U rszula _ L opaciuk _ Z akazenia _ gronkowcowe
advertisement
Współczesna terapia i diagnostyka zakażeń gronkowcowych Urszula Łopaciuk Instytut Kardiologii Najczęstsze postacie kliniczne gronkowcowych zakażeń szpitalnych zakażenia ran bakteriemia i posocznica prawie zawsze czystych, w tym oparzeniowych, w pozostałych jako składnik zakażenia mieszanego 20-60% - wszystkich bakteriemii 50% linie naczyniowe, hemodializa, protezy, shunt zapalenie kości pooperacyjne zapalenie wsierdzia zapalenie płuc zakażenia skóry i tkanek miękkich zakażenia OUN zatrucia pokarmowe enterotoksyny Nosicielstwo Staphylococcus aureus w przeciętnej populacji 10 - 20% - stali, bezobjawowi nosiciele 10 - 20% - nigdy nie kolonizowani przez S. aureus 60 - 80% - nosiciele okazjonalni Ewolucja oporności Staphylococcus aureus na antybiotyki penicyliny 1940 1941 oporność na penicylinę >80% metycylina 1960 1963 oporność na metycylinę (MRSA) wankomycyna teikoplanina 1980 linezolid chinupristina/dalfopristina 2000 1996 2002 obniżona wrażliwość oporność na wankomycynę na wankomycynę (VISA) (VRSA) Oznaczanie wrażliwości na antybiotyki metodą dyfuzyjno-krążkową Metoda rozcieńczeniowa: oznaczanie MIC MIC Kontrola 0,25 0,50 1 2 4 8 16 32 mg/ml MIC = minimalne stężenie hamujące najmniejsze stężenie antybiotyku zdolne zahamować wzrost danego szczepu Liczba bakterii/ ml Kontrola 109 107 0,5 mg 106 Inokulum 105 1 mg 104 103 2 mg MIC 4 mg 102 1/10 000 = 10 8 mg MBC 2 4 6 8 10 12 14 18 stężenie antybiotyku 0,25 mg 108 Farmakokinetyka breakpoint / MIC (MBQ) Aktywność in vitro na podstawie wartości MIC: antybiotyk D > C > B > E > A Oczekiwana skuteczność na podstawie MBQ: antybiotyk C > E > D > B > A MSSA Staphylococcus aureus metycylino-wrażliwy wrażliwość na antybiotyki -laktamowe • kloksacylina • cefazolina, ceftriakson, cefotaksym Porównanie skuteczności wankomycyny i nafcyliny w stosunku do MSSA CID, 2006, 42, suppl.1, 51-57 MRSA Staphylococcus aureus metycylino-oporny oporność na antybiotyki -laktamowe • penicyliny • cefalosporyny • karbapenemy Wrażliwość na glikopeptydy, linezolid Przyczyny nieskuteczności terapeutycznej wankomycyny • oporność na wankomycynę wśród szczepów klinicznych: • Staphylococcus aureus •VRSA (vancomycin resistant S.aureus) •VISA (vancomycin intermediate S.aureus) •Staphylococcus koagulazo-ujemny • GRCNS • wzrost wartości MIC dla wankomycyny wśród szczepów klinicznych • farmakokinetyka antybiotyku Oporność gronkowców na wankomycynę VISA VRSA vancomycin-intermediate S.aureus MIC 4-8g/ml vancomycin-resistant S.aureus MIC > 16g/ml 32.0 32.0 32.0 16.0 16.0 16.0 8.0 8.0 8.0 4.0 4.0 4.0 2.0 2.0 2.0 1.0 1.0 1.0 oporność homogenna oporność heterogenna Kliniczny szczep S.aureus oporny na wankomycynę Częstość występowania szczepów hVISA Holandia, 1989 - 1998, wszystkie MRSA, n=250 Szczepy hVISA stanowiły 7.6% J. Clin. Microbiol., 2003, 41, 2487-2491 Australia, 2001 – 2002, bakteriemia MRSA, n=53 Szczepy hVISA stanowiły 9.4% CID, 2004, 38, 448-451 Francja, 2001 – 2002, n=2300 (MRSA + MSSA) Szczepy hVISA stanowiły 11%, w tym 2.7% to MSSA J. Antimicrob. Chemother., 2006, 57, 146-149 USA, 1986-2006, wszystkie MRSA, n=1351 Szczepy hVISA stanowiły 4% w latach 1986-1993 21% w latach 2003-2006 J. Antimicrob. Chemother., 2007, suppl.2, s9 Polska, 1997, wszystkie MRSA, n=215 Szczepy hVISA stanowiły 8.4% Med. Dośw. Mikrobiol., 2000, 52, 223-228 Oporność na glikopeptydy szczepów S.aureus izolowanych z krwi Szkocja, 1997 - 1999, 72 izolaty MRSA, 143 izolaty MSSA 9.7% MRSA i 4.9% MSSA sklasyfikowano jako hGISA J. Antimicrob. Chemother., 2002, 50, 689-697 Wzrost wartości MIC dla teikoplaniny szczepów S.epidermidis – Grecja Int. J. Antimicrobial. Agents, 2005, 25, 345-353 Wzrost częstości izolacji S.aureus o wysokich wartościach MIC dla wankomycyny MRSA – 54.9% MSSA – 31% 2000 - 2004 MRSA – 19,9% (2000), 70,4% (2004), p<0.01 MSSA – 12.4% (2000), 66,0% (2004), p<0.001 J.Clin.Microbiol., 2006, 44, 3883-3886 Dla ponad 80% szczepów MRSA (n=208) zebranych w 2005 z polskich oddziałów intensywnej terapii, chirurgii i hematologii wartość MIC dla wankomycyny zawierała się w zakresie 1-2 mg/L. Tylko 19% MRSA cechuje się niską wartością MIC ≤0,5mg/L Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego 2005 Ogólnopolski program określający częstość występowania zakażeń szpitalnych wywoływanych przez szczepy Staphylococcus aureus oporne na meticylinę (MRSA) Wartości MIC wankomycyny dla S.aureus (IK, 2007) 44,4% szczepów – 1,5 g/ml 55,6% szczepów – 2,0 g/ml Wzrost wartości MIC wankomycyny i teikoplaniny w trakcie terapii glikopeptydami zakażeń MRSA Antimicrob. Agents Chemother., 2006, 50, 3039-3047 • analiza objęła wszystkich leczonych wankomycyną w 1998 roku z powodu zakażenia dolnych dróg oddechowych • niepowodzenie zanotowano w 40% przypadków • w 24 przypadkach oznaczono AUIC: AUIC < 345 - 17 pacjentów (115 – 342) AUIC > 345, < 866 - 6 pacjentów (543 – 805) AUIC > 866 - 1 pacjent (1016) • nieskuteczność leczenia pomimo wrażliwości in vitro Szansa osiągnięcia sukcesu klinicznego u pacjentów z bakteriemią MRSA leczonych wankomycyną w zależności od wartości MIC J. Clin. Microbiol., June 2004, p. 2398–2402 Podsumowanie czynników wpływających na skuteczność kliniczną wankomycyny • powolny efekt bójczy przy MBC = 4-8 x MIC – efekt bakteriostatyczny • wzrost wartości MIC na przestrzeni lat • heterogenność populacji MRSA (small colony variants - hVISA, VISA) • zbyt niskie parametry farmakodynamiczne; skuteczność gdy AUIC24 > 400 • zła penetracja do wydzieliny i tkanek dróg oddechowych • wzrost wartości MIC przy dużym inoculum oraz w obecności albumin • wniosek: w każdym przypadku stosowania wankomycyny należy oznaczyć MIC dla szczepu powodującego zakażenie Wytyczne American Heart Association w leczeniu infekcyjnego zapalenia wsierdzia Circulation, 2005;111:e394 – e433) Terapia doustna linezolidem vs. dożylna wankomycyną powikłanych zakażeń skóry i tkanek miękkich o etiologii MRSA 57 60 50 50 47 linezolid wankomycyna 40 % 30 20 20 23 10 3 0 wyleczenie poprawa niepowodzenie Am.J.Surg., 2005, 189, 425-428
