Etiopatogeneza przewlekłego zapalenia trzustki

Pacjent 65+ u gastroenterologa na co należy zwrócić uwagę?
Grażyna Rydzewska
Klinika Gastroenterologii z Pododdziałem Leczenia NZJ
CSK MSW, Warszawa
O czym myśleć u pacjenta z
bólami brzucha gdy ma 65+?




Nowotwory układu pokarmowego
(rak żołądka, jelita grubego,
trzustki)
Choroba uchyłkowa
Zespół rozrostu flory bakteryjnej
jelita cienkiego
Zaparcie
„Red flag” symptoms
Objawy alarmowe







Utrata masy ciała
Objawy nocne
Krew w stolcu
Historia stosowania antybiotyków
Wywiad rodzinny raka jelita grubego
Odchylenia w badaniu przedmiotowym
Wiek powyżej 50 lat
Nowotwory układu
pokarmowego

Za późno na populacyjne badania przesiewowe

Brak nieinwazyjnych testów przesiewowych


nie ma potrzeby wykonywania markerów nowotworowych!!
Potrzeba diagnostyki przy pojawieniu się nowych
objawów lub zmianie charakteru wcześniejszych



Objawy alarmowe
Zmiana rytmu wypróżnień
Objawy niespecyficzne (niedokrwistość, wzrost parametrów
zapalnych)
Cukrzyca a rak trzustki




Cukrzyca może też być konsekwencją raka trzustki
Prawie 50% pacjentów z rakiem trzustki rozwija cukrzycę
Najczęściej rak trzustki jest diagnozowany w ciągu 2 lat po
rozpoznaniu cukrzycy
Przypuszczalne wytłumaczenie tego zjawiska:



Komórki RT są metabolicznie aktywne. W badaniach in vitro
upośledzają metabolizm glukozy w mioblastach i izolowanych
hepatocytach
guz może produkować wyspowy peptyd amyloidowy, który redukuje
insulinowrażliwość
Potwierdza to fakt poprawy przebiegu cukrzycy po resekcji
guza trzustki
Gullo i wsp. NEJM, 1994, 331,81, Permert J i wsp. NEJM, 1994, 330, 313
Basso D i wsp. Gut. 2004;53(8)
Cukrzyca a rak trzustki



Świeżo wykryta cukrzyca nie tylko definiuje grupę
wysokiego ryzyka dla raka trzustki ale także jest markerem
wczesnego asymptomatycznego raka
Jej występowanie u około POŁOWY pacjentów z rakiem
trzustki sprawia iż jest to atrakcyjny cel badań
przesiewowych wczesnego raka trzustki
Okno do takiego skriningu jest do 36 miesięcy, średnio 10
miesięcy
Chari ST i wsp:. Probability of pancreatic cancer following diabetes:
A population-based study. Gastroenterology. 2005;129(2)
Cukrzyca o rak trzustki
Chari ST, i wsp. Pancreatic Cancer-associated Diabetes Mellitus: Prevalence and Temporal Association
with Diagnosis of Cancer. Gastroenterology. 2008;134(1):95–101
Czy można odróżnić cukrzycę związaną
z rakiem (PaCDM) z cukrzycą typu II?
Lee JH i wsp: New onset diabetes patients need pancreatic cancer screening. J Clin Gastroenterol 2011
„Message to take home”




Świeżo wykryta cukrzyca występuje prawie w połowie wszystkich
raków trzustki (hiperglikemia nawet do 80%)
Jest związana z wczesnym stadium raka trzustki (okno
skriningowe!!)
Patogeneza cukrzycy związanej z rakiem nie jest do końca poznana
Efektywność kosztowa skriningu raka trzustki w
populacji pacjentów ze świeżo wyrytą cukrzycą (do 36
miesięcy) powinna być przedmiotem badań
Najważniejsze zmiany endoskopowe w populacji
USA w zależności od wieku
(adaptet from Everhart JE et al. Gastroenterology 2009 ; 136 : 741 – 54)
Choroba uchyłkowa
Strate et al. Am J Gastroenterol. 2012 Oct;107(10):1486-93
Choroba uchyłkowa – postacie
kliniczne
Uchyłkowatość bezobjawowa
60-70 %
Choroba uchyłkowa
20-30 %
Ostre zapalenie uchyłków
Inne powikłania
5-10 %
Choroba uchyłkowa
USA
 312.000 przyjęć/rok
 1,5 miliony dni pobytu w szpitalach
 2,6 bilionów $
Kozak et al. Vital Health Stat 13. 2006 Oct;(162):1-209
Sandler RS et al. Gastroenterology. 2002 May;122(5):1500-11
Uchyłki jelita grubego



Są to tzw. „ pseudouchyłki“
Śluzówka i błona podśluzowa uwypuklają się
przez mięśniówkę ściany jelita
Miejsce uwypuklania – w miejscu penetracji
naczyń krwionośnych
95% zlokalizowane w esicy
4% w prawej połowie jelita
1% całe jelito grube
Nie ma nigdy w odbytnicy
14
15
Uchyłki w którch gromadzą się masy
kałowe predysponują do zapalenia
Częstość zapalenia uchyłków u osób z asymptomatycznymi
uchyłkami stwierdzonymi w przesiewowej kolonoskopii w
zależności od wieku
Strate et al. Am J Gastroenterol. 2012 Oct;107(10):1486-93
Leczenie choroby uchyłkowej

Bezobjawowe uchyłki

Ostre zapalenie uchyłków

Powikłania

Prewencja nawrotów
19
Leczenie choroby uchyłkowej


Uchyłkowatość bezobjawowa nie wymaga
leczenia
W niepowikłanej chorobie uchyłkowej zaleca
się dietę bogatoresztkową i ryfaksyminę,
która usuwa objawy oraz zmniejsza częstość
nawrotów oraz powikłań
20
Leczenie mesalazyną i probiotykami
4 grupy chorych z niepowikłaną chorobą uchyłkową leczono
mesalazyną(M), Lactobac. casei DG(L) lub placebo(P) przez
10 dni / miesiąc przez 12 miesięcy
L.chorych
Grupa ML
Grupa M
Grupa L
Grupa P
54
51
55
50
Nawrót bólu
0 (0 %)
7 (14 %)
8 (15 %)
23 (46 %)
Tursi i wsp., Al. Ph. Ther. 2013

Ostre zapalenie uchyłków
czy potrzebne są antybiotyki?
22
Konkluzja
Choroba uchyłkowa - nawroty
Leczenie proponowane w zapobieganiu
nawrotom zapalenia uchyłków
Błonnik
Ryfaksymina
Mesalazyna
Probiotyki
Mesalamine Did Not Prevent Recurrent Diverticulitis in Phase
3 Controlled Trials. Gastroenterology 2014;147:793–802
•
•
•
•
•

PREVENT 1 i PREVENT 2.
1182 pacjentów
Zapalenie uchyłków ≤ 24 m-ce ≥ 6 tyg. przed włączeniem
Mesalazyna: 1,2g lub 2,4g lub 4,8 g lub placebo/104 tyg.
Pierwotny punkt końcowy:
- brak nawrotu zapalenia (potwierdzenie CT/operacyjne)
Wnioski: mesalazyna nie zapobiega nawrotom zapalenia uchyłków
interwencja
mesalazyna
Placebo
P
PREVENT 1
53-63%
65%
NS
PREVENT 2
59-69%
68%
NS
Leczenie zgodne z patomechanizmem
choroby uchyłkowej
Strate et al. Am J Gastroenterol. 2012 Oct;107(10):1486-93
Choroba uchyłkowa i ryfaksymina
48 publikacji
Objawowa choroba uchyłkowa
Collecchia et al. World J Gastroenterol. Jan 14, 2007; 13(2): 264–269.
Choroba uchyłkowa - ryfaksymina
5 randomizowanych badań
Cykliczne stosowanie ryfaksyminy jest
efektywne w zmniejszeniu objawów, ciężkości
powikłań oraz częstości
Boynton el al. Therap Adv Gastroenterol. 2013 May;6(3):205-13
Take home message
Choroba uchyłkowa
Ryfaximina
Podstawą jest rola mikrobiomu jelitowego
W terapii choroby uchyłkowej rozważyć należy
także probiotyki, błonnik oraz mesalazynę
SIBO (small intestine bacterial
overgrowth)



SIBO – przerost flory bakteryjnej w jelicie cienkim wywołany
głównie przez bakterie typu coli (coliform)
Może powodować nadmierną fermentację, zapalenie i zaburzenia
wchłaniania
Pacjenci mogą być bezobjawowi lub zgłaszać następujące objawy:





Wzdęcia
Dyskomfort w nadbrzuszu
Dyspepsję
Biegunki
Utrata masy ciała
SIBO - przyczyny








Zespół krótkiego jelita
Przewlekłe zapalenie trzustki (40%)
Przetoki jelitowe
Niedobory odpornościowe (np. IgA)
Hipochlorhydria, m.in. związana z przewlekłym stosowaniem IPP
Choroby wątroby (w 60% u pacjentów z marskością wątroby i NAFLD
IBS – niejasne dane, głównie u kobiet i u dzieci
Rzadziej w przypadkach:






Mukowiscydozy
Celiakii
Uchyłków jelita cienkiego
Sklerodermii
Zaburzeniach pasażu jelitowego, np. gastropareza
Otyłość (41%)
SIBO – IPP
Compare D et all: Eur J Clin Invest 2011; 41 (4): 380–386


Badanie obejmowało pacjentów przyjmujących
IPP powyżej 8 tygodni z powodu NERD, bez
objawów jelitowych na początku badania
Oceniano występowanie biegunki, wzdęć i innych
objawów pojawiających się podczas leczenia
SIBO - IPP
SIBO - leczenie

Usunięcie przyczyny – np. chirurgia
Leczenie dietetyczne (dieta FODMAP)
Prokinetki

Antybiotyki





Rifaxymina (1200/dobę) lepsza niż metronidasol
(750mg/dobę) w leczeniu SIBO
Lauritano EC, Gabrielli M, Lupascu A, et al. Rifaximin dose-finding study for the treatment of small
intestinal bacterial overgrowth. Aliment Pharmacol Ther 2005; 22:31.
Scarpellini E, Gabrielli M, Lauritano CE, et al. High dosage rifaximin for the treatment of small intestinal
bacterial overgrowth. Aliment Pharmacol Ther 2007; 25:781.
FODMAP
Produkty
bogate
w
FODMAP
Fruktoza
Produkty alternatywne ubogie w FODMAP
Jabłka,
gruszki,
Banany,
grejpfruty,
brzoskwinie,
arbuzy,
cytryny,
mandarynki,
mango,owoce
pomarańcze,
marynowane we własnym
truskawki
maliny,
soku
Mleko:
Laktoza
Oligosacharydy
krowie,
owcze,
Mleko bez laktozy, mleko
kozie, lody, nabiał i sery
ryżowe,
żółte młode i miękkie
twarde i dojrzewające sery
Warzywa:
czosnek,
Marchew, seler, papryka,
cebula,
kapusta,
sałata,
brukselka,
brokuły,
karczochy,
soczewica,
fasola,
zboża:
pszenica,
lody-sorbety,
dynia,
szczypior,
pędy bambusa, pomidory
ryż,
kuskus,
makarony
Poliole
Morele, avocado, wiśnie,
Banany,
liczi, nektarynki, śliwki
karambola,
melony,
Kalafior, grzyby
Cukry:
mannitol,
maltritol, sorbitol
borówki,
grejpfruty,
kiwi,
papaja,
cytryny, pomarańcze,
ksylitol,
glukoza
O dobrodziejstwach lewatywy wg
dzielnego wojaka Szwejka
Co to jest zaparcie

Zmniejszenie częstości oddawania stolca
Oddawanie twardego stolca z wysiłkiem lub
nawet bólem

NORMA????

Od 3 stolców dziennie
do 3 w tygodniu

American Gastroenterological Association Technical Review on Constipation,
Gastroenterology 2013
Leczenie zaparć – dowody
naukowe
Przegląd baz medycznych od 1996 do 2003 roku w
aspekcie leczenia zaparć
Skuteczność wysoka – dowody typu A tylko glikol
polietylenowy i tegaserod
Dowody typ B – psyllium oraz laktuloza
Brak wiarygodnych badań dotyczących skuteczności
innych preparatów

Podsumowanie
Spa Maszuk Akwa Term, Żeleznowodsk (Południowa Rosja). Pomnik lewatywy (aut. Swietłana Awakina)