ZABURZENIA ODŻYWIANIA – PODSTAWY WIEDZY

DIAGNOZA I TERAPIA ANOREKSJI I
BULIMII PSYCHICZNEJ- PODSTAWY
TEORETYCZNEJ WIEDZY
Bernadetta Izydorczyk
Uniwersytet Śląski, Katowice
Ośrodek Leczenia Nerwic i
Zaburzeń Jedzenia” Dąbrówka” w
Gliwicach
PLAN TREŚCI WYKŁADU





Epidemiologia. Obraz kliniczny i kryteria diagnostyczne
Zaburzenia odżywiania w świetle współczesnych teoretycznych
koncepcji i literatury przedmiotu (czynniki biologiczne,
psychoanalityczne, poznawczo- behawioralne, perspektywa
rodzinna)
Specyficzne cechy osobowości chorujących na anoreksję i bulimię
psychiczną
Wizerunek ciała (body image)
Terapia zaburzeń odżywiania( główne trendy w leczeniu)
EPIDEMIOLOGIA ZABURZEŃ ODŻYWIANIA

Wiek, płeć (wzrasta poziom zachorowania wśród młodych
kobiet rasy białej, zachodniego kręgu kulturowego, klas
średnich i wyższych). Anoreksja psychiczna : 0,5 -1% populacji
młodzieży (Fairburn, Berlin 1990,Feler,Stivers
1994,Abraham,Llewellyn-Jones1995)

Emigracja (zmiana tradycji, wartości własnej kultury i
konieczność asymilowania wzorców w innej kultury zwiększa
ryzyko zachorowania)

Nadużycia seksualne

Przemoc fizyczna
EPIDEMIOLOGIA ZABURZEŃ ODŻYWIANIA –cd.



Rozpowszechnienie anoreksji psychicznej u osób dorosłych
–mieści się w przedziale 0,2 -8 %,bulimii: 0,7 – 1,3 %(Kent i
in.1992)
Najczęściej podawane wskaźniki zachorowania na
jadłowstręt psychiczny u chłopców mieszczą się w
przedziale 5-10% osób chorujących (Barry, Lippman
1990,Goldbloom,Garfinkel), maksymalne nasilenie
zachorowań :15-19 rok życia (Bad. Hendrena, Kent i
in.1992,Hindler i in.1994,Włodarczyk-Bisaga 1992)
Bulimia (tzw. „wilczy głód”) najczęściej występuje wśród
dziewcząt i młodych kobiet. Jest ona często reakcją
organizmu na stres przewlekły ,nakładający się na cechy
osobowości.
EPIDEMIOLOGIA ZABURZEŃ ODŻYWIANIA –cd.

Zaburzenia odżywiania pojawiają się w rodzinach, które
próbują podtrzymać swą kulturę, mając jednocześnie trudności
z adaptacją do nowych warunków życia społecznego

Sytuacje predysponujące w okresie adolescencji: nie
akceptacja przez środowisko rówieśnicze, chęć dorównania
rówieśnikom, zawody miłosne, złe relacje emocjonalne z
rodzicami, pomiędzy rodzicami (rozwody), niepokój o
przyszłość, zdanie matury, dostanie się na studia, obawa o
utratę pracy, strach przed nie podołanie obowiązkom
zawodowym itp.)
NADUŻYCIA SEX. A ZABURZENIA ODŻYWIANIA
(WYNIKI BADAŃ NAUKOWYCH)
Badania potwierdzające występowanie bulimii i napadowego
objadania się (binge eating disorder BDE)29% u kobiet, które
były ofiarami nadużyć seksualnych (sexual abuse) i przemocy
fizycznej (physical abuse)
- Feribian i współpracownicy (1998,za:Grilo)
-Yankovski i współpracownicy(1993 z Grilo ,Masheb 2002)
-Folsom i in.,1993;Oppenheim,Howells,Palmers i
Chaloner,1985;Root i Falkon,1988;za:Harned,2000)
 Badania Fullertona i współpracowników (1995 za: Schmidt,
Humfress,Treasure,1997) ujawniły różnice w występowaniu
nadużyć seksualnych w zależności od typu zaburzeń łaknienia:
35% to były kobiety z bulimią,31% - chore z
niezróżnicowanymi zaburzeniami odżywiania,12% - to kobiety
chore na anoreksję restrykcyjną oraz 11% - to kobiety z
anoreksją bulimiczną (typ objadająco – przeczyszczający się)

PRZEMOC FIZYCZNA A ZABURZENIA ODŻYWIANIA
(WYNIKI BADAŃ NAUKOWYCH)



Badania wykazały, że:
osoby z zaburzeniami odżywiania mają w historiach swojego
życia często przemoc fizyczną.25%-30% pacjentek, które
doświadczyły przemocy fizycznej chorowało potem na bulimię,
9%-11% -chorowało na anoreksję, a 22% miało
niezróżnicowane zaburzenia odżywiania.3% anorektyczek typu
restrykcyjnego mówiło o przejściu przemocy fizycznej (Carner,
Buliki Sullivan, Schmidt i współpr.)
Badania Leonarda ,Steigera, Kao (2003) - Przemoc fizyczna w
okresie dzieciństwa wystąpiła u 60,8% bulimiczek (32% kobiet
z grupy kontrolnej). Natomiast 21,6% bulimiczek(12% kobiet z
grupy kontrolnej) doświadczyło obu form przemocy w
dzieciństwie.19,6% bulimiczek i 12% kobiet z grupy kontrolnej
doświadczyło przemocy seksualnej w życiu dorosłym
PSYCHOLOGICZNA DIAGNOZA STRUKTURY
OSOBOWOŚCI OSÓB CHORYCH NA ZABURZENIA
ODŻYWIANIA (wyniki badań naukowych)



Wnioski z badań światowych i polskich ostatnich lat:
wskazują na istnienie w strukturze osobowości specyficznych
jej cech w zależności od typu zaburzeń odżywiania (anoreksji
czy bulimii psychicznej)
Badania Grilo, Goldnera, Strobera, Cervera S, Latortiga F,
Cloninger , Janson, Steinhausem)
w piśmiennictwie polskim: Namysłowskiej, Bomby, Józefik
Żechowskiego, jak i Mikołajczyk, Samochowiec i
współpracowników)
Anoreksja psychiczna –typ restrykcyjny, cechy
osobowości (wyniki badań)






osobowość z cechami lękowymi: unikająca, zależna i
obsesyjno- kompulsyjna
(badania Grilo, Strobera)
kompulsywność i trudności interpersonalne (badania
Goldnera)
Narcystyczność (badania Goldnera)
-perfekcjonizm , niska samoocena (badania Cervera S,
Latortiga F i współpr.)
niskie zapotrzebowanie na stymulację (model tzw.
endofenotypu, powiązanie z temperamentem. Korelacja ze
zmniejszonym przekaźnictwem serotoninergicznym. W
anoreksji typu bulimicznego tej cechy brak- badania
Cloningera)
Anoreksja psychiczna - typ restrykcyjno – wydalający
(anoreksja bulimiczna), bulimia, cechy osobowości
(wyniki badań)







cechy osobowości typu borderline
cechy osobowości histrionicznej (badania Grilo)
zaburzenia regulacji impulsów i cechy osobowości
impulsywnej
wysokie zapotrzebowanie na stymulację
cechy obsesyjno –kompulsywne (dominują wtedy zachowania
przeczyszczające)
niska tolerancja na frustrację ,dysforyczność nastroju,
wybuchowość przeplatana stanami zamykania się w sobie,
depresja( badania Strobera, Cervera S, Latortiga F i współpr.)
Wyniki badań polskich (Namysłowska, Bomba, Józefik
Żechowski, Mikołajczyk, Samochowiec i
współpracownicy)



Cytowane w literaturze przedmiotu wyniki badań potwierdzają
występowanie w populacji polskich badanych (chorych na
anoreksję psychiczną) trzech typów osobowościowych
typu neurotycznego, borderline i psychotycznego)
Wnioski ogólne: dominacja cech lękowych (unikających,
obsesyjno kompulsyjnych )oraz trudności w przeżywaniu
uczuciowym-cechy perfekcjonizmu (typ restrykcyjny anoreksji
psychicznej) ,jak i impulsywności, histrioniczności (bardziej w
typie anoreksji bulimicznej).
CZYNNIKI WSPOMAGAJĄCE ROZWÓJ
PATOMECHANIZMU ZABURZEŃ ODŻYWIANIA








Zaburzenia odżywiania – patogeneza wieloczynnikowa
(podłoże wieloczynnikowe: biologiczne, psychologiczne,
socjologiczne i kulturowe).
Czynniki wspomagające rozwój zaburzenia:
OTYŁOŚĆ I NADWAGA W DZIECIŃSTWIE
SKUPIANIE UWAGI NA WADZE CIAŁA W RODZINIE
NEGACJA DOJRZEWANIA PSYCHOSEKSUALNEGO I
NIESTABILNOŚĆ EMOCJONALNA
LĘK PRZED AUTONOMIĄ
MASKOWANA DEPRESJA MŁODZIEŃCZA
PSYCHOATOLOGIA ROZWOJU W STRUKTURACH
OSOBOWOŚCI
Choroby współtowarzyszące zaburzeniom odżywiania

zaburzenia obsesyjno –kompulsywne (szczególnie w anoreksji
psychicznej i to długotrwającej)

Depresja (często u dzieci i młodzieży przyjmuje postać pierwotnej
choroby nastroju -depresji klinicznej)
Depresja może stanowić uboczny efekt głodzenia się bądź
objadania i przeczyszczania się (tzw. depresyjne dołki z
przeżywaniem dużego poczucia winy, odrazy, zniechęcenia,
smutku)


Gdy depresja jest zaburzeniem pierwotnym, na podstawie którego
rozwijają się anoreksja czy bulimia psychiczna - zastosowanie
leczenia farmakologicznego( leki antydepresyjne) - przynosi efekt w
szybkim zdrowieniu - poprawie nastroju
Choroby współtowarzyszące zaburzeniom odżywiania
c .d.

Jeśli depresja jest wtórna do objawów zaburzeń odżywiania –
to następuje powrót dobrego nastroju wraz z mijaniem
objawów zaburzeń odżywiania

zaburzenia w rozwoju osobowości (anoreksja :lękliwość,
powściągliwość i wstydliwość, natomiast w strukturze
osobowości chorujących na bulimię często stwierdza się
cechy nasilonej impulsywności)

eksperymenty w kierunku uzależnienia od alkoholu,
narkotyków i innych środków psychoaktywnych
Podstawowe kryteria medyczne anoreksji
psychicznej







Spadek masy ciała o ok. 15% wagi należnej (wskaźnik masy
ciała BMI znajduje się na poziomie poniżej 17,5)
silny lęk przed przytyciem, pomimo znacznej niedowagi czy
wyniszczenia
Brak co najmniej 3 cyklów miesiączkowych (lub gdy chudnięcie
zaczęło się przed okresem pokwitania, dziewczynka nie zaczęła
miesiączkować w odpowiednim dla siebie wieku)
Nadmierny wpływ wagi na samoocenę
Duża aktywność w funkcjonowaniu (perfekcjonizm w
działaniach) pomimo wychudzenia i niedożywienia ( ten aspekt
często „usypia” czujność otoczenia, bo „przecież córka dobrze
się uczy”)
Osoba zaprzecza złemu stanowi swojego organizmu
Brak innej choroby, mogącej wyjaśnić niską wagę (inne
przewlekłe choroby). Mogą występować okresy objadania się i
potem wydalania pochłoniętego jedzenia (wymioty,
przeczyszczanie się).
Podstawowe kryteria medyczne bulimii psychicznej



Nawracające epizody objadania się z utratą kontroli nad
rodzajem i ilością pożywienia (co najmniej 2 razy w ciągu
tygodnia przez 3 miesiące
Nawracające zachowania kompensacyjne ,mające na celu
zapobieganie wzrostowi masy ciała i skutkom objedzenia się
(np. przykład przez regularne prowokowanie wymiotów,
stosowanie środków przeczyszczających, moczopędnych,
leków i środków dietetycznych na odchudzanie, głodówek,
intensywnych i wyniszczających ćwiczeń fizycznych
wykonywane tylko po to, by nie przytyć)
Nadmierny, nieadekwatnie wysoki wpływ wagi ciała na
samoocenę chorej osoby( całe poczucie wartości własnej
zależy wyłącznie od wyglądu i wagi ciała: jestem wartościowa
bo dobrze wyglądam)
Podstawowe kryteria medyczne bulimii psychicznej cd



Objadanie i przeczyszczanie nie występuje na skutek innych
chorób( na przykład anoreksji- tutaj kryterium różnicującym
oba zaburzenia jest waga ciała( w bulimii nie występuje
wyniszczenie niedowagą)
Stała i jednocześnie przesadna troska o wagę i wymiary ciała
(dominujący lęk przed przytyciem nasila skupienie na wadze
ciała)
Specyfika bulimii wskazuje na to, że im dłużej trwająca
choroba, tym będzie dłuższe leczenie. Dzieje się tak ze
względu na utrwalone mechanizmy typu uzależnienia.
Kompulsywne objadanie się (binge eating BDE ) –zespół
gwałtownego objadania się na tle psychogennym.




Napady żarłoczności częściej niż dwa razy w tygodniu przez
ponad trzy miesiące. Czas trwania napadu objadania się jest
zmienny, ale zazwyczaj bywa krótszy niż dwie godziny.
(Abraham i Llevelyn- Jones, 2001)
W jedzeniu napadowym występuje generalizacja bodźców
wywołujących napady subiektywnego głodu i generalizacja
obiektów nadających się do jedzenia (zjawisko „wymiatania
lodówki”)
Zaburzenie to pod wieloma względami przypomina bulimię.
Wspólna jest całkowita utrata kontroli nad spożywaniem
pokarmów, ale nie występują tutaj objawy przeczyszczeń ciała
W bulimii waga ciała zwykle utrzymuje się w granicach normy,
waga ciała osoby, odczuwającej przymus objedzenia się
znacznie przekracza normę, mimo stosowanych przez nią diet.
Kompulsywne objadanie się –kryteria cd.






Utrata kontroli nad jedzeniem (uczucie, że nie można przestać
jeść)
Szybkie przyjmowanie jedzenia aż do nieprzyjemnego uczucia
pełności (przepełnienia)
Spożywania w samotności pomimo braku głodu
Poczucie winy po przejedzeniu się
Nie występują zachowania kompensacyjne (wymioty, środki
przeczyszczające, głodzenie, intensywne ćwiczenia fizyczne)
Nie występuje anoreksja i bulimia ps.
PODSTAWY BIOLOGICZNEGO ROZUMIENIA
ZABURZEŃ ODŻYWIAWNIA






Prace biologicznej etiologii anoreksji psychicznej koncentrują się
wokół:
a) wrodzonej predyspozycji do zachorowania na a.n.
b) poszukiwania podwzgórzowej etiologii a.n
c) zaburzenia kontroli mechanizmu łaknienia
Genetyczna słabość mechanizmu homeostazy kontroli wagi, jak i
wrodzona predyspozycja do nadmiernej kontroli. Czynniki
psychospołeczne są rozumiane jako” mechanizm spustowy”.
Grelina- badania (Cummings i in., 2001) może być odpowiedzialna
za niepowodzenia w trwałym obniżeniu wagi ciała. Podwyższony
poziom greliny we krwi skłania do rozpoczęcia jedzenia.
Biologiczne uwarunkowania anoreksji psychicznej




Zaburzenia neuroendokrynnych funkcji podwzgórza ujawniające się podczas pokwitania, wrodzone uszkodzenie
ośrodków regulujących poczucie głodu i funkcje
reprodukcyjne w podwzgórzu, podłoże hormonalne
Zaburzenie dojrzewania przysadki mózgowej
Wrodzona czynnościowa wrażliwość podwzgórza ujawniająca
się w sytuacjach stresogennych
niedobór cynku
Biologiczne uwarunkowania bulimii




Dwa kierunki badań nad biologicznymi uwarunkowaniami
bulimii
-powiązania z chorobami afektywnymi
-zakłócenia mechanizmów kontroli sytości podobne jak w a. n.
-neurotransmittery kontrolujące sytość: serotonina,
noradrenalina, dopamina, opioidy, neuropeptyd „Y”
Behawioralno-poznawcze uwarunkowania zaburzeń
odżywiania



Klasyczna szkoła behawioralna - źródłem zaburzeń
psychicznych (dezadaptacyjne nawyki wykształcone w procesie
uczenia poprzez różnego rodzaju warunkowania)
Szkoła kognitywna – wyuczenie się dezadaptacyjnych
zachowań. Wzmocnienie negatywne i pozytywne zachowań
dietetycznych (np. satysfakcja z powodu sprawowania kontroli
nad własnym ciałem)
Zmiany w schematach poznawczych– dwa rodzaje wzmocnień
(myśli) np. związane z przekonaniem, że bycie chudym jest
równoznaczne ze szczęściem i sukcesem. Dezadaptacyjne
przekonania dotyczą: własnej osoby (gdy zacznę jeść ,nie
mogę się opanować), przyszłości (zawsze już będę taka),
środowiska chorego (nikt mnie nie rozumie)
W zaburzeniach odżywiania „uczymy się błędnego
rozpoznawania wewnętrznych pobudzeń i sygnałów” o
nasyceniu potrzeby pokarmowej




Jako głód interpretujemy każdy sygnał dyskomfortu i sygnałów
świadczących o nasyceniu potrzeby (jemy dalej, mimo że
jesteśmy najedzeni)
Na skutek generalizacji bodźca jedzenie może stać się reakcją
na szeroką klasę odczuć (możemy jako „głód równoważny
chęci jedzenia” interpretować sygnały zmęczenia, zagrożenia
samooceny , niewyspania, chłodu)
Zdarza się, że człowiek reaguje chęcią jedzenia na każde
odczucie dyskomfortu — nawet wtedy, gdy wynika ono z
przejedzenia
Różnimy się tolerancją na odczuwanie dyskomfortu. Jedni robią
wszystko, aby natychmiast ten stan zlikwidować inni czekają,
aż minie, akceptując, że okresy dyskomfortu (fizycznego,
psychicznego) są nieodłączną częścią naszego życia.
Kontrola procesu jedzenia może doprowadzić do jego
zaburzeń - wpływ diety w badania fizjologów (Abraham i
Llevelyn-Jones, 2001).



W normalnych warunkach, gdy dana osoba zjada zwykłą ilość
pożywienia, informacje z mózgu „wyłączają" jej pragnienie
jedzenia
Stosujący dietę znajdują się w stanie„ pozbawienia pożywienia” może to doprowadzić do zmiany procesów chemicznych w mózgu
(wyniki badań nad poziomem greliny -podwyższony poziom we
krwi skłania do rozpoczęcia jedzenia).
Kiedy osoba pozbawiona pożywienia zaczyna jeść, informacje
normalnie „wyłączające" apetyt przestają działać, kontynuuje więc
jedzenie, popadając w żarłoczność.
Zaburzenia kontroli potrzeby pokarmowej w anoreksji
i bulimii

Kontrola w anoreksji - silnym wzmocnieniem dla pacjenta, ale
też doprowadzającym do wyniszczającego dążenia do „perfekcji”
(=ciągłe podnoszenie poprzeczki, związane z zaburzeniami
spostrzegania własnego ciała). Początkowy sukces kończy się
jednak porażką. Kontrola zachowania polega na tym, że można
zjeść lub nie zjeść. Anorektycy nie mają już takiego wyboru! –
muszą kontrolować –nie jeść!

Kontrola w bulimii - niepowodzenia w kontrolowaniu
spożywania posiłków i sukcesu w kontrolowaniu własnego
wydalania. Cechą charakterystyczną jest utrata kontroli nad
własnym postępowaniem i brak kontroli impulsów i popędów.
Anoreksja - pozornym rozwiązaniem kryzysu
adolescencji

Dopuszczenie do głosu impulsów seksualnych czy
agresywnych zagraża symbiotycznej relacji z matką

Przyjemność z własnego rozwoju, z realizacji pragnień i
popędów zostaje zastąpiona satysfakcją z perfekcyjnej kontroli
i rezygnacji z tzw. „pospolitych” przyjemności

Konflikty interpersonalne zostają przemieszczone na ciało i
pokarm
„Kulturowy terror piękna „w walce o wychudzoną
sylwetkę jako czynnik wspomagający rozwój anoreksji
psychicznej


Moda na wychudzoną sylwetkę ciała
Wzrastająca dziewczyna staje w okresie dorastania wobec
nierozwiązywalnego wewnętrznego konfliktu, jak spełnić
jednocześnie dwa sprzeczne oczekiwania:
- podporządkować się bezwzględnie i zależnie wymaganiu
„wyglądania” tylko w jeden akceptowany w społeczeństwie
sposób
- i jednocześnie rozwijać się ku niezależności i indywidualności,
budując swoją własną tożsamość i kobiecość.
Zjawisko „podwójnego wiązania” w kulturze wymagań
wobec ciała

Ważne osoby otaczające młodą dziewczynę (rodzina,
nauczyciele , koleżanki, koledzy) „zarażone” ideą szczupłego
wyglądu mogą reagować niepokojem na odstępstwa od
społecznie akceptowanego wyglądu czy zachowań

Niepokój i nasilone własne lęki rodziców przed byciem grubym
są świadomie i nieświadomie przekazywane drugiej osobie
(dziecku)

Zjawisko tzw. podwójnego wiązania (przekazywanie osobom
sprzecznych informacji dotyczących ich wyglądu, potrzeb,
wymagań, zadań, zachowań itp. Przekaz werbalny (świadomy)
pozostaje w niezgodzie z przekazem niewerbalnym (często
nieświadomym)
Konfliktowość seksualna - koncentracja na jedzeniu


Lata miesiączkowania i początek aktywności seksualnej u
dziewcząt w miarę upływu ostatnich lat stopniowo się obniża,
co wpływa na rozwiązanie problematyki związanej z akceptacją
swojej seksualności (przyjęcia ról dorosłej, niezależnej kobiety i
wewnętrzne konflikty związane z identyfikacją kobiecą i lękiem
przed podjęciem współżycia seksualnego)
Koncentracja na jedzeniu niejednokrotnie pełni funkcje
symboliczne, oznaczając często potrzebę utrzymania więzi,
otrzymania miłości od osób ważnych, uzyskania w ten sposób
pocieszenia od osób bliskich. Może też oznaczać sposób
dążenia do rozrywki, uzyskania stanu przyjemności, relaksu czy
też rozładowania wewnętrznego napięcia
Wizerunek ciała (body image) w zaburzeniach
odżywiania


Zmysłowy obraz rozmiarów ,kształtów i formy ciała oraz
uczucia dotyczące tych wymienionych cech całego ciała lub
tylko określonych jego części”
Etapy tego procesu i doświadczania wrażeń płynących z
własnego ciała mogą ulec zaburzeniu i zniekształceniu na
skutek wielu czynników np. nieprawidłowego rozwoju
intelektualnego, obniżonej sprawności motorycznej,
przewlekłych schorzeń somatycznych, zmian organicznych
OUN, a także innych czynników zewnętrznych( np.
negatywnej postawy i stosunku znaczących osób z rodziny
do swojego, bądź ciała dziecka, negatywna ocena otoczenia
społecznego, odrzucająca ciało jako podmiotową wartość).
Definiowanie i mechanizm rozwojowy obrazu ciała

Obraz ciała powstaje w percepcji pod wpływem działających
latami czynników interpersonalnych i środowiskowych. Jego
kształtowanie się zachodzi stopniowo wraz z rozwojem i
dorastaniem w rodzinie od wczesnego dzieciństwa

Osoba chora na zaburzenia odżywiania często nie odczuwa
własnego ciała jako należącego do niej, natomiast postrzega je
i przeżywa jak „groźbę”, „zagrożenie”,które musi być
kontrolowana
Paniczny lęk przed byciem grubą (tzw. fobia tłuszczu)

Paniczny lęk przed przytyciem (tzw. fobia tłuszczu) to jedno z
głównych źródeł destrukcyjnego odchudzania i prowokowania
objawów w bulimii i anoreksji psychicznej

Anoreksja psychiczna jako swoista drogą do doskonałości,
maskująca odrzucenie własnej cielesności (perfekcjonizm i
restrykcja w myśleniu i działaniu)- często na podłożu „fobii
tłuszczu”( lęku przed byciem grubą, przed przytyciem)

W bulimii - zaniżona samoocena, brak akceptacji swojego
ciała i dążenie drogą do „budowania jego doskonałości” z
wykorzystaniem zachowań kompensacyjnych - mają
psychologiczną genezę w tej samej fobii tłuszczu
Fobia tłuszczu – jakie wewnętrzne konflikty maskuje?



W bulimii fobia tłuszczu działa, żeby utrzymać wagę ciała
(wymioty i przeczyszczanie się).
Fobia tłuszczu - „przykrywką” wielu nieświadomych lęków ,
niepokojów, nierozwiązanych konfliktów wewnętrznych,
dotyczących poczucia własnej wartości, poczucia
bezpieczeństwa w świecie, własnej skuteczności i sprawstwa
w życiu.
Konflikty związane z separacją (oddzielaniem się od własnej
rodziny i wchodzeniem we własną dorosłość i samodzielne
życie). Konflikty te określane są najczęściej jako
rozwojowo najgłębsze i najstarsze- oparte szczególnie
mocno o deficyty emocjonalne w realizacji potrzeb
małego dziecka, takie które tworzą znaczące zakłócenia
w obrazie ciała
Różnice w manifestacji fobii tłuszczu i kontroli impulsów
w anoreksji i bulimii


U osoby chorej na tzw. anoreksję typu restrykcyjnego( tzw.
abstynentki”) - w wielu przypadkach impulsywność i
nierozwiązane konflikty emocjonalne ujawniają się poprzez
przyzwyczajenia, takie jak ssanie kciuka, moczenie,
zanieczyszczanie kałem, obgryzanie paznokci, uderzanie
głową, wyrywanie włosów. Anorektyczki są „stoicko dumne”chociaż pragną sympatii, litości i karmienia, zaprzeczają
potrzebom bliskości, szukania zależności i swoim przeżywanym
emocjom.
U osoby chorej na bulimię i tzw. typ bulimiczny- wydalający a.n)
-niedostateczna kontrola impulsów okresowo doprowadza do
objadania się, wymiotowania, używania narkotyków, picia
alkoholu, nałogowego palenia papierosów i przejawiania
działania typu impulsywnego, rozładowującego napięcie
emocjonalne( na przykład próby samobójcze i inne
samookaleczenie ciała).
Czym jest anoreksja psychiczna w ujęciu
psychoanalitycznym? –wybrane elementy




Lata 70 i 80 te przyniosły szereg prac opisujących zaburzenia
odżywiania się z pozycji teorii popędów i teorii relacji z obiektem
1978 r. Mara Selvini-Palazzoli opublikowała monografię pt.
„Samogłodzenie„ (próba połączenia w oparciu o psychoanalizę
koncepcje teorii rodzin, psychiatrii egzystencjalnej i biologicznej)
U podstaw anoreksji leżą patologiczne doświadczania własnego
ciała w trakcie inkorporacyjnej, pierwotnie narcystycznej fazy
rozwojowej)
Ciało jest zatem groźną siłą, którą trzeba bardziej kontrolować i
niszczyć. Pacjentka z anoreksją zaczyna bać się swego ciała, a
przyjmowanie pokarmu przeżywa jako odbywające się kosztem ego.
Ciało pacjentki samo w sobie jest dla niej złym obiektem.
Teorie relacji z obiektem (separacji i indywiduacji) a
zaburzenia odżywiania (wybrane wątki)

Masterson- uważał, że pacjentki z anoreksją są dręczone serią
introjektów (wewnętrznych obrazów). Te wrogie, odrzucające i
pozbawiające introjekty, występują jako odpowiedź na próbę
separacji. Z kolei podtrzymujące, nagradzające introjekty
matczyne, odpowiadają regresywnemu zachowaniu, tzw.
kurczowego trzymania się (przywarcia)

Geneza zaburzenia ma miejsce w fazie symbiozy oraz separacji
– indywiduacji

1980 r. Sours- zwrócenie uwagi na defekty ego i self występujące
u pacjentek z anoreksją – dominacja prymitywnych obron, takich
jak: zaprzeczenie, negacja, wyparcie, rozszczepienie i
omnipotencja.
Teorie relacji z obiektem (separacji i indywiduacji) a
zaburzenia odżywiania cd

Postawa matki w pierwotnej relacji karmienia wpływa na odbiór
bodźców oralnych przez dziecko i stanowi matrycę
późniejszych relacji (R. Spitz)

Zaburzenia komunikacji z matką na prewerbalnym etapie
rozwoju dziecka skutkują jego niezdolnością do prawidłowego
odczytywania sygnałów wewnętrznych i różnicowania swoich
potrzeb(H.Bruch)

Dziecko przejmuje rolę obiektu pośredniczącego matki
(„zabawka matki”), co wzmacnia patologiczną symbiotyczna
diadę
Teorie relacji z obiektem (separacji i indywiduacji) a
zaburzenia odżywiania cd

W zaburzeniach jedzenia istotną rolę odgrywa głębokie uczucie
pustki (brak dobrych, zintrojektowanych obiektów). Takie
uczucie często spotyka się w klinicznych depresjach, a
powszechne jest w fazie rozwojowej nazwanej przez M. Klein
„pozycją depresyjną".

Zaburzenia odżywiania stanowią obronę przed przerażającym
uczuciem pustki: w bulimii osoba chora dosłownie wypełnia się
w sposób niekontrolowany i zachłanny (zachłanność w teorii M.
Klein jest elementem maniakalnej obrony przed depresją)

W jadłowstręcie psychicznym pustka wewnętrzna wypełniona
jest obsesyjnym myśleniem o jedzeniu, własnym ciele,
liczeniem kalorii, intensywnymi ćwiczeniami fizycznymi.
Anoreksja z perspektywy psychoanalityczno–
psychodynamicznej)- mechanizmy psychologiczne



Gianna Williams - opierając się na pracach Biona, opisuje
specyficzne obrony pacjentek z anoreksją, które nazywa
„systemem zamknięcia" („no entry system"). Pacjentki te, wg
G. Williams, doświadczają siebie jako „zbiorniki" na niezmetabolizowane fantazje i przeżycia swoich rodziców.
„System zamknięcia" polega na nie wpuszczaniu do wnętrza
żadnych introjektów i jest skuteczny w obronie przed
wpływami dezorganizującymi wewnętrzny świat pacjenta.
Konsekwencją jego generalizacji są zaburzenia jedzenia
Współczesne poglądy na zaburzenia odżywiania zakładają, że
podstawowymi mechanizmami tworzenia się i utrwalania
objawów są: Rozszczepienie (splitting), Prymitywna
idealizacja, projekcyjna identyfikacja i zaprzeczenie
Mechanizm rozszczepienia w zaburzeniach
odżywiania




U młodych pacjentek z zaburzeniami odżywiania obserwuje się
dużo rozszczepień. Dotyczą one różnorodnych obiektów
(członków rodziny, oddziału szpitalnego, personelu, pokarmu,
części ciała, myślenia, uczuć itp.),
Wspólne dla wszystkich jest rozszczepienie dotyczące
pokarmu — pokarm jest z jednej strony obiektem cennym,
gromadzonym (niekiedy wykradanym, oddawanym innym,
czasem nawet obiektem, z którym pacjentka śpi).
Pokarm stanowi dla nich bardzo specjalną wartość
(podobnie jak narkotyk dla narkomana czy alkohol dla
alkoholika). W odróżnieniu jednak od osób uzależnionych,
pokarm jest jednocześnie obiektem złym, który należy jak
najszybciej ewakuować z organizmu poprzez wymioty czy
lewatywy.
Dla anorektyczek pokarm jest obiektem dobrym, natomiast zły
jest sam proces jedzenia.
Stosunek do własnego ciała jako mechanizm
rozszczepienia


Drugim wspólnym dla zaburzeń odżywiania się mechanizmem
rozszczepiennym jest stosunek do własnego ciała. Ciało to jest
z jednej strony obiektem cennym, który musi być bez żadnych
skaz doskonały (stąd obserwowane często zachowania, takie
jak: ćwiczenia gimnastyczne, wielogodzinne jazdy na rowerze
czy pływanie). Zjawisko to jest szczególnie widoczne u tych
pacjentek, które są (lub zamierzaj ą być) baletnicami lub
modelkami.
Z drugiej jednak strony ciało jest obiektem nie do przyjęcia w tej
formie, w jakiej powinno zaistnieć( to znaczy w formie ciała
dojrzałej kobiety, takiej, w jakiej występuje u matki).
Rozszczepienie między ciałem a umysłem


Kolejnym, wspólnym dla wszystkich przypadków zaburzeń
odżywiania się - mechanizmem rozszczepienia jest
rozszczepienie między ciałem a umysłem. W wymiarze ciało umysł, to właśnie umysł jest czymś bardziej wartościowym, a
ciało jedynie mu przeszkadza. Wg Palazzoli ciało dla
anorektycznej pacjentki jest rzeczą, natomiast umysł jest
„osobą”. W fantazjach pacjentki (nie zawsze świadomych), w
miarę wzrostu „rzeczy" zanika „osoba”
Prowadzą one do wewnętrznego „pofragmentowania"
pacjentek, co znajduje swój wyraz w pofragmentowaniu i
rozszczepieniu ich relacji.
Rozszczepienie między ciałem a umysłem cd



W wyobrażeniach anorektyczki poszczególne organy i narządy
wewnętrzne przedstawiają się jako dobre lub złe. Są niezależne
wobec niej. Czuje się ona niepewna i „pokawałkowana”.
Cierpiąca na anoreksję rozwija system kontrolowania ciała.
Stara się kontrolować własne ciało zawierające niebezpieczne,
groźne dla niej obiekty złe (przez niejedzenie, wymiotowanie,
wypróżnianie i ekspansywne ćwiczenia).
Chora rozwija też ukrywany najczęściej w tajemnicy system
fantazji dotyczących własnego ciała, w którym jest ono
monstrualnie zniekształcone: ciało-potwór, otyłe, pęczniejące po
posiłkach, nie mieszczące się w drzwiach, zawadzające innym,
ciężkie, przygnębione
Osoby chore na anoreksję odczuwają to ciało jako martwe,
nieswoje — boją się przyrostu jego wagi (przeżywanego jako
„obłożenie kolejnymi warstwami martwego tłuszczu„).
Prymitywna idealizacja w zaburzeniach odżywiania


Wyraża się u pacjentek ich stosunkiem do ważnych postaci,
szczególnie do matek. Niezależnie od tego, jaka matka jest w
rzeczywistości, to chora (szczególnie na anoreksję)
doświadcza jej jako osoby pozbawionej wszelkich wad. Jeżeli
cokolwiek złego dzieje się w przestrzeni pomiędzy pacjentką a
matką, to odpowiedzialność za to przejmie na siebie pacjentka
Jest to konieczne by uchronić dobry obraz matki czy też
później (w ramach przeniesienia) innych ważnych osób
(„typowa matka ”jest osobą agresywnie nadopiekuńczą,
niezdolną do uznania swojej córki za pełnoprawną i niezależną
osobę, nie jest w stanie uznać autonomii swojego dziecka,
jego indywidualnych potrzeb, nie dają mu prawa do zaistnienia
w innej wersji niż wyobrażenie, potrzeba czy też ich fantazja.
We wczesnym dzieciństwie matka zastępują związek
emocjonalny rytualnym karmienie
Prymitywna idealizacja w zaburzeniach odżywiania cd

Prymitywna idealizacja w anoreksji i bulimii dotyczy matek,
innych ważnych osób, rodziny i pokarmu. Matki funkcjonują
jako idealne -„muszą” chronić córki przed ich chorobą

Ochrona ta przejawia się m.in. atakiem na myślenie matki (i
innych członków rodziny), często mimo znacznego nasilenia
symptomów (utraty masy ciała lub intensywnego przejadania
się i wymiotowania), matki nie widzą choroby u córek i
zaprzeczają objawom, podobnie jak pacjentki. Gdy objawy
nie dają się już ukryć, szukają pomocy raczej w szpitalach
ogólnych, na oddziałach pediatrii i interny, a nie u psychologa
czy psychiatry.
Tendencja do ochraniania idealnego matczynego
obiektu


W praktyce klinicznej obserwuje się, iż zarówno pacjentki
anorektyczne, jak i pacjentki z osobowością z „pogranicza"
zachowują z okresu separacji- indywiduacji tzw. obiekt
pośredniczący (np. na terapie przynoszą jakiegoś misia, lalki,
poduszeczki, przybory do rysowania itp.)
W anoreksji pacjentka stara się ochronić matkę przed
aspektami własnego dojrzewania. Pozostaje „nierozwinięta"
jako kobieta, przestaje miesiączkować, zachowuje pozycję
dziecka. Nie buntuje się, jest uległa i jakby zamrożona w
rozwoju, utrzymuje symbiozę z matką bojąc się separacji.
Idealny obiekt - matka, podatny jest w fantazjach pacjentki na
zranienie, dlatego musi być chroniony przed światem i przed
destrukcyjnymi aspektami własnych popędów.
Projekcyjna identyfikacja



Wyprojektowanie wewnętrznych, złych, mściwych,
prześladowczych obiektów i próbie ich kontrolowania w
obiektach zewnętrznych. Takimi obiektami bywają często
instytucje lecznicze i ich personel
W zaburzeniach odżywiania złym (prześladowczym) obiektem
staje się z jednej strony pokarm, z drugiej natomiast własne
ciało.
Mechanizm projekcyjnej identyfikacji łączy się w zaburzeniach
odżywiania z zatarciem granic między, ja" a „nie ja".
(niezróżnicowanie to ujawnia się w tym, kiedy pacjentki z
anoreksją czują się najedzone wtedy, kiedy nakarmią innych.
Efektu tego nie obserwuje się raczej w bulimii.
Projekcyjna identyfikacja doświadczana jest głównie w
przeciwprzeniesieniu



Przejawy: terapeuci i lekarze leczący przeżywają często
bezradność, mają liczne wątpliwości, kwestionują
dotychczasową diagnozę i system leczenia, czują się
niekompetentni. Przeżywają myśli, że wszystko, co dotychczas
uczynili, jest niewłaściwe i złe. Wierzą w zaprzeczenia
pacjentki, że nie wymiotuje lub zjada normalnie.
Gdy bardzo wyniszczone pacjentki wydają się zdrowieć i
przybierają na wadze- terapeuta może wspólnie z pacjentką
doświadczać iluzji dotyczących obrazu jej ciała -wydaje mu sie
wtedy, że ważenie jest niepotrzebne (w chwili, gdy parametry
realnie groźnie obniżają się).
Uczucia przeciwprzeniesieniowe dotyczą również lęków o
życie pacjentki i mogą być odzwierciedleniem jej lęków przed
przyszłością, zdrowieniem, relacjami z ludźmi.
Mechanizm zaprzeczenia w zaburzeniach odżywiania


Zaprzeczanie potrzebie jedzenia, swojemu wyglądowi.
Pacjentki z zaburzeniami jedzenia zaprzeczają w wielu innych
obszarach życiowych (własnemu wyglądowi, doznaniom
somatycznym, własnej chorobie oraz trudnościom w relacjach z
ważnymi obiektami (np. matkami). Zaprzeczają też niektórym
własnym zachowaniom, takim jak wymiotowanie, kradzież
(niektórzy autorzy mówią wręcz o kleptomanii)
Perspektywa rodzinna w rozumieniu zaburzeń
odżywiania – paradygmat systemowy



Rodziny nadopiekuńcze, które charakteryzuje wysoki poziom
lęku, mały stopień niezależności
Rodziny „zasznurowane”, w których poszczególne role są
nieprawidłowo zdefiniowane i realizowane (zaburzona struktura
rodziny: dominująca matka, słaba rola mężczyzny jako partnera
i ojca), tłumi się indywidualne dążenia, obowiązuje reguła
podporządkowania
Rodziny sztywne, w których funkcjonuje silne przywiązanie do
utrzymania niezmiennego status quo rodziny (mechanizm
obronny), z unikaniem, maskowaniem, zaprzeczaniem i
skrywaniem istotnych konfliktów

Zdaniem Minuchina (za: Józefik, 2006) „ rodzina anorektyczna” jest
typem rodziny psychosomatycznej. Wśród istotnych cech relacji w niej
panujących wymienił: uwikłanie, nadopiekuńczość, sztywność,
nieumiejętność rozwiązywania konfliktów oraz włączanie dziecka w
konflikt rodziców

Za kluczowe dla prawidłowego funkcjonowania rodziny uznał granice,
gdyż wyznaczają one stopień przepływu informacji. Proponuje pewne
kontinuum: od granic sztywnych, poprzez granice prawidłowe,
elastyczne, do granic zatartych. Uważał przy tym, że granice pomiędzy
podsystemami w „rodzinie anorektycznej” są zatarte, stąd
funkcjonowanie w sposób zindywidualizowany jest ograniczone

Sztywność reguł i wzorów nie zezwala na doświadczenie samodzielności
i podejmowania decyzji a postawa nadopiekuńczości opóźnia rozwój
autonomii dziecka.
Perspektywa rodzinna w rozumieniu zaburzeń
odżywiania – charakterystyka profilu rodziny






Rodzina –odizolowana od innych ludzi, hermetycznie zamknięta
przed światem (członkowie rodziny chronią się wzajemnie)
Dążenie rodziców do emocjonalnego uzależnienia od siebie
dorastających dzieci i prowadzi do ograniczenia ich autonomii
oraz samodzielności
Dążenie do bezinteresowności i poświęcania się -dziecko uczy
się tłumić własne pragnienia i potrzeby
W rodzinach występują niejednokrotnie uzależnienia u któregoś
rodziców, okryte najczęściej tajemnicą rodzinną (tematy tzw.
tabu)
Tendencja do tłumienia emocji przez rodziców( ścisła kontrola
nad swoimi emocjami, szczególnie agresywnymi)
tzw.” emocjonalna selekcja”: jedno dziecko „należało” do
jednego rodzica, drugie do drugiego( tzw. podział dzieci typu:
córka taty, syn mamy)
Perspektywa rodzinna w rozumieniu zaburzeń
odżywiania – charakterystyka profilu rodziny
cd




nadmierne zainteresowanie rodziców lękiem przed otyłością
rodzicielskie nadmierne zajmowanie się dietami, lękiem przed
otyłością, który jest przekazywany córce poprzez identyfikację
cechy nadmiernego perfekcjonizmu u rodziców( przesadne
skupienie na dobrym zachowaniu i społecznym konformizmie
dzieci)
impulsywni, perfekcjonistyczni rodzice
Leczenie anoreksji i bulimii psychicznej –
główne tezy
Psychoterapia grupowa
- doświadczenia własne
Psychoterapia grupowa –okres adolescencji

Model terapeutyczny - eklektyczny, praca na
procesie i praca oparta na budowie struktury

Techniki terapeutyczne: dialog terapeutyczny,
elementy terapii wglądowej, praca nad budową
terapeutycznego związku(przymierza), modelowanie

Cele: wspieranie budowy tożsamości, struktury „ja”,
integracji społecznej, separacji
Psychoterapia grupowa u osób dorosłych
Struktura oddziału dziennego –organizacja i cele pracy w grupie
terapeutycznej:
 częściowa struktura – życiorys, sesja pożyciorysowa,
charakterystyka połówkowa

odtwarzanie podstawowych deficytów i konfliktów

korektywne dostrojenie się grupy do poziomu zaburzenia
pacjentki

analiza relacji wewnątrzgrupowych i ich dynamiki
Cele i rola pracy grupowej dla osób dorosłych

analiza ról przyjmowanych przez pacjentkę w grupie

praca nad oporem, praca nad objawem

uczenie się nowych zachowań i przyjmowanie
nowych ról

rola grupy – kontenerowanie, obiekt przeniesieniowy
Grupa zaburzeń odżywiania

uzupełnienie i utrwalenie umiejętności nabytych w czasie terapii
wglądowej

skupienie na poszukiwaniu związku objawów z przeżyciami
wewnętrznymi

poznawcze podstawy rozumienia zaburzeń odżywiania

odróżniania myśli od uczuć, i od fizjologicznych przejawów
uczuć
Grupa zaburzeń odżywiania cd

rozpoznawanie i strategie radzenia sobie z dysfunkcyjnymi
myślami i przekonaniami

eksternalizacja choroby

badanie sfery potrzeb i impulsów (symbolika pokarmów)

Psychoedukacja w kierunku społecznych uwarunkowań
zaburzeń
Terapia behawioralno-poznawcza





praca nad prowokowanymi wymiotami, przeczyszczeniami
ciała
nad objawami obsesyjnego myślenia o jedzeniu i obsesyjnego
działania nad redukcją wagi ciała- praca nad błędnym kołem
objadania się (A: identyfikacja zdarzeń aktywizujących myśli
:czynnik sprawczy złego samopoczucia, B: negatywne myśli,
które z nich wynikają, C: konsekwencje tych myśli (emocje,
zachowania)
praca nad mitami na temat braku kontroli nad jedzeniem
(argumenty za i przeciw utraty kontroli) i utwierdzanie poczucia
kontroli
praca nad rozpoznawaniem pozytywnych przekonań na temat
postaw wobec jedzenia
praca nad fobią tłuszczu (założeniami fundamentalnymi na
temat wagi, figury ciała).
Grupa pracy z ciałem –cele terapii







Korektywna zmiana jest możliwa dzięki wszechstronnemu
programowi terapii, w którym znaczącą rolę odgrywa terapia
nakierowana na ciało
doświadczanie różnorodności doznań, „uruchamianie”
wszystkich kanałów zmysłowych, koordynacja ruchowa
zwiększanie wrażliwości sensorycznej, uczenie się
rozpoznawania potrzeb tu i teraz
koncentracja na „tu i teraz”, nabycie umiejętności
samouspokajania i kontroli nie tylko przez głodzenie
poznawanie granic ciała
„oswajanie” sfery popędowej
ciało w relacji z innymi
integracja sfery ciała ze sferą psychiki przez oddziaływania na ciało
Specyfika terapii grupowej w zaburzeniach odżywiania
z perspektywy wieku pacjentów
Rola grupy - młodzież




integracja społeczna
rozwiązywanie konfliktów w
bezp. warunkach
wsparcie
niewielka zdolność
kontenerowania
Rola grupy - dorośli



grupa - obiekt maternalny
konflikty interpersonalne ilustracja nierozwiązanych
konfliktów wewnętrznych
grupa – obiekt
przeniesieniowy
Terapeuci w gr. młodz.


Terapeuci w gr. dor.
rola maternalna kontenerowanie, reparacja
deficytów, przeniesienia

rola wychowawcza, edukacyjna,
modelująca, nadawanie struktury
pracy grupy



frustrowanie potrzeb zależn.,
stymulowanie grupy
włączanie procesu gr. do
ind. problematyki pacjentów
przez interwencje terapeut.
integracja „ja”
modelowanie
Cechy ter. adolescentów






analiza konfliktów
zewnętrznych i ich korekta
Praca nad mechanizmach
nieświadomych
priorytety w terapii:
cele integracyjno-społeczne
wpływanie na przebieg kryzysu
adolescencji
stymulacja rozwoju autonomii
Cechy ter. dorosłych





analiza mechanizmów
obronnych i ich
przepracowywanie
społeczne uczenie się
elem.terapii poznawczej
rozwój autonomii,
eksternalizacja choroby
poznawanie innych niż
poprzez chorobę sposobów
kontroli impulsów
Techniki w gr. młodz.




gry i zabawy grupowe,
psychorys., psychodrama,
modelowanie
dialog terapeutyczny,
gł.wspierające klaryfikacje i
konfrontacje, interpretacje w
końcowej fazie terapii
bez analizy procesu
grupowego

Techniki w ter.
dorosłych

dialog terapeutyczny,
interpretacja objawów
choroby i przeniesień
poznawcze opracowanie
przekonań podstawowych
psychodrama
w ramach pracy z ciałem
elementy bioenergetyki,
relaksacji, wizualizacji



Podsumowanie




Nie ma jednego skutecznego modelu terapii, który zawsze i w każdym
przypadku skutkowałby samymi sukcesami w leczeniu
zasada kompleksowości oddziaływań od samego początku pracy
z chorym
Im wcześniej rozpoczniemy działania zdrowotne zgłosimy się po
pomoc całą rodziną tym zwykle uzyskujemy większe sukcesy w terapii
tych zaburzeń
Wczesne wykrycie objawów choroby i poddanie się kompleksowemu
leczeniu zawsze przynosi korzyści. Nie zaleca się czekania, aż objawy
anoreksji czy bulimii się utrwalą

Terapia i poradnictwo rodzinne

Indywidualna (bądź grupowa) terapia samej chorej osoby
Poradnictwo dietetyczne (konsultacje z dietetykiem celem wsparcia
powrotu właściwych nawyków żywieniowych)


Psychoterapeuta musi funkcjonować jako zastępcze ego,
zakreślając granice i zdejmując z osób chorych nadmierną
odpowiedzialność za ilość i jakość jedzenia, co też jest formą
określenia granic

W leczeniu konieczne jest uwzględnienie młodocianego wieku
pacjentek. Fakt, iż pacjent w wieku młodym ma skłonność do
rozwoju osobowości w nieprawidłowym kierunku nie oznacza,
iż jest ona utrwalona. Stąd też konieczność psychoterapii
rodzinnej (u adolescentów), jak i podejścia eklektycznego w
terapii.