W szpitalu wdrożono program monitorowania zakażeń

STANDARDY AKREDYTACYJNE
A BEZPIECZEŃSTWO EPIDEMIOLOGICZNE
mgr Katarzyna Konrad
Paprotnia, 26 maja 2011 r.
Idea akredytacji placówek służby zdrowia
powstała w USA w 1898 roku, jako odpowiedź na
niską jakość usług zdrowotnych.
CENTRUM MONITOROWANIA JAKOŚCI W
OCHRONIE ZDROWIA



organizuje procedurę akredytacyjną,
szkoli wizytatorów,
prowadzi analizy stosowanych standardów.
USTAWA z dnia 6 listopada 2008 r.
o akredytacji w ochronie zdrowia
Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia
31 sierpnia 2009 r.
w sprawie procedury oceniającej spełnienie przez
podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych
standardów akredytacyjnych oraz wysokości za
jej przeprowadzenie
Akredytacja to procedura, w wyniku której upoważniona
jednostka organizacyjna formalnie uznaje, że pewna
jednostka organizacyjna lub osoba jest kompetentna do
wykonywania określonych zadań.
(wg PN-EN 45029:2000 „Normalizacja i dziedziny związane.
Terminologia ogólna”)
Akredytacja to zewnętrzny proces oceny, który dotyczy
instytucji opieki zdrowotnej dobrowolnie poddających się
ocenie opartej na określeniu stopnia zgodności z wcześniej
znanymi standardami akredytacyjnymi, przeprowadzony
przez bezstronną i niezależną w decyzjach, profesjonalną
placówkę akredytacyjną, która przyznając akredytację
wydaje stosowne świadectwo.
( wg BIOMED „Acreditatino and Quality” 24-25.11.1995r., Barcelona)
I Ciągłość opieki (CO)
II Prawa pacjenta (PP)
III Ocena stanu pacjenta (OS)
IV Opieka nad pacjentem (OP)
V Kontrola zakażeń (KZ)
VI Zabiegi i znieczulenia (ZA)
VII Farmakoterapia (FA)
VIII Laboratorium (LA)
IX Diagnostyka obrazowa (DO)
X Odżywianie (OD)
XI Poprawa jakości i bezpieczeństwa pacjenta (PJ)
XII Zarządzanie ogólne (ZO)
XIII Zarządzanie zasobami ludzkimi ( ZZ)
XIV Zarządzanie informacją (ZI)
XV Zarządzanie środowiskiem opieki (ŚO)
W szpitalu prowadzi się działania redukujące ryzyko
zakażeń

Opracowane i wdrożone skoordynowane procedury
redukowania ryzyka endemicznych i epidemicznych
zakażeń u pacjentów i personelu.
Efektywne funkcjonowanie zespołu i komitetu
kontroli zakażeń szpitalnych
poprzez:

powołanie zespołu i komitetu k.z.szp.

zapewnienie regularnych szkoleń,

zapewnienie środków niezbędnych do realizacji zadań,

okresową weryfikację działalności zespołu.
Efektywne funkcjonowanie zespołu i komitetu
kontroli zakażeń szpitalnych
Zespół k.z.szp. :




dokonuje okresowej oceny wdrożonych procedur,
spotyka się regularnie ( przynajmniej 1x w miesiącu),
wyniki swojej pracy przekazuje personelowi,
program pracy jest corocznie aktualizowany.
Komitet k.z.szp.
 spotyka się regularnie ( przynajmniej 2x w roku)
Mycie i dezynfekcja rąk

opracowana i wdrożona procedura,
monitorowanie procedury :
- kontrola mikrobiologiczna,
- obserwacja,
- zużycie środków do mycia i dezynfekcji,
 szkolenia,


dostępność środków do mycia i dezynfekcji.
Sprzątanie i dekontaminacja pomieszczeń szpitalnych
opracowana i wdrożona procedura
(blok operacyjny, OA i IT, oddział położniczy i
noworodkowy, sale zabiegowe)
która powinna uwzględniać:
 podział pomieszczeń na klasy czystości,
 częstotliwość mycia i dezynfekcji,
 rodzaj , stężenie czas działania preparatów,
 osoby odpowiedzialne,
 częstotliwość kontroli wewnętrznych.

Mycie i dekontaminacja sprzętu użytkowego

opracowana i wdrożona procedura
(obejmuje: materace, łóżka, meble szpitalne)
która powinna uwzględniać:



dobór i częstotliwość stosowania środków myjących i
dezynfekcyjnych,
stężenie i czas działania preparatów,
osoby odpowiedzialne.
Mycie, dezynfekcja i sterylizacja sprzętu medycznego

opracowana i wdrożona procedura
(obejmuje: sprzęt wielorazowego użycia, który może być
potencjalnym źródłem zakażenia)
która powinna uwzględniać:


sposób postępowania z każdym typem sprzętu obejmujący (
w zależności od potrzeb) dezynfekcję wstępną, mycie ,
dezynfekcję właściwą, pakowanie, sterylizację),
rodzaj, stężenie i czas działania preparatów,
Mycie, dezynfekcja i sterylizacja sprzętu medycznego

miejsca przeprowadzania dekontaminacji.

sposób kontroli poprawności i skuteczności stosowania
procedury,

osoby odpowiedzialne za nadzór i dekontaminację.
Mycie, dezynfekcja i sterylizacja sprzętu medycznego
Sprawdzenie:




przegląd dokumentacji szpitala,
wywiad z zespołem kontroli zakażeń szpitalnych,
wywiad z personelem,
obserwacja bezpośrednia.
Mycie, dezynfekcja i sterylizacja sprzętu medycznego
Punktowanie:
5- w szpitalu wdrożono procedurę i jest ona regularnie
nadzorowana,
3- w szpitalu wdrożono procedurę w ograniczonym
zakresie lub brak jej regularnego nadzoru,
1- w szpitalu nie wdrożono procedury.
Postępowanie z bielizną szpitalną

opracowana i wdrożona procedura
która powinna uwzględniać:





segregację bielizny,
oznakowanie bielizny,
sposób transportu,
miejsce prania,
osoby odpowiedzialne.
Stosowanie środków ochrony osobistej

opracowana i wdrożona procedura
która powinna uwzględniać:



miejsca stosowania ( gabinety zabiegowe, blok operacyjny,
pomieszczenia do izolacji),
przechowywanie,
osoby odpowiedzialne ( szczególnie za zapewnienie ich
dostępności).
Szczepienia personelu




szpital powinien zapewnić szczepienie przeciw WZW t. B i
grypie ( osoby zatrudnione w obszarach świadczenia
opieki),
informacja o rodzajach i terminach szczepień jest łatwo
dostępna,
szpital posiada informacje o poziomie wyszczepienia
pracowników,
szpital posiada informacje o absencji w sezonie grypowym.
Postępowanie po ekspozycji zawodowej

Opracowana i wdrożona procedura,
która powinna uwzględniać:



postępowanie w zależności od miejsca i czynnika
zakaźnego,
osoby odpowiedzialne,
edukację personelu.
Izolacja chorych oraz pacjentów
o podwyższonym ryzyku zakażenia




Opracowana i wdrożona procedura,
która powinna uwzględniać:
zakażonych i skolonizowanych pacjentów,
wszystkie kategorie i poziomy izolacji,
pacjentów w trzech grupach ryzyka będących:
- źródłem zakażenia patogenami alarmowymi,
- z podejrzeniem choroby wysoce zakaźnej,
- o podwyższonym ryzyku zakażenia z powodu obniżonej
oporności.
Identyfikacja i wygaszanie
ogniska epidemicznego

Opracowana i wdrożona procedura,
która powinna uwzględniać:




postępowanie ukierunkowane na wykrycie ogniska, jego
potwierdzenie, określenie rezerwuaru i dróg przenoszenia
drobnoustroju epidemicznego,
opracowanie planu monitorowania i wygaszania ogniska,
współpracę z jednostkami zewnętrznymi,
prowadzenie odpowiedniej dokumentacji.
W szpitalu wdrożono program monitorowania zakażeń
Wyszukiwanie, rejestracja zakażeń i analiza danych,
 Dane uzyskiwane są z oddziałów, apteki, laboratorium,
 Monitorowanie zakażeń obejmuje w szczególności:
- ZMO,
- ZUM,
- ZAKAŻENIA DRÓG ODDECHOWYCH,
- ZAKAŻENIA ŁOŻYSKA NACZYNIOWEGO ( sepsa odcewnikowa i
pierwotna),
- ZAKAŻENIA KRWIOPOCHODNE.

W szpitalu przyjęto kryteria rozpoznawania zakażeń
Opracowano i wdrożono kryteria zakażeń :
- ZMO,
- ZUM,
- DRÓG ODDECHOWYCH,
- ŁOŻYSKA NACZYNIOWEGO ( sepsa odcewnikowa i
pierwotna),
- ZAKAŻEŃ KRWIOPOCHODNYCH.


Należy uwzględnić możliwości diagnostyczne zakładu.
W szpitalu prowadzona jest walidacja danych o
zakażeniach

wprowadzono mechanizm sprawdzania wiarygodności
danych poprzez:
- monitoring zleceń na antybiotyki,
- analizę danych z laboratorium,
- otrzymywanie informacji o gorączkujących
pacjentach,
- analizę dokumentacji medycznej.
W szpitalu prowadzona jest analiza dotycząca
szczepów wieloopornych
analiza trendów zmian lekooporności,
 zapobieganie lekooporności poprzez:
- wykorzystanie diagnostyki mikrobiologicznej,
- wykrywaniu nieprawidłowości w stosowaniu
antybiotyków,
- zbieraniu danych o szczepach wieloopornych,
- przerywanie dróg transmisji.

Kierownictwo i personel szpitala regularnie
zapoznaje się z wynikami monitorowania zakażeń

minimum 1x na 6 miesięcy
Personel systematycznie uczestniczy w szkoleniach
dotyczących zakażeń szpitalnych

szkolenia dla personelu medycznego i niemedycznego,

szkolenia dla pracowników firm zewnętrznych,

minimum 2x w roku







W szpitalu wdrożono program racjonalnej polityki
antybiotykowej
zasady zlecania bad. mikrobiologicznych w przypadku
podejrzenia zakażenia,
zalecenia dot. terapii empirycznej i celowanej
najczęstszych zakażeń,
zasady dot. profilaktycznej antybiotykoterapii,
monitorowanie zmian lekooporności,
lista
antybiotybiotyków-zasady
zamawiania
i
stosowania,
monitorowanie ilości i zasadności zlecanych
antybiotyków,
szkolenia personelu.
W szpitalu wdrożono antybiotykową profilaktykę
okołooperacyjną
 opracowana i wdrożona procedura,
w której należy uwzględnić :
 rodzaj
zabiegów i kategorie pacjentów objętych
profilaktyką,
 sposób monitorowania
( rodzaj antybiotyku, dawka, czas, pacjenci, droga podania),
 odpowiedzialność zespołu k. z. szp. ,pracowników,
 rodzaj dokumentacji,
 specyfikę oddziałów i sal operacyjnych.

Harmonizacja poziomu opieki i usług zdrowotnych w
Europie.

Kształtowanie kultury bezpieczeństwa w polskim systemie
ochrony zdrowia.
- redukowanie ryzyka związanego z hospitalizacją,
- standaryzację procedur medycznych i organizacyjnych,
- dostosowanie funkcjonowania do wymogów standardów.








poprawa bezpieczeństwa epidemiologicznego,
wzrost jakości świadczonych usług,
poszerzenie wiedzy,
podniesienie świadomości,
zwrócenie uwagi na
elementy procesu diagnostycznoleczniczego w aspekcie zakażeń,
współpraca personelu, zacieśnienie więzi,
możliwość wyegzekwowania rzeczy, sprzętu, decyzji do tej pory
nieosiągalnych,
standardy akredytacyjne ułatwiają pracę w zakresie profilaktyki
zakażeń.

[email protected]
 [email protected]
 Tel. 515148978