Wniosek osoby niepełnosprawnej o przyznanie środków na
advertisement
Wn-O Wniosek osoby niepełnosprawnej o przyznanie środków na podjęcie działalności gospodarczej, rolniczej albo na wniesienie wkładu do spółdzielni socjalnej Podstawa prawna: Art. 12a ust. 3 ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2011r. Nr 127, poz. 721, z późn. zm.). Składający: Osoba niepełnosprawna ubiegająca się o środki Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych na podjęcie działalności gospodarczej, rolniczej albo na wniesienie wkładu do spółdzielni socjalnej. Adresat: Starosta lub prezydent miasta na prawach powiatu. A. Dane o wniosku 1. Wniosek1 1. Zwykły 3. Data wpływu 2. Numer akt 2. Korygujący B. Dane ewidencyjne wnioskodawcy B1. Dane ewidencyjne i adres wnioskodawcy 4. Imię (imiona) i nazwisko wnioskodawcy 7. Województwo 9. Kod pocztowy 5. NIP 8. Miejscowość 10. Poczta 14. Telefon2 11. Ulica 15. Faks2 18. Poczta 22. Telefon2 12. Nr domu 13. Nr lokalu 16. E-mail Wypełnia wnioskodawca mający inny adres korespondencyjny niż adres wykazany w bloku B1 B2. Adres do korespondencji 17. Kod pocztowy 6. PKD 19. Ulica 23. Faks2 20. Nr domu 21. Nr lokalu 24. E-mail B3. Rachunek bankowy 25. Nazwa banku 26. Numer rachunku bankowego C. Dane dotyczące wnioskowanej pomocy 27. Wnioskowana kwota 28. Rodzaj działalności 29. Forma zabezpieczenia 30. Przewidywane efekty ekonomiczne prowadzenia działalności D. Wyszczególnienie kosztów i wydatków do sfinansowania (1)3 Lp. Rodzaj kosztu / wydatku Kwota 1 2 31. 32. 33. 34. 3 35. 36. 4 37. 38. 5 39. 40. 6 41. 42. 7 43. 44. 8 9 45. 46. 47. 48. 10 49. 50. Wn-O 1/2 W odpowiednich polach należy wstawić znak X. 2 Należy podać także numer kierunkowy. 3 Wykazać koszty i wydatki związane z podjęciem działalności gospodarczej lub rolniczej albo wniesieniem wkładu do spółdzielni socjalnej po raz pierwszy lub z ponownym podjęciem tej działalności lub ponownym wniesieniem wkładu do spółdzielni socjalnej, w szczególności dotyczące pozyskania lokalu, uzyskania niezbędnych pozwoleń oraz odbycia szkoleń, zakupu środków trwałych, materiałów, towarów, opłaty wpisowego lub wkładu do spółdzielni socjalnej (w kwocie brutto). 1 D. Wyszczególnienie kosztów i wydatków do sfinansowania (2) 4 Lp. Rodzaj kosztu / wydatku Kwota 11 12 51. 52. 53. 54. 13 55. 56. 14 57. 58. 15 59. 60. 16 61. 62. 17 63. 64. 18 19 65. 66. 67. 68. 20 69. 70. 21 22 71. 72. 73. 74. 23 75. 76. 24 77. 78. 25 79. 80. Razem5 81. Wkład własny 82. Do sfinansowania z wnioskowanych środków6 83. Oświadczam, że1: jestem zarejestrowany(-na) w powiatowym urzędzie pracy jako bezrobotny(-na) albo poszukujący(-ca) pracy niepozostający(-ca) w zatrudnieniu, korzystałem(-łem) / gospodarczej albo rolniczej, posiadam / zalegam / nie korzystałem(-łam) ze środków PFRON lub z innych środków publicznych na podjęcie działalności nie posiadam zaległości w zobowiązaniach wobec Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych, nie zalegam z opłacaniem w terminie podatków. Oświadczam, że dane zawarte we wniosku są zgodne ze stanem prawnym i faktycznym. Do wniosku załączam kopię dokumentu potwierdzającego niepełnosprawność w rozumieniu ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz.U. z 2011 r. Nr 127, poz. 721, z późn. zm.). Do wniosku załączam pisemną informację spółdzielni socjalnej o przyjęciu mnie do spółdzielni socjalnej jako członka. Jestem świadomy(-ma) odpowiedzialności karnej za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy. 84. Data sporządzenia wniosku 85. Podpis wnioskodawcy Wn-O 2/2 Wykazać koszty i wydatki związane z podjęciem działalności gospodarczej lub rolniczej albo wniesieniem wkładu do spółdzielni socjalnej po raz pierwszy lub z ponownym podjęciem tej działalności lub ponownym wniesieniem wkładu do spółdzielni socjalnej, w szczególności dotyczące pozyskania lokalu, uzyskania niezbędnych pozwoleń oraz odbycia szkoleń, które zostaną poniesione do dnia poprzedzającego dzień podjęcia tej działalności lub wniesienia wkładu do spółdzielni socjalnej, oraz koszty i wydatki przeznaczane w szczególności na zakup środków trwałych, materiałów, towarów, pozyskanie lokalu, opłatę wpisowego lub wkładu do spółdzielni socjalnej oraz harmonogram wydatków w ramach wnioskowanych środków (w kwocie brutto). 5 Poz. 81 = poz. 32 + poz. 34 + poz. 36 + poz. 38+ poz. 40 + poz. 42 + poz. 44 + poz. 46 + poz. 48+ poz. 50 + poz. 52 + poz. 54 + poz. 56 + poz. 58 + poz. 60 + poz. 62 + poz. 64 + poz. 66 + + poz. 68 + poz. 70 + poz. 72+ poz. 74 + poz. 76 + poz. 78 + poz. 80. 6 Poz. 83 = poz. 81 - poz. 82. Jeżeli różnica poz. 81 i 82 jest większa od pietnastokrotności przeciętnego miesięcznego wynagrodzenia w gospodarce narodowej w poprzednim kwartale od pierwszego dnia następnego miesiąca po ogłoszeniu przez Prezesa Głównego Urzędu Statystycznego w formie komunikatu w Dzienniku Urzędowym Rzeczypospolitej Polskiej „Monitor Polski", na podstawie art. 20 pkt 2 ustawy z dnia 17 grudnia 1998 r. o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych (Dz. U. z 2013 r. poz. 1440, z późn. zm.) — wpisać piętnastokrotnosć tego wynagrodzenia. 4 Załącznik nr 1 do wniosku I . OPIS PROJEKTOWANEGO PRZEDSIĘWZIĘCIA 1. Krótki opis zamierzonej działalności:………………………………………….…………………………… ............................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................. 2.Miejsce prowadzenia działalności …………………………………………………………………..………. ............................................................................................................................................................................. 3.Stosunek prawny do lokalu: a) lokal własny, wynajmowany, użyczony od ………..…………. do ………………………) (proszę dołączyć akt własności, umowę przedwstępną lub umowę najmu, dzierżawy, użyczenia) b) liczba pomieszczeń …..............................................,powierzchnia ….......................................................... Opis lokalu: ......................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................. 4. Przewidywany termin rozpoczęcia działalności gospodarczej……………………………………….…….. 5. Posiadane kwalifikacje i doświadczenia zawodowe do prowadzenia przyszłej działalności: a) wykształcenie: ............................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................. b) posiadane uprawnienia, certyfikaty, zezwolenia, odbyte kursy: ............................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................. c) doświadczenie zawodowe: ............................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................. 6. Posiadane środki na rozpoczęcie działalności: a) środki pieniężne (gotówka): ........................................................................................................................... b) maszyny i urządzenia: ................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................. c) środki transportu:............................................................................................................................................. d) inne (określić jakie i podać ich wartość): ....................................................................................................... 7. Czy wcześniej prowadził(a) Pan(i) działalność (wymienić jaką, podać przyczyny rezygnacji oraz datę rozpoczęcia i zakończenia): ............................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................. ...……………………………………………………………………………………………………..………… 8. Czy zamierza Pan(i) prowadzić działalność tożsamą lub pokrewną z działalnością współmałżonka lub osób z pierwszej linii pokrewieństwa, tj. rodziców, dziadków, dzieci i rodzeństwa pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym ( w przypadku odpowiedzi twierdzącej należy podać imię i nazwisko osoby prowadzącej działalność, stopień pokrewieństwa oraz symbol PKD prowadzonej działalności): …………………………………………………………………………………...………………..…………… ……………………………………………………………………………………………………..…………... II. DANE DOTYCZĄCE RYNKU ZBYTU I KONKURENCJI 1. Opis rynku zbytu (potencjalni klienci) ........................................................................................................... ............................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................. 2. Opis konkurencji Lp 1. 2. 3. 4. 5. NAZWA FIRMY ADRES STOSOWANE CENY III. ANALIZA RYZYKA I PROPONOWANE DZIAŁANIA ZARADCZE Lp RYZYKA ŚRODKI ZARADCZE 1. 2. 3. 4. 5. ………………………………………… (podpis Wnioskodawcy) Załącznik nr 2 do wniosku PRZEWIDYWANE EFEKTY EKONOMICZNE PROWADZENIA DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ WYSZCZEGÓLNIENIE I półrocze roku ……. II półrocze roku ……. I półrocze roku ……. II półrocze roku ……. UWAGI A. PRZYCHODY /OBROTY/ 1. Ze sprzedaży towarów, produktów, usług 2. Pozostałe przychody B. KOSZTY 1. Zakup materiałów, towarów lub usług 2. Opłata za najem lokalu 3. Opłaty eksploatacyjne ( Co, energia, woda, gaz) 4. Inne koszty (telefon, poczta, usługa księgowa, usługi bankowe, reklama, ubezpieczenie) 5.Wynagrodzenie pracowników wraz ze składką ZUS i inne narzuty 6. Inne C. ZYSK BRUTTO / A – B/ D. ZUS właściciela E. PODATEK DOCHODOWY F. ZYSK NETTO / C-D-E/ ………………………………. /podpis wnioskodawcy/ Szczegółowy opis przewidywanych efektów ekonomicznych ( tabela do załącznika nr 2) Lp ROK I/ Miesiąc Produkt / usługa wymienione w pkt A Ilość Cena jednostkowa Wartość sprzedaży Koszty wymienione w pkt B 1 Kwota Opis Uwagi 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. RAZEM ROK I ………………………… (podpis wnioskodawcy) Lp ROK II/ Miesiąc Produkt / usługa wymienione w pkt A Ilość Cena jednostkowa Wartość sprzedaży Koszty wymienione w punkcie B 1 Kwota Opis Uwagi 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. RAZEM ROK II ……………………………. (podpis wnioskodawcy) Załącznik nr 3 do wniosku Giżycko, ................................. OŚWIADCZENIE osoby niepełnosprawnej ubiegającej się o przyznanie środków na podjęcie działalności gospodarczej, rolniczej albo na wniesienie wkładu do spółdzielni socjalnej Oświadczam, że: a) Korzystałem/am nie korzystałem/am* z pomocy de minimis, pomocy de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie w roku, w którym się ubiegam o pomoc oraz w ciągu 2 poprzedzających go lat obrotowych o wartości brutto ……....zł, co stanowi równowartość euro……… b) Prowadziłem/am nie prowadziłem/am* działalności gospodarczej, rolniczej lub byłem/am nie byłem/am* członkiem spółdzielni socjalnej w okresie 12 miesięcy poprzedzających złożenie wniosku osoby niepełnosprawnej o przyznanie środków na podjęcie działalności gospodarczej, rolniczej albo na wniesienie wkładu do spółdzielni socjalnej. c) Zobowiązuje się do złożenia stosownego oświadczenia o uzyskanej pomocy publicznej oraz pomocy de minimis w dniu podpisania umowy, jeżeli w okresie od dnia złożenia wniosku do dnia podpisania umowy z Powiatowym Urzędem Pracy w Giżycku otrzymam pomoc publiczną lub pomoc de minimis. d) Zobowiązuję się do bieżącego przekazywania informacji dotyczącej każdej zmiany wskazanej we wniosku, w szczególności zaistniałych zmian w terminie od dnia złożenia wniosku do dnia podpisania umowy Oświadczam, że dane zawarte w niniejszym oświadczeniu są zgodne z prawdą. ...................................................... (podpis wnioskodawcy) * niepotrzebne skreślić Załącznik nr 4 do wniosku OŚWIADCZENIE PORĘCZYCIELA Ja niżej podpisany/a/ .............................................................................................imię ojca ..................... nazwisko rodowe ..............................................urodzony/a/ w ............................................................................. dnia....................................PESEL…………………………......zamieszkały/a/ w…............................................ ul......................................................................................nr ………… lokalu ............................................ gm…………….. woj. ..................................legitymujący/a/ się dowodem osobistym seria i numer ..................................wydanym przez ....................................dnia........................w.............................................. oświadczam, że : Uzyskuję przeciętny miesięczny dochód netto z tytułu: …………………………………………………………………………………………………………………… (podać źródło dochodu np.: zatrudnienie, emerytura, renta, działalność, rolnik) w kwocie ………………………………………………………………………………………………………… Wypełnić w przypadku zatrudnienia Jestem zatrudniony(a) w …………………………………………………………………………........................ (nazwa, adres, nr telefonu zakładu pracy) Na podstawie umowy o pracę zawartej w dniu………….. na czas nieokreślony / określony* na okres …………………………………….. w wymiarze czasu pracy……………….. na stanowisku…………………….... Moje średnie miesięczne wynagrodzenie z ostatnich 3 miesięcy NETTO wynosi: ...........................słownie: ........................................................................................................................ i jest / nie jest* obciążone z tytułu wyroków sądowych lub innego tytułu, jest obciążone z tytułu ........................................................................................................................ w kwocie ………........................zł Nie znajduję się / znajduję się* w okresie wypowiedzenia umowy o pracę. Zakład pracy nie jest / jest* w stanie likwidacji. Wypełnić w przypadku prowadzenia działalności gospodarczej a) nie zalegam / zalegam* z opłacaniem składek na ubezpieczenie społeczne, zdrowotne, Fundusz Pracy Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych oraz Fundusz Emerytur Pomostowych. b) nie zalegam / zalegam* z opłacaniem z tytułu zobowiązań podatkowych. c) moja działalność nie jest / jest* w stanie likwidacji lub upadłości. 2) posiadam następujące zobowiązania: - z tytułu pożyczek lub kredytów udzielonych mi samodzielnie, wspólnie z małżonkiem, małżonkowi samodzielnie* , kwota: ....................................... rata miesięczna: ................................................................…... - z tytułu poręczenia (podać komu, wysokość, czy są wymagalne) ...................................................................... -inne zobowiązania................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................ 3)stan cywilny ............................. pozostaję w związku małżeńskim z ................................................................ zam …………………………………………………………………………………………………….………... Oświadczam, że zobowiązuje się do wykonania zobowiązania zwrotu przyznanych przez Powiatowy Urząd Pracy w Giżycku środków w wysokości ................................zł wraz z odsetkami podatkowymi, w przypadku naruszenia warunków umowy o przyznanie osobie niepełnosprawnej środków na podjęcie działalności gospodarczej, rolniczej albo na wniesienie wkładu do spółdzielni socjalnej i nie oddania przez ……………………………….………………………… (imię i nazwisko wnioskodawcy) */ właściwe podkreślić/ Oświadczam, że dane zawarte w niniejszym oświadczeniu są zgodne z prawdą. Giżycko, dn. ............................... ……….….….….……………….. podpis poręczyciela Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych do celów związanych z przyznaniem osobie niepełnosprawnej środków na podjęcie działalności gospodarczej, rolniczej albo na wniesienie wkładu do spółdzielni socjalnej, zgodnie z Ustawą z 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2016r., poz. 922). ……………………………… podpis poręczyciela Załącznik nr 5 do wniosku ZGODA WSPÓŁMAŁŻONKA PORĘCZYCIELA Ja niżej podpisany(a), pozostający(a) w związku małżeńskim z ................................................ .......................................................................................................................................zam......................... ....................................................................................................................................................................... . wyrażam zgodę na poręczenie przez mojego(ą) męża/żonę zobowiązującą jego/ją względem Powiatowego Urzędu Pracy w Giżycku do wykonania zobowiązania zwrotu przyznanych Panu(i)................................................................ środków w kwocie .......................................................zł (słownie: ...........................................................................................................................................) wraz z odsetkami podatkowymi, w przypadku naruszenia warunków umowy w sprawie przyznania osobie niepełnosprawnej środków na podjęcie działalności gospodarczej, rolniczej albo na wniesienie wkładu do spółdzielni socjalnej przez Pana(ią) ……………………………………… i potwierdzam poręczenie do wartości przypadającego na mnie udziału w dorobku wspólnym. ...................................................... Data i podpis współmałżonka poręczyciela - złożony w obecności pracownika PUP Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych do celów związanych z przyznaniem osobie niepełnosprawnej środków na podjęcie działalności gospodarczej, rolniczej albo na wniesienie wkładu do spółdzielni socjalnej oraz realizacją umowy, zgodnie z Ustawą z 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2016r., poz. 922). ............................................................. podpis Wypełnia Powiatowy Urząd Pracy Potwierdzam autentyczność podpisu Pani/Pana ............................................................................................. zam. ................................................................................................................................................................. ur. dnia ....................................., w .......................................... PESEL: ...................................................... imię ojca ..................................... na podstawie dowodu osobistego seria i nr .............................................. wydanego dnia ..........................przez.............................................................................................................. ............................................. Data i podpis pracownika PUP Załącznik nr 6 do wniosku ZGODA WSPÓŁMAŁŻONKA WNIOSKODAWCY NA PRZYZNANIE OSOBIE NIEPEŁNOSPRAWNEJ ŚRODKÓW NA PODJĘCIE DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ LUB ROLNICZEJ Ja niżej podpisany(a), pozostający(a) w związku małżeńskim z ................................................... ................................................................................................................................zam.: ................................ .......................................................................................................................................................................... wyrażam zgodę na przyznanie środków na podjęcie działalności gospodarczej, rolniczej albo na wniesienie wkładu do spółdzielni socjalnej mojemu(j) mężowi/żonie. Jednocześnie zobowiązuję się względem Powiatowego Urzędu Pracy w Giżycku do wykonania zobowiązania zwrotu przyznanych mojemu(j) mężowi/żonie środków wraz z odsetkami podatkowymi, w przypadku naruszenia warunków umowy o przyznanie osobie niepełnosprawnej środków na podjęcie działalności gospodarczej, rolniczej albo na wniesienie wkładu do spółdzielni socjalnej do wartości przypadającego na mnie udziału w dorobku wspólnym. .............................................................. Data i podpis współmałżonka wnioskodawcy - złożony w obecności pracownika PUP Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych do celów związanych z przyznaniem osobie niepełnosprawnej środków na podjęcie działalności gospodarczej, rolniczej albo na wniesienie wkładu do spółdzielni socjalnej oraz realizacją umowy, zgodnie z Ustawą z 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2016r., poz. 922). ........................................................... Podpis Wypełnia Powiatowy Urząd Pracy Potwierdzam autentyczność podpisu Pani/Pana ............................................................................................. zam. ................................................................................................................................................................. ur. dnia ...................................... w .........................................., PESEL: ....................................................... imię ojca .................................. na podstawie dowodu osobistego seria i nr ................................................. wydanego dnia ......................................przez …............................................................................................. ............................................... Data i podpis pracownika PUP Załączniki: 1. Kopia orzeczenia o niezdolności do pracy lub o stopniu niepełnosprawności, wydanego przez odpowiedni – uprawniony organ; 2.Potwierdzenie miejsca prowadzenia działalności w formie oświadczenia lub wstępnej umowy: najmu, dzierżawy, użyczenia, ewentualnie akt własności własnego lokalu; 3. Opis projektowanego przedsięwzięcia –Załącznik nr 1; 4. Przewidywane efekty ekonomiczne prowadzenia działalności gospodarczej - Załącznik nr 2; 5.Oświadczenie osoby niepełnosprawnej ubiegającej się o przyznanie środków na podjęcie działalności gospodarczej, rolniczej albo na wniesienie wkładu do spółdzielni socjalnej - Załącznik nr 3; 6.Oświadczenie poręczyciela – Załącznik nr 4; 7. Zgoda współmałżonka poręczyciela – Załącznik nr 5; 8. Zgoda współmałżonka wnioskodawcy na przyznanie osobie niepełnosprawnej środków na podjęcie działalności gospodarczej, rolniczej albo na wniesienie wkładu do spółdzielni socjalnej – Załącznik nr 6; 9.Formularz informacji przedstawiania przy ubieganiu się o pomoc de minimis, o którym mowa w Rozporządzeniu Rady Ministrów z 29 marca 2010r. w sprawie zakresu informacji przedstawianych przez podmiot ubiegający się o pomoc de minimis pomocy (Dz. U. Nr 53, poz. 311 z 2010r. z późn. zm) - Załącznik nr 7; 10. Formularz informacji przedstawianych przez Wnioskodawcę, w oparciu o Rozporządzenie Rady Ministrów z 11 czerwca 2010r. w sprawie informacji składanych przez podmioty ubiegające się o pomoc de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie (Dz. U. z 2010r., Nr 121, poz. 810). Załącznik Nr 8 (W przypadku nie ubiegania się o pomoc de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie, nie wypełniać tego formularza); 11. Oferty cenowe potwierdzające wyszczególnione koszty i wydatki do sfinansowania.
