Zastosowanie opatrunków hydrożelowych w oparzeniach ciała
advertisement
Zastosowanie opatrunków hydrożelowych w oparzeniach ciała mgr Michał Starosolski Water Jel OLT Poland Uszkodzenia termiczne skóry podlegają znacznemu ograniczeniu poprzez stosowanie ochładzania miejsc oparzeń. Jednym z głównych efektów działania jest zapobieganie głębszej penetracji ciepła w skórę. Zabiegi ratunkowe muszą polegać na eliminacji ciepła zgromadzonego w głębszych warstwach skóry poprzez jego „wyciąganie” ku jej powierzchni, co pozwala na uniknięcie wtórnych uszkodzeń tych warstw skóry. W przypadku niezastosowania ochładzania, oparzenie początkowo klasyfikowane jako drugiego stopnia, przekształca się w wyniku efektu penetracji ciepła w oparzenie trzeciego stopnia. Już w krótkim czasie po zastosowaniu ochładzania przy pomocy opatrunków hydrożelowych większość pacjentów zgłasza redukcję odczuwanego bólu po oparzeniu. Efekt znieczulający po zastosowaniu opatrunków hydrożelowych powstaje w wyniku wydalania ciepła na zewnątrz tkanek co ogranicza penetrację temperatury w głąb ciała oraz w wyniku zablokowania uwalniania substancji będących mediatorami tkanek (np. tromboksany, prostaglandyny, leukotrieny). Mediatory (substancje pośredniczące) są także kluczowym elementem rozwijania się syndromu oparzenia. Ich uwalnianie w dużych ilościach prowadzi do zwiększonej przepuszczalności naczyń włoskowatych z tworzeniem się obrzęku, hipotensji poprzez rozszerzenie naczyń krwionośnych, które może doprowadzić do syndromu ARDS (ostra niewydolność płuc). Do najbardziej popularnych opatrunków na oparzenia zalicza się opatrunki hydrożelowe, np. „Water Jel - Burn Dressing” (fot. 1). Opatrunki hydrożelowe dostępne na rynku mają specyficzny skład oraz właściwości. Bazą opatrunków hydrożelowych jest specjalny żel produkowany z połączenia 94% demineralizowanej, sterylnej wody ze składnikiem żelującym. Jego konsystencja jest podobna do znanego preparatu Defi-Gel. Niektóre opatrunki hydrożelowe zawierają również naturalne olejki o właściwościach bakteriostatycznych (olejek z drzewa herbacianego). Jego dodanie zmniejsza ryzyko zakażenia rany oparzeniowej, a już zainfekowane rany są odkażane. Spektrum działania olejku z drzewa herbacianego obejmuje 15 najczęściej spotykanych mikroorganizmów (tabela 1). Wzrost liczby bakterii po czasie Mikroorganizmy 30 min 60 min 240 min Staphylococcus aureus + + negatywny Streptococcus pyogenes + + negatywny Streptococcus agalactiae + + negatywny Streptococcus faecalis + + negatywny Escherichia coli + negatywny negatywny Klebsiella pneumoniae + negatywny negatywny Enterobacter cloacae + negatywny negatywny Serratia marcescens + negatywny negatywny Proteus vulgaris + negatywny negatywny Pseudomonas aeruginosa + negatywny negatywny Acinetobacter calcoaceticus+ negatywny negatywny Clostridium perfringens + + Negatywny Clostridium difficile + (+) Negatywny Candida albicans + + Negatywny Candida tropicalis + + Negatywny Tab.1: Wzrost bakterii spośród 15 najczęściej spotykanych rodzajów mikroorganizmów po kontakcie z żelem wzbogaconym olejkiem herbacianym (zmodyfikowany według Torsova 1995). Materiał nośny żelu zastosowany w opatrunkach hydrożelowych powinien być wytrzymały na rozdarcie oraz umożliwiać łatwą aplikację opatrunku na ranę. W opatrunkach Water Jel stosowana jest specjalna dzianina wykonana z poliesteru o dużej wytrzymałości na rozerwanie i umożliwiająca łatwe zastosowanie na oparzone miejsce. W opatrunkach dużych rozmiarów, tj. koc ratowniczy materiałem nośnym jest wełna owcza (czesankową), której właściwości pozwalają na przenoszenie na swoje powierzchni duże ilości żelu. Powoduje to, że tego typu opatrunki są ciężkie i muszą być przenoszone w specjalnych tubach umożliwiających ich łatwe użycie w razie potrzeby. Inni producenci opatrunków na oparzenia najczęściej stosują materiał nośny wykonany z pianki poliuretanowej, która nie jest tak wytrzymała na jak poliester. Minusem jest również fakt, że pod wpływem nacisku zostaje wyciśnięty prawie cały żel z opatrunku. Powoduje to, że na ranie oparzeniowej znajduje się sucha pianka poliuretanowa, a żel jest wyciśnięty na powierzchniową warstwę opatrunku. Wszystkie opatrunki są sterylnie zapakowane w opakowania jednorazowe oraz niektóre produkty posiadają oznaczenia jaką powierzchnię procentową ciała opatrunek jest w stanie zabezpieczyć, z podziałem na dorosłych i dzieci. Najczęściej spotykane rozmiary dostępnych opatrunków to: 5x15 cm (np. małe poparzenie) , 10x10 cm (np. dłoń), 10x40 cm (np. kończyna górna lub dolna) 20x45 cm (np. plecy lub brzuch), 20x55 cm (np. dłoń wraz z zabezpieczeniem oparzonych palców) oraz koce ratownicze od 91 x 76 do 244 x 183 cm (fot. 2). Występują również specjalne opatrunki na poszczególne części ciała choćby jak w przypadku oparzeń twarzy sprawiających problemy przy chłodzeniu, stosowany jest specjalny opatrunek w formie maski na twarz o wymiarach 30 x 40 cm umożliwiający zaopatrzyć również uszy ofiary, które często również są oparzone w wyniku działania czynnika parzącego np. wysokiej temperatury w okolicach głowy (fot. 3). Konstrukcja tego typu opatrunku hydrożelowego (odpowiednio umiejscowione otwory na oczy, nos i usta) pozwala na zastosowanie go nawet u pacjentów zaintubowanych. Najbardziej rozpowszechniony i uznawany za najbardziej efektywny działający system chłodzenia zastosowany na opatrunkach hydrożelowych działa na zasadzie chłodzenia rany poprzez pobieranie ciepła z powierzchni skóry i przekazywanie go do warstwy żelowej (rys.1). Ciepło jest przenoszone bezpośrednio z oparzenia do żelu na zasadzie przewodnictwa cieplnego. Rys. 1. Zasada działania systemu „Water Jel”. Daje to efekt powodujący rozproszenie ciepła po całej powierzchni żelu i w ten sposób zwiększa się powierzchnia odprowadzania ciepła na zewnątrz, co pokazują niebieskie strzałki na rys.1. Efekt „buforowania” warstwy żelu pozwala na szybsze i skuteczniejsze odprowadzanie ciepła bezpośrednio z rany oparzeniowej przy jednocześnie mniejszej utracie ciepła sąsiadujących tkanek. W rezultacie tego procesu temperatura tkanki znajdującej się pod miejscem oparzenia jest znacznie zredukowana, co z kolei prowadzi do zmniejszenia uszkodzeń tkanki, powstrzymania postępowania procesu oparzenia w głąb tkanek oraz działa łagodząco na odczuwany ból wywołany oparzeniem tkanek (fot. 4). W warstwie żelu następuje rozprowadzenie ciepła – konwekcja cieplna, pokazują to żółte strzałki na rys. 1. Najczęściej dotychczas stosowaną techniką chłodzenia jest stosowanie zimnej, najlepiej bieżącej wody przez co najmniej 15 minut o temperaturze 15 - 20°. Wskazaniem do stosowania wody jest argument, że jest to czynnik szybko i skutecznie zmniejszającego temperaturę obszaru skóry, poddanego działaniu ciepła. Zasadniczą wadą tradycyjnej metody stosowania zimnej wody jako pierwszej pomocy w oparzeniach jest duże ryzyko wystąpienia zjawiska hipotermii miejscowej, która może się pogłębiać. Okres chłodzenia do 15 minut ma ograniczyć zjawisko hipotermii i nie dopuścić do jej pogłębiania. Zasada ta nie sprawdza się w przypadku oparzenia powierzchni ciała powyżej 10%, ponieważ potrzebne są duże ilości zimnej wody. Stosowanie dużych ilości zimnej wody jako czynnika chłodzącego może doprowadzić do nagłego spadku temperatury ciała pacjenta poprzez odprowadzenie dużej ilości ciepła z jego ciała w sposób trudny do kontrolowania. Stosowanie wody jako czynnika chłodzącego wymaga również powszechnego dostępu do samej substancji chłodzącej, co niejedno krotnie w warunkach działań przedszpitalnych jest trudne do osiągnięcia. Poza niemowlętami oraz małymi dziećmi są także inne grupy pacjentów, u których występuje zwiększone ryzyko hipotermii przy stosowaniu zimnej wody jako metody zalecanej w pierwszej pomocy ochładzania oparzeń: · Pacjenci z rozległymi oparzeniami · Pacjenci z oparzeniami na tułowiu · Pacjenci w podeszłym wieku · Pacjenci w stanie wstrząsu · Wielokrotne zranienia. W przypadku tych grup pacjentów schładzanie oparzeń należy przeprowadzać bardzo ostrożnie i ze stałym monitorowaniem parametrów życiowych oraz pod kontrolą temperatury ciała. Chłodzenie przy pomocy opatrunków hydrożelowych pozwala na kontrolę hipotermii poprzez stopniowy proces przewodnictwa ciepła z głębszych warst w kierunku powierzchni ciała, aż do momentu ustabilizowania temperatury na poziomie 36,6ºC. Hipotermia jest częstym zjawiskiem występującym w przypadku oparzeń obejmujących większe powierzchnie ciała oraz dłuższe czasy przewodzenia ciepła. Pacjenci z oparzeniami, u których temperatura ciała w wyniku ochładzania spada do 30°C lub poniżej, powinni zostać zabezpieczeni na oddziałach intensywnej opieki medycznej. Fakt ten został zaobserwany przez wielu lekarzy na świecie, którzy zajmują się leczeniem oparzeń i spowodował negowanie przez nich zasadności stosowania metody ochładzania zimną wodą jako środka używanego w pierwszej pomocy przy oparzeniach. Ryzyko wystąpienia hipotermia i późniejsze komplikacje zdrowotne, które mogą wystąpić powodują znaczne zwiększenie śmiertelności wśród pacjentów leczonych na oddziałach oparzeniowych. Znaczenie temperatury ciała w kontekście leczenia oparzeń zostało wyraźnie zaznaczone w danych pochodzących z badań prowadzonych w centrach leczenia oparzeń na całym świecie. Badania wykazały, że obniżenie temperatury ciała o 1°C poniżej 36,6°C w chwili przyjęcia do szpitala jest przyczyną wzrostu śmiertelności wśród pacjentów o 43%. Przeprowadzone również badania polegające na dokonaniu szeregu pomiarów temperatury ciała na młodych, zdrowych osobach oraz rzeczywistych przypadkach - poparzonych pacjentach przywiezionych przez Pogotowie Ratunkowe, u których zastosowano opatrunki hydrożelowe. Obserwacje dowiodły, że stosowanie opatrunków hydrożelowych powoduje stopniowe obniżanie temperatury ciała maksymalnie do 36,6°C, u osób oparzonych. Obserwowany efekt był widoczny również w przypadku nałożenia koca ratowniczego na duży obszar ciała, gdzie u tych badanych osób nie zaobserwowano wystąpienia zjawiska hipotermii (tab. 3). Niewątpliwą zaletą opatrunków hydrożelowych jest ich długi okresem przechowywania, ważność przez 5 lat od daty produkcji. Możliwość przechowywania w temperaturze od – 5 do +35°C. Długi okres przydatności oraz duża amplituda temperatur w jakich może być przechowywany umożliwia wyposażenie np. Ambulansów w tego typu opatrunki. Pozwoli to na szybkie i skuteczne działanie na miejscu zdarzenia oraz pełne zabezpieczenie pacjenta oparzonego w warunkach przedszpitalnych. Czas ochładzania Temperatura oparzeniowej w ranie Opatrunki hydrożelowe Start 80,5 °C po 30 sek. 78,4 °C po 1 min. 71,2 °C po 2 min. 52,1 °C po 3 min. 44,7 °C po 4 min. 36,6 °C Tab. 3 - Czas ochładzania rany oparzeniowej do temperatury ciała przy zastosowaniu opatrunku hydrożelowego. Literatura: 1. Advanced Healthcare Technology Ltd. (2001) Product Information Water Jel 2. Bahm J, Warbanow K, Fuchs P, Pallua N (1999) Current emergency treatment of burns. Der Notarzt 15:13-18 3. Buttner J (1994) Polytrauma and burns. In: Wagner K (Hrsg.) Das Polytrauma im Rettungsdienst. Referateband des 6. Allgauer Notfallsymposiums. Hofmann Verlag, Augsburg. 4. Bumshield Ltd. Product information Bumshield Moisture Gel - sterile Wound Dressing 5. Castner T, Bayerl E (2000) Temperature monitoring in the cooling of burns. Rettungsdienst 23: S. 28 - 31 6. Castner T, Schlor J (1998) Temperature monitoring in emergency services. 7. Castner T, Schlor J, Harz C (2002) Water Jel burns gel compresses - practical test. Rettungsdienst 25: S 32 - 35 8. Dolecek R, Torsova V (1990) Water Jel in the treatment of burns. A bacteriologic study. Journal of Burn Care Rehabilitation 11:135-141 9. Jauch KW, Heiss M (1995) The burns patient. In: Madler C (Hrsg.)Das NAW Buch . Urban & Schwarzenberg 10. Klose R, Hempelmann G (1998) First-Aid for burns and heat injuries. Der Notarzt 14: A44 11. Knacke P, Hennenberger A (1998) The child with burns in emergency services. Rettungsdienst 21: 938 - 941 12. Lonecker S, Schoder V (2001) Hypothermia in burns patients - influences of pre-clinical treament. Chirurg 72: S. 164-167 13. Mantel K (1993) Pre-clinical treatment of burns and scalds in childhood. In: Wagner K (Hrsg.) Kindemotfalle im Rettungsdienst. Referateband des 5. Allgauer Notfallsymposiums. Hofmann Verlag, Augsburg. 14. Mertz PM, Davis SC, Cazzaniga AL (1990) Burn study - to assess second-degree burn wound treatment with Water-Gel. Department of Dermatology & Cutaneous Surgery, University of Miami. Unveroffentlichte Produktstudie. Rettungsdienst 21: 550 - 555 15. Roos M (1999) Trauma in children. Notfallmedizin 25: S. 354 - 357 16. Rossi R (1993) Hypothermia of emergency patients. Der Notarzt. 9: 179 - 182 17. Sautter R, Muhlbauer W ( 1997) Pre-clinical first-aid for severe burns patients. In: Kontokollias JS (Hrsg.) Arzt im Rettungsdienst. Stumpf & Kossendey Verlag, Edewecht. 18. Steen M (1997) Burns - Scalds. In: Domres B, Enke K, Schmidt U (Hrsg.) Lehrbuch fur praklinische Notfallmedizin, Band 3. Stumpf & Kossendey Verlag, Edewecht 19. Torsova V, Chmelarova E (1995) Evaluation of the effects of a new WaterJel system on specific bacterial and yeast strains in laboratory conditions. Burns 21(1): 47-56 20. Wachtel TL (1989) Initial care of major burns. Postgraduate Medicine Vol. 85, 21. WaterJel Technologies. Technical specifications. Product data sheet Streszczenie: Prosta procedura pierwszej pomocy może być szybko przeprowadzona przez amatora lub każdą osobę udzielającą pierwszej pomocy, co pozwala na przerwanie procesu uszkadzania tkanek przez ciepło oraz powoduje znaczne złagodzenie bólu. Po nałożeniu na oparzenie opatrunku hydrożelowego chłodzenie rany odbywa się poprzez wyciągnięcie ciepła z powierzchni ciała do żelu. W przypadku ochładzania pacjenta za pomocą opatrunków hydrożelowych na oparzenia można uniknąć dużej utraty ciepłoty ciała u pacjentów, którzy wymagają transportowania na duże odległości. Najczęstszym niebezpieczeństwem na które są narażeni pacjenci, u których rozpoczęto chłodzenie przy wykorzystaniu tradycyjnych metod jest wystąpienie u nich zjawiska hipotermii. Źródło: Na Ratunek 4/2011
