Rak płuca

Nowotwory klatki piersiowej
seminarium Ewa Wasilewska-Teśluk
Epidemiologia wg WHO
 Rak jest wiodącą przyczyną zgonów na świecie
 W 2012 zmarło ok.8.2 miliona ludzi z powodu raka
Najczęstsze przyczyny zgonów z powodu raka to raki:
•
płuca (1.59 miliona zgonów)
•
pierwotny rak wątroby (745 000 zgonów)
•
żołądka (723 000 zgonów)
•
jelita grubego (694 000 zgonów)
•
piersi (521 000 zgonów)
•
przełyku(400 000 zgonów)
Epidemiologia
• Najczęstszy nowotwór złośliwy w Polsce
• Najczęstszy nowotwór u mężczyzn
• Najczęstsza przyczyna zgonu u kobiet i mężczyzn z
powodu nowotworów
• Rocznie zachorowań w Polsce odnotowuje się u
ok.16000 mężczyzn i 5000 kobiet
• U mężczyzn obserwuje się powolny trend spadkowy
zachorowań, u kobiet ilość zachorowań stale rośnie
• U mężczyzn obserwuje się systematyczny spadek
umieralności , stabilizacja lub niewielki spadek
umieralności u kobiet
Epidemiologia- zachorowania w Polsce
kobiety/mężczyźni
Zachorowania najczęstsze
nowotwory kobiety
Zachorowania najczęstsze
nowotwory mężczyźni
Epidemiologia- zgony w Polsce
kobiety/mężczyźni
Zgony najczęstsze nowotwory
kobiety
Zgony najczęstsze nowotwory
kobiety
Czynniki etiologiczne
• Czynne lub bierne narażenie na działanie rakotwórczych
składników dymu tytoniowego- 90% wszystkich zachorowań
• Fizyczne i chemiczne czynniki środowiskowe (metale
radioaktywne i gazowe produkty ich rozpadu- radon w
kopalniach uranu, nikiel, chrom, arsen, azbest,
węglowodory aromatyczne- benzopiren w dymie
tytoniowym)
• Czynniki genetyczne – polimorfizm genów
odpowiedzialnych za metabolizm karcynogenów zawartych
w dymie tytoniowym i naprawę DNA
• Delecje i translokacje (LOH, 3p, 5p, 8p and 9q)
• Mutacje genów supresorowych (p53, CDKN2)
• Onkogeny: K-ras, myc, c-erbB2
• Nienowotworowe choroby płuc POCHP, zwłóknienie płuc,
pylica, gruźlica
Palenie papierosów
• Benzopiren- najbardziej toksyczna i rakotwórcza
substancja w dymie tytoniowym
• W bad. amerykańskim względne ryzyko
zachorowania u palących papierosy w
porównaniu z niepalącymi wynosi 24 dla
mężczyzn i 12.5 dla kobiet
• Palenie fajki wzrost względnego ryzyka 1.7-9
razy
• Palenie cygara wzrost względnego ryzyka 5 razy
Profilaktyka i programy przesiewowe
• Próby farmakoterapii- nieskuteczne w profilaktyce
• Próby screeningu opartego na rtg klp i badaniu
cytologicznym plwociny- nieskuteczne
• Wstępne wyniki badania screeningowego – National
Lung Cancer Screening Trial wykazało 20% spadek
umieralności związanej z rakiem płuca u osób z grupy
wysokiego ryzyka zachorowania w następstwie
przesiewowego zastosowania niskodawkowej KT klp
• Obecnie zasadnicze znaczenie ma pierwotna
profilaktyka- całkowita elimanacja narażenia na
działanie dymu tytoniowego
Patomorfologia
• Raki niedrobnokomórkowe- 80% NDRP
Rak gruczołowy 40%
Rak płaskonabłonkowy- 30%
Rak wielkokomórkowy 10%
• Rak drobnokomórkowy 15% DRP
• Inne 5% - raki pleomorficzne z elementami
mięsaka, rakowiaki, raki z gruczołów ślinowych,
raki nieskalsyfikowane
Wong E et al., Clin Chest Med. 2011
Objawy kliniczne
• Wczesny rak płuca przebiega najczęściej
bezobjawowo, rozpoznawany jest często
przypadkowo w zdjęciu rtg , brak
nieprawidłowości w badaniu przedmiotowym!
 Kaszel lub zmiana jego charakteru (wykonaj rtg
klp!)
 Krwioplucie ( bezwzględnie wykonaj BFS i rtg
klp!)
 Nawracające zakażenia miąższu płucnego- zrób
rtg klp!
 Płatowe zapalenie płuc (wykonaj rtg klp
ponownie po 6 tyg. od ustąpieniu objawów)
Objawy
• Objawy zależne od guza płuca:
–
–
–
–
–
–
–
Kaszel (>50%)
Duszność (30-40%)
Ból w klatce piersiowej (25-35%)
Krwioplucie (15-30%)
Nawracające zapalenie płuc (15-20%)
Chrypka
Utrudnienie połykania
Objawy
• Objawy miejscowego naciekania
– Zespół żyły głównej górnej (najczęstsza przyczyna to
rak płuca, inne nowotwory rzadko)
– Porażenie nerwu krtaniowego wstecznego
– Naciek opłucnej i ból
– Naciek serca i osierdzia
• Tamponada
• Arytmia
• Niewydolność serca
– Guz Pancoasta (guzy szczytu płuca) -> zespół Hornera
• Myosis, ptosis, enophtalmus (nerwy wspólczulne)
• Bóle ramion barków (splot barkowy)
Zespoły paranowotworowe
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Zespół kachexia-anorexia-astenia
Hiperkalcemia
Hipokalcemia
Zespół Cushinga
SIADH
Hipoglikemia
Encefalopatie i neuropatie
Miopatie
Zapalenie skórno-mięśniowe
Niedokrwistość, małopłytkowość, nadpłytkowość
Wędrujące zapalenie żył
Biegunka
Objawy przerzutów odległych
• Ok 30% chorych ma przerzuty w momencie
rozpoznania nowotworu ( najczęściej: OUN,
wątroba, kości, nadnercza, szpik)
• Objawy neurologiczne- przerzuty do OUN
• Bóle kostne- przerzuty do kości
• Bole brzucha-przerzuty do wątroby, nadnerczy
• Żółtaczka- przerzuty do wątroby i węzłów
chłonnych w j. brzusznej
Rozprzestrzenianie się nowotworu
• Wzrost miejscowy
• Przerzuty drogą limfatyczną do węzłów
chłonnych wnęk i/lub śródpiersia oraz okolic
szyjno-nadobojczykowych
• Przerzuty krwiopochodne
Diagnostyka
• Rtg klatki piersiowej- zawsze 2 projekcje PA i
bok!
• Bronchoskopia
• Tomografia Komputerowa
Materiał do badania
histopatologicznego
• Wycinek tkankowy pobrany podczas BFS
• BAC (biopsja aspiracyjna cienkoigłowa) transtorakalna pod KT,
EUS/EBUS
• Diagnostyka zabiegowa- videotorakoskopia, mediastinoskopia,
torakotomia
• Badanie węzła chłonnego z obszaru nadobojczykowego
• Badanie plwociny- metoda niezalecana
• Badanie płynu wysiękowego z opłucnej
• Torakotomia zwiadowcza- po wyczerpaniu wszystkich
możliwości
Ocena stopnia zaawansowania
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Ocena stopnia sprawności chorego
Badanie podmiotowe i przedmiotowe
BFS-wycinki i stopień zaawansowania T
TK klp i/lub MRI klp- ocena stopnia T i N
KT lub MRI mózgu ocena M1
Badania obrazowe j. brzusznej ocena M1
Scyntygrafia kości ocena M1
Trepanobiopsja szpiku
Mediastinoskopia- ocena cechy N
PET-CT
Videotorakoskopia
Biopsja węzła chłonnego (cienkoiglowa, gruboigłowa lub wycięcie)
EBUS/EUS – ocena cechy N
Czy tylko stopień zaawansowania
wpływa na dalszy wybór leczenia?
•
•
•
•
•
Ocena stopnia sprawności
Utrata masy ciała
Spirometria
Schorzenia współistniejące
Gazometria
Klasyfikacje raka płuca
• TNM
• Kliniczny stopień zaawansowania CS I-IV
• Choroba ograniczona-LD o rozległa ED- ( ca
micro)
Leczenie
• Histopatologia determinuje wybór metody
leczenia
• Odmienne strategie leczenia raka
drobnokomórkowego (DRP) i
niedrobnokomórkowego (NDRP)
Dlaczego???
Uzasadnienie podziału na DRP i NDRP
Rak DRP różni się od pozostałych typów
histopatologicznych cechami biologicznymi i
klinicznymi
 wysoki wskaźnik proliferacji,
 krótki czas podwojenia masy guza,
 wybitna skłonność do tworzenia wczesnych
przerzutów krwiopochodnych,
 duża chemio- i promieniowrażliwość
 Często guz ma charakter neuroendokrynnyzespoły paranowotworowe
Przebieg kliniczny NDRP:
Rak niedrobnokomórkowy:
• Płaskonabłonkowy
–
–
–
–
–
Zwykle usytuowany w dużych oskrzelach
U palaczy
Mężczyźni >>> Kobiety
Komórki raka obecne w plwocinie
Powolny wzrost, powolne zamykanie światła oskrzela
• Gruczołowy
–
–
–
–
Usytuowany w obwodowych oskrzelach
Często u niepalących
Kobiety >>> Mężczyźni
Stały wzrost zachorowań na świecie
Leczenie raka niedrobnokomórkowego
•
•
•
•
•
Leczenie chirurgiczne
Radioterapia
Radioterapia skojarzona z chemioterapią
Chemioterapia
Leczenie celowane
Wczesny NDRP
Metody leczenia
• Chirurgia- preferowana!!!
• Radykalna radioterapia przy przeciwwskazaniach
medycznych do operacji (w szczególności radioterapia
stereotaktyczna- stereotactic ablative
radiotherapy- SABRT)
Wczesny rak płuca NDRP
• Leczenie operacyjne T1-3N0-1M0
• Preferowana lobektomia a nie pneumonektomia
Właściwa spirometria- ( FEV1<1 litra-operacja bezwzględnie
p-wskazana)
• W przypadku przeciwskazań do zabiegu- radykalna radioterapia
(konformalna lub stereotaktyczna)
• Usunięcie węzłów chłonnych śródpiersia i wnęki - co najmniej 6 węzłów z 3
grup
• Indukcyjna chemioterapia z następową operacją (leczenie
kontrowersyjne)
• Pooperacyjna uzupełniająca chemioterapia zalecana dla CS II i III
Chemioterapia dwulekowa – Cisplatyna-Vinorelbina
• Pooperacyjna radioterapia – nie jest używana standardowo. Zalecana
przy nieradykalnej resekcji (R1 margines) oraz w niektórych przypadkach
pN2.
Wczesny rak płuca NDRP
Chirurgia
Radioterapia
 5-letnie przeżycie całkowite
 Stereotaktyczna radioterapia
stopień IA
66-84%
Kontrola miejscowa 80-94%
2-letnie przeżycie całkowite 32-86%
stopień IB
53-68%
 Konformalna radioterapia
stopień IIA (N1)
37-45%
• Adjuwantowa chemioterapia 5-letnie przeżycie całkowite 20%
4% zysk w 5-letnim przeżyciu
całkowitym
Miejscowo zaawansowany NDRP
• cecha T3-4, N2-3, M0
• skojarzona chemioradioterapia jednoczasowa lub
sekwencyjna – jest leczeniem z wyboru
(chemioterapia oparta na pochodnych platyny, najczęściej
cisplatyna)
↓
• Radioterapia samodzielna przy przeciwwskazaniach do
chemioterapii
↓
• Leczenie paliatywne (radioterapia, chemioterapia) dla chorych w gorszej
kondycji ogólnej, obciążonych, wyniszczonych
Miejscowo zaawansowany NDRP
• Duże ryzyko przerzutów odległych
• Chemioterapia może poprawić miejscową skuteczność
napromieniania poprzez działanie promieniouczulające oraz
zmniejszyć ryzyko rozsiewu krwiopochodnego poprzez
działanie cytotoksyczne
• Efekt promieniouczulający cisplatyny – utrudnia naprawę
uszkodzeń DNA powstałych pod wpływem rth , nasila
apoptozę, powoduje redystrybucję komórek w cyklu
komórkowym
• Radiochemioterapia z pochodnymi platyny zmniejsza ryzyko
zgonu o 12% oraz zwiększa odsetek 2- i 5- letnich przeżyć o 4 i
2% w stosunku do samodzielnej radioterapii.
Uogólniony NDRP
lub
miejscowo zaawansowany zdyskwalifikowany z leczenia radykalnego
• Leczenie systemowe jest metodą z wyboru (ale tylko dla
chorych w dobrym stopniu sprawności !)
- Chemioterapia w raku płaskonabłonkowym lub gruczołowym bez mutacji
aktywującej w genie EGFR (schematy dwulekowe oparte na pochodnych platyny np.
cisplatyna-vinorelbina, cisplatyna-gemcytabina, cisplatyna-pemetrexed))
- Leczenie celowane dla raków gruczołowych, z potwierdzoną obecnością
mutacji aktywującej w genie EGFR
• Paliatywna Radioterapia
- radioterapia w obszarze klatki piersiowej- przy obecności objawów
klinicznych tj. kaszel, krwioplucie, duszność, ból, ZŻGG)
- radioterapia ognisk przerzutowych ( przerzuty do mózgu, do kości)
• Paliatywna Chirurgia
- metastazectomia pojedynczego ogniska przerzutowego z mózgu,
przerzuty w nadnerczach, zespół ucisku rdzenia kręgowego)
• BSC (best supportive care)- ZAWSZE!
Rak DRP
• Podstawowa metoda leczenia to chemioterapia
• 30% chorych ma postać ograniczoną choroby (LD) a 70%
chorych postać rozległą (ED) w momencie rozpoznania
choroby
• Zalicza się do nowotworów neuroendokrynnych płuca
• Duża złośliwość, na wczesnym etapie przerzuty do węzłów
chłonnych oraz krwiopochodne
• Duża skłonność do mutacji komórek
• Duża częstość zespołów paranowotworowych
• Duża wrażliwość na chemioterapię i radioterapię
Leczenie choroby ograniczonej (LD) DRP
• Chemioterapia oparta na platynie skojarzona
napromienianiem klatki piersiowej
• jednoczasowa chemoradioterapia- daje najlepsze rezultaty. Metoda
rekomendowana w wybranych przypadkach, u chorych w dobrym stopniu sprawności. Z
pwodu obserwowanej toksyczności hematologicznej i popromiennego zapalenia przełyku
(napromienianie dwa razy dziennie 1.5 Gy w 30 frakcjach jednoczasowo z chemioterapią
cisplatyna /etopozyd, radioterapia pownna rozpocząc się z pierwszym lub drugim cyklem
chemioterapii(np. w ciągu 30 dni) of
• Profilaktyczne napromienianie mózgu
po zakończonej
chemioradioterapii dla osób z obserwowaną regresja choroby
•
Chirurgia jest możliwą opcją dla bardzo wczesnych przypadków raka T1 and i małe T2 N0, ale
nie jest to metoda stosowana rutynowo
• Mediana przeżycia całkowitego 12-16 miesięcy dla
chemioterapii, 2-letnie przeżycia całkowite dla leczenia
skojarzonego chth/rth 20-40%
Leczenie choroby rozległej (ED) DRP
• Chemioterapia jest leczeniem z wyboru (4–6 kursy
etopozyd /cisplatyna lub karboplatyna)
• Rutynowe stosowanie radioterapii w obszarze
klatki piersiowej nie jest zalecane ale może być
rozważane w wybranych przypadkach
• Profilaktyczne napromieniane mózgu tylko przy
obserwowanej regresji guza i braku przerzutów do mózgu w wyjściowych
badaniach
• Paliatywna radioterapia (dla chorych nie będących
kandydatami do chemioterapii z obecnością objawów
miejscowych z klatki piersiowej, również napromienianie
paliatywne przerzutowa do mózgu, kości )
Rokowanie w raku płuca
Data is compiled from CHH Registry from 1995-2010
Edwards Comprehensive Cancer Center, Oct 2012
Międzybłoniak opłucnej
• Złośliwy nowotwór wywodzący się z komórek międzybłonka,
rozwijający się w opłucnej i szerzący się na jej powierzchni w
sposób rozlany
• Przechodzi w lity naciek spajający listki opłucnej, szerzy się
poprzez przeponę do j. otrzewnowej oraz rozsiew
prosówkowy drogą chłonną w miąższu płuca , późno mts
odległe
• Ścisły związek patogeniczny z azbestem po bardzo długim
okresie indukcji ok. 30-40 lat
Międzybłoniak opłucnej
• U większości chorych choroba rozpoznawana jest w
stadium miejscowego zaawansowania
• We wczesnych stopniach zaawansowania leczenie
chirurgiczne- zewnątrzopłucnowa pneumonektomia
(odsetek ciężkich powikłań 60%, zgonów 3-5%)
• Większość chorych kwalifikuje się jedynie do
paliatywnej chemioterapii lub leczenia objawowego
• Rokowanie złe