wniosku o wydanie opinii na temat programu leczenia substytucyjnego

...............................................
...............................................
Pieczęć wnioskodawcy
Miejscowość, data
Wzór
Wniosek
o wydanie opinii na temat programu leczenia substytucyjnego
składany na podstawie art. 28 Ustawy z dnia 29 lipca 2005 roku o przeciwdziałaniu narkomanii
(Dz. U. z 2013.124)
Akty prawne obowiązujące podmioty prowadzące leczenie substytucyjne:
1. Ustawa z dnia 29 lipca 2005 roku o przeciwdziałaniu narkomanii (Dz. U. z 2013 poz.
124)
2. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 01 marca 2013 r. w sprawie leczenia substytucyjnego
(Dz. U. 2013 poz. 368);
3. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 6 lutego 2012
r. w sprawie preparatów
zawierających środki odurzające lub substancje psychotropowe, które mogą być
posiadane w celach medycznych oraz stosowane do badań klinicznych, po uzyskaniu
zgody wojewódzkiego inspektora farmaceutycznego (Dz.U. z 2012 r. poz. 169)
4. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 30 lipca 2019 r. w sprawie szczegółowego sposobu
postępowania z odpadami medycznymi
(Dz. U. Nr 139, poz. 940).
I. INFORMACJE NA TEMAT PODMIOTU REALIZUJĄCEGO PROGRAM:
1. Dane zakładu opieki zdrowotnej, w którym będzie prowadzony program leczenia
substytucyjnego.
1
1a. Adres e-mail placówki
2. Miejsce realizacji programu oraz opis lokalizacji w aspekcie dostępności dla pacjentów,
i bezpieczeństwa transportu i przechowywania środka substytucyjnego
II. INFORMACJE NA TEMAT PROGRAMU
1. Osoba odpowiedzialna za nadzór nad realizacją programu (kierownik programu), telefon
kontaktowy.
2. Nazwa i postać leku/leków przewidzianego do substytucji. Nazwa producenta leku. Opis
źródeł zakupu.
3. Cele programu.
4. Docelowa planowana liczba osób w programie.
5. Zasady i źródła finansowania programu.
III. OPIS REALIZACJI PROGRAMU
1. Zasady kwalifikacji pacjentów do udziału w programie ( w tym informacja, kto kwalifikuje
i wg jakich kryteriów).
2
2.
Harmonogram pracy placówki (dni, godziny). Godziny wydawania środka substytucyjnego
pacjentom we wszystkie dni tygodnia, informacja o możliwości wydawania środka w dni
wolne od pracy oraz poza godzinami pracy placówki w sytuacjach uzasadnionych.
3.
Opis bazy lokalowej, w której realizowany będzie program (liczba pomieszczeń, czy
placówka dysponuje pomieszczeniami do prowadzenia terapii grupowej i indywidualnej
oraz przechowywania środka substytucyjnego zgodnie z wymogami).
4.
Wykaz placówek sprawujących opiekę medyczną nad uczestnikami programu w tym;
opiekę psychiatryczną, internistyczną (również leczenie chorób zakaźnych), chirurgiczną,
ewentualnie ginekologiczno-położniczą) .
5.
Zasady kontroli utrzymywania abstynencji od innych substancji niż lek substytucyjny
(częstotliwość, sposób oraz rodzaj pobieranego materiału biologicznego), metody
oznaczania substancji psychoaktywnych, zaplecze laboratoryjne lub wykaz placówek
współpracujących, określenie czasu w jakim zakłada się otrzymanie wyników po pobraniu
materiału.
6. Opis metod i zakresu oddziaływań psychoterapeutycznych, rehabilitacyjnych i
socjalizacyjnych (proszę opisać proponowany program rehabilitacyjny dla pacjentów w
leczeniu substytucyjnym – cele, formy realizacji i czas trwania, częstotliwość, kwalifikacje
kadry prowadzącej).
7. Opis przewidywanych oddziaływań środowiskowych (pomoc społeczna, zajęcia z
rodzinami pacjentów).
3
9. Zasady wypisywania z programu (przesłanki do zakończenia leczenia).
10. Szczegółowy opis obrotu środkiem substytucyjnym (przechowywanie środka
substytucyjnego, przygotowywanie dawek – kto przygotowuje, opis dokumentacji)
Załączniki do programu:
1. aktualny statut,
2. odpis wpisu do wojewódzkiego rejestru zakładów opieki zdrowotnej
3. odpis wpisu do KRS lub odpis wpisu do innego rejestru,
4. kopia umów na badania laboratoryjne materiału biologicznego, jeżeli nie są one
realizowane bezpośrednio w placówce,
5. kopia umów o współprace z innymi placówkami jeżeli taka istnieje,
6. wzór kontraktu terapeutycznego
7. kopia regulaminu programu
8. wzór karty identyfikacyjnej pacjenta
9. kopia umowy z apteką lub hurtownią farmaceutyczną na prowadzenie obrotu
narkotykami.
IV. INFORMACJE O REALIZATORACH PROGRAMU
1. Kierownik programu leczenia substytucyjnego.
Imię
Nazwisko
Wykształcenie (uczelnia, kierunek, uzyskany tytuł, rok ukończenia).
Posiadane specjalizacje (rodzaj, nazwa instytucji wydającej, numer rejestracyjny, data
uzyskania).
4
Ukończone szkolenia potwierdzone certyfikatem lub zaświadczeniem uczestnictwa.
Posiadane doświadczenie w pracy z osobami uzależnionymi.
(miejscowość, data)
(podpis wnioskodawcy)
OŚWIADCZENIE
Oświadczam, iż zobowiązuję się do zatrudnienia w charakterze realizatorów programu wyłącznie osób
spełniających wymogi określone w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 1 marca 2013 r. w
sprawie leczenia substytucyjnego (Dz.U. z 2013 r. poz. 368)
(miejscowość, data)
(podpis wnioskodawcy)
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w niniejszym wniosku
dla potrzeb niezbędnych do realizacji procesu rekomendacji (zgodnie z Ustawą z dnia 29.08.97
r. o ochronie danych osobowych, Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 ze zm.)).
(miejscowość, data)
(podpis wnioskodawcy)
V. ANKIETA zawierająca informacje niezbędne do uruchomienia
komputerowej bazy danych pacjentów substytucyjnych.
DANE PLACÓWKI
PROWADZĄCEJ LECZENIE SUBSTYTUCYJNE
1. PEŁNA NAZWA PLACÓWKI :
2. SKRÓCONA NAZWA :
5
3. MIEJSCOWOŚĆ :
4. WOJEWÓDZTWO :
5. POWIAT
6. GMINA :
7. KOD POCZTOWY :
8. ULICA i Nr :
9. ADRES E-MAIL PRZEZNACZONY WYŁĄCZNIE DO WYMIANY
INFORMACJI Z KBPN :
10. IMIĘ I NAZWISKO OSOBY ODPOWIEDZIALNEJ ZA WYMIANĘ
INFORMACJI Z KBPN :
11. IMIĘ I NAZWISKO ZASTĘPCY OSOBY ODPOWIEDZIALNEJ ZA
WYMIANĘ INFORMACJI Z KBPN :
12. TELEFON KONTAKTOWY DO WYMIANY INFORMACJI POMIĘDZY
PLACÓWKĄ A OPERATOREM DANYCH W KBPN :
13. KOMPUTER Z DOSTĘPEM DO INTERNETU- PARAMETRY, SYSTEM
OPERACYJNY ORAZ TYP I PRZEPUSTOWOŚĆ ŁĄCZA:
(miejscowość, data)
(podpis wnioskodawcy)
6