karta życia

NAZWISKO I TELEFON OSOBY BLISKIEJ :
KARTA ŻYCIA
1. _________________________________________________________
2. _________________________________________________________
LEKARZ PROWADZĄCY (TELEFON) :
NAZWISKO I IMIĘ: ________________________________________
PESEL: ____________________________________________________
SCHORZENIA:
___________________________________________________________
_________________________________________________________
___________________________________________________________
W razie zmiany leków lub dawkowania prosimy wydrukować nową kartę
lub poprosić bliskich / sąsiadów, by to zrobili.
Wzór na www.kodslaskie.pl
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
ALERGIE:
___________________________________________________________
___________________________________________________________
PRZYJMOWANE LEKI / DAWKOWANIE:
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
TELEFONY ALARMOWE:
Pogotowie ratunkowe ___________
Straż pożarna __________________
Policja ________________________
Straż miejska ___________________
Pogotowie wodne _______________
Pogotowie gazowe ______________
Pogotowie energetyczne _________
Telefon alarmowy (komórka) ______
999
998
997
986
994
992
991
112
___________________________________________________________
Wydrukuj, wypełnij, złóż i włóż do woreczka.
___________________________________________________________
!!! PRZECHOWUJ W LODÓWCE NA PÓŁCE NA DRZWIACH !!!