
przyjmujących narkotyki dożylnie. Nie ma jeszcze szczepionki przeciwko HCV, a skuteczność leczenia u
wszystkich osób z dodatnim wynikiem testu na RNA wirusa HCV przy użyciu pegylowanego
(związanego z glikolem polietylenowym, przyp. tłum.) interferonu-2α samego lub w połączeniu z
rybawiryną jest wciąż na etapie badań klinicznych. Dlatego też na razie profilaktyka zakażeń HCV
polega na surowej kontroli krwi i produktów krwiopochodnych oraz na unikaniu stosowania
niejednorazowych igieł podczas zabiegów medycznych i niemedycznych (np. akupunktury, tatuażu
itp.).
Zakażenie Helicobacter pylori (Hp) wiąże się z ok. 6-krotnym wzrostem ryzyka zachorowania na raka
żołądka (wyłączając nowotwory złośliwe wpustu). Z ogólnej liczby ok. 78000 nowych zachorowań na
raka żołądka wykrywanych każdego roku na obszarze Unii Europejskiej ok. 65% można przypisywać
Hp, przy założeniu, że powszechność występowania zakażeń Hp w populacji wynosi ok. 35%. Obecnie
dostępna metoda leczenia zakażeń Hp – z użyciem inhibitorów pompy protonowej i antybiotyków –
jest skuteczna, jednak niestosowanie się chorych do wymogów leczenia, antybiotykooporność bakterii
i nawroty zakażeń stanowią poważne utrudnienia. Ponadto, choć leczenie zakażeń Hp może
wywoływać regresję chłoniaków żołądka, nie wykazano, by taka terapia zmniejszała zagrożenie
rozwojem raka tego narządu. Prace nad szczepionką przeciwko Hp prowadzone są w oparciu o różne
podejścia z wykorzystywaniem wybranych antygenów Hp, a w szczególności ureazy, cytotoksyny
19
wakuolizującej (VacA) oraz białka aktywującego neutrofile (NAP). Niestety, w dalszym ciągu niewiele
wiadomo na temat naturalnego przebiegu zakażenia Hp i cech skutecznej odpowiedzi immunologicznej
przeciwko temu patogenowi. Firmy farmaceutyczne niezbyt chętnie inwestują w długotrwałe i
niegwarantujące powodzenia prace nad szczepionką przeciwko zakażeniom Hp, które postrzegane są
jako wygasające i łatwo poddające się leczeniu.
Czwartą grupą nowotworów złośliwych, w patogenezie których prawdopodobną lub udowodnioną rolę
mają czynniki zakaźne, są nowotwory układu krwiotwórczego [tj. chłoniaki nieziarnicze (NHL), ziarnica
złośliwa i białaczki]. Na obszarze Unii Europejskiej odnotowuje się ok. 104000 nowych przypadków
tych chorób rocznie. Niektóre wirusy [wirus Epsteina-Barra (EBV), wirus ludzkiego niedoboru
odporności HIV, wirus 1 ludzkiej białaczki/chłoniaka z komórek T (HTLV 1), wirus opryszczki typu 8 i
HCV] oraz bakterie Hp odpowiadają za trudny do ustalenia odsetek przypadków chłoniaków
nieziarniczych i ziarnicy złośliwej. Białaczki wieku dziecięcego mogą również być związane z
niezidentyfikowanym czynnikiem lub czynnikami zakaźnymi. Podobnie jak w przypadku Hp i
chłoniaków żołądka, leczenie zakażeń HCV prowadzi niekiedy do regresji chłoniaków nieziarniczych o
umiejscowieniu pozawęzłowym. Intensywna terapia antyretrowirusowa (HAART) u osób zakażonych
HIV ma korzystne działanie w przypadku zachorowania na mięsaka Kaposiego, lecz, jak dotąd, nie
oddziałuje u chorych na chłoniaki nieziarnicze. Rozpoznawanie i leczenie zakażeń związanych z
nowotworami limfoidalnymi to jedno z najważniejszych zadań opieki zdrowotnej w Unii Europejskiej,
gdyż obserwuje się stały wzrost liczby zachorowań i osób z grup wysokiego ryzyka (np. poddanych
immunosupresji jetrogennej oraz chorych zakażonych HIV).
Podsumowując, czynniki zakaźne są przyczyną znacznego odsetka nowotworów złośliwych w Unii
Europejskiej. Obecnie priorytetem jest rozszerzenie programów szczepień przeciwko HBV i
wprowadzenie testów na HPV do badań przesiewowych w kierunku raka szyjki macicy. Jednak jedną z
najbardziej obiecujących metod profilaktyki, lub nawet leczenia ważnych typów nowotworów
złośliwych są szczepionki przeciwko zakażeniom prowadzącym do rozwoju tych nowotworów. Wobec
ogromnych kosztów opracowywania nowych szczepionek należy aktywnie zachęcać instytucje
państwowe i prywatne [jak w przypadku Globalnego Sojuszu na rzecz Szczepionek i Immunizacji
(GAVI) działającego na rzecz krajów rozwijających się], do wspólnych prac, zwłaszcza nad
opracowaniem szczepionek przeciwko HCV i Hp.
Inne rozważane aspekty
Komitety analizowały także wiele innych kwestii z zakresu epidemiologii i zwalczania nowotworów,
uznając, że obecny stan wiedzy nie pozwala na sformułowanie dodatkowych, jednoznacznych wskazań
w profilaktyce nowotworów złośliwych. Oceniano przydatność chemioprewencji, terapii hormonalnej i
badań przesiewowych w kierunku innych niż wcześniej omówione nowotworów złośliwych.
Chemioprewencja
β-karoten. Obserwacyjne badania epidemiologiczne niezmiennie wykazują związek między βkarotenem i zmniejszonym ryzykiem zachorowania na nowotwory złośliwe, a w szczególności na raka
płuca, jednak wyniki siedmiu badań randomizowanych dotyczących wpływu uzupełniania diety w βkaroten na zachorowanie i umieralność z powodu nowotworów w zasadzie nie potwierdzają tej tezy.
W dwóch badaniach sugerowano nawet możliwość szkodliwego działania β-karotenu.
Dwa wielkie badania przeprowadzone na grupie osób o przeciętnym ryzyku zachorowania na
nowotwory złośliwe wskazały na brak istotnych efektów zarówno korzystnych jak też szkodliwych
zależnych od uzupełniania diety w β-karoten . Dwa inne wielkie badania przeprowadzono w grupach
podwyższonego ryzyka zachorowania na nowotwory złośliwe. W jednym z nich, w grupie palących
Finów (mężczyzn) wykazano znamiennie wyższą (18%) zapadalność na raka płuc po 5-8 latach
przyjmowania β-karotenu , w drugim podawanie β-karotenu wraz z retinolem spowodowało istotny,
28% wzrost zachorowań na raka płuca w grupie amerykańskich palaczy, byłych palaczy i osób
zawodowo narażonych na działanie azbestu .
Wyłącznie w jednym wielkim badaniu poświęconym działaniu β-karotenu wraz z witaminą E i selenem
przeprowadzonym w populacji chińskiej cierpiącej na niedożywienie, wykazano, że po 5 latach, w
grupie, która otrzymywała suplementację nastąpiło statystycznie znamienne, 9% obniżenie
umieralności całkowitej, w dużej mierze w wyniku istotnego, 21% obniżenia wskaźnika umieralności z
powodu raka żołądka. Pośrednie dowody sugerujące ochronne działanie β-karotenu wobec
20
zachorowań na raka żołądka pochodzą z randomizowanych, badań kontrolowanych, z podwójnie ślepą
próbą, przeprowadzonych w grupie osób ze zmianami dysplastycznymi śluzówki żołądka
zamieszkujących obszar Kolumbii, charakteryzujący się częstym występowaniem raka żołądka.
Porównywano wyniki biopsji wykonanych przed włączeniem do badania i w 72 miesiące po
rozpoczęciu chemioprewencji. Podawanie β-karotenu w dawce 30 mg dziennie spowodowało
statystycznie znamienny wzrost częstości regresji zmian przednowotworowych w obrębie śluzówki
żołądka [względne ryzyko (RR) = 5,1; 95% przedział ufności: 1,6 – 14,2] . W niewielkim badaniu, w
grupie 1805 osób po przebytych nowotworach skóry innych niż czerniak złośliwy, stwierdzono, że
zastosowanie β-karotenu (50 mg dziennie) nie miało wpływu na występowanie nowych ognisk
nowotworowych na skórze .
Można więc wnioskować, że β-karoten nie ma znaczenia jako czynnik chemioprewencji nowotworów
złośliwych i jako taki nie może być rekomendowany do powszechnego stosowania.
Witaminy A, C i E. We wszystkich badaniach dotyczących profilaktycznego działania tych witamin
stosowane one były łącznie, w różnych kombinacjach, dlatego nie można ocenić działania każdej z
nich osobno.
Nie odnotowano znamiennego statystycznie związku pomiędzy przyjmowaniem retinolu wraz z
cynkiem [20] lub β-karotenu z witaminą A a współczynnikiem umieralności. Przyjmowanie kwasu
askorbinowego (1 g dwa razy dziennie) prowadziło do zwiększenia częstości regresji zmian
dysplastycznych żołądka (iloraz szans OR=5,0; 95% przedział ufności: 1,7–14,4), natomiast
suplementacja witaminą C i molibdenem, jak wykazano w badaniu przeprowadzonym w Liuxian
(Chiny), nie miała wpływu na umieralność ogółem i na umieralność z powodu nowotworów złośliwych
.
W badaniu w Liuxian w grupie badawczej otrzymującej witaminę E, β-karoten i selen odnotowano
statystycznie znamienny, 9% spadek umieralności ogółem i 13% spadek umieralności z powodu
nowotworów, głównie w wyniku obniżenia współczynnika występowania raka żołądka (OR =0,79;
95% przedział ufności: 0,64 – 0,99) . W badaniu przeprowadzanym przez α-Tocopherol, β-Carotene
Cancer Prevention Study Group podawanie α-tokoferolu nie miało wyraźnego wpływu na umieralność
ogółem i umieralność z powodu nowotworów.
Wynika stąd, że nie ma obecnie dowodów wskazujących na rolę witaminy A, kwasu askorbinowego lub
α-tokoferolu w chemioprewencji nowotworów złośliwych i w tym kontekście nie mogą one być
rekomendowane do powszechnego stosowania.
Selen. Trzy duże, randomizowane badania z grupą kontrolną otrzymującą placebo dotyczyły
profilaktyki nowotworów z zastosowaniem selenu jako jedynego czynnika lub w połączeniu z innymi
uzupełnieniami diety .
Clark i wsp. w grupie 1312 Amerykanów badali, czy suplementacja selenu powoduje spadek
zachorowalności na nowotwory skóry inne niż czerniak złośliwy. Efektu takiego nie zanotowano w
odniesieniu do nowotworów złośliwych skóry, okazało się natomiast, że przyjmowanie selenu
spowodowało znamienny statystycznie, ok. 40% spadek zachorowalności na nowotwory złośliwe
ogółem i ok. 50% spadek umieralności z powodu tych chorób. W związku z tymi wynikami obecnie
prowadzone są zakrojone na szeroką skalę badania randomizowane wpływu selenu na profilaktykę
raka stercza.
Pozostałe dwa badania przeprowadzono w Linxian (Chiny). W mniejszym z nich, suplementy
wielowitaminowe z dodatkiem selenu przydzielano losowo 3318 osobom z rozpoznaną wcześniej
dysplazją przełyku. Po 6-letnim okresie obserwacji w grupie otrzymującej suplementację stwierdzono
nieistotne statystycznie obniżenie ogólnej umieralności o 7% i umieralności z powodu raka
przełyku/wpustu żołądka o 8%. W drugim, większym badaniu w Linxian 29.584 osoby stosowały przez
5 lat cztery różne połączenia suplementów diety. W grupie przyjmującej selen, β-karoten i witaminę A
stwierdzono istotne statystycznie, 9% obniżenie umieralności ogółem i 13% z powodu nowotworów.
Na podstawie opisywanych dwóch badań nie można jednak ocenić roli samego selenu w
obserwowanych efektach .
Obecnie dostępne są jedynie słabe dowody wskazujące na znaczenie suplementacji selenu w
chemioprewencji nowotworów złośliwych i w tym kontekście selen nie może być rekomendowany do
powszechnego stosowania.
Błonnik. W pięciu badaniach randomizowanych wykazano, że podawanie otrębów zbożowych lub
błonnika w innej postaci nie wpływa na częstość nawrotów gruczolaków jelita grubego i odbytnicy. W
dwóch badaniach oceniano wpływ porad zalecających ograniczenie spożycia tłuszczów i zwiększenie
21
konsumpcji błonnika. W kolejnym badaniu osobom w grupie doświadczalnej zalecano zwiększenie
spożycia tłuszczów i uzupełnienie diety w otręby pszenicy, a w dwóch pozostałych oceniano wpływ
suplementacji samego błonnika .
Wyniki badania „Toronto Polyp Prevention Trial” (badania randomizowane, bez maskowania) wskazują
na brak różnic w częstości nawrotów polipów pomiędzy grupą osób poddawanych diecie ubogiej w
tłuszcze i bogatej w błonnik oraz grupą odżywiającą się zgodnie z typową dietą zachodnią. Stosunek
skumulowanych wskaźników zapadalności wyniósł 1,2 (95% przedział ufności: 0,6 – 2,2) . W innym
kontrolowanym badaniu randomizowanym (bez maskowania), w którym grupa doświadczalna
stosowała dietę niskotłuszczową i bogatą w błonnik (18 g na 1000 kcal) oraz w owoce i warzywa, a
grupa kontrolna nie zmieniała sposobu odżywiania, nie stwierdzono różnic w częstości nawrotów
gruczolaków jelita grubego i odbytnicy oraz dużych gruczolaków. Nieskorygowany współczynnik ryzyka
był równy 1,00 (95% przedział ufności: 0,90 – 1,12) .
W australijskim badaniu randomizowanym bez maskowania, oceniano wpływ spożycia tłuszczów,
błonnika i β-karotenu na zachorowania na gruczolaki jelita grubego i odbytnicy i nie stwierdzono
statystycznie znamiennego efektu profilaktycznego żadnej z zastosowanych modyfikacji sposobu
odżywiania się . W badaniu randomizowanym z podwójnie ślepą próbą codzienne stosowanie otrębów
pszenicy nie miało istotnego wpływu na nawroty gruczolaków jelita grubego i odbytnicy. W analizie
wielu zmiennych, skorygowany iloraz szans nawrotu gruczolaka w grupie stosujących dietę
wysokobłonnikową (13,5 g dziennie) w porównaniu ze stosującymi dietę ubogą w błonnik (2 g
dziennie) wyniósł 0,88 (95% przedział ufności: 0,70–1,11; P=0,28), a iloraz szans nawrotu według
liczby gruczolaków w tych grupach wyniósł 0,99 (95% przedział ufności: 0,71–1,36; P=0,93) .
W randomizowanym kontrolowanym badaniu oceniającym wpływ uzupełniania diety w błonnik [3,5 g
dziennie rozpuszczalnego w wodzie polisacharydu pozyskiwanego z łupiny nasiennej indyjskiej rośliny
– babki jajowatej (łac. Plantago ovata, ang. ispaghula husk)] i wapń (2 g dziennie) na nawroty
gruczolakowatych polipów jelita grubego i odbytnicy, skorygowany iloraz szans nawrotu w grupie
stosującej błonnik wyniósł 1,67 (95% przedział ufności: 1,01–2,76; P=0,42). Iloraz szans związany z
uzupełnianiem diety w błonnik był istotnie wyższy u osób, u których poziom spożycia błonnika przed
rozpoczęciem badania przekraczał wartość mediany niż u tych, u których ten parametr był niższy od
wartości mediany (test interakcji P=0,028) .
Na podstawie powyższych badań randomizowanych wydaje się, że suplementacja diety w błonnik nie
wpływa na ryzyko nawrotów polipów jelita grubego i odbytnicy. Dowody na ochronne działanie
błonnika mają charakter wyłącznie obserwacyjny, dlatego w kontekście profilaktyki nowotworów
złośliwych jelita grubego i odbytnicy stosowanie diety bogatej w błonnik nie może być zalecane
populacji ogólnej.
Wapń. W randomizowanym badaniu z podwójnie ślepą próbą, w którym udział wzięło 913 chorych,
Baron i wsp. stwierdzili, że suplementacja wapniem (1200 mg pierwiastka wapnia na dobę) w
umiarkowanym stopniu zmniejszała ryzyko nawrotów polipów gruczolakowatych w obrębie jelita
grubego. Skorygowany wskaźnik ryzyka nawrotu gruczolaka w grupie przyjmującej wapń w
porównaniu z grupą otrzymującą placebo wynosił 0,85 (95% przedział ufności: 0,74–0,98; P=0,03).
Skorygowany wskaźnik średniej liczby przypadków gruczolaków w grupie otrzymującej wapń w
porównaniu z grupą otrzymującą placebo wynosił 0,75 (95% przedział ufności: 0,60–0,96, P=0,02).
Wpływ wapnia nie zależał od poziomu spożycia tłuszczów i wapnia przed rozpoczęciem badania.
Hofstedt i wsp. w 3-letnim, randomizowanym badaniu interwencyjnym z podwójnie ślepą próbą
wykazali, że podawanie chorym wapnia wraz z antyoksydantami zmniejszało częstość nawrotów
gruczolaków, choć nie wpływało na tempo wzrostu guzów; wpływ wapnia można było analizować
oddzielnie od wpływu antyoksydantów. Bonithon-Kopp i wsp. w badaniach nad skutecznością
przyjmowania błonnika i wapnia w profilaktyce nawrotów polipów jelita grubego, odnotowali nieistotne
statystycznie obniżenie częstości nawrotów w grupie osób przyjmujących wapń (2 g dziennie).
Skorygowany iloraz szans nawrotów wyniósł 0,66 (95% przedział ufności 0,38–1,17; P=0,16).
Dotychczasowe dowody przemawiające za korzystnym wpływem uzupełniania diety w wapń na
występowanie gruczolaków jelita grubego i odbytnicy są niewystarczające, aby zalecić stosowanie
takiej suplementacji w profilaktyce raka jelita grubego i odbytnicy w populacji ogólnej.
Niesterydowe leki przeciwzapalne (NLPZ, ang. NSAID). W wielu epidemiologicznych badaniach
obserwacyjnych wykazano, że osoby, które regularnie i przez dłuższy czas zażywają aspirynę lub inne
NLPZ mają mniejsze ryzyko zachorowania na polipy gruczolakowate jelita grubego i odbytnicy oraz na
22
raka tego odcinka jelita. Randomizowane badania kliniczne dowiodły, że dwa leki z grupy NLPZ,
sulindak będący prolekiem i celekoksyb: wybiórczy inhibitor COX-2, skutecznie hamują rozwój polipów
gruczolakowatych i powodują regresję istniejących polipów u osób obciążonych rodzinną
polipowatością gruczolakowatą (ang. familial adenomatous polyposis, FAP). Znacznie mniej obiecujące
są wyniki badań znacznie częstszych, sporadycznych polipów gruczolakowatych. Leczenie sulindakiem
nie powodowało bowiem regresji sporadycznych gruczolaków lub też dawki potrzebne do osiągnięcia
korzystnych efektów leczniczych miały toksyczne działania niepożądane przewyższające korzyść z
leczenia.
Pomimo korzystnych wyników niektórych badań u ludzi oraz biologicznych podstaw pożądanego
działania omawianych leków, skuteczność długotrwałego stosowania NLPZ w profilaktyce raka jelita
grubego i okrężnicy oraz innych nowotworów złośliwych pozostaje niepotwierdzona. Formułowanie
zaleceń stosowania NLPZ w profilaktyce nowotworów jelita grubego i okrężnicy byłoby przedwczesne,
być może z wyjątkiem stosowania celekoksybu lub sulindaku w celu zahamowania wzrostu polipów u
osób z rodzinną polipowatością gruczolakowatą.
Tamoksyfen. Zatosowaniu tamoksyfenu i raloksyfenu w profilaktyce raka sutka poświęcono do chwili
obecnej pięć badań klinicznych. W czterech, skuteczność tamoksyfenu stosowanego w dawce 20 mg
dziennie, przez co najmniej 5 lat porównywano z działaniem placebo. W piątym, porównywano
stosowanie raloksyfenu w dwóch różnych dawkach (60 mg lub 120 mg) i placebo . Cuzick i wsp.
opublikowali przegląd najważniejszych wyników tych badań oraz badań klinicznych terapii
uzupełniającej, w których tamoksyfen w dawkach 20-40 mg podawano przez okres co najmniej 3 lat.
Skumulowane dane z badań prewencyjnych potwierdzają wniosek o spadku zachorowalności na raka
sutka o 38% (95% przedział ufności: 28%-46%, p<0,001). Badania kliniczne leczenia uzupełniającego
oraz badanie kliniczne raloksyfenu wykazały jeszcze większy spadek zachorowań (odpowiednio 46%
[95% przedział ufności: 29%-63%] i 64% [95% przedział ufności: 44%-78%]). Efektu nie
obserwowano w przypadku raków sutka niewykazującego ekspresji receptorów estrogenowych (ER),
natomiast obserwowano 48% spadek występowania raków, których komórki wykazywały ekspresję ER
(95% przedział ufności: 36%-58%). W badaniach nad profilaktycznym zastosowaniem tamoksyfenu
obserwowano wzrost zapadalności na raka trzonu macicy (RR=2.4, 95% przedział ufności: 1.5–2.6).
W przypadku raloksyfenu takiego działania nie stwierdzono. We wszystkich badaniach nad
tamoksyfenem i raloksyfenem stwierdzano częstsze występowanie powikłań zakrzepowo-zatorowych
w układzie żylnym.
Dysponujemy obecnie jednoznacznymi dowodami, że tamoksyfen może obniżać ryzyko zachorowania
na raka sutka ER+. Jednakże, dostępne obecnie dane wskazują też na wysoką częstość działań
niepożądanych, co nie pozwala na przedstawienie formalnych zaleceń odnośnie profilaktycznego
stosowania tamoksyfenu u zdrowych kobiet.
Hormony egzogenne
Doustne środki antykoncepcyjne. W ciągu ostatnich kilkudziesięciu lat opublikowano wyniki
kilkunastu badań epidemiologicznych dotyczących związku między stosowaniem doustnych środków
antykoncepcyjnych i ryzykiem rozwoju nowotworów złośliwych. Prace te zostały ocenione w czerwcu
1998 przez jedną z grup roboczych IARC, a wyniki analizy przedstawiono w monografii IARC nr 72 .
W wyniku powtórnej, wspólnej analizy danych z 53297 przypadków raka sutka i 100239 kobiet
zdrowych wykazano, że istnieje umiarkowany wzrost ryzyka zachorowania na raka sutka u kobiet,
które stosują lub do niedawna stosowały doustne środki antykoncepcyjne, z tendencją do powrotu do
poziomu przeciętnego w kilka lat od zaprzestania stosowania doustnej antykoncepcji. Stwierdzono
także dodatnią korelację między stosowaniem doustnej antykoncepcji i ryzykiem raka szyjki macicy u
kobiet z dodatnim wynikiem testu na HPV. Z drugiej strony doustna antykoncepcja (z wyjątkiem
niestosowanej obecnie antykoncepcji sekwencyjnej) obniża ryzyko raka trzonu macicy. Ponadto
uzyskane dane dotyczące zachorowalności na raka jajnika wskazują na długotrwały efekt ochronny
stosowania antykoncepcji doustnej, który utrzymywał się nawet jeszcze 20 lat po zaprzestaniu
stosowania doustnej antykoncepcji. Wyniki szeregu badań sugerują istnienie odwrotnej zależności
między przyjmowaniem doustnej antykoncepcji a ryzykiem występowania raka jelita grubego i
odbytnicy, przy czym zależność ta nie jest związana z długością okresu stosowania antykoncepcji. Za
udowodniony uważa się związek pomiędzy stosowaniem antykoncepcji doustnej a podwyższonym
ryzykiem rozwoju raka wątrobowokomórkowego.
23
Poniżej podsumowano najważniejsze, z dotychczas ustalonych, związki pomiędzy stosowaniem
doustnej antykoncepcji a występowaniem nowotworów:

U kobiet aktualnie stosujących doustną antykoncepcję występuje niewielki wzrost ryzyka
zachorowania na raka sutka. U kobiet nie stosujących tej formy antykoncepcji od co najmniej 10
lat, takiego związku nie ma.

Przyjmowanie doustnych środków antykoncepcyjnych obniża ryzyko zachorowania na raka
trzonu macicy i raka jajnika. Wydaje się, że efekt ochronny utrzymuje się także po zaprzestaniu
stosowania antykoncepcji doustnej.

Spadek ryzyka zachorowania na raka jelita grubego i odbytnicy u kobiet stosujących
antykoncepcję doustną jest niewykluczony, jednak pozostaje to nadal kwestią otwartą.

Doustna antykoncepcja wiąże się ze zwiększonym zagrożeniem rakiem szyjki macicy i rakiem
wątroby, lecz w krajach wysoko rozwiniętych znaczenie tych zależności dla zdrowia publicznego
jest niewielkie.

Doustne środki antykoncepcyjne są stosowane od 40 lat i ich skład był wielokrotnie
modyfikowany. Trudno jest więc przewidzieć ich dalsze zmiany. Mogłyby one skutkować
obniżeniem zagrożenia niektórymi chorobami, jednocześnie zwiększając ryzyko wystąpienia
innych skutków ubocznych.
Hormonalna terapia zastępcza. Istnieją doniesienia na temat wzrostu zagrożenia rakiem sutka u
kobiet stosujących hormonalną terapię zastępczą (HTZ). Powtórna, łączna analiza danych uzyskanych
w 51 badaniach epidemiologicznych, którymi objęto ponad 52000 kobiet chorych na raka sutka i
108000 kobiet zdrowych, wykazała wzrost ryzyka zachorowania na raka sutka o ok. 2,3% za każdy rok
stosowania HTZ oraz spadek ryzyka po zaprzestaniu terapii. Istnieją dowody, że HTZ z zastosowaniem
kombinacji estrogenów z progesteronami może wiązać się z większym ryzykiem zachorowania na raka
sutka niż stosowanie samych estrogenów. Z drugiej strony, jak wynika z badań obserwacyjnych,
stosowanie samych estrogenów, w przeciwieństwie do zastosowania kombinacji estrogenów z
progesteronami, silnie koreluje z podwyższonym ryzykiem raka trzonu macicy.
Istnieją także doniesienia o związku HTZ ze wzrostem ryzyka zachorowania na raka jajnika oraz ze
spadkiem ryzyka zachorowania na raka jelita grubego i odbytnicy.
Cenne dane na temat ryzyka rozwoju nowotworów u kobiet stosujących skojarzoną terapię
estrogenowo-progesteronową pochodzą z programu Women’s Health Initiative (WHI) –
randomizowanego badania prewencji pierwotnej, którym objęto 8506 kobiet w wieku 50-70 lat
leczonych skojarzoną HTZ oraz 8102 kobiet nieleczonych. Leczenie skojarzone zakończono w maju
2002 r., natomiast nadal (w listopadzie 2002 r.) trwa leczenie w dodatkowej grupie otrzymującej tylko
estrogeny. W ciągu pierwszych 4 lat trwania programu nie występowały różnice między grupami pod
względem zagrożenia rakiem sutka, jednak w późniejszym okresie nastąpił ewidentny wzrost ryzyka.
Po 7 latach obserwacji w grupie otrzymującej HTZ zarejestrowano 166 przypadków raka sutka, a w
grupie otrzymującej placebo – 124 przypadki, co odpowiada ryzyku względnemu 1,24 (95% przedział
ufności: 10,03–1,66). Opublikowano talże wyniki dwóch mniejszych badań randomizowanych: Heart
and Estrogen/Progestin Replacement Study (HERS) dotyczącego skojarzonej terapii estrogenowoprogesteronowej, oraz WEST, dotyczącego monoterapii estrogenami. Analiza zbiorcza wyników
wszystkich trzech badań wykazała, że wśród kobiet otrzymujących HTZ zarejestrowano 205
przypadków raka sutka, a wśród kobiet otrzymujących placebo 154 przypadki, co daje wskaźnik ryzyka
całkowitego 1,27. Jednak ze względu na znaczną przewagę liczbową danych z badania WHI ilościowe
wnioski odnośnie wpływu HTZ przy użyciu samych estrogenów na zagrożenie rakiem sutka nie mogą
być wiarygodnie udokumentowane.
Dane dotyczące ryzyka zachorowań na raka trzonu macicy pochodzą z badań WHI i HERS. W obu
stosowano terapię skojarzoną. Ogółem w grupach otrzymujących HTZ odnotowano 24 przypadki raka
trzonu macicy w porównaniu do 30 przypadków w grupach przyjmujących placebo, co daje zbiorcze
ryzyko względne równe 0,76.
Jeśli chodzi o zachorowania na raka jelita grubego i odbytnicy, łączna analiza wyników badań WHI
i HERS wykazała 56 przypadków wśród kobiet stosujących HTZ oraz 83 przypadki w grupie
przyjmującej placebo (ryzyko względne 0,64).
Tak więc wyniki ostatnich badań randomizowanych, w kwestii zależności pomiędzy HTZ a
ryzykiem zachorownia na nowotwory złośliwe są w zasadzie zgodne z danymi pochodzącymi z badań
obserwacyjnych (kohortowych i kliniczno-kontrolnych), dostarczając twardych dowodów, że:
24





Skojarzona, estrogenowo-progesteronowa HTZ wiąże się z umiarkowanym wzrostem ryzyka
zachorowania na raka sutka, ujawniającym się po kilku latach stosowania terapii. Wydaje się,
że podwyższenie ryzyka występuje wyłącznie w momencie stosowania HTZ.
Podobny związek istnieje prawdopodobnie między stosowaniem HTZ i zachorowalnością na
raka jajnika, choć dostępne dane nie są ostatecznie przekonywujące.
Terapia samymi estrogenami, w przeciwieństwie do skojarzonej HTZ, silnie koreluje ze
znacznym wzrostem ryzyka raka trzonu macicy.
HTZ może mieć korzystny wpływ na ryzyko zachorowania na raka jelita grubego i odbytnicy,
chociaż nadal nic nie wiadomo na temat zależności z długością okresu stosowania HTZ i
innymi tego typu parametrami
Biorąc także pod uwagę wyraźny negatywny wpływ HTZ na choroby układu sercowonaczyniowego, terapia ta nie powinna być rekomendowana jako metoda profilaktyki chorób.
HTZ jest wskazana do krótkotrwałego stosowania dla łagodzenia dokuczliwych objawów,
natomiast w leczeniu osteoporozy należy stosować inne metody.
Badania przesiewowe w kierunku innych nowotworów złośliwych
Według jednej z definicji badania przesiewowe to zorganizowane wykonywanie testu lub
przeprowadzanie wywiadu dla zidentyfikowania osób o zwiększonym zagrożeniu daną chorobą, które
mogłyby odnieść korzyść zdrowotną dzięki dalszym badaniom lub działaniom profilaktycznym, wśród
osób, które nie zgłaszają się do lekarza w związku z objawami danej choroby. Zanim test przesiewowy
może być wprowadzony do praktyki klinicznej, należy nie tylko wykazać, że pozwoli on odróżnić osoby,
które w przyszłości zachorują na tę chorobę, od tych, które nie zachorują, ale także, że istnieje sposób
leczenia, który można zastosować u osób z dodatnim wynikiem testu przesiewowego, i który znacząco
poprawi ich stan zdrowia w stosunku do sytuacji, jeśli nie byliby poddani badaniom przesiewowym i
byliby leczeni w konwencjonalny sposób, po wystąpieniu objawów klinicznych.
Dla oceny przydatności testu przesiewowego w kierunku choroby nowotworowej zazwyczaj niezbędne
jest przeprowadzenie dużego badania randomizowanego. Badania takie umożliwiają porównanie
umieralności z powodu określonego nowotworu złośliwego w grupie osób poddanych badaniom
przesiewowym i leczeniu, z umieralnością w grupie nie poddanej badaniom przesiewowym, której
leczenie rozpoczynano dopiero po klinicznym ujawnieniu się choroby. W programach badań
przesiewowych mających na celu wykrycie zmian nowotworowych we wczesnym stadium nie da się
określić odsetka wszystkich nowotworów badanego typu, jakie ujawniłby się klinicznie w określonym
czasie badania, gdyby nie zastosowano testów przesiewowych, ponieważ po wykryciu nowotworu
zawsze podejmuje się leczenie. Z tego względu wyniki badań klinicznych dotyczących testów
przesiewowych podaje się jako proporcjonalny spadek umieralności z powodu danego typu nowotworu
i na tej podstawie ustala się przydatność testu.
Skryning mammograficzny u kobiet po 50 roku życia może zmniejszyć umieralność z powodu
raka sutka o ok. 30%. Badania przesiewowe w oparciu o testy wykrywające krew utajoną w kale
mogą zmniejszyć umieralność z powodu raka jelita grubego i odbytnicy o ok. 15%. Oba te wskaźniki
ustalono w badaniach randomizowanych. Przesiewowe badania cytologiczne wymazów z szyjki macicy
uznano za przydatne – spadek umieralności z powodu raka szyjki macicy wynosi ok. 80% – chociaż
brak jest danych z badań randomizowanych.
Jednym z problemów badań przesiewowych jest wprowadzanie niektórych programów, np. badania w
kierunku raka gruczołu krokowego lub u kobiet poniżej 50. roku życia – w kierunku raka gruczołu
sutkowego, pomimo braku dowodów potwierdzających ich przydatność. Władze odpowiedzialne za
ochronę zdrowia powinny opierać się naciskom przy wprowadzaniu populacyjnych badań
przesiewowych, jeżeli nie ma mocnych dowodów skuteczności tych badań, np. stwierdzonego
rzeczywistego spadku umieralności z powodu nowotworu wykrywanego w takich badaniach. Przyjęcie
założenia co do przydatności danego programu, nie może być wystarczającą podstawą podejmowania
badań przesiewowych na dużą skalę.
Niekiedy istnienie wiarygodnego testu (jak oznaczanie PSA w raku gruczołu krokowego) jest bodźcem
do wprowadzenia programów badań przesiewowych, pomimo braku wyników badań potwierdzających
przydatność takiego postępowania w profilaktyce danego nowotworu. Po wprowadzeniu takich usług
trudno jest zahamować dalsze ich rozpowszechnianie. Wówczas, dane zgromadzone w ten – daleki od
pożądanego – sposób, należy wykorzystać do oceny przydatności testu w profilaktyce.
25
Istnieje konieczność ciągłej oceny wartości badań przesiewowych, aby efekty uzyskiwane w praktyce
dorównywały oczekiwanym na podstawie wyników randomizowanych badań klinicznych i innych
uzyskiwanych przy użyciu prawidłowej metodologii. Wprowadzanie badań przesiewowych będzie
zależeć od warunków ekonomicznych oraz od poziomu zachorowalności na daną chorobę
nowotworową w przypadku braku programów badań przesiewowych.
Następujące programy badań przesiewowych powinny być ogólnie dostępne:
1. Badanie mammograficzne w kierunku raka sutka u kobiet, które ukończyły 50. rok życia,
wykonywane co 3 lata.
2. Badanie na obecność krwi utajonej w kale w kierunku raka jelita grubego i odbytnicy,
wykonywane co 2 lata u osób po 50. roku życia.
3. Badanie w kierunku raka szyjki macicy na podstawie oceny wymazu z szyki macicy u kobiet po
25. roku życia, wykonywane co 5 lat.
Inne badania przesiewowe nie powinny być w ogóle dostępne w formie usług lub powinny być
wykonywane jedynie w ramach programów badawczych służących ocenie ich przydatności. Obecnie
trwają badania nad testami skryningowymi w kierunku raka żołądka, raka jamy ustnej, raka
nosogardzieli oraz nerwiaka zarodkowego (neuroblastoma). Przedmiotem intensywnych, niedawno
prowadzonych badań był skryning w kierunku raka gruczołu krokowego i raka płuc.
Badania przesiewowe w kierunku raka gruczołu krokowego. Pomimo dużej presji, aby
wdrażać badania przesiewowe w kierunku raka gruczołu krokowego, obecnie zgromadzone dowody
nie stanowią wystarczających przesłanek do wprowadzania tych badań. Główną przyczyną jest brak
wyników badań randomizowanych, które są jedyną metodą pozwalającą uniknąć błędu
systematycznego. Nie wiadomo więc, czy skryning za pomocą jednej lub kilku z dostępnych metod
istotnie ograniczy umieralność z powodu raka gruczołu krokowego, a jest to warunek konieczny
wprowadzenia badań przesiewowych na masową skalę.
Jakikolwiek spadek umieralności z powodu raka stercza uzyskany dzięki badaniom przesiewowym
w tym kierunku jest po pierwsze mało wiarygodny, po drugie musi być oceniony w odniesieniu do
szkód wynikających z diagnostyki i leczenia przeprowadzanego u mężczyzn niepotrzebnie poddanych
tym procedurom. Ci mężczyźni umrą z przyczyn innych niż rak gruczołu krokowego. Niestety w
momencie rozpoznania choroby nie można ich odróżnić tych, którzy muszą być leczeni.
Test na stężenie PSA jest prosty, tani, łatwo dostępny i powszechnie akceptowany. Jest już
zresztą dobrze znany i mężczyznom i ich lekarzom. Dla oceny zasięgu prowadzonych testów PSA w
populacji ogólnej przeanalizowano 5371 testów wykonanych w latach 1997-1999 w Getafe (Hiszpania)
i oszacowano częstość wykonywania testów w przeliczeniu na 1000 osobolat. W ogólnej populacji
mężczyzn wskaźnik ten wyniósł 21,6/1000 osobolat, wśród mężczyzn w wieku 55-69 lat – 86,8/1000
osobolat, a wśród mężczyzn w wieku powyżej 50 lat – 152,6/1000 osobolat. W Mediolanie (Włochy),
gdzie nie prowadzono akcji popularyzujących to badanie lub zachęcających do poddawania się testom,
w ciągu dwóch lat (1999-2000) testom na PSA poddało się 26,9% mężczyzn w wieku powyżej 40 lat,
którzy wcześniej nie chorowali na raka gruczołu krokowego. Wśród mężczyzn od 50 roku życia
wskaźnik ten był wyższy i wynosił 34%.
Dane pochodzące z wielu źródeł pokazują, że po wprowadzeniu testów na PSA zapadalność na
raka gruczołu krokowego wzrosła. Równocześnie obniżył się średni wiek chorych w momencie
rozpoznania, zmniejszył się odsetek nowotworów zaawansowanych, wzrósł odsetek guzów
średniozróżnicowanych i odpowiednio zmieniły się standardy postępowania. W 1991 r rozpoczął się
spadek umieralności z powodu raka stercza w USA i innych krajach. Jest to tendencja wyraźna, lecz
może ona być jedynie względna, spowodowana obserwowanym wcześniej wzrostem umieralności.
Opisowa epidemiologia raka stercza ujawnia różnorodne skutki wprowadzenia badań przesiewowych w
tym kierunku. Chociaż dostępne dowody sugerują, że prowadzenie tych badań jest korzystne z punktu
widzenia zdrowia publicznego, nie zostało to jednak do tej pory jednoznacznie udowodnione; wartość
tych testów przesiewowych zostanie ostatecznie określona po zakończeniu trwających obecnie badań.
W każdym razie należy stworzyć takie systemy działania, aby testy na PSA wykonywane były w
ramach programów badawczych realizowanych przez lekarzy zlecających te testy; w ten sposób,
wobec nieeksperymentalnego charakteru tych działań, można uzyskać najlepszy możliwy efekt.
Badania przesiewowe w kierunku raka płuca. Od dawna wiadomo, że najbardziej
skutecznym sposobem zwalczania raka płuca jest ograniczenie palenia papierosów w populacji, przede
wszystkim poprzez profilaktykę palenia, ale także poprzez rzucanie palenia. Jednak wieloletni palacze
26
są w grupie wysokiego ryzyka rozwoju raka płuca, nawet, jeżeli przestaną palić. Rokowanie w
przypadku raka płuca rozpoznanego klinicznie jest złe, 5 letnie przeżycia wynoszą 10-16%. Jeśli guz
jest niewielki i można go usunąć chirurgicznie rokowanie jest lepsze i wynosi ponad 70% w pierwszym
stopniu zaawansowania. W związku z tym już dawno zaczęto rozważać, czy wieloletni palacze i inne
osoby o podwyższonym ryzyku zachorowania na raka płuca mogą odnieść korzyści z wczesnego
wykrywania.
Spiralna tomografia komputerowa (CT), wykorzystująca niskie dawki promieniowania umożliwia
wykrycie raka płuca w niskich stopniach zaawansowania. W badaniu wczesnego wykrywania raka
płuca (Early Lung Cancer Action Project, ELCAP) wśród wolontariuszy z grupy wysokiego ryzyka
wykazano, że spiralna CT wykrywa guzy płuc bardzo niewielkich rozmiarów; 96% tych guzów można
było usunąć, a ponad 80% było w I stadium zaawansowania. Wysoki wskaźnik fałszywie pozytywnych
wyników zredukowano po zastosowaniu CT o wysokiej rozdzielczości (HRCT) wraz ze złożonym
algorytmem trójwymiarowej rekonstrukcji wzrostu guza. Dla oceny wartości spiralnej CT w badaniach
przesiewowych konieczne są wyniki badań randomizowanych, w których grupa kontrolna nie będzie
poddawana tym badaniom, a głównym kryterium oceny będzie umieralność z powodu raka płuc.
Genetyka
Dzięki gwałtownemu rozwojowi genetyki coraz więcej wiadomo na temat mechanizmów
karcynogenezy. Jednocześnie rodzą się problemy związane z genetycznymi uwarunkowaniami chorób i
wykonywaniem testów genetycznych. Nowotwór powstaje w wyniku zaburzenia mechanizmów
genetycznej regulacji wzrostu i funkcjonowania komórki. Badania zmian genetycznych towarzyszących
rozwojowi różnych typów nowotworów są prowadzone od ponad 40 lat, a ich wyniki mają
podstawowe znaczenie w diagnostyce i leczeniu wielu nowotworów. Ustalono na przykład, że
większość białaczek związanych jest z określonymi zmianami chromosomalnymi prowadzącymi do
stymulowania wzrostu danego typu komórek. Jedną z pierwszych odkrytych anomalii
chromosomalnych był, zidentyfikowany w przewlekłej białaczce szpikowej chromosom Philadelphia,
który, jak później ustalono, powstaje wyniku translokacji i połączenia fragmentów chromosomów 9 i
22. Powstaje w ten sposób nieprawidłowy, ulegający ciągłej ekspresji gen kodujący białko z rodziny
kinaz tyrozynowych. Niedawno zarejestrowano niezwykle skuteczny lek o nazwie imanitib, który
blokuje produkt tego genu.
Dostęp do dobrej jakości diagnostyki cytogenetycznej jest obecnie warunkiem prawidłowego
postępowania w większości przypadków białaczek. Rozwijają się także metody diagnostyki
molekularnej. Dobry przykład stanowi wykrywanie charakterystycznej amplifikacja protoonkogenu
Nmyc w komórkach nerwiaka zarodkowego oraz her2 w komórkach raka sutka. Zmiany te są
mutacjami somatycznymi, czyli błędami, które powstają spontanicznie w komórkach ciała
(somatycznych, nierozrodczych) i nie są dziedziczone. Prawie zawsze niekontrolowany rozrost i
rozsiew komórek jest warunkowany całą serią błędów genetycznych. Niektórzy są obciążeni mutacjami
germinalnymi, z definicji występującymi w każdej komórce organizmu, które predysponują do rozwoju
nowotworu. Takie zmiany są dziedziczone i może to prowadzić do rodzinnego występowania
nowotworów. W ostatnich 10 latach odkryto wiele genów odpowiedzialnych za dziedziczne postacie
nowotworów. Badania te budzą ogromne zainteresowanie i stanowią szansę dla dokładnej diagnostyki,
a w niektórych przypadkach umożliwiają rozpoznanie nowotworu jeszcze przed wystąpieniem
objawów. Geny, których zmiana predysponuje do rozwoju nowotworu, kodują zazwyczaj istotne
elementy ważnych szlaków biochemicznych. Dlatego odkrycie tych genów prowadzi do lepszego
poznania mechanizmów powstawania najczęściej występujących nowotworów.
Klasycznym przykładem jest gen APC zlokalizowany na chromosomie 5, leżący u podłoża rzadkiego,
dziedziczonego w sposób dominujący, zespołu rodzinnej polipowatości gruczolakowatej (FAP). W
większości przypadków gruczolakoraka jelita grubego i odbytnicy obie kopie genu są nieczynne, co
występuje już we wczesnym etapie rozwoju gruczolaków. Wykrycie patogennej mutacji w obrębie
genu APC (zazwyczaj jest to zmiana ramki odczytu położona dystalnie względem miejsca wiązania
kateniny, w egzonie 15) ma wielkie znaczenie kliniczne, ponieważ umożliwia identyfikację innych
członków rodziny, którzy będą musieli regularnie poddawać się endoskopii i profilaktycznym zabiegom
chirurgicznym. Równie ważne jest wiarygodne określenie tych członków rodzin obciążonych, którzy nie
odziedziczyli nieprawidłowego genu. Diagnostyka molekularna ma obecnie zastosowanie w wielu
innych podobnych zespołach chorób nowotworowych. Do najważniejszych przykładów zespołów
dominujących należą: zespół mnogiej gruczolakowatości wewnątrzwydzielniczej typu 2 (MEN 2),
27
zespól Von Hippel-Lindau’a, polipowatość młodzieńcza i nerwiakowłókniakowatość (neurofibromatoza)
typu 2. Zespoły dziedziczone recesywnie to m.in. zespół Fanconiego oraz zespół Blooma, oba
związane z defektami naprawy DNA. Dla właściwej diagnostyki tych zespołów chorobowych należałoby
stworzyć odpowiedni system regionalny, krajowy a niekiedy międzynarodowy, zapewniający właściwy
poziom kontroli jakości i sprawności technicznej.
W ostatnim dziesięcioleciu pojawiła się możliwość wykorzystania jeszcze jednej, bardziej
skomplikowanej kategorii diagnostyki molekularnej. Zidentyfikowano kilkanaście genów, których
mutacje germinalne predysponują większość nosicieli tych mutacji (geny o wysokiej penetracji) do
zachorowania na jeden z częstych typów nowotworów złośliwych. Takie osoby nie wykazują
charakterystycznych cech odpowiedniego zespołu, które znacznie ułatwiłyby diagnostykę molekularną.
Klasycznymi przykładami genów należących do tej kategorii to geny BRCA1 i BRCA2, których mutacje
predysponują do rozwoju raka sutka/jajnika, oraz geny systemu naprawy niesparowanych zasad, np.
MSH2 oraz MLH1, których mutacje predysponują m.in. do zachorowania na raka jelita grubego i
odbytnicy oraz raka endometrium. Są to duże geny, w obrębie których może występować mnóstwo
patologicznych mutacji. Odróżnienie mutacji prowadzących do rozwoju nowotworów od nieszkodliwych
wariantów populacyjnych danego genu w rodzinach obciążonych zwiększoną zapadalnością na
określone nowotwory jest poważnym problemem, który próbuje się rozwiązać we współpracy
międzynarodowej. Obecnie rozwijają się metody szybkiej analizy takich genów. Prawdopodobnie w
dającej się przewidzieć przyszłości testy na mutacje germinalne w obrębie tych i podobnych genów
będą wykonywane w każdym przypadku raka gruczołu sutkowego, raków jajnika, jelita grubego i
odbytnicy oraz trzonu macicy w celu lepszego scharakteryzowania nowotworu i zastosowania bardziej
skutecznego leczenia. Na razie wykorzystywanie tych ograniczonych możliwości należy skupić na
osobach, co do których istnieje najwyższe prawdopodobieństwo uzyskania wyniku o wartości
diagnostycznej.
Wykrywanie mutacji w genach systemu naprawy niesparowanych nukleotydów jest najbardziej
użyteczne, gdy badania koncentrują się na nosicielach takich genów pochodzących z rodzin
spełniających tzw. zmodyfikowane kryteria amsterdamskie. Kryteria amsterdamskie opracowano z
myślą o wykrywaniu rodzin, które mogą stanowić interesujący przedmiot badań naukowych, ale
można je z powodzeniem wykorzystać również w celu racjonalizacji wykonywania badań
diagnostycznych. Badaniom należy poddawać osoby pochodzące z rodzin, w których stwierdzono co
najmniej trzy przypadki nowotworów złośliwych u osób spokrewnionych, przy czym jedna z nich musi
być krewnym pierwszego stopnia pozostałych dwóch, np. kobieta, jej syn i jej brat. Jeżeli wszyscy
troje mają raka jelita grubego i odbytnicy i/lub raka endometrium lub żołądka i w jednym przypadku
choroba rozwinęła się przed 50 rokiem życia, prawdopodobieństwo wykrycia mutacji w genie MSH2
lub MLH1 wynosi ponad 90%. Prawie wszystkie guzy powstałe w wyniku uszkodzenia genów naprawy
niesparowanych nukleotydów wykazują charakterystyczną niestabilność markerów mikrosatelitarnych
DNA, wykorzystywaną w klasycznych badaniach związków genetycznych. Wartość diagnostyczną ma
również immunohistochemiczne wykrywanie białka kodowanego przez MSH2, ponieważ brak tego
białka przemawia za występowaniem mutacji w genie. W przypadku MLH1 metoda ta jest mniej
przydatna, ponieważ wiele sporadycznie występujących guzów jelita grubego i odbytnicy, z powodu
odwracalnego zahamowania ekspresji tego genu, również nie syntetyzuje tego białka.
Wykrywanie mutacji w genach BRCA jest najbardziej efektywne, jeżeli koncentruje się na rodzinach, w
których stwierdzono co najmniej 4 przypadki nowotworów w wielu pokoleniach. Diagnostykę
molekularną należy także przeprowadzać w także rodzinach obciążonych zachorowaniami na raki sutka
i jajnika, obustronnymi rakami sutka u młodych kobiet oraz przypadkami raka sutka u mężczyzn.
Główny problem stanowi powolne tempo rozwoju takich usług. Aby sprostać rosnącemu
zapotrzebowaniu na te usługi konieczne są szybkie inwestycje w wyposażenie laboratoriów i szkolenia
pracowników. Ocenia się, że co najmniej 5% najczęściej występujących nowotworów złośliwych, z
wyłączeniem raka płuca, jest związanych z mutacjami pojedynczych genów, które mogą mieć
znaczenie prognostyczne, stwarzać możliwości lepszej prewencji i leczenia. Z czysto ekonomicznego
punktu widzenia korzyści z wykrycia niezaawansowanego guza litego, który stwarza szanse na
wyleczenie, w porównaniu z długotrwałym leczeniem paliatywnym zaawansowanych nowotworów
złośliwych, są oczywiste. Niestety finansowe korzyści z leczenia mają wpływ na różne aspekty opieki
zdrowotnej, także na usługi w zakresie diagnostyki genetycznej. Ośrodki badań genetycznych w
Europie wyrażają chęć integrowania swojej działalności. Zagrożeniem dla takiej współpracy jest
nieuniknione współzawodnictwo na płaszczyźnie komercyjnej oraz praktyki patentowania genów takich
jak BRCA1. Patentowanie genów może utrudnić szybkie opracowanie i upowszechnienie testów
28
diagnostycznych i prawdopodobnie uniemożliwi wykorzystanie w pełni potencjału diagnostyki
genetycznej w profilaktyce przeciwnowotworowej.
Następnym etapem badań genetycznych będzie identyfikacja genów, które są mają udział w
dziedzicznym uwarunkowaniu nowotworów, lecz ich wpływ nie jest na tyle znaczący, aby odpowiadać
za klasyczny sposób dziedziczenia nowotworów występujących rodzinnie. Przykładem takiego genu
jest CHEK2, który odgrywa zasadniczą rolę w regulacji cyklu komórkowego. W badaniach związków
pomiędzy mutacjami tego genu a przypadkami rodzinnego występowania raka sutka stwierdzono, że
mutacje w obrębie tego genu są istotnym czynnikiem predyspozycji do zachorowania na raka sutka. W
większości przypadków warunkiem rozwoju choroby jest defekt jeszcze co najmniej jednego, nie
zidentyfikowanego genu. Część osób o genotypie łagodnie lub umiarkowanie predysponującym do
zachorowania na określony nowotwór złośliwy jest bardziej wrażliwa na oddziaływanie czynników
środowiskowych. Takie obserwacje pozwolą na identyfikację wielu zmian genetycznych prowadzących
do podwyższonego ryzyka rozwoju nowotworów złośliwych. Głównym wyzwaniem będzie określenie
poziomu ryzyka związanego z takimi zmianami w różnych warunkach środowiskowych. Obciążenie
błędami systematycznymi może spowodować, że niektórym takim powiązaniom zostanie przypisane
niewłaściwe znaczenie. Zanim jednak informacje o obciążeniu genami niosącymi umiarkowane ryzyko
zachorowania na nowotwór złośliwy będą mogły być wykorzystywane w praktyce klinicznej, konieczne
będzie przeprowadzenie analiz na dużych próbach populacyjnych, np. takich jak w nowym badaniu
Biobank UK.
Trendy umieralności z powodu nowotworów złośliwych.
Na ogólną liczbę zgonów z powodu nowotworów złośliwych będzie wpływać zarówno wielkość
populacji jak i jej struktura wiekowa. W celu uwzględnienia tych czynników w analizach należy
stosować standaryzowane wskaźniki umieralności. Aby ocenić wpływ trzeciej wersji „Europejskiego
kodeksu alki z nowotworami złośliwymi” na umieralność z powodu nowotworów złośliwych, niezbędne
jest sporządzenie wiarygodnych szacunków dotyczących najbliższej przyszłości uwzględniających
najnowsze tendencje zmian umieralności i przewidywaną wielkość populacji. Standaryzowane wg
wieku wskaźniki umieralności i liczby zgonów z powodu nowotworów na lata 2000-2015 oszacowano z
wykorzystaniem najnowszych wskaźników umieralności z powodu nowotworów złośliwych oraz modeli
statystycznych.
Dane na temat umieralności pochodziły z bazy danych WHO, obejmującej długie szeregi czasowe we
wszystkich 15 „starych” państwach członkowskich Unii Europejskiej oraz w 5 na 10 krajów przyjętych
do UE w 2004 roku, w tym dane dotyczące Słowacji i Czech, które trzeba było połączyć, aby zapewnić
konieczny do obliczeń statystycznych odpowiednio długi odcinek czasu (p. niżej). Jednak w przypadku
Estonii, Łotwy, Litwy i Słowenii dostępne były jedynie dane dotyczące ostatniego okresu. [Więcej
danych historycznych dotyczących krajów bałtyckich i Słowenii będzie dostępnych wkrótce]. Nie
znaleziono żadnych danych na tamat Cypru. Szacunki populacyjne dla 5-letnich grup wieku od roku
1950 do 2000 również pochodziły z bazy danych WHO. Odpowiednie dane projektujące, obejmujące
okres do roku 2020, uzyskano z bazy danych ONZ.
Wskaźniki umieralności obliczano w funkcji wieku, czasu kalendarzowego i kohorty
urodzeniowej. Przynależność do kohorty urodzeniowej ustalano odejmując wiek od czasu
kalendarzowego. Ponieważ dane łączono w 5-letnie grupy wieku i 5-letnie okresy czasu
kalendarzowego, kohorty urodzeniowe mają charakter syntetyczny i częściowo zachodzą na siebie.
Według ogólnych przewidywań przyszłych wskaźników umieralności na nowotwory w
poszczególnych grupach wiekowych w większości państw można oczekiwać zmniejszenia
standaryzowanych wg wieku wskaźników umieralności, przy czym czas ujawnienia i skala spadku
umieralności w poszczególnych krajach są różne. Dane dotyczące umieralności na nowotwory o
różnym umiejscowieniu wskazują, że ogólne tendencje zmian zależą głównie od spadku umieralności
na raka płuca u mężczyzn i raka gruczołu sutkowego u kobiet.
W efekcie ogólnego spadku standaryzowanego wg wieku wskaźnika umieralności najbardziej
wiarygodna prognoza przewiduje w 2015 roku ok. 1,25 mln zgonów z powodu nowotworów
złośliwych, co stanowi o ponad 130000 (11%) zgonów więcej niż w roku 2000, lecz o 155000 (11%)
mniej w stosunku do szacunków uwzględniających wyłącznie tendencje zmian wskaźników
demograficznych. Wzrost przewidywanej liczby zgonów na nowotwory w 2015 r. jest proporcjonalnie
większy u mężczyzn niż u kobiet (odpowiednio 13% i 10%) i proporcjonalnie większy w nowych
krajach członkowskich UE, niż w krajach „starej piętnastki” (wzrost o odpowiednio: 14% i 11%).
29
Kierunki przyszłych działań
Kluczowe znaczenie odgrywać będzie szybki rozwój nowych technologii, z których część może
mieć ważny wpływ na różne aspekty profilaktyki, diagnostyki i leczenia nowotworów. W różnych
dziedzinach dokonał się znaczny postęp technologiczny, jednak musi minąć kolejne dziesięć lat zanim
nowe osiągnięcia znajdą zastosowanie w onkologii. Wydaje się jednak interesujące, aby w ogólnym
zarysie przedstawić, w jaki sposób nowe możliwości metodyczne mogą wpłynąć na zagadnienia
omawiane w niniejszym opracowaniu.
Nowe technologie, które najszybciej mogą znaleźć zastosowanie w praktyce, dotyczą
diagnostyki obrazowej, typowania molekularnego tkanek i opracowywania tzw. inteligentnych leków.
Możliwe, że spiralna CT płuc w grupie palaczy znacząco poprawi odsetek guzów płuca, kwalifikujących
się do resekcji chirurgicznej. Z drugiej strony wydaje się mało prawdopodobne, by badania
wykorzystujące zaawansowane metody obrazowania metodą magnetycznego rezonansu jądrowego
drugiej generacji lub badanie z zastosowaniem pozytonowej tomografii emisyjnej (PET) stały się
metodami stosowanymi rutynowo w badaniach populacji, choćby nawet tylko w grupach wysokiego
ryzyka. Techniki te mogą raczej być stosowane w diagnostyce podejrzanych zmian oraz, oczywiście, w
różnicowaniu guzów pierwotnych i przerzutów. Natomiast wirtualna kolonoskopia może stać się
wartościową metodą badań przesiewowych w kierunku raka jelita grubego, podobnie jak badanie
kału, lecz nie w kierunku krwi utajonej, a w kierunku poszukiwania mutacji genów w złuszczonych
komórkach.
Ujawnianie molekularnego stanu tkanek jest już możliwe, choć nie w badaniach rutynowych.
W niewielkich próbkach komórek z guza można sekwencjonować geny, przeprowadzać analizę
ekspresji genów oraz białek, uzyskując swoisty dla tego rodzaju nowotworu wzór molekularny. Na
podstawie zaburzeń ekspresji genów i białek zmodyfikowano już klasyfikacje nowotworów i określono
nowe czynniki rokownicze. Określone schematy chemio- i radioterapii zostały prawidłowo
zakwalifikowane jako nieskuteczne w nowotworach niosących konkretne mutacje. Oczywiście, istnieją
też przykłady skutecznego leczenia celowanego; przeciwciała, jak np.: trasfuxumab skierowane
przeciwko her2-neu, czy niewielkie cząsteczki, takie jak imanitib blokujące kinazy bcr-abl, okazały się
skutecznymi lekami. W tych i w kilku innych przypadkach, techniki molekularne wykorzystuje się do
monitorowania przebiegu leczenia, wykorzystując możliwości określenia niezwykle dokładnych
parametrów molekularnych.
Badania molekularne prawidłowych komórek u osoby chorej na raka także mogą dostarczyć
wskazówek dotyczących metabolizowania leków. Na podstawie tych informacji można wyeliminować
leki, które nie będą skuteczne u danego pacjenta. Epoka terapii zindywidualizowanej może być już
całkiem bliska.
Przedstawione powyżej nowe techniki mogą zostać wykorzystane do opracowania nowych
metod diagnostycznych, służących np. wykrywaniu nowotworów wywołanych przez wirusy; mogą
także okazać się przydatne w badaniach próbek tkanek zbieranych na skalę populacyjną i przyczyniać
się do pogłębiania wiedzy na temat mechanizmów interakcji czynników środowiskowych, takich jak
sposób odżywiania się, z genotypem oraz umożliwiać dobór osób obciążonych podwyższonym
ryzykiem rozwoju nowotworów do badań skuteczności zindywidualizowanej chemioprewencji. Na tym
tle perspektywy walki z nowotworami złośliwymi wyglądają wielce obiecująco, trzeba jedynie znaleźć
sposoby wykorzystania tego potencjału.
Podziękowania
Z wdzięcznością odnotowujemy nazwiska członków podkomisji, których ciężka praca
doprowadziła do stworzenia poszczególnych rozdziałów niniejszego sprawozdania: H.O. Adami
(Szwecja), J.M. Anto (Hiszpania), P. Autier (Luksemburg), S. Benhamou (Francja), V. Beral (Wuelka
Brytania), W. Bergman (Holandia), P. Bertazzi (Włochy), M. Blettner (Niemcy), R. Black (Wielka
Brytania), C. Bosetti (Włochy), L. Borysiewicz (Wielka Brytania), X. Bosch (Hiszpania), B. Bucno de
Mesquita (Holandia), J. Cuzick (Wielka Brytania), S. Darby (Wielka Brytania), A. d’Onofrio (Włochy),
J.-F. Dore (Francja), A. Ekbom (Szwecja), K.O. Fagerstrom (Szwecja), E. Fernandez (Hiszpania), F.
Forastiere (Włochy), C. Garbe (Niemcy), H. Gillam (Szwecja), P. Gnagnarella (Włochy), M. Hakama
(Finlandia), P. Hall (Szwecja), S. Hernberg (Finlandia), C. Hill (Francja), A. Hirsch (Francja), L.E. Holm
(Szwecja), C. Ingvar (Szwecja), R. Kaaks (Francja), T. Key (Wielka Brytania), K. Kjaerheim
(Norwegia), E. Kralikowa (Czechy), O. Kronberg (Dania), H. Kuper (Wielka Brytania), P. Lagion
30
(Grecja), M.E. Leon (Włochy), J. Lissowska (Polska), E. Lynge (Dania), C. Martinez (Hiszpania), A.
Mele (Włochy), B. Møller (Norwegia), H. Moller (Wielka Brytania), C. Muirhead (Wielka Brytania), E.
Negri (Włochy), D. Palli (Włochy), E. Petridou (Grecja), P. Pietinen (Finlandia), P. Price (Wielka
Brytania), E. Pukkala (Finlandia), M. Rahu (Estonia), C. Robertson (Wielka Brytania), S. Rodenhuis
(Holandia), E. Roman (Wielka Brytania), I. Rosdahl (Szwecja), P. Sasieni (Wielka Brytania), J.
Scholefield (Wielka Brytania), L. Schouten (Holandia), K. Straif (Niemcy), A. Tabor (Dania), L. Thume
(Norwegia), M. Tirmarche (Francja), J. Townsend (Wielka Brytania), D. Trichopoulos (Grecja), A.
Trichopoulu (Grecja), P.A. Van den Brandt (Holandia), L. Vatten (Norwegia), A. Young (Wielka
Brytania), H. Zur Hausen (Niemcy) i H. Zwierzina (Austria).
Opracowanie było finansowane z grantu programu Komisji Europejskiej „Europe Against
Cancer”.
31