RAK PŁUCA

RAK PŁUCA
dr n. med. Grzegorz Basak
Katedra i Klinika Hematologii,
Onkologii i Chorób Wewnętrznych
Akademia Medyczna w Warszawie
Rak płuca - epidemiologia:



Główna przyczyna śmiertelności w chorobach nowotworowych (zarówno u kobiet jak i
u mężczyzn)
13% nowych przypadków nowotworów; 24% zgonów z powodu chorób
nowotworowych (2004r., USA)
Liczba zgonów:
rak płuca > nowotwory piersi + j. grubego + gr.
krokowego
Rak płuca – podstawowe dane epidemiologiczne:



Średni wiek pacjenta w momencie diagnozy: 60 lat
1 rok od diagnozy przeżywa 40%
5 lat od diagnozy przeżywa 15%
Rak płuca – czynniki ryzyka:

Palenie:
– Dowody epidemiologiczne + identyfikacja karcynogenów w dymie + udowodniony wpływ tych substancji na ekspresję
onkogenów
– 87% przypadków związanych z paleniem
– Kobiety – większa wrażliwość na karcynogeny w dymie tytoniowym
– Ryzyko proporcjonalne do ilości oraz czasu ekspozycji
– 10 lat po zaprzestaniu palenia ryzyko spada do 33%
– Tak samo szkodliwe jest palenie cygar lub fajki
– Palenie bierne: wzrost ryzyka o 33% u współmałżonków
– Relatywne ryzyko: 13-krotny u aktywnych palaczy
 1.5-krotny przy długotrwałej biernej ekspozycji
- Palenie 2 paczek dziennie przez 20 lat – 60-70-krotny wzrost ryzyka
Rak płuca – czynniki ryzyka (2):





Gaz radonowy (kopalnie)
Azbest (60-100 krotny wzrost ryzyka u palaczy po ekspozycji na a.)
Metale (tlenki arsenu, chromu, niklu, żelaza)
Predyspozycja rodzinna
Marskość płuca, POChP, sarkoidoza
RAK PŁUCA
Główne typy histologiczne
RAK PŁUCA – objawy:


Objawy u 75-90% chorych
Zależą od:
•
•
•
•
Rodzaju i umiejscowienia ogniska pierwotnego
Miejscowego zaawansowania
Przerzutów narządowych
Zespołu paraneoplastycznego
RAK PŁUCA – objawy:

- nieprzechodzący kaszel

- ból w obszarze klatki piersiowej, nasilający sie przy głebokim wdechu, kaszlu
- długotrwała chrypka
- utrata masy ciała i apetytu
- skrócony oddech
- nawracające stany zapalne oskrzeli i płuc

- ciężki, świszczący oddech
bóle kości




zmiany neurologiczne (osłabienie, dretwienie kończyn, zawroty głowy, a nawet napady padaczkowe)
żółtaczka
Limfadenopatia
Zespół Hornera
RAK PŁUCA – objawy:
Zespół paraneoplastyczny:
Zaburzenia narządowe związane z wydzielaniem cytokin lub hormonów przez komórki nowotworowe
(u 10-20%)
 15% SCC – SIADH , hiponatremia;
 zesp. Cushinga, hipokaliemia (ACTH)
 Hiperkalcemia (PTH)
 Palce pałeczkowate
 Ginekomastia
 Niedokrwistość, stany nadkrzepliwości, obwodowa neuropatia, zespół Eatona-Lamberta
Leczenie (nawet paliatywne) może spowodować ustąpienie tych dolegliwości !
RAK PŁUCA:
diagnostyka
RAK PŁUCA
Bronchoskopia
RAK PŁUCA – określanie stopnia zaawansowania
(„staging”)

NDRP :
– TNM, stadia I-IV
– Stadia I i II: leczenie chirurgiczne
– Stadia IIIB i IV: brak skuteczności lecz. chirurgicznego
– Stadium IIIA – w określonych okolicznościach lecz. chirurgiczne może
pomóc
RAK PŁUCA – NDRP
Stopień I
RAK PŁUCA – NDRP
Stopień II
RAK PŁUCA – NDRP
Stopień IIIA
RAK PŁUCA – NDRP
Stopień IIIB
RAK PŁUCA – NDRP
Stopień IV
RAK PŁUCA – NDRP
Stopnie zaawansowania wg AJCC (TNM)
RAK PŁUCA – NDRP
Zaawansowanie w momencie rozpoznania
RAK PŁUCA – określanie stopnia zaawansowania
(„staging”)
RAK PŁUCA – określanie stopnia zaawansowania –
podstawowa diagnostyka:
RAK PŁUCA – badania przed ewentualnym zabiegiem
operacyjnym
RAK PŁUCA – NDRP
Leczenie – zasady ogólne

Decyzja terapeutyczna zależy od zakwalifikowania chorego do jednej z 3
grup:
– Z rakiem pierwotnie resekcyjnym (stopnie 0, I, II)
– Z rakiem pierwotnie nieresekcyjnym (stopnie IIIB i IV)
– Z rakiem wątpliwym co do pierwotnej radykalnej resekcji (stopień IIIA i pojedyncze IIIB)

Tylko w grupie 1 leczenie operacyjne może być standardowo leczeniem
pierwszego rzutu (jeżeli nie ma przeciwwskazań do operacji)!
RAK PŁUCA – NDRP
Leczenie operacyjne


Czy całkowita resekcja jest technicznie możliwa ?
Jeśli tak, czy pacjent wytrzyma leczenie zabiegowe?

Całkowite wycięcie niemożliwe gdy guz nacieka:
– Przerzuty poza klp; nowotworowy wysięk opłucnowy
– Guz nacieka serce, osierdzie, duże naczynia, przełyk, nerwy krtaniowy wsteczny
lub przeponowy, tchawicę, ostrogę tchawicy; kontralateralne węzły śródpiersia
RAK PŁUCA – NDRP
Leczenie operacyjne

Lobektomia/pneumonektomia z limfadenektomią (+ pobranie próbek węzłów)
– Usunięcie całego płuca możliwe, jeżeli brak hiperkapni i objawów serca płucnego +
przewidywany po operacji FEV1 > 1,2 L
– VATS (video-assisted thoracoscopic surgery): możliwe wykonanie lobektomii (5-letnie
przeżycie podobne – jednak jeszcze nie standard)
– Rutynowo w stadiach: 0, IA, IB, IIA, IIB, IIIA-T3N1
– Dyskusyjne w IIIA-N2 i IIIB-N0 (konieczna przedoperacyjna mediastinoskopia lub mediastinotomia) 
zwykle neoadiuwant

Segmentektomia lub nieanatomiczne wycięcie (metodą otwartą lub VATS)
– Tylko w przypadkach leczenia paliatywnego, ponieważ duża częstość nawrotów
RAK PŁUCA – NDRP
IIIA



Niezadowalające wyniki samego leczenia chirurgicznego
Chemioterapia przedoperacyjna (neoadiuwantowa)
Jeśli przeciwskazania - radioterapia
RAK PŁUCA – NDRP
Leczenie skojarzone – przed operacją

Chemioterapia neoadiuwantowa (2-3 kursy)
– W IIIA-pN2 w przypadkach resekcyjnych
– Prawdopodobnie także w IB, IIA, IIB, IIIA-T3N1 (trwają badania)

Chemioterapia indukcyjna (2-3 kursy oparte o DDP)
– W IIIA-pN2 w przypadkach nieresekcyjnych, jeżeli po CTH uzyskano znaczącą poprawę w oparciu o
badanie hist.pat. materiału pobranego w czasie re-mediastinoskopii (tacy chorzy mogą być też leczeni
radykalnie za pomocą skojarzonej CTH/RTH)
– W IIIB-T4N0 (niektórzy torakochirurdzy preferują pierwotną operację)

Radioterapia neoadiuwantowa/indukcyjna
– Zasadniczo bez znaczenia w leczeniu NDRP
– Trwają badania nad CTH/RTH, zwłaszcza w guzach Pancoasta
RAK PŁUCA – NDRP
Kwalifikacja do leczenia skojarzonego

Wskazania do mediastinoskopii (z dojścia nad mostkiem) lub mediastinotomii (przednia,
w II międzyżebrzu)
–
–
–
–
Zawsze, jeżeli CT niedostępna
Powiększone w CT > 1 cm węzły w śródpiersiu (rutynowe pobranie R(L)2,4 i 7)
Guz T4 (ocena zajęcia naczyń śródpiersia, osierdzia) - mediastinotomia
Rak płata górnego płuca lewego (ocena okienka aortalno-płucnego i rutynowe pobranie węzłów L5,6) –
wtedy mediastinotomia

Wskazania do VATS diagnostycznego
– Wysięk opłucnowy z ujemnym badaniem cytologicznym
– Powiększone w CT węzły śródpiersia dolnego
RAK PŁUCA – NDRP
IIIB





Leczenie skojarzone (chemioterapia + radioterapia)
1-3 kursy chemioterapii przed radioterapią
Jeśli brak skuteczności chemioterapii przejść jak najszybciej do radioterapii
Niektórzy pacjenci mogą odnieść korzyść z leczenia chirurgicznego, wtedy
korzystne wyniki leczenia skojarzonego z chemioterapią i radioterapią.
J. przeciwskazania - radioterapia
RAK PŁUCA – NDRP
III B Leczenie skojarzone – zamiast operacji

Skojarzona CTH/RTH (jednoczasowa lub naprzemienna)
– Przy p/wskazaniach do operacji (w I/II stopniu można stosować samą RTH)
– W IIIA-pN2 nieresekcyjnych
– W IIIB-N3/T4N1/T4N2

Uwaga na popromienne zapalenie płuc
zwężenie przełyku
(główne objawy to nagły kaszel + duszność)
oraz zapalenie i wtórne
– Wczesne zap. płuc: 6-10 tyg. po RTH, na ogół odwracalne po leczeniu glikokortykoidami
– Późne zap. płuc: > 6m-cy od RTH, na ogół nieodwracalne  włóknienie
– Nie ma skutecznych metod zapobiegania wtórnemu zwężeniu przełyku

„Nowinki”
– Z dodatkową wewnątrzoskrzelową brachyterapią
– Z użyciem radiouczulaczy (GCB, PXL, VRB)
– Konformalna (3D-CRTH) ± hiperfrakcjonowanie
RAK PŁUCA – NDRP
Leczenie skojarzone – po operacji

Chemioterapia adiuwantowa
– Zasadniczo bez znaczenia w terapii NDRP
Radioterapia adiuwantowa
– Po zabiegach R1 lub R2 (? – tu ew. CTH/RTH)
– Po zabiegu R0, ale w resekowanym materiale stwierdzono zajęcie węzłów chłonnych przez
komórki raka
– pN2(+)
– Przy wątpliwości co do doszczętności zabiegu operacyjnego
RAK PŁUCA – NDRP
Leczenie paliatywne – IV stopień

Zasadniczo CTH oparta o cisplatynę lub jej analogi
– Możliwa w przypadku chorych:
•
•
•
•
•



PS: 0-1 (K: 100-80%)
z utratą ciężaru ciała < 10% w ciągu 3 mies przed leczeniem
z małą masą nowotworu, prawidłowym LDH
nieleczeni w przeszłości
u których można ocenić wynik leczenia
Docetaksel – nowy standard w leczeniu II rzutu
Rola molekularnych markerów oporności (-tubulina; GST/MT; dCK) w kojarzeniu cytostatyków w CTH
RTH i/lub leczenie chirurgiczne są uzupełnieniem CTH w leczeniu paliatywnym (np. resekcja
przerzutu do OUN + resekcja guza pierwotnego ± RTH)

Obliteracja jamy opłucnowej – Talk (80-90% skuteczności)
RAK PŁUCA – NDRP
Zespół Pancoasta – guz szczytu płuca






ból barku i łopatki, promieniujący wzdłuż ramienia, do łokcia i do palców IV i V; zespół Hornera: ptosis,
miosis, enophtalmus, anhidrosis; osłabienie i zanik mięśni ręki
Rozpoznawany najlepiej za pomocą przezskórnej transtorakalnej BAC
Zwykle w stadium IIB lub IIIA/B, z zaawansowaniem guza T3 lub T4
Wymaga na ogół dużej operacji (jeżeli T4 to nieoperacyjny) i skojarzonego leczenia
Trwają badania nad rolą neoadiuwantowej CTH/RTH
Duża nawrotowość, często przerzuty do mózgu
RAK PŁUCA – NDRP
Nowe kierunki – terapia molekularna








Przeciwciała anty HER-2 (Herceptin)
Przeciwciała anty EGFR (Cetuximab)
Inhibitory KT związanej z EGFR (Gefitinib, Erlotinib)
Inhibitory kinazy białkowej C (Isis)
Inhibitory KT związanej z VEGFR (ZD4190)
Przeciwciała anty VEGF
Inhibitory matrixmetaloproteinaz (Marimastat)
Modulatory apoptozy i cyklu komórkowego (FTI)
RAK PŁUCA – NDRP
Przeżycie w zależności od stopnia
RAK PŁUCA – DRP
Stadia zaawansowania
Choroba ograniczona (LD – Limited disease)
 Choroba dotycząca jednej połowy klatki piersiowej wraz z regionalnymi węzłami
chłonnymi zarówno ipsilateralnymi, jak i kontralateralnymi: wnęk, śródpiersia
oraz nadobojczykowymi
Choroba rozległa (ED – Extensive disease)
 Zmiany, które nie mieszczą się w definicji LD (wysięk nowotworowy w opłucnej
obecnie zalicza się do ED)
RAK PŁUCA – DRP
Leczenie


Podstawą leczenia niezależnie od stadium choroby jest CTH !
W stadium LD leczenie jest skojarzone – CTH/RTH (jednoczasowa lub naprzemienna) z elektywnym
napromienianiem OUN w przypadkach CR
W stadium ED stosuje się CTH, a RTH jest paliatywnym uzupełnieniem, zwłaszcza w stanach
zagrożenia życia
 Chirurgia nie ma znaczenia w terapii, z wyjątkiem przypadkowego rozpoznania w stopniu
odpowiadającym I-mu (T1-2N0M0) wg AJCC, ale nawet takie zaawansowanie wymaga
uzupełniającej CTH
 Topotekan – nowy standard w leczeniu II rzutu przypadków chemiowrażliwych (jeżeli nie stosowano

w I rzucie Topo-Inh)
RAK PŁUCA – DRP
Przeżycie w zależności od stopnia TNM
RAK PŁUCA – DRP
Przeżycie w zależności od stadium choroby
RAK PŁUCA – Terapia paliatywna
Bronchoskopia interwencyjna

Wskazania
–
–
–

Zamknięcie centralnych dróg oddechowych
Upośledzenie drożności dróg oddechowch, powodujące nasilone objawy (duszność, krwioplucie, niedodmę, zapalenie płuc)
Nieoperacyjny rak miejscowo zaawansowany z przeciwwskazaniami do tele-RTH
Rodzaje technik interwencyjnych
–
Umożliwiające bardzo szybkie usunięcie przeszkody i/lub objawów klinicznych
•
•
•
•
–
Umożliwiające usunięcie przeszkody i/lub objawów w dłuższym przedziale czasu
•
•
•
–
Mechaniczna resekcja
Laseroterapia Nd:YAG
Elektrokoagulacja
Koagulacja plazmą argonową
Krioterapia
Brachyterapia wewnątrzoskrzelowa
Terapia fotodynamiczna
Umożliwiające otrzymanie drożności dróg oddechowych i „łatanie” przetok
•
Założenie stentu
RAK PŁUCA
Przeszczepianie KKM

Jak dotąd nie zostało uznane za leczenie standardowe, nadal w kontrolowanych
próbach klinicznych !

Auto PBSCT
– Nadzieja jedynie w DRP, zwłaszcza w LD, ale nie ustalono do końca sekwencji terapeutycznej,
zwłaszcza miejsca PCI. Wydaje się, że procedura może przynosić korzyści – na pewno wyższy odsetek
RR i DFS, na razie nie wydłuża OS, ale badania trwają
– Nie ustalona rola w tych przypadkach ED, gdzie rozpoznano CR (przed ewentualną transplantacją)

Allo SCT
– Jeżeli w ogóle, to jedynie allo-NST („mini” – transplantacja) w opornych przypadkach NDRP i DRP
(trwają badania I fazy)
Podsumowanie: