wniosek do umowy ubezpieczenia grupowego kosztów leczenia
advertisement
WNIOSEK DO UMOWY UBEZPIECZENIA GRUPOWEGO KOSZTÓW LECZENIA PANACEUM WNIOSEK z dnia: Nowe / Wznowione * Ubezpieczenie: WNIOSEK DO POLISY (seria i numer): I. UBEZPIECZAJĄCY: Nazwa: Adres: NIP/REGON: Rodzaj prowadzonej działalności Telefon stacjonarny: Telefon komórkowy: Fax: e-mail: II. UBEZPIECZONY: Liczba osób przystępujących: III. WNIOSKOWANY OKRES UBEZPIECZENIA: od: 01 dzień miesiąc do: rok dzień miesiąc rok IV. WNIOSKOWANY ZAKRES UBEZPIECZENIA I SKŁADKA - (zaznaczyć właściwe pole „x” ) WYSOKOSĆ SKŁADKI ZA MIESIĘCZNY OKRES OCHRONY ZA POSZCZEGÓLNE RODZAJE UBEZPIECZEŃ Ubezpieczenie Ubezpieczenie rodzinne Ubezpieczenie rodzinne (2) Ubezpieczenie indywidualne zawierane (1) zawierane na rzecz rodzinne (3) na rzecz osoby fizycznej zawierane na rzecz Ubezpieczonych: osoby zawierane na rzecz wskazanej przez Ubezpieczonych: osoby fizycznej oraz jej Ubezpieczonych: osoby ZAKRES Ubezpieczającego fizycznej oraz jej jednego współmałżonka/partnera fizycznej jej RODZAJ UBEZPIECZENIA dziecka, wskazanych wskazanych przez współmałżonka/partnera oraz UBEZPIECZENIA /SUMA przez Ubezpieczającego Ubezpieczającego ich dzieci, wskazanych przez UBEZPIECZENIA Ubezpieczającego * Definicja dziecko – * Definicja partner opisana poniżej opisana poniżej * Definicja dziecko/ partner – opisana poniżej – składka za osobę – składka za rodzinę – składka za rodzinę – składka za rodzinę □ 30,00 zł □ 60,00 zł □ 81,00 zł □ 97,00 zł Wariant STANDARD PLUS □ 37,00 zł □ 74,00 zł □ 101,00 zł □ 120,00 zł Wariant CLASSIC □ 52,00 zł □ 104,00 zł □ 142,00 zł □ 168,00 zł Wariant SUPER □ 82,00 zł □ 164,00 zł □ 225,00 zł □ 266,00 zł Wariant SUPER PLUS □ 142,00 zł □ 284,00 zł □ 390,00 zł □ 461,00 zł Wariant STANDARD Ubezpieczenie kosztów świadczeń medycznych Ubezpieczenie indywidualne ( ubezpieczenie zawierane na rzecz osoby fizycznej wskazanej przez Ubezpieczającego Ubezpieczenie rodzinne: ¹ Ubezpieczenie rodzinne – ubezpieczenie zawierane na rzecz osoby fizycznej i jej dziecka, ² Ubezpieczenie rodzinne –ubezpieczenie zawierane na rzecz osoby fizycznej i jej współmałżonka lub partnera, ³ Ubezpieczenie rodzinne – ubezpieczenie zawierane na rzecz osoby fizycznej i jej współmałżonka lub partnera oraz ich dzieci. dziecko – każde dziecko własne Ubezpieczonego lub dziecko w pełni, bądź nie w pełni przez niego przysposobione, w wieku do 18 lat, a w przypadku uczęszczania do szkoły publicznej lub niepublicznej (w tym uczelni wyższej),znajdującej się na terytorium Rzeczypospolitej Polski, w trybie dziennym, zaocznym lub wieczorowym, w rozumieniu Ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty oraz Ustawy z dnia 27 lipca 2005 r. Prawo o szkolnictwie wyższym, z wyłączeniem kursów oraz kształcenia korespondencyjnego - w wieku do 25 lat, partner – osoba fizyczna, pozostająca z Ubezpieczonym w związku pozamałżeńskim, niepozostająca z Ubezpieczonym w stosunku pokrewieństwa, powinowactwa, ani przysposobienia, IV. SPOSÓB OPŁATY SKŁADKI: Miesięczny – składka płatna w terminie do każdego 20 dnia miesiąca kalendarzowego ( składka płatna z góry za ubezpieczenie) V. OSOBA REPREZENTUJĄCA UBEZPIECZAJĄCEGO: Imię i nazwisko Stanowisko Telefon, fax, e-mail VI. POSTANOWIENIA DODATKOWE I ODMIENNE OD OWU: Integralną częścią wniosku stanowi UMOWA GENERALNA z dnia ………….. VII. OŚWIADCZENIA: Oświadczam że zostałem(am) poinformowany(a) o zasadach i prawach wynikających z Ustawy o ochronie danych osobowych z dnia 29 sierpnia 1997 r. z późn. zm., a w szczególności o poniższym: 1) administratorem moich danych osobowych jest InterRisk S.A. Vienna Insurance Group z siedzibą w Warszawie, ul. Noakowskiego 22 2) dane osobowe osób objętych ubezpieczeniem grupowym przekazywane są do Partnera Medycznego – POLMED S.A. oraz placówek z nim współpracujących, które będą świadczyły usługi medyczne, 3) mam prawo wglądu do swoich danych osobowych oraz prawo do ich poprawiania i uzupełniania zgodnie z aktualnym stanem. ..................................................... Miejscowość, data 1. 2. ................................................... podpis Ubezpieczającego Oświadczam, że treść Ogólnych Warunków Ubezpieczenia Kosztów Leczenia PANACEUM zatwierdzonych uchwałą nr 79/2012 Zarządu Ubezpieczyciela z dnia 14.08.2012 roku oraz uchwałą nr 20/2013 Zarządu Ubezpieczyciela z dnia 05.03.2013r roku wprowadzającą zmiany do niniejszych OWU wraz z postanowieniami dodatkowymi i odmiennymi określonymi w niniejszej umowie oraz w Umowie Generalnej została mi doręczona przed zawarciem umowy ubezpieczenia i po zapoznaniu się z ich treścią składam niniejszy wniosek. Niniejsze oświadczenie składam dobrowolnie. Informujemy, że obowiązek podania danych zawartych we wniosku, niezbędnych dla oceny ryzyka, wynika z art. 24 ust.1 Ustawy o działalności ubezpieczeniowej z dnia 22 maja 2003 r. z późn. zm. ..................................................... Miejscowość, data *) niepotrzebne skreślić ................................................... podpis Ubezpieczającego
