Frakcjonowanie konwencjonalne

RADIOTERAPIA
RADIOTERAPIA
Około 60-70% wszystkich chorych jest leczonych radioterapią
• z założeniem radykalnym
• z założeniem paliatywnym
RODZAJE PROMIENIOWANIA
1. Promieniowanie elektromagnetyczne
promieniowanie X
promieniowanie 
2. Promieniowanie korpuskularne
elektrony
neutrony, protony.
RADIOTERAPIA - HISTORIA
1. W.C. Rontgen
1895 - promieniowanie jonizujące - rentgenowskie lub X
2. H. Becquerel
1896 - radioaktywność uranu
3. M. Skłodowska-Curie
1898 - naturalna promieniotwórczość - Polon, Rad
MARIA SKŁODOWSKA-CURIE
Pierwsza kobieta, która
obroniła w Europie doktorat
została profesorem na Sorbonie
otrzymała nagrodę Nobla (jako pierwszy człowiek 2x)
została pochowana w paryskim Panteonie
RADIOTERAPIA - HISTORIA
Pierwsze użycie promieni X u chorych na nowotwory
1895 – 65-letnia chora Rose Lee
z nawrotem raka piersi
Emil Grubbe (Chicago)
Pierwsze użycie Radu u chorych na nowotwory
1901 – toczeń - dr Danlos
St. Louis Hospital Paris Strebel
– rak skóry – dr Strebel
Monachium
RADIOTERAPIA - HISTORIA
Pierwszy zakład radioterapii
1919 - Instytut Radowy w Paryżu
RADIOTERAPIA - HISTORIA
Pierwszy zakład radioterapii w Polsce
1932 - Instytut Radowy w Warszawie
RADIOTERAPIA - HISTORIA
Pierwsza bomba kobaltowa
1951 - Victoria Hospital, London
Pierwszy akcelerator liniowy
1952 - Standford, California
ODDZIAŁYWANIE PROMIENIOWANIA JONIZUJĄCEGO
NA KOMÓRKI
Jonizacja (powstają jony i wolne elektrony)
– Bezpośrednie uszkodzenie wskutek jonizacji
atomów kluczowych cząsteczek w maszynerii
komórki (DNA, błony komórkowe, enzymy) –
rozerwanie wiązań chemicznych
– Pośrednie uszkodzenia wywołane przez wolne
rodniki (radioliza wody - H i •OH), które wtórnie
uszkadzają DNA,etc.
PROMIENIOWRAŻLIWOŚĆ
Promieniowrażliwość komórki zależy od:
• jednorodności populacji komórek,
• zdolności do naprawy uszkodzeń popromiennych,
• fazy cyklu komórkowego,
• stopnia utlenowania komórki,
• stopnia uwodnienia komórki.
PROMIENIOWRAŻLIWOŚĆ
Wrażliwość komórek na działanie promieniowania
jonizującego jest
• wprost proporcjonalna do ich aktywności podziałowej
• odwrotnie proporcjonalna do stopnia ich zróżnicowania
PROMIENIOULECZALNOĆ
Promieniouleczalność komórki zależy od:
• promieniowrażliwości nowotworu,
• wielkości nowotworu,
• obecności narządów krytycznych w sąsiedztwie
nowotworu,
• współistniejących schorzeń,
• stosowanych jednoczasowo systemowych metod
leczenia przeciwnowotworowego.
FRAKCJONOWANIA DAWKI
Frakcjonowanie dawki polega na podawaniu dużej dawki
w małych porcjach.
• Frakcjonowanie konwencjonalne - napromienianie
jedną dawką frakcyjną1,8-2,5Gy dziennie, 5 razy w
tygodniu
• Hiperfrakcjonowanie - napromienianie 2-3 razy
dziennie dawką frakcyjną mniejszą niż 2Gy bez zmiany
całkowitego czasu leczenia
• Frakcjonowanie przyspieszone - skrócenie
całkowitego czasu leczenia bez zmiany dawki frakcyjnej
• Hipofrakcjonowanie - napromienianie wysokimi
dawkami frakcyjnymi
JEDNOSTKI
Dawka pochłonięta:
1Gy = 1J/kg
RADIOTERAPIA RADYKALNA
•
•
•
•
Z założeniem uzyskania wyleczenia.
Akceptujemy możliwość wystąpienia powikłań.
Długie leczenie: 3-8 tygodni
Wysoka dawka:
40-80 Gy podanych w 20-40 frakcjach.
RADIOTERAPIA PALIATYWNA
• Zmniejszenie dolegliwości np.:
ból, krwawienie, duszność.
• Nie przedłuża życia.
• Minimalne powikłania.
• Krótki czas leczenia.
• Niższe dawki: 30Gy/10fr.
20Gy/4-5fr.
8Gy/1fr.
RADIOTERAPIA PALIATYWNA
1. Zaawansowany guz pierwotny, np.:
rak płuca – zespół żyły głównej górnej,
rak pęcherza moczowego – krwawienie,
rak odbytnicy – ból.
2. Przerzuty, np. do:
mózgu,
kości,
tkanek miękkich.
RADIOTERAPIA PALIATYWNA
STANY NAGŁE W ONKOLOGII
1. Ucisk na rdzeń kręgowy
2. Przerzuty do mózgu
3. Zespół żyły głównej górnej
RADIOTERAPIA PALIATYWNA
LECZENIE OBJAWOWE
Duszność
Krwawienie
Ból
Owrzodzenia
STEREOTAKSJA
RADIOCHIRURGIA
STEREOTAKSJA
Precyzyjna lokalizacja zmiany chorobowej przy użyciu
przestrzennie zlokalizowanych znaczników tworzących
system trójwymiarowych współrzędnych.
Podanie pojedynczej wysokiej dawki promieniowania
jonizującego.
SRT - GAMMAKNIFE
SRT - CYBERKNIFE
SRT - AKCELERATOR
STEREOTAKSJA – INNE WSKAZANIA
Niezłośliwe nowotwory mózgu
– Nerwiaki nerwu VIII
– Oponiaki
– Niezłośliwe guzy siodła tureckiego i okolicy
nadsiodłowej
– Wysoko zróżnicowane glejaki
STEREOTAKSJA – INNE WSKAZANIA
Nienowotworowe schorzenia mózgu
Przetoki tętniczo żylne
(arterio-venous malformations- AVM)
Neuralgia n. V
Choroba Parkinsona
Padaczka
RADIOTERAPIA
ŚRÓDOPERACYJNA
RADIOTERAPIA ŚRÓDOPERACYJNA
INTRABEAM (promienie X 30-50kV)
RADIOTERAPIA ŚRÓDOPERACYJNA
MOBETRON (elektrony)
TERAPIA PROTONOWA
TERAPIA PROTONWA
Bronowice pod Krakowem
Protony przyspieszane są w cyklotronie do prędkości
bliskiej połowie prędkości światła.
Uzyskuje się energię rzędu 230 MeV
Wskazania:
czerniak błony naczyniowej gałki ocznej
guzy umiejscowione na podstawie czaszki
BRACHYTERAPIA
BRACHYTERAPIA
“leczenie z bliska” - materiał radioaktywny
umieszcza się w tkance guza lub w jej
bezpośrednim pobliżu
BRACHYTERAPIA
1. śródtkankowa
2. śródjamowa
3. powierzchowna/kontaktowa
BRACHYTERAPIA
Czasowa
Na stałe
LECZENIE SYSTEMOWE
LECZENIE SYSTEMOWE
Celem systemowego (ogólnoustrojowego) stosowania
leków przeciwnowotworowych jest zniszczenie lub
przynajmniej zahamowanie wzrostu wszystkich ognisk
nowotworu w organizmie.
LECZENIE SYSTEMOWE
1. chemioterapia klasyczna - leki toksyczne
(cytotoksyczne) dla komórek
2. leczenie hormonalne - leki działające poprzez
zahamowanie lub wzmocnienie działania
określonych hormonów
3. terapie biologiczne – leczenie celowane, leki
ukierunkowane molekularnie
4. immunoterapia - leki stymulujące układ
immunologiczny
KLASYCZNA CHEMIOTERAPIA - HISTORIA
Obserwacje personelu wojskowego po ekspozycji na
substancje chemiczne stosowane w czasie I i II wojny
światowej.
KLASYCZNA CHEMIOTERAPIA - HISTORIA
12.07.1917 – bitwa pod Ypres (Zachodnia Flandria)
po raz pierwszy użyto gazu musztardowego (od nazwy
miasta nazywanego iperytem)
Iperyt powoduje rozległe oparzenia skóry, obrzęk płuc,
ślepotę, w późniejszym czasie nowotwory.
KLASYCZNA CHEMIOTERAPIA - HISTORIA
1919 - Edward Bell Krumbhaar
odkrył, że iperyt siarkowy jest skutecznym środkiem
w zwalczaniu nowotworów zwierzęcych.
KLASYCZNA CHEMIOTERAPIA - HISTORIA
02.12.1943 – zatopienie statku z ładunkiem gazu
musztardowego koło Bari
KLASYCZNA CHEMIOTERAPIA - HISTORIA
1946 - Louis S. Goodman
zastosował iperyt w leczeniu białaczki, następnie
chłoniaków
KLASYCZNA CHEMIOTERAPIA - HISTORIA
1948 - Sidney Farber - patolog z Harvard Medical School
zastosował analog kwasu foliowego- aminopterynę u dzieci
chorych na białaczkę ALL
KLASYCZNA CHEMIOTERAPIA - HISTORIA
1965 – Emil Freireich i Emil Frei
hipoteza schematów wielolekowych
KLASYCZNA CHEMIOTERAPIA - HISTORIA
Emil Frei, Bernard Fisher, Gianni Bonadonna
hipoteza chemioterapii adjuwantowej
KLASYCZNA CHEMIOTERAPIA
Cytostatyki
Schematy wielolekowe
Leki podaje się w równych odstępach czasu, np.
co 21 dni
Co kilka (2-3) kursów ocena wyników leczenia
CYTOSTATYKI – MECHANIZM DZIAŁANIA
Podstawowym mechanizmem działania leków
cytotoksycznych jest:
• zahamowanie podziałów komórkowych przez
uszkodzenie nici DNA,
• upośledzenie syntezy kwasów nukleinowych
potrzebnych do budowy nici DNA,
• zahamowanie prawidłowego podziału komórkowego.
CYTOSTATYKI – MECHANIZM DZIAŁANIA
Określona dawka cytostatyku uszkadza stałą frakcję
(odsetek komórek nowotworowych).
CYTOSTATYKI – MECHANIZM DZIAŁANIA
Wyleczalność nowotworu zależy od:
1. wielkości guza
2. frakcji przeżywającej (od dawki leku i chemiowrażliwości)
3. ilości kursów
Skuteczność chemioterapii jest ograniczona
przez toksyczność leków i zjawisko lekooporności
SCHEMATY WIELOLEKOWE
Wszystkie leki zastosowane w schemacie muszą być
skuteczne w monoterapii.
Pożądane działania synergistyczne pomiędzy lekami.
Leki powinny niszczyć komórkę nowotworową na drodze
różnych mechanizmów i nie wywoływać oporności
krzyżowej.
Działania toksyczne nie powinny się nakładać w czasie,
nie powinny dotyczyć tych samych narządów.
KLASYCZNA CHEMIOTERAPIA
• Chemioterapia jako wyłączne radykalne leczenie
• Chemioterapia jako leczenie uzupełniające inne
metody leczenia onkologicznego
• Chemioterapia poprzedzająca inne formy leczenia
onkologicznego
• Chemioterapia stosowana jednoczasowo z innymi
formami leczenia
• Chemioterapia paliatywna
HORMONOTERAPIA
Wzrost niektórych nowotworów jest uzależniony od
obecności hormonów.
Leczenie hamujące bądź stymulujące działanie
określonych hormonów może wywołać efekt
przeciwnowotworowy.
Hormony sterydowe mają wpływ anabolizujący,
zmniejszający spadek masy ciała charakterystyczny dla
wielu zaawansowanych nowotworów.
HORMONOTERAPIA
•
•
•
•
rak piersi
rak trzonu macicy
rak gruczołu krokowego
rak tarczycy
HORMONOTERAPIA
Kastracja
chirurgiczna
radiologiczna
farmakologiczna
HORMONOTERAPIA
1. Uzupełniająca
2. Indukcyjna
3. Paliatywna
TERAPIE CELOWANE
Leczenie ukierunkowane molekularnie: skierowane na
regulację zaburzeń leżących u podstaw karcynogenezy,
selektywne niszczące komórki nowotworowe.
TERAPIE CELOWANE
• hamowanie określonych szlaków molekularnych
• działanie cytostatyczne, a nie cytotoksyczne
• nie działają u wszystkich chorych - potrzebne czynniki
predykcyjne
• inna ocena odpowiedzi na leczenie
• odmienny profil toksyczności
PRZECIWCIAŁA MONOKLONALNE
Cząsteczki wiążące się specyficznie z danym białkiem i
prowadzące zazwyczaj do jego zniszczenia:
• wolne (nieskoniugowane)
• sprzęgnięte z toksynami
• połączone z izotopami promieniotworczymi
cytotoksyczność zależna od przeciwciał
cytotoksyczność zależną od komplementu
DROBNE CZĄSTECZKI
Inhibitory kinaz tyrozynowych - substancje hamujące
przebieg istotnych reakcji biochemicznych w komórce.
TERAPIE ANTYANGIOGENNE
Klasyczne leki przeciwnowotworowe
Tamoxifen
Talidomid
Nowe inhibitory angiogenezy
Preparaty wiążące ligandy dla VEGFR
Preparaty blokujące receptor VEGF
OCENA WYNIKÓW LECZENIE W ONKOLOGII
OS - czas przeżycia całkowitego (overal survival)
od rozpoznania do zgonu z jakiejkolwiek przyczyny
CSS - czas przeżycia związany z chorobą (cancer specific survival)
od rozpoznania do zgonu z powodu nowotworu
DFS - czas przeżycia wolnego od choroby (disease free survival)
od rozpoczęcia leczenia do nawrotu miejscowego, odległego lub zgonu
PFS - czas przeżycia wolnego od progresji (progression free survival)
od rozpoczęcia leczenia do progresji lub zgonu