Sarkoidoza

Sarkoidoza – przykład rozsianej śródmiąższowej choroby płuc w przebiegu
chorób ziarniniakowych
Wiedza:
Student powinien umieć opisać i zdefiniować:
1. Definicję sarkoidozy oraz rumienia guzowatego
2. Podać stadia sarkoidozy
3. Omówić patogenezę sarkoidozy i rumienia guzowatego
4. Wymienić objawy podmiotowe i przedmiotowe sarkoidozy
5. Ocenić przydatność następujących badań obrazowych w diagnostyce sarkoidozy

RTG klatki piersiowej

Komputerowa tomografia (KT) klatki piersiowej z podaniem kontrastu

Tomografia komputerowa wysokiej rozdzielczości
6. Wymienić inwazyjne metody diagnostyki sarkoidozy

Bronchoskopia z pobraniem biopsji węzłów chłonnych, płuca, wycinków
oskrzela

Mediastinoskopia

Inne metody (np. pobranie węzła obwodowego)
7. Ocenić przydatność badań czynnościowych w sarkoidozie

Spirometria

Zdolność dyfuzyjna tkanki płucnej dla tlenku węgla (DLCO)

Podatność płuc

Bodypletyzmografia
8. Omówić zaburzenia w badaniach laboratoryjnych

Poziom w surowicy i wydalanie z moczem wapnia

Aktywność konwertazy angiotensyny w surowicy

Morfologia

Poziom IgG w surowicy
9. Zaproponować diagnostykę różnicową sarkoidozy
10. Zaproponować postępowanie w sarkoidozie
Umiejętności:
Student powinien wykazać się następującymi umiejętnościami:
1. Przeprowadzić wywiad z chorym na sarkoidozę
2. Przeprowadzić badanie fizykalne chorego na sarkoidozę
3. Zaproponować badania diagnostyczne dla pacjenta z sarkoidozą

Pobrać krew celem analiz laboratoryjnych i umieć interpretować ich wyniki

Wykonać i ocenić badanie gazometryczne krwi tętniczej

Wykonać i ocenić badanie EKG

Ocenić badanie radiologiczne płuc

Ocenić badanie tomograficzne płuc

Ocenić spirometrię
4. Opracować plan leczenia dla pacjenta
Podejście do pacjenta i odpowiednie zachowania:
Student w stosunku do chorego powinien cechować się

empatią, taktem i cierpliwością wobec chorego
Przypadek sarkoidozy płucnej
Chory, lat 41, został przyjęty do Kliniki Pulmonologii z powodu nacieków w tkance
podskórnej kończyn dolnych, gorączki, bólów stawów kolanowych i skokowych, kaszlu. Objawy te
pojawiły się 3 tygodnie przed przyjęciem. W RTG klp stwierdzono ambulatoryjnie obustronne
powiększenie węzłów chłonnych. Ponadto w wywiadzie nadciśnienie tętnicze, cukrzyca II stopnia,
otyłość.
W badaniu fizykalnym zwracały uwagę zaczerwienione nacieki w tkance podskórnej
przedniej powierzchni podudzi i przedramieni oraz obrzęk i bolesność uciskowa stawów
kolanowych i stawowych. Temperatura ciała wynosiła 37,5 C°, a czynność serca wynosi 90/min.
Nad polami płucnymi stwierdzono szmer pęcherzykowy.
Wybrane badania dodatkowe:
RR - 150/90,140/100,130/80 mmHg
RT23 -0 mm
Morfologia
Hb
Ht
Erytrocyty
Leukocyty
Rozmaz (%)
g%
%
mln.
tys.
Neutrofile
inne
limfocyty
13,0
39,0
4,71
9,0
66,2
10,5
23,3
Rtg klatki piersiowej: Klatka piersiowa symetryczna. Kopuły przepony gładkie. Kąty przeponowożebrowe wolne. Obustronne powiększenie wnęk. Pola płucne – pojedyncze drobne zagęszczenia
miąższu płuc podopłucnowo. Sylwetka serca niepowiększona.
EKG: Rytm zatokowy miarowy ok. 90/min. Normogram. Ujemno-dodatni zał. T w odpr. III.
TKWR płuc: Badanie uwidoczniło pojedyncze mikronodularne zagęszczenia zlokalizowane głownie
podopłucnowo. Ponadto widoczna drobna konsolidacja również podopłucnowo na wysokości
segmentu X płuca prawego oraz nadprzeponowo w segmencie IX płuca lewego.
TK śródpiersia (badanie wykonano po dożylnym podaniu środka cieniującego). Badanie
uwidoczniło masywne powiększenie węzłów chłonnych śródpiersia. Zmiany zlokalizowane są
pomiędzy żyłą główną a tchawica, w okolicy rozwidlenia tchawicy, w okolicy łuku aorty. W okolicy
rozwidlenia tchawicy wielkość powiększonych węzłów chłonnych w osi podłużnej około 3cm.
Pomiędzy żyłą główną górna a tchawicą węzeł wielkości około 2cm. Poza tym zmian
heterodensyjnych w śródpiersiu nie uwidoczniono.
Bronchoskopia: Krtań: struny głosowe ruchome w czasie fonacji. Tchawica niezwężona. Carina
główna nieposzerzona. Drzewo oskrzelowe obustronnie: oskrzela główne, płatowe drożne; ujścia
segmentarne nieco zwężone przez obrzękniętą błonę śluzową. Błona śluzowa w całym drzewie
oskrzelowym zaczerwieniona, obrzęknięta. W świetle oskrzeli umiarkowana ilość śluzowej
wydzieliny. Z węzła chłonnego podostrogowego pobrano materiał metodą transbronchialnej biopsji
igłowej aspiracyjnej do badania hist.-pat. (wynik: stwierdza się ziarniniaki sarkoidalne bez cech
martwicy serowaciejącej)
Ca w moczu: 6 mmol/24h (norma od 2,5 do 7,5 mmol/24h)
Poziom IgG w surowicy krwi: 15,7 g/l (norma od 7 do 16 g/l)
Spirometria:
przed lekiem
(l)
(%)
FEV1
2,70
68,6
FVC
4,23
88,4
FEV1%FVC
63,76
FEF 25
3,83
47,9
FEF50
1,89
37,2
FEF75
0,57
25,8
Nie stwierdzono odwracalności FEV1 po podaniu leku rozszerzającego oskrzela
Zdolność dyfuzyjna tkanki płucnej dla tlenku węgla (DLCO)
RV-He
RV%TLC-He
DLCO SB
DLCOc SB
DLCOc/VA
[l]
[%]
[mmol/min/kPa]
[mmol/min/kPa]
[mmol/min/kPa/l]
Act1
1,94
%Act1/p Act1
%Act1/pre Act1
%Act1/pr Act1
%Act1/pre Act1
%Act1/pre
red]
d]
ed]
d]
d]
97,5
31,37 104,7
10,25 93,7
11,29 103,3
1,90
122,6
Glikemie
7
30
12
30
30
17
30
21
7,2
14,8
5,7
9,3
6,3
6,1
4,3
5,6
Pytania:
1. Jakie inne objawy narządowe poza tymi ze strony układu oddechowego mogą
wystąpić w sarkoidozie?
2. Jakie są inne przyczyny rumienia guzowatego?
3. Jak zinterpretować zmiany opisane w badaniu radiologicznym płuc chorego? Jakie
inne badania obrazowe można wykonać w sarkoidozie?
4. Jakie nieprawidłowości w badaniach dodatkowych można stwierdzić w sarkoidozie?
5. Jakie nieprawidłowości w badaniach czynnościowych płuc można stwierdzić w
sarkoidozie?
6. Określ postępowanie diagnostyczne w celu weryfikacji rozpoznania sarkoidozy.
7. Zaproponuj leczenie sarkoidozy u omówionego chorego.
Odpowiedzi:
Ad 1. Sarkoidoza jest uogólnioną chorobą ziarniniakową o nieznanej etiologii, zajmującą
najczęściej węzły chłonne wnęk i miąższ płuc. Występuje najczęściej u osób młodych, w
wieku od 20 do 40 lat. Zmiany ziarniniakowe zajmować mogą jednak wiele innych narządów.
Nierzadkie są objawy ogólne. U ok. 20-30% części chorych sarkoidoza rozpoczyna się w
sposób ostry gorączką, bólem stawów, rumieniem guzowatym i obustronnym powiększeniem
węzłów chłonnych wnęk (zespół Löfgrena). Ból stawów – zwykle kolanowych, skokowych,
łokciowych, nadgarstkowych oraz małych stawów rąk i stóp - zgłasza ok. 40% chorych. U ok.
30% chorych stwierdza się powiększenie obwodowe węzłów chłonnych (najczęściej
szyjnych, pachowych i pachwinowych). Do powiększenia wątroby dochodzi u około 20%
chorych; u niektórych chorych stwierdza się też splenomegalię. Do najbardziej
charakterystycznych cech zajęcia skóry przez sarkoidozę (ok. 20% chorych) należy rumień
guzowaty (erythema nodosum), toczeń odmrozinowy (lupus pernio), zmiany keloidowe blizn.
W razie zajęcia serca może dojść do zaburzeń rytmu lub przewodzenia, a nawet nagłej śmierci
sercowej. U niektórych chorych dochodzi do zapalenia błony naczyniowej, spojówki i
gruczołów łzowych. Sarkoidoza układu nerwowego może doprowadzić do zajęcia nerwów
czaszkowych, zwłaszcza nerwu twarzowego, rzadziej wzrokowego i okoruchowego; niekiedy
dochodzi do zmian ziarniniakowych w przysadce. Jako zespół Heerfordta określa się jednolub obustronne bolesne powiększenie ślinianki przyusznej, porażenie nerwu twarzowego i
zapalenie przedniego odcinka błony naczyniowej gałki ocznej. Do powikłań w układzie
moczowym może doprowadzić hiperkalcemia wywołując kamicę nerek.
Ad 2. Rumień guzowaty to bolesne, zaczerwienione, zwykle owalne nacieki w tkance
podskórnej. Najczęściej zajmują one przednią stronę podudzi. Sarkoidoza jest uważana za
najczęstszą przyczynę rumienia guzowatego. Do innych należą: zakażenia (paciorkowce,
prątki gruźlicy, Yersinia, Salmonella, trąd, wirusy, takie jak CMV, HBV, HCV, EBV, HIV),
leki (penicylina, sulfonamidy, doustne środki antykoncepcyjne) niektóre choroby (zapalenia
jelit, choroby układowe tkanki łącznej, zespół Sweeta), a nawet ciąża (rzadko).
Ad 3. Na podstawie obrazu RTG klatki piersiowej można wyróżnić 5 stadiów sarkoidozy:

0 - norma

I - powiększenie węzłów chłonnych wnęk i śródpiersia

II - powiększenie węzłów chłonnych wnęk i śródpiersia oraz zmiany
miąższowe płuc

III – izolowane zmiany miąższowe płuc, bez powiększenia węzłów chłonnych
wnęk i śródpiersia

IV - zwłóknienie płuc
W omawianym przypadku rozpoznano II stopień sarkoidozy. Dokładniejszą ocenę
zajęcia węzłów chłonnych dostarczyć może komputerowa tomografia (KT) klatki piersiowej z
podaniem kontrastu (vide opis). W KT klatki piersiowej stwierdza się typowo obustronne
powiększenie węzłów chłonnych wnęk i przytchawiczych czy niekiedy śródpiersia. Z
upływem czasu może dojść do zwapnienia w węzłach chłonnych. W kolejnych stadiach
sarkoidozy mogą się pojawić zmiany miąższowe o charakterze drobnych guzków, zmian
siateczkowo-guzkowych, czy nawet zwłóknienie płuc. W celu dokładnej oceny miąższu płuc
należy przeprowadzić tomografię komputerową wysokiej rozdzielczości (TKWR) klatki
piersiowej. Dla sarkoidozy charakterystyczne są rozsiane zmiany drobnoguzkowe położone
okołooskrzelowo, okołonaczyniowo i podopłucnowo, wzdłuż szczelin międzypłatowych. W
stadium włóknienia dojść może do objawu plastra miodu i wykształcenia rozstrzeni oskrzeli.
Bardzo rzadko wykonywanym badaniem jest scyntygrafia całego ciała z użyciem
67
Ga
ujawniająca lokalizację ziarniniaków pozapłucnych.
Ad.4 W sarkoidozie u niektórych chorych stwierdza się określone nieprawidłowości w
badaniach pomocniczych. Morfologia krwi u omawianego chorego była prawidłowa, ale u
odpowiednio 20% i 40% pacjentów występuje niedokrwistość lub limfopenia wskutek zajęcia
szpiku kostnego i hipersplenizmu. Oceniono ponadto poziom wydalanego wapnia w moczu
(w normie). Hiperkalciuria występuje bowiem u blisko 30% pacjentów wskutek produkcji
1,25 [OH]2D3 przez pobudzone makrofagi płucne. U większości chorych wykrywa się także
zwiększoną aktywność konwertazy angiotensyny w surowicy, ale w tym przypadku nie
oceniano tego badania - cechuje go bowiem mała swoistość. U części chorych może dojść do
hipergammaglobulinemii – w omawianym przypadku poziom IgG również był prawidłowy.
Dodatkowo warto zwrócić uwagę na ujemny wynik próby tuberkulinowej (RT23) – dla
sarkoidozy charakterystyczne są zaburzenia odpowiedzi późnej biorącej udział w
powstawaniu odczynu tuberkulinowego. W razie stwierdzenia dodatniego RT23 należy dążyć
do wykluczenia gruźlicy. W przypadku podejrzenia zajęcia układu nerwowego punkcja płynu
mózgowo-rdzeniowego wykazuje limfocytozę i zwiększone stężenia białka. Zmiany w
narządzie wzroku ocenia się za pomocą lampy szczelinowej.
Ad 5. Badania czynnościowe płuc pozwalają na uchwycenie zaburzeń czynności płuc
nierzadkich zwłaszcza w późniejszych stadiach sarkoidozy. Zaburzenia takie wykrywa się u
20% chorych w I stadium sarkoidozy i u 40-70% chorych w stadium II, III lub IV. Przeważają
zaburzenia typu restrykcji, ale zdarza się też obturacja. Czułym badaniem jest zmniejszenie
zdolności dyfuzyjnej tkanki płucnej dla tlenku węgla (DLCO) czy podatności płuc. U chorego
spirometria wykazała obecność niewielkiej obturacji oskrzeli bez odwracalności, ale DLCO
był prawidłowy.
Ad 6. Podejrzenie sarkoidozy należy zweryfikować rozpoznaniem histopatologicznym.
Zmiany ziarniniakowe daje wiele chorób, przede wszystkim gruźlica płuc, chłoniaki,
histiocytoza, alergiczne zapalenie pęcherzyków płucnych (AZPP), zapalenia naczyń czy
zakażenia grzybicze. Powiększenie węzłów chłonnych może być spowodowane przerzutami
nowotworowymi, a zmiany śródmiąższowe – idiopatycznymi śródmiąższowymi zapaleniami
płuc, AZPP, zmianami polekowymi czy w przebiegu chorób układowych itp. Wykonuje się
bronchoskopię w celu pobrania biopsji węzłów chłonnych, błony śluzowej oskrzela czy płuca.
W obrazie stwierdza się nieserowaciejące ziarniniaki sarkoidalne (tak jak miało to miejsce u
omawianego chorego). Biopsje węzłów chłonnych wspomaga się nowymi, pomocnymi
technikami - ultrasonografią wewnątrzoskrzelową lub przezprzełykową. Ważnym badaniem
jest BAL cechujący się zwiększonym odsetkiem limfocytów (do 40%) i typowym stosunkiem
liczby limfocytów CD4+ do CD8+ wynoszącym powyżej 3,5. Do pobrania węzłów
chłonnych śródpiersia służy mediastinoskopia. W razie powiększenia obwodowych węzłów
chłonnych zastosować należy ich wycięcie z oceną całego węzła chłonnego. Stosuje się także
biopsje skórnych zmian sarkoidalnych (poza rumieniem guzowatym).
Ad 7. Postępowaniem z wyboru w ostrej sarkoidozie jest obserwacja chorego – choroba
zazwyczaj ustępuje samoistnie u około 80% chorych. W celu opanowania dolegliwości
bólowych i zapalenia stawów stosuje się niesteroidowe leki przeciwzapalne – takie też
leczenie otrzymał omawiany chory. Przeciwko zastosowaniu steroidoterapii przemawiał też
jej niekorzystny wpływ na cukrzycę, nadciśnienie tętnicze oraz otyłość pacjenta.
W razie stwierdzenia progresji zmian radiologicznych i czynnościowych w stadium II
i III sarkoidozy, hiperkalcemii lub hiperkalciurii oraz zajęcia narządu wzroku, układu
nerwowego lub też mięśnia sercowego stosuje się glikokortykosteroidy doustne (prednizon w
dawce 0,5-1 mg/kg masy ciała przez 12 miesięcy z powolnym zmniejszaniem dawki).
Lekami stosowanymi w razie nieskuteczności glikokortykosteroidów są: metotreksat (w
dawce 10-15 mg na tydzień), azatiopryna (w dawce 50-150 mg/d), hydroksychlorochina (w
leczeniu przewlekłych zmian skórnych oraz w hiperkalcemii), czy niekiedy w ciężkich
postaciach - cyklofosfamid. Prowadzi się badania kliniczne nad skutecznością antagonistów
TNF- czy talidomidu w leczeniu sarkoidozy, ale są one ciągle oceniane pod względem
skuteczności i bezpieczeństwa.
Piśmiennictwo
1. American Thoracic Society/European Respiratory Society International Multidisciplinary
Consensus Classification of the Idiopathic Interstitial Pneumonias. Am J Respir Crit Care
Med 2002;165: 277-304.
2. Rowińska-Zakrzewska E., Bestry I.: Choroby śródmiąższowe płuc. W: Szczeklik A., red.:
Choroby wewnętrzne. T. I. Kraków, Medycyna Praktyczna, 2005: 576-578.
2. Grzelewska-Rzymowska I.: Gruźlica i inne mykobakteriozy. W: Szczeklik A., red.:
Choroby wewnętrzne. T. I. Kraków, Medycyna Praktyczna, 2005: 591-594.
4. Statement on sarcoidosis. Joint Statement of the American Thoracic Society (ATS), the
European Respiratory Society (ERS) and the World Association of Sarcoidosis and Other
Granulomatous Disorders. Am J Respir Crit Care Med 1999;160: 736-55.