Pielegniarstwo specjalistyczne r 4(10)
advertisement
Nr 4(10) Wydawnictwo „DUX” ISSN: 2300-4444 Listopad 2015 PIELĘGNIARSTWO SPECJALISTYCZNE SPECIALIST NURSING Opieka pielęgniarska nad osobą z chorobą Parkinsona w warunkach domowych Pismo nowoczesnej pielęgniarki i położnej Postępowanie pielęgnacyjne u pacjentów po udarze niedokrwiennym Ocena ryzyka sercowo- naczyniowego w populacji wielkomiejskiej małopolski Pismo nowoczesnej pielęgniarki i położnej • www.pielegniarstwospecialistyczne.pl 1 Od redakcji „Pielęgniarstwo Specjalistyczne” jest oficjalnym kwartalnikiem naukowym Polskiego Towarzystwa Pielęgniarstwa Specjalistycznego Prezes : Ewa Molka Wiceprezes: Jarosław Panek Sekretarz: Renata Mroczkowska Skarbnik: Anna Szeląg Prenumerata czasopisma : od stycznia 2016 roku istnieje możliwość prenumeraty zarówno w formie drukowanej jak i wersji elektronicznej. Kwartalnik ukazuje się w lutym, maju, sierpniu i listopadzie. Dla członków Polskiego Towarzystwa Pielęgniarstwa Specjalistycznego czasopismo jest bezpłatne. wszystkie informacje o prenumeracie http://pielegniarstwospecjalistyczne.pl/prenumerata PRENUMERATA INDYWIDUALNA 1. wersja papierowa – 120,00 zł 2. wersja papierowa + on-line – 150,00 zł 3. wersja on-line – 80,00 zł PRENUMERATA INSTYTUCJONALNA * * zakup instytucjonalny nie dotyczy firm kolporterskich 1. wersja papierowa – 240,00 zł 2. wersja papierowa + on-line – 300,00 zł 3. wersja on-line – 160,00 zł Rada naukowa Redaktor Naczelna dr n. med. Ewa Molka Rada Naukowa dr n. med. Ewa Molka dr n. med. Grażyna Franek dr n. med. Beata Naworska dr n. med. Sylwia Krzeminska dr n. med. Katarzyna Łagoda dr n. med Izabella Uchmanowicz dr n. hum. Urszula Marcinkowska dr n. med. Dorota Dobrzyn -Matusiak Partnerzy: Zespół Redakcyjny mgr Renata Mroczkowska mgr Ewa Rogula mgr Anna Wais mgr Lucyna Plewa Zespół Tłumaczy mgr Wojciech Nyklewicz mgr Agnieszka Wypych-Zych dr n. med. Beata Jankowska -Polanska dr n o zdr. Wioletta Pollok -Waksmanska dr hab. Joanna Rosinczuk -Tonderys Bc. Tomáš Válek (Czechy) PhDr. Milan Laurinc, dipl. s.(Słowacja) PhDr. Lukas Kober, PhD (Słowacja) mgr Ivana Harvanova PhD (Słowacja) PhD. Natalia Shygonska (Ukraina) Spis treści Opieka pielęgniarska nad osobą z chorobą Parkinsona w warunkach domowych.......................................................................................... 7 Wiedza pacjentów na temat samoopieki po udarze niedokrwiennym mózgu............................................................................................... 10 Ocena ryzyka sercowo-naczyniowego w populacji wielkomiejskiej małopolski........................................................................................... 16 Postępowanie pielęgnacyjne u pacjentów po udarze niedokrwiennym.......................................................................................................... 23 Życie w cieniu porfirii - diagnostyka i opieka pielęgniarska............................................................................................................................ 28 Jakość życia pacjentów po udarze mózgu............................................................................................................................................................ 32 Pismo nowoczesnej pielęgniarki i położnej • www.pielegniarstwospecialistyczne.pl 3 ZASADY PUBLIKOWANIA PRAC W CZASOPIŚMIE „PIELĘGNIARSTWO SPECJALISTYCZNE” Informacje ogólne Wymagania etyczne Badania prowadzone na ludziach, muszą być przeprowadzone zgodnie z wymogami Deklaracji Helsińskiej, co należy zaznaczyć w opisie metodyki. Na przeprowadzenie takich prac Autorzy muszą uzyskać zgodę Terenowej Komisji Nadzoru nad Dokonywaniem Badań na Ludziach (Komisji Etycznej). Odpowiedzialność cywilna Redakcja stara się czuwać nad merytoryczną stroną pisma, jednak za treść artykułu odpowiada jego Autor. Wydawca ani Rada Programowa nie ponoszą odpowiedzialności za skutki ewentualnych nierzetelności. Informacje szczegółowe – zgłaszanie prac do druku Przesłanie prac do redakcji Przesłanie prac do redakcji jest równoznaczne z oświadczeniem, że praca nie była dotychczas publikowana w innych czasopismach oraz nie była wcześniej złożona w innej Redakcji. Oddanie pracy do druku jest jednoznaczne ze zgodą wszystkich autorów na jej publikację i oświadczeniem, że Autorzy mieli pełny dostęp do wszystkich danych w badaniu i biorą pełną odpowiedzialność za całość danych i dokładność ich analizy. Dopuszcza się druk prac już opublikowanych ze względów ważnych dla czytelników, ale z adnotacją, iż jest to przedruki z jakiego źródła. Wersja elektroniczna prac Redakcja wymaga nadsyłania prac wyłącznie w formie elektronicznej na adres e-mail [email protected] .Prace powinny być napisane w edytorze tekstu Word co najmniej „6”, Czcionka Times New Roman o wielkości „12”. . Objętość prac oryginalnych i poglądowych nie powinna być większa niż 16 stron a kazuistycznych 12 stron maszynopisu, łącznie z piśmiennictwem, rycinami, tabelami i streszczeniami ( 4 standardowa strona -1800 znaków). .Prace powinny być pisane w formatcie A-4 z zachowaniem podwójnego odstępu, z lewej strony należy zachować margines 2 cm, a z prawej margines szerokości 3 cm. 3. Propozycje wyróżnień należy zaznaczyć w tekście pismem półgrubym (bold). 5. Na pierwszej stronie należy podać: rać cel pracy oraz podstawowe założenia. Po streszczeniu należy umieścić nie więcej niż pięć słów kluczowych w języku polskim i angielskim, zgodnych z aktualną listą Medical Subject Reading (MeSH). Jeżeli odpowiednie terminy MeSH nie są jeszcze dostępne dla ostatnio wprowadzonych pojęć, można stosować ogólnie używanych określeń. tytuł pracy w języku polskim i angielskim; pełne imię i nazwisko Autora (Autorów) pracy. Przy pracach wieloośrodkowych prosimy o przypisanie Autorów do ośrodków, z których pochodzą; pełną nazwę ośrodka (ośrodków), z którego pochodzi praca ( w wersji oficjalnie ustalonej); wskazać Autora do korespondencji oraz adres na jaki Autor życzy sobie otrzymać korespondencję ( służbowy lub prywatny) wraz z tytułem naukowym, pełnym imieniem i nazwiskiem oraz z numerem telefonu i adresem poczty elektronicznej. Jednocześnie Autor wyraża zgodę na publikację przedstawionych danych adresowych (jeśli Autor wyrazi takie życzenie, numer telefonu nie będzie publikowany); słowa kluczowe w języku polskim i angielskim, zgodne z aktualną listą Medical Subject Heading (MeSH) – nie więcej niż 5. Na drugiej stronie pracy powinny być opisane wszelkie możliwe konflikty interesów oraz informacje o źródłach finansowania pracy (grant, sponsor), podziękowania , ewentualnie powinna się tutaj pojawić nazwa kongresu na którym praca została ogłoszona oraz zgoda pacjenta na publikację jeśli jest wymagana. Układ pracy Streszczenie i słowa kluczowe Do artykułu następnie należy dołączyć streszczenie, jednobrzmiące zarówno w języku polskim, jak i angielskim. Streszczenie prac oryginalnych powinno zawierać do 200 słów i powinno składać się z czterech wyodrębnionych części, oznaczonych kolejno następującymi tytułami: Cel pracy, Materiał i metodyka, Wyniki. Wnioski/Podsumowanie. Wszystkie skróty zastosowane w streszczeniu powinny być wyjaśnione. Streszczenia prac poglądowych i kazuistycznych powinno zawierać do 200 słów i zawie- Pismo nowoczesnej pielęgniarki i położnej • www.pielegniarstwospecialistyczne.pl Układ pracy powinien obejmować wyodrębnione części: Wprowadzenie, Cel pracy, Materiał i metodyka, ( w ramach części metodyka – Informacja o stanowisku Komisji Bioetycznej) Wyniki badań, Omówienie/ Dyskusja, Wnioski/Podsumowanie, Piśmiennictwo, Tabele, Ryciny. Materiał i metodyka musi szczegółowo wyjaśniać wszystkie zastosowane metody badawcze, które są uwzględnione w wynikach. Należy podać nazwy metod statystycznych i opro- gramowania zastosowanych do opracowania wyników. Tabele Tabele należy nadesłać w dwóch egzemplarzach, jedna wersja w tekście druga tabela w oddzielnym pliku . Tytuły tabel oraz ich zawartość powinny być wykonane w języku polskim. Wszystkie użyte w tabelach skróty powinny być wyjaśnione pod tabelą. Tabele powinny być opisane nad tabelą i ponumerowane cyframi arabskimi. Ryciny Ryciny należy nadsyłać w dwóch egzemplarzach , jedna wersja w tekście druga tabela w oddzielnym pliku . Ryciny należy opisać pod ryciną i ponumerować cyframi arabskimi. Wszystkie użyte pod ryciną skróty powinny być wyjaśnione pod ryciną. Skróty i symbole Należy Używać tylko standardowych skrótów i symboli. Pełne wyjaśnienie pojęcia lub symbolu powinno poprzedzać pierwsze użycie jego skrótu w tekście, a także występować w legendzie do każdej ryciny i tabeli, w której jest stosowany. Piśmiennictwo Prawa i obowiązki autorskie Piśmiennictwo powinno być ułożone zgodnie z kolejnością cytowania prac w tekście, tabelach, rycinach (w przypadku pozycji cytowanych tylko w tabelach i rycinach obowiązuje kolejność zgodna z pierwszym odnośnikiem do tabeli lub ryciny w tekście). Liczba cytowanych prac w przypadku prac oryginalnych, poglądowych nie powinna przekraczać 20 pozycji, w przypadku prac kazuistycznych- 10 pozycji. Piśmiennictwo powinno zawierać wyłącznie pozycje opublikowane. Przy opisach bibliograficznych artykułów z czasopism należy podać: nazwisko autora wraz z inicjałem imienia ( przy większej niż 4 liczbie autorów podaje się tylko pierwszych trzech i adnotację „et al” w pracach w języku angielskim oraz „ i wsp.” w pracach w języku polskim) tytuł pracy, skrót tytułu czasopisma (zgodny z aktualną listą czasopism indeksowanych w Index Medicus, dostępnym m.in. pod adresem ftp://nlmpubs.nlm.nih.gov/online/journals/ljiweb.pdf, rok wydania, numer tomu (rocznika) oraz numery stron, na których zaczyna i kończy się artykuł, np.: Jeśli Autorzy nie zastrzegają inaczej w momencie zgłaszania pracy, Wydawca nabywa na zasadzie wyłączności ogół praw autorskich do wydrukowanych (w tym prawo do wydawania drukiem, na nośnikach elektronicznych, CD i innych oraz w Internecie). Bez zgody Wydawcy dopuszcza się jedynie drukowanie streszczeń. Autorzy otrzymują 1 egzemplarz czasopisma. Tytułem powyższego wykorzystania utworów, Autorom nie są wypłacane honoraria. Po akceptacji pracy do druku autor zostanie poinformowany droga elektroniczną. Autorzy publikacji nie ponoszą kosztów z tytułu wydania pracy . Szulc W, Niewiadomska WE. Etnopielęgniarstwo. Piel. 2000. 1999;2 (43): 34-6. Opisy wydawnictw zwartych (książki) powinny zawierać: nazwisko (a) Autora(ów) wraz z inicjałem imienia, tytuł, ew. numer kolejnego wydania, nazwę wydawcy, miejsce i rok wydania; przy pracach zbiorowych nazwisko(a) Redaktora (ów) odpowiedzialnego podaje się podtytule ksiązki i skrócie „(red.)”, a przy opisach rozdziałów książek należy podać: Autora (ów) rozdziału, tytuł rozdziału, następnie po oznaczeniu „[w:]” tytuł całości, Autora(ów) (Redaktora/ów) całości, oznaczenie części wydawniczej, nazwę wydawcy, miejsce i rok wydania oraz numery stron, na których zaczyna się i kończy utwór, np.: Kulik TB, Wrońska I. red. Koncepcja zdrowia w medycynie i naukach społecznych. Stalowa Wola: Wyd. Wydz. Nauk Społ. KUL; 2000. Piątkowski W. Zdrowie w socjologii. [w:] Kulik TB, Wrońska I, red. Koncepcja zdrowia w medycynie i naukach społecznych. Stalowa Wola: Wyd. Wydz. Nauk Społ. KUL; 2000.s.128-159. Konieczne jest używanie interpunkcji ściśle według powyższych przykładów opisu bibliograficznego. Odnośniki do publikacji internetowych są dopuszczalne jedynie w sytuacji braku adekwatnych danych w literaturze opublikowanej drukiem. W przypadku korzystania ze źródeł informacji elektronicznej wymagany jest pełny adres strony internetowej wraz z datą korzystania z niej. Pismo nowoczesnej pielęgniarki i położnej • www.pielegniarstwospecialistyczne.pl 5 6 Pismo nowoczesnej pielęgniarki i położnej • www.pielegniarstwospecialistyczne.pl Opieka pielęgniarska nad osobą z chorobą Parkinsona w warunkach domowych Taking care of the patient with Parkinson’s disease in home conditions Joanna Herczyk Koło Naukowe Śląskiego Uniwersytetu Medycznego, Wydział Nauk o Zdrowiu, Katedra Pielęgniarstwa, Zakład Promocji Zdrowia i Pielęgniarstwa Środowiskowego Joanna Herczyk ul. Na Podłazie 7 Kostkowice 43-426 Dębowiec Woj. Śląskie STRESZCZENIE: Autor przedstawił etiopatogenezę i obraz kliniczny choroby Parkinsona oraz możliwości jej diagnozowania i leczenia, omówił powikłania, z jakimi wiąże się postęp choroby, zwrócił uwagę na zadania pielęgniarki w przypadku konkretnych zaburzeń i ograniczeń w samoobsłudze pacjenta, podkreślił znaczenie wsparcia dla rodziny, w której pojawia się problem choroby Parkinsona, omówił również szczegółowo edukację pacjenta oraz jego rodziny w zakresie działań podejmowanych w celu zachowania jak najlepszej sprawności chorego. Słowa kluczowe: choroba Parkinsona, pielęgnowanie, pielęgniarka SUMMARY: The author present the etiology and clinical features of Parkinson’s disease and the possibilities for its diagnosis and treatment, which discussed the complications associated with the progression of the disease, drew attention to the tasks of nurses for specific disorders and patient self-service constraints, stressed the importance of support for the family in which there is a problem Parkinson’s disease is also discussed in detail the education of the patient and his family on the actions taken to maintain the best performance of the patient. Keywords: Parkinson’s disease, nursing, nurse WPROWADZENIE Choroba, kiedy dotyka człowieka, staje się problemem nie tylko tej osoby, ale całej jego rodziny i zaburza jej funkcjonowanie, zwłaszcza jeśli rozpoznanie dotyczy choroby przewlekłej. Do takich chorób na pewno zalicza się choroba Parkinsona. Jest ona jednym z najczęstszych schorzeń układu nerwowego występującym w podeszłym wieku. Średni wiek zapadania na nią wynosi 57 lat, a z każdym kolejnym rokiem życia ryzyko zachorowania wzrasta [1]. Objawy nasilają się stopniowo i ograniczają zdolność pacjenta do samodzielnego funkcjonowania w środowisku społecznym i zawodowym. Osoby te z czasem stają się niezdolne do wykony- wania codziennych czynności, mają coraz większe problemy z przemieszczaniem się w obrębie domu. Schorzenie to nieuchronnie prowadzi do całkowitego uzależnienia od opieki osób drugich. CEL PRACY Celem pracy jest ukazanie problemów osoby z chorobą Parkinsona oraz wpływu choroby na funkcjonowanie całej rodziny i omówienie zadań pielęgniarki w opiece nad tą osobą oraz jej rodziną. MATERIAŁ I METODY Aby zrealizować postawiony cel autor dokonał przeglądu literatury dotyczącej etiologii, sposobu leczenia, rehabilitacji i pielęgnacji pacjenta. Na podstawie własnych doświadczeń i literatury określił najważniejsze zadania pielęgniarki wspólne dla wszystkich etapów choroby. WYNIKI Choroba Parkinsona jest zaliczana do schorzeń zwyrodnieniowych o nieustalonym podłożu, dotyczącym jąder podkorowych, a w szczególny sposób istoty czarnej. Przyczyna choroby do tej pory nie została wyjaśniona, choć kiedyś brano pod uwagę czynnik zapalny. W ciągu ostatnich lat stwierdzono, że w jądrach podkorowych chorych zmarłych na tę chorobę obserwuje się zmniejszenie zawartości dopaminy. W wyniku niedoboru dopaminy dochodzi do zniesienia regulujących wpływów istoty czarnej na czynność ruchową i pojawiają się objawy choroby. Patogeneza choroby związana jest także z innymi mediatorami i odpowiadającymi im receptorami oraz układami neuronalnymi: GABA, serotonina, kwas glutaminowy, enkefaliny [2]. Do tej pory przyczyna zwyrodnienia komórek układu pozapiramidowego pozostaje nieznana. Upatruje się związku choroby z czynnikami genetycznymi, rolą wolnych rodników, ewentualną infekcją, a nawet zatruciem. Udowodniono również, że pewne substancje, np. metylofenylotetrahydropirydyna (MPTP), mogą wybiórczo uszkadzać komórki substancji czarnej [2].Rozpoznanie choroby Parkinsona jest postępowaniem klinicznym – nie ma żadnego testu (biochemicznego, genetycznego, neurofizjo- logicznego, neuroradiologicznego) umożliwiającego jego potwierdzenie, a badania laboratoryjne mogą być pomocne jedynie przy wykluczeniu innych przyczyn parkinsonizmu (zespołu parkinsonowskiego) [3]. Powszechnie stosowane są kryteria diagnostyczne Choroby Parkinsona wg United Kingdom Parkinson’s Disease Society Brain Bank (UK PDS BB), które obejmują przede wszystkim rozpoznanie kliniczne zespołu parkinsonowskiego. W kolejnym etapie diagnozowania przeprowadzany zostaje wywiad, badanie kliniczne oraz badania laboratoryjne, które następnie podlegają analizie pod kątem występowania u danej osoby objawów sugerujących inną przyczynę parkinsonizmu niż choroba Parkinsona. Zespół parkinsonowski rozpoznajemy, gdy u chorego stwierdza się spowolnienie ruchowe oraz jeden z wymienionych niżej objawów: • sztywność mięśniową z objawem „rury ołowianej” lub „koła zębatego”, • drżenie spoczynkowe o częstotliwości 4-6 Hz, • zaburzenia postawy, których nie można wytłumaczyć zaburzeniami wzrokowymi, błędnikowymi, móżdżkowymi [3]. Choroba ta zazwyczaj rozpoczyna się między 50 a 60 rokiem życia. Częściej występuje u mężczyzn [2].Charakterystyczny początek choroby wiąże się z wystąpieniem jednego lub kilku spośród niżej wymienionych objawów: Pogorszenie sprawności – zwolnione ruchy kończyny górnej lub dolnej, najczęściej po jednej stronie ciała, towarzyszące uczucie sztywności mięśni, mikrografia, zubożone ruchy spontaniczne. • Drżenie – w początkowej fazie rozwoju choroby typowe drżenie jest dyskretne, jednostronne. Ulega nasileniu przy odwróceniu uwagi, a zmniejsza się przy wykonywaniu precyzyjnych ruchów. Przede wszystkim obejmuje palce i dłonie, może zostać powstrzymane wysiłkiem woli. Jest to tzw. drżenie spoczynkowe. • Spowolnienie – może być zauważalne m.in. w zwolnionych reakcjach, trudnościach z rozpoczęciem ruchu, ograniczonej mimice twarzy, spowolnieniu chodu. Pismo nowoczesnej pielęgniarki i położnej • www.pielegniarstwospecialistyczne.pl 7 • Zaburzenia postawy ciała i równowagi – charakterystyczne jest pochylenie sylwetki ciała [4]. Inne typowe objawy choroby Parkinsona to: spadki ciśnienia tętniczego (powodujące zasłabnięcia), obniżenie nastroju psychicznego z możliwością wystąpienia silnej depresji i lęku, zaburzenia snu, spowolnienie myślenia, zaburzenia pamięci i orientacji przestrzennej, uporczywe zaparcia, zaburzenia funkcji pęcherza moczowego, zaburzenia potencji, łojotok twarzy, nadmierne ślinienie lub suchość w ustach, zaburzenia termoregulacji, silne pocenie, uczucie utrudnionego oddychania [4]. W fazie rozwiniętej choroby Parkinsona spowolnienie może ulec skrajnemu nasileniu, czego wyrazem jest zastygnięcie chorego w bezruchu i niemożność wykonania żadnego ruchu bez pomocy innej osoby [4]. Stadia choroby Parkinsona i występujące objawy przedstawia tabela nr 1. Stadium I Objawy jednostronne, bez wyraźnego wpływu na codzienne funkcjonowanie chorego i bez wyraźnego upośledzenia sprawności ruchowej, trwa ok.3 lata Stadium II Objawy obustronne, lecz znacznie wyraźniejsze po tej stronie, od której zaczęła się choroba; obraz kliniczny typowy – z hipomimią, hipofonią, przodopochyleniem, upośledzeniem współruchów fizjologicznych i chodu, trwa ok.3-4 lat Stadium III Wyraźne objawy obustronne z zaburzeniami odruchów postawnych, chory nadal niezależny w życiu codziennym, lecz wiele czynności wykonuje z trudem i znacznie wolniej; stan taki może trwać wiele lat Stadium IV Upośledzenie sprawności ruchowej znacznego stopnia, chory zależny od innych osób, wymaga pomocy przy wielu czynnościach życia codziennego, zachowane stanie i chodzenie, lecz znacznie zaburzone z upadkami – stan może trwać wiele lat Stadium V Chory znacznie zależny od otoczenia, przeważnie siedzi lub leży, chód możliwy z bardzo dużą pomocą osób drugich Tabela 1. Stadia zaawansowania Choroby Parkinsona [3] Choroba Parkinsona postępuje powoli, ale prowadzi jednak do całkowitego inwalidztwa. Jej rozwój może być bardzo szybki lub też łagodny z objawami niepostępującymi przez długi czas [2]. Okres późny choroby Parkinsona cechuje się wystąpieniem wielu powikłań związanych z po- 8 stępem choroby. Są to m.in.: • zaburzenia mowy, połykania, wegetatywne, snu, zaburzenia psychiczne, • złamania szyjki kości udowej wynikające z upadków, a co wiąże się także z hipotonią ortostatyczną, zawrotami głowy, niestabilnością postawy, • objawy typu zastygnięcia czy przymrożenia,, • mniejsza skuteczność leków i wystąpienie niepożądanych objawów związanych z długotrwałą terapią: fluktuacje ruchowe dyskinezy pląsawicze, dystoniczne, • skrócony czas działania leków lub brak ich działania [3]. Możliwe są dwa równoległe sposoby postępowania, które obejmują potencjalne leczenie neuroprotekcyjne i leczenie objawowe. Leczenie neuroprotekcyjne zwalnia rozwój choroby. Do leków o takim działaniu należą: • Inhibitory MAO-B (selegilina, resagilina), • Amantadyna, • Koenzym Q-10. Podejmując decyzję o rozpoczęciu leczenia i wyborze leku koniecznie należy wziąć pod uwagę czynniki, takie jak: wiek, aktywność zawodowa, nasilenie objawów, choroby współistniejące, inne przyjmowane leki, współistniejące zaburzenia nastroju i koszty leczenia. U chorych poniżej 70 roku życia leczenie początkowe zakłada stosowanie leków neuroprotekcyjnych oraz amantadyny plus leczenie objawowe: agonista receptorów dopaminowych (ropinirol, pramipeksol, rotygotyna lub pirybedyl) albo agonista receptorów dopaminowych w połączeniu z lewodopą w małych dawkach. Natomiast u osób powyżej 70 roku życia preferuje się wyłącznie leczenie objawowe pod postacią monoterapii lewodopą w co najmniej 3 dawkach podzielonych w ciągu dnia, a dawkowanie należy zwiększać stopniowo od dawki początkowej do dawki optymalnej [5]. W zaawansowanym schorzeniu pogarsza się odpowiedź na leczenie dopaminergiczne i występują inne zaburzenia, które ograniczają jakość życia chorego. Postępowanie obejmuje w tym okresie leczenie zaburzeń ruchowych oraz pozaruchowych [5]. Choroba Parkinsona jest przewlekłym i postępującym schorzeniem, dlatego wpływa ona na jakość życia pacjentów oraz ich rodzin. Zaburzenia ruchowe i pozaruchowe mają różne następstwa funkcjonalne u chorych, a niesprawność funkcjonalna tych osób zależna jest od stopnia zaawansowania choroby. Badania, które przeprowadzono wśród osób z chorobą Parkinsona potwierdziły, że ich codzienna funkcjonalność jest zaburzona. Wyróżniono także czynniki, które sprawiają najwięcej problemu chorym, a są to: korzystanie z telefonu, przygotowywanie i samodzielne przyjmowanie leków, robienie zakupów, przemieszczanie się do miejsc poza odległością spaceru, samodzielne przygotowywanie posiłków, samodzielne wykonywanie niektórych prac domowych, np. sprzątanie. Badania Królikowskiej i wsp. wykazały również deficyt Pismo nowoczesnej pielęgniarki i położnej • www.pielegniarstwospecialistyczne.pl w funkcjonowaniu codziennym, m.in. problemy z poruszaniem się, z wykonywaniem czynności związanych z higieną osobistą, ze spożywaniem posiłków, z ubieraniem się [6]. Mniejsze zaburzenia obserwuje się w zakresie samopoczucia emocjonalnego i komunikacji. Jakość życia osób z chorobą Parkinsona jest także uwarunkowana w bardzo dużym stopniu zaburzeniami neuropsychiatrycznymi: depresją, upośledzeniem funkcji poznawczych, zaburzeniami snu. Samodzielność w funkcjonowaniu w gospodarstwie domowym przyczynia się do podniesienia jakości życia osób doświadczonych przez chorobę Parkinsona. Dlatego w opiece pielęgniarskiej konieczne jest uwzględnienie faktu, że choroba Parkinsona zakłóca wszystkie aspekty życia pacjenta. Niepełnosprawność, która prowadzi do pojawienia się depresji eliminuje pacjenta z życia zawodowego, społecznego i rodzinnego. Zadaniem pielęgniarki jest poprawa jakości życia chorych [6]. Bardzo ważne jest, aby zadbać o właściwą atmosferę, wzajemne zaufanie oraz włączanie chorego do różnych prac w domu. Osoby z chorobą Parkinsona długo pozostają sprawne umysłowo, dlatego odsunięcie ich od spraw rodziny może doprowadzić do poczucia osamotnienia. Konieczne jest umożliwienie takim osobom realizowania swoich zainteresowań i nie pozostawianie ich samych z własną chorobą [7]. Aktywność zawodowa w przypadku tych osób powinna zostać utrzymana, gdyż odejście od zawodu zazwyczaj pogłębia niesprawność na tle choroby. Natomiast kierowanie samochodem powinno zostać ograniczone lub zaniechane [7]. Wsparcie, zarówno rodzina jak i sam chory, mogą uzyskać w różnych stowarzyszeniach, kołach i grupach wzajemnej pomocy. Udział w takich spotkaniach mobilizuje chorych fizycznie i psychicznie, a także pomaga walczyć z objawami choroby [7]. Działania edukacyjne mają na celu przygotowanie pacjenta do radzenia sobie z objawami choroby, a także skutkami ubocznymi stosowanej farmakoterapii oraz ułatwienie rodzinie sprawowania opieki nad chorym. Należy je prowadzić w zakresie: » aktywności fizycznej: • zachęcanie chorego do codziennej aktywności fizycznej, nieokazywanie zniecierpliwienia, niewyręczanie chorego, stosowanie stymulacji wzrokowej, słuchowej, dotykowej [8], wskazówki dotyczące ułatwienia choremu samodzielnego ubierania się: stosowanie bluz, koszul bez kłopotliwego zapinania, elastycznych spodni, butów na rzepy, unikanie ubrań zapinanych z tyłu, przechowywanie ubrań w dostępnym i wygodnym miejscu; chory powinien ubierać się na siedząco, mając wszystkie potrzebne rzeczy w zasięgu ręki, przy zapinaniu guzików i suwaków powinien pomagać sobie odpowiednim haczykiem, zapewnić długie łyżki do butów [4], zapobieganie upadkom: należy usunąć dywaniki, maty i inne przeszkody na drodze chorego w trakcie poruszania się w domu i okolicy, założyć poręcze w ła- zience, unikać stawania w wannie, prysznic brać na siedząco, używać gumowych mat na podłodze i w wannie, zakładać szlafrok zamiast wycierać się, używać elektrycznej szczoteczki do mycia zębów, przedmioty chorego pozostawiać w zasięgu jego ręki, upominać, aby nie wstawał gwałtownie z pozycji leżącej, rozsądnie planować zajęcia, aby nie przekraczać możliwości chorego [4], w przypadku większego drżenia należy zachęcić chorego, aby się odprężył psychicznie, usiadł, rozluźnił ramiona i plecy, oddychał głęboko; wskazane są też regularne masaże, ćwiczenia ruchowe, należy unikać kofeiny i alkoholu, często odpoczywać, trudniejsze czynności pozostawić na moment lepszego samopoczucia [4], gdy wystąpi szuranie nogami należy poinformować chorego, aby zwolnił lub zatrzymał się i skorygował postawę ciała, stopy powinien utrzymywać w wygodnej odległości, stać prosto z uniesioną głową, każdy krok wykonywać z przesadnym unoszeniem stóp i balansowaniem rękami, ćwiczyć stawianie długich kroków, w przypadku zawracania czy skręcania iść po linii okrężnej, używać butów z niskim obcasem i dobrze umocowanych na nogach [4], w przypadku „przymrożenia” chory powinien przerwać próbę dalszego chodu i przycisnąć pięty do podłoża, stać prosto z uniesioną głową, patrzeć prosto przed siebie, wybrać jakiś określony punkt i iść w jego kierunku, jeżeli z chorym jest druga osoba powinna trzymać go za ramiona lub łokcie i iść razem z nim [4] , w przypadku bólu: stosowanie masaży, ciepłych kąpieli, przykładanie ciepłych poduszek do bolących miejsc, stosowanie zimnych lub gorących kompresów, maści o działaniu przeciwzapalnym, nieprzeciążanie się, nieprzekraczanie swoich możliwości, codzienne ćwiczenia, w przypadku zimnych rąk i stóp zakładanie ciepłych rękawiczek i skarpet [4], • umożliwianie pisania choremu pogrubionym długopisem, używanie pisaków niestawiających dużego oporu, od czasu do czasu należy przerwać pisanie i unieść ramię, wyprostować łokieć i poruszać palcami, używać komputera, dłuższe wypowiedzi wysyłać w formie nagrania [4], • zachęcanie chorego do ćwiczeń mówienia [4], • poinformowanie pacjenta i rodziny o konieczności jak najwcześniejszego rozpoczęcia kompleksowej rehabilitacji, która powinna obejmować zajęcia z zakresu kinezyterapii, zajęcia logopedyczne, muzykoterapię, hipoterapię, zajęcia z psychologiem, terapię zajęciową [8] » edukacji dotyczącej odżywiania: • przeprowadzenie wywiadu dietetycznego i ustalenie sposobu odżywiania pacjenta, poinformowanie, że wskazana jest dieta lekkostrawna, z ograniczeniem białka, bogatobłonnikowa, z odpowiednia ilością płynów (6-8 szklanek dziennie) i taką ilością wapnia, aby zachować właściwą strukturę kości(1000-1500mg/dz) [8], • zapewnienie gumowych podkładek, głębokich talerzy, specjalnie przystosowanych sztućców z pogrubionymi uchwytami, przygotowywanie pokarmów nie wymagających krojenia, • wyjaśnienie przyczyn zaburzeń w połykaniu oraz poinformowanie o tym, że chory powinien jeść małymi porcjami, do ust brać małe kęsy, powoli i dokładnie gryźć, ostrożnie połykać, posiłki dostosowane do możliwości chorego, nie należy ponaglać chorego przy jedzeniu, zapewnić ogrzewane talerze, poinformować chorego, aby połykał nadmiar śliny zanim weźmie jedzenie do ust, aby często popijał połykane kawałki [4] • uświadomienie choremu potrzeby samoobserwacji i notowania w dzienniczku pokarmów, które opóźniają lub poprawiają działanie leków [8] » edukacji dotyczącej farmakoterapii: • poinformowanie, że lewodopa powinna być przyjmowana w 0,5 godzinnym odstępie od głównych posiłków lub po małej przekąsce, jeżeli nudności uniemożliwiają przyjęcie leku na czczo [4], • kontrolowanie systematyczności przyjmowania leków i znajomość objawów niepożądanych i skutków ubocznych , • poinformowanie o konsekwencjach nagłego odstawienia leków: narastające szybko zaburzenia świadomości, wysoka temperatura, tachykardia, skoki ciśnienia, narastająca szczytność mięśni, a nawet zgon, • poinformowanie chorego o ubocznych objawach (nudności, wymioty) oraz o unikaniu leków osłabiających działanie dopaminy i nasilających objawy choroby: neuroleptyki (haloperidol, sulpiryd) oraz antagoniści kanałów wapniowych (cynaryzyna,flunaryzyna), metoklopramid [8] » edukacji dotyczącej udzielania wsparcia psychicznego: • zachęcanie rodziny do wspólnego wykonywania z chorym jak największej ilości czynności, • zachęcanie chorego do aktywnego uczestnictwa w życiu rodzinnym i towarzyskim, • niepośpieszanie chorego w trakcie wykonywania danej czynności, • zachęcanie rodziny do wcześniejszego przygotowywania chorego przed wyjściem na umówioną godzinę, dbania także o swoje zdrowie, utrzymywania kontaktów ze znajomymi, uczestniczenia w grupach samopomocowych, stowarzyszeniach ludzi dotkniętych chorobą Parkinsona, • utrzymywanie równowagi psychicznej chorego, współodczuwanie i dostrzeganie stanów emocjonalnych chorego [8]. PODSUMOWANIE Choroba Parkinsona jest chorobą przewlekłą i trudną do zaakceptowania przez chorego oraz jego rodzinę, gdyż wiąże się ze stopniowym postępem choroby i pogarszaniem się stanu chorego, co wpływa znacznie na zmianę dotychczasowego życia człowieka. Pielęgnowanie osób z chorobą Parkinsona spoczywa przede wszystkim na opiekunach. Brak dostatecznego przygotowania opiekunów oraz wsparcia z zewnątrz dostosowanego do występujących problemów pielęgnacyjno-opiekuńczych utrudnia codzienne funkcjonowanie rodziny oraz integrację osoby niepełnosprawnej ze środowiskiem. Zadaniem pielęgniarki jest mobilizowanie i motywowanie chorego do leczenia oraz współudziału w pielęgnowaniu i rehabilitacji oraz udzielenie niezbędnej pomocy rodzinie w przyjęciu zaistniałej sytuacji i w zorganizowaniu właściwych warunków w domu do życia dla osoby dotkniętej chorobą Parkinsona. Niezbędne jest także wsparcie psychiczne, które powinna zapewnić także pielęgniarka zarówno choremu jak i jego rodzinie. Celem jej opieki jest także zachęcenie do udziału w spotkaniach stowarzyszeń i grup wzajemnej pomocy dla osób cierpiących na to schorzenie, które pomagają dostrzec fakt, iż z chorobą Parkinsona da się żyć. PIŚMIENNICTWO 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 1. Bartoszek A, Kocka K. Zadania pielęgniarki wobec osób z chorobą Parkinsona. Pielęg. Położ. 2003: 45 (11): 11-12 2. Friedman A, Petit H, Allain H, Vermersch P. Choroby zwyrodnieniowe i metaboliczne układu nerwowego. Choroba Parkinsona (W): Prusiński A (red). Neurologia praktyczna. Wydawnictwo Lekarskie PZWL; Warszawa, 2011: 277-280 3. Florczak J, Lorencowicz R. Choroby układu pozapiramidowego. Choroba Parkinsona. (W): Jaracz K, Kozubski W (red). Pielęgniarstwo neurologiczne. Wydawnictwo Lekarskie PZWL; Warszawa, 2012: 265-284 4. Sienkiewicz J. Poradnik dla osób z chorobą Parkinsona. Fundacja „Żyć z chorobą Parkinsona”; Warszawa, 2007 5. Sławek J. Praktyczne wskazówki dotyczące leczenia choroby Parkinsona. Med. Prakt. Neurol. 2012 (3): 34-41 6. Lorencowicz R., Jasik J., Podkowiński A., Ruchała M., Przychodzka E., Brzozowska A. Wybrane uwarunkowania jakości życia w chorobie Parkinsona. Pielęg. Neurol. Neurochir. 2012: 1 (2): 48-57 7. Jakimowicz W, Prusiński A, Petit H, Allain H, Vermersch P. Opieka pielęgniarska w wybranych stanach neurologicznych. Choroba Parkinsona. (W): Adamczyk K. Pielęgniarstwo neurologiczne. Wydawnictwo Czelej; Lublin, 2000: 73-77 8. Przybylska R., Wilkiewicz M., Jaracz K. Edukacja pielęgniarska w opiece nad pacjentem z chorobą Parkinsona i jego rodziną. Pielęg. Pol. 2007 (2/3): 98-103 Pismo nowoczesnej pielęgniarki i położnej • www.pielegniarstwospecialistyczne.pl 9 Wiedza pacjentów na temat samoopieki po udarze niedokrwiennym mózgu Knowledge of patients about self-care after ischemic stroke Agata Miske Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach , Wydział Nauk o Zdrowiu. STRESZCZENIE Wprowadzenie: Ocenia się, że udar mózgu jest na trzecim miejscu przyczyn umieralności na świecie, po zawale mięśnia sercowego i chorobach nowotworowych. W następstwie udaru mózgu rocznie na świecie umiera około 5 milionów ludzi. U chorych powyżej 40 roku życia choroba ta jest najczęstszym powodem inwalidztwa i niepełnosprawności. Polska, na tle innych krajów, zajmuje wysokie miejsce w statystykach zapadalności na udary mózgu. W ciągu roku aż 60000 ludzi odczuwa skutki tego zdarzenia. U większości pacjentów przebycie choroby ma wpływ na dalsze funkcjonowanie w czynnościach dnia codziennego Cel pracy: Ocena wiedzy pacjentów na temat samoopieki po udarze niedokrwiennym mózgu oraz sprawdzenie efektu edukowania pacjentów, w zakresie samoopieki po udarze niedokrwiennym mózgu, przez personel medyczny. Materiał i metody: Autorską ankietę badawczą przeprowadzono wśród 63 losowo wybranych pacjentów z rozpoznaniem stanu po udarze niedokrwiennym mózgu w Górnośląskim Centrum Rehabilitacji „Repty” Im. Gen. Jerzego Ziętka w Tarnowskich Górach. Chorzy hospitalizowani byli w 2014-2015 roku. Wyniki: Większość czynników ryzyka mających wpływ na zapadalność na udar niedokrwienny mózgu wskazała ponad połowa badanych. Zdecydowana większość pacjentów (56%) z niedowładem/porażeniem prawidłowo wskazała, że ubieranie odzieży powinno zaczynać się od chorej kończyny, a rozbieranie od zdrowej. 49% badanych posiadających niedowład/porażenie nie znało prawidłowych zasad aktywizacji chorej kończyny. Przed wystąpieniem udaru niedokrwiennego mózgu 49% respondentów było czynnymi palaczami tytoniu. Wszystkie pozytywne skutki zaprzestania palenia tytoniu wskazało tylko 25% badanych. 98% pacjentów opowiedziało się, że palenie tytoniu ma negatywny wpływ na zdrowie, na nadwagę wskazało 95% chorych. Zdecydowana więk- 10 szość pacjentów (97%) odznaczała się wiedzą na temat prawidłowej redukcji masy ciała. 81% pacjentów potrafiło wskazać dozwoloną aktywność fizyczną po przebytym udarze niedokrwiennym mózgu. Informacje związane z samoopieką po udarze niedokrwiennym mózgu pacjenci zdobyli w większości od personelu medycznego. Wskazówki dotyczące samopielęgnacji 78% badanych otrzymało od pielęgniarek, 68% od lekarzy, 43% od opiekunów medycznych i sanitariuszy. Wnioski: Wiedza wśród badanych pacjentów w zakresie samoopieki po udarze niedokrwiennym mózgu jest wysoka. Edukacja prowadzona przez personel przynosi pozytywne efekty w zakresie wiedzy pacjentów na temat samoopieki po udarze niedokrwiennym mózgu. Powinna jednak skupić większą uwagę na przekazywaniu informacji pacjentom w zakresie prawidłowej aktywizacji niedowładnej/porażonej kończyny podczas wykonywania czynności dnia codziennego. Słowa kluczowe: udar mózgu, edukacja, pielęgnacja SUMMARY Introduction: It is estimated that stroke is the third leading cause of mortality globally after myocardial infarction and cancer. About 5 million people worldwide die every year from stroke. In patients over 40 years of age stroke is the most common cause of disability. Poland has one of the highest incidences of stroke globally with up to 60,000 people having a stroke annually. In most patients the disease affects activities of daily living. Purpose of the study: To assess patients’ knowledge of self-care after ischemic stroke and to check the effect of educating patients in terms of self-care after ischemic stroke by medical personnel. Material and Methods: Author’s survey research was conducted among 63 randomly selected patients diagnosed with ischemic stroke and admitted to the Upper Silesian Rehabilitation Centre „Repty” named after Gen. Jerzy Ziętek in Tarnowskie Góry. Patients were hospitalized within the period 2014-2015. Pismo nowoczesnej pielęgniarki i położnej • www.pielegniarstwospecialistyczne.pl Results: Most of the risk factors affecting the incidence of ischemic stroke were present in more than half of the respondents. The vast majority of patients (56%) with paresis / paralysis correctly pointed out that when getting dressed clothing should begin with the affected limb and undressing with the healthy one. 49% of patients with paresis / paralysis did not know the proper rules of activation of the affected limb. Before the ischemic stroke 49% of respondents were active smokers. All positive effects of quitting smoking were known by only 25% of respondents. 98% patients admitted that smoking had a negative impact on health and being overweight by 95% patients. The vast majority of patients (97%) knew how to reduce their weight. 81% patients were able to indicate the allowed physical activity after an ischemic stroke. Patients obtained information related to self-care after ischemic stroke mostly from medical personnel. Tips for self-care were received from nurses by 78% of patients, 68% from doctors and 43% from medical carers or paramedics. Conclusions: The knowledge among respondents in terms of self-care of patients after ischemic stroke is high. Education provided by the staff brings positive results in terms of knowledge about self-care of patients after ischemic stroke. However, more attention should be paid on providing information to patients on proper activation of paretic / paralyzed limbs during activities of daily living. Keywords: stroke, education, care. WPROWADZENIE Ocenia się, że udar mózgu jest na trzecim miejscu przyczyn umieralności na świecie, po zawale mięśnia sercowego i chorobach nowotworowych. W następstwie udaru mózgu rocznie na świecie umiera około 5 milionów ludzi. U chorych powyżej 40 roku życia choroba ta jest najczęstszym powodem inwalidztwa i niepełnosprawności. Polska, na tle innych krajów, zajmuje wysokie miejsce w statystykach zapadalności na udary mózgu. W ciągu roku aż 60000 ludzi odczuwa skutki tego zdarzenia. U większości pacjentów przebycie choroby ma wpływ na dalsze funkcjonowanie w czynnościach dnia codziennego [1,2,3]. Następstwa udaru niedokrwiennego mózgu można rozpatrywać wielowymiarowo. Na pewno jest to duży problem medyczny oraz społeczny. Dla pacjenta rozpoznanie udaru niedokrwiennego mózgu jest powodem stresu, zmiany organizacji dotychczasowego życia oraz źródłem nowych problemów. Konsekwencje przebytego udaru mózgu, możliwość występowania depresji, dysfunkcji ruchowych są dla chorego poważnym wyzwaniem. Wiążą się z następstwami zmian w codziennym życiu, zmianą pełnionych ról społecznych. Personel medyczny powinien odgrywać istotną rolę w powrocie pacjenta do normalnego funkcjonowania [4]. Cały zespół medyczny (lekarze, pielęgniarki, psychologowie, rehabilitanci, opiekunowie medyczni, logopedzi, terapeuci) powinni brać czynny udział w przygotowaniu chorego do samoopieki [4,5]. Także rodzina pacjenta, która współuczestniczy w procesie chorobowym bliskiej osoby, powinna być traktowana jako partner personelu medycznego. Bliscy chorego wspierają proces terapeutyczny, wzmacniają profesjonalną opiekę medyczną i w rezultacie mają duży wpływ na skutki leczenia [5]. Pacjent mimo dysfunkcji ruchowych i psychicznych dzięki dobrze przeprowadzonej edukacji zdrowotnej może powrócić do normalnego życia. Nauczenie pacjenta radzenia sobie z podstawowymi czynnościami dnia codziennego (toaleta/kąpiel ciała, skorzystanie z toalety, spożywanie posiłków, zmiana odzieży) oraz zmiana stylu życia (odpowiednie zażywanie leków, aktywność fizyczna, zaprzestanie palenia i picia alkoholu, stosowanie diety, utrzymanie odpowiedniej wagi ciała) ma na celu zwiększenie samodzielności chorego. Odpowiednie wyedukowanie pacjenta w zakresie samoopieki znacząco podwyższa jego jakość życia [4,6]. Istotną rolę w zakresie przygotowania do samoopieki odgrywa pielęgniarka. Wnikliwa opieka pielęgniarska w oparciu o proces pielęgnowania pozwala na podejście do pacjenta i jego potrzeb w sposób indywidualny. Na podstawie zaobserwowanych deficytów wiedzy chorego na temat samoobsługi, zasad prewencji wtórnej udaru, sprawności ruchowej, czynników ryzyka występowania udaru, pielęgniarka ustala plan edukacji w zakresie samoopieki pacjenta [7]. W praktyce medycznej definicja samoopieki określana jest jako podejmowanie przez chorego samodzielnych działań na rzecz swojego zdrowia. Do zachowań sprzyjających samoopiece można zaliczyć zdolność samoobserwacji, przestrzeganie zasad prozdrowotnych, stosowanie zaleceń lekarskich i pielęgniarskich. Program edukacji zdrowotnej związany z tematem samoopieki powinien zwracać szczególną uwagę na towarzyszenie pacjentowi w procesie nauki samopielęgnacji oraz na udzielaniu emocjonalnego wsparcia. Udowodniono, że chory który czynnie bierze udział w procesie własnego leczenia odnosi większe, pozytywne skutki i korzyści z terapii. Istotne jest pojęcie samoskuteczności. Pacjent aktywnie uczestniczący w leczeniu ma poczucie kontroli nad swoim zdrowiem i życiem. Zdobyte umiejętności, które są pomocne w tworzeniu samopielęgnacji mają pozytywny wpływ na poprawę jakości życia [8]. Pojęcie samoopieki w pielęgniarstwie pojawiło się po raz pierwszy w 1959 roku. Za sprawą Doroty Orem, która oparła teorię pielęgnowania na modelu samoopieki. Głównym założeniem tej koncepcji jest posiadanie przez człowieka wrodzonej zdolności do pomocy samemu sobie. Pojęcie samoopieki Dorota Orem definiuje jako zdobycie wiedzy przez pacjenta na temat aktywności, którą chory rozpoczyna i wykonuje po to by być zdrowym i mieć dobre samopoczucie. Gdy te działania są wykonywane w sposób właściwy to powodują nieustanny rozwój pacjenta. Samoopieka jest dążeniem do dobrostanu. Autorka jednak podkreśla, że zdolność do samoopieki zależy od różnych czynników (wiek, stan zdrowia, prowadzony styl życia, płeć, więzi rodzinne, pozycja ekonomiczna). Zwraca także uwagę na fakt, że osoby chore w podeszłym wieku potrzebują pomocy i ukierunkowania w samoopiece. W neurologii ten model pielęgnowania powinien mieć szczególne znaczenie, ponieważ w tej dziedzinie medycyny niepełnosprawność i inwalidztwo pojawiają się bardzo często [5,9]. Występuje wiele przeszkód komplikujących skuteczną samoopiekę po udarze niedokrwiennym mózgu. Pacjent bardzo często jest poddany silnemu stresowi, który towarzyszy chorobie. Na stres może mieć wpływ brak wsparcia rodziny i przyjaciół, niedostatek wiedzy i informacji na temat choroby [8]. Barierą dla chorego są także skutki przebycia udaru niedokrwiennego mózgu – deficyty ruchowe (porażenia, niedowłady), afazja, dyzartria, dysfagia, nietrzymanie moczu i stolca, zaburzenia widzenia [10]. Występowanie depresji jest źródłem lęku, powodem nasilania się występujących już problemów i odosobnieniem społecznym [11]. Utrudnieniem w tworzeniu planu samoopieki dla zespołu terapeutycznego jest występowanie u pacjenta deficytów poznawczych i emocjonalnych występujących po udarze mózgu. Chory boryka się z trudnościami neuropsychologicznymi często pomimo braku pojawienia się deficytów czuciowo–ruchowych. Z tego powodu pacjent i jego rodzina wielokrotnie nie zauważa potrzeby edukacji zdrowotnej [12,13]. Stworzenie i przekazanie choremu skutecznego programu edukacji w temacie samoopieki i samopielęgnacji wzmacnia w pacjencie poczucie własnej wartości, niezależności, czerpania satysfakcji z życia. Skłania do podejmowania zachowań prozdrowotnych. Mobilizuje pacjenta do działania, do akceptacji siebie, choroby i swojego stanu zdrowia [8,14]. CEL PRACY Badanie wiedzy pacjentów na temat samoopieki po udarze niedokrwiennym mózgu. Badanie efektu edukacji pacjentów przez personel medyczny w zakresie samoopieki po udarze niedokrwiennym mózgu. MATERIAŁ I METODY Badanie przeprowadzono u 63 losowo wybranych pacjentów po udarze niedokrwiennym mózgu przebywających na I Oddziale Rehabilitacji Neurologicznej w Górnośląskim Centrum Rehabilitacji „Repty” Im. Gen. Jerzego Ziętka w Tarnowskich Górach. Chorzy ci byli hospitalizowani w latach 2014-2015. W badaniu udział wzięły 33 Kobiety i 30 Mężczyzn. WYNIKI BADAŃ Ankietowani obejmowali 33 kobiety i 30 mężczyzn, co stanowiło 52% i 48% całości badanych. Najliczniejsza grupa ankietowanych kobiet, w ilości 15, była w przedziale wiekowym 60-70 lat, co stanowiło 24%. Najwięcej mężczyzn było powyżej 70 roku życia – 12 (19%) ankietowanych. Ilość osób poniżej 49 roku życia wynosiła 8% (5 ankietowanych). Ogółem 58 badanych było powyżej 50 roku życia – 92%. 20 ankietowanych odpowiedziało, że przebyło udar niedokrwienny mózgu 2 miesiące temu, co stanowiło najliczniejszą grupę 32%, w tym 14 kobiet i 16 mężczyzn. 16% badanych (10 respondentów) było po udarze niedokrwiennym mózgu powyżej pół roku temu. 84% ankietowanych pacjentów (53 osoby; 31 kobiet i 22 mężczyzn) udar niedokrwienny mózgu przebyło do 5 miesięcy temu co oznacza, że hospitalizowani byli na I Oddziale Rehabilitacji Neurologicznej w GCR „Repty” bezpośrednio po wystąpieniu udaru niedokrwiennego mózgu i przebywaniu na oddziale udarowym. 11 ankietowanych posiadało wykształcenie wyższe, co stanowiło 17% badanych i było najmniej liczną grupą respondentów. Podstawowe wykształcenie posiadało 14 ankietowanych (22%). Wykształcenie zawodowe i średnie stanowiło 61% - 38 Pismo nowoczesnej pielęgniarki i położnej • www.pielegniarstwospecialistyczne.pl 11 badanych. Ze względu na wiek pacjentów (większość po 50 roku życia) 52 ankietowane osoby nie były aktywne zawodowo, przebywały na rencie lub emeryturze, co stanowiło 83% wszystkich respondentów. 11 pacjentów było czynnych zawodowo (17% ankietowanych). Pracą o charakterze fizycznym zajmowało się 2 respondentów, pracą o charakterze umysłowym zajmowało się 9 badanych. Zdecydowana większość ankietowanych jako miejsce zamieszkania wskazywała miasto – 52 osoby, co stanowiło 83% badanych. 11 pacjentów (17%) mieszkało na wsi. Największa grupa respondentów (24 osoby; 38% wszystkich pacjentów) jako miejsce zamieszkania wskazywała miasto od 26 do 100 tysięcy mieszkańców. Niepełnosprawność ruchowa, jako efekt przebycia udaru niedokrwiennego mózgu, z 63 ankietowanych dotknęła 51 pacjentów, co stanowiło 81% wszystkich respondentów. Niedowład kończyny górnej i/lub dolnej występował u 59% ankietowanych (37 osób), w tym niedowład prawostronny obejmował 22% pacjentów (14 osób), a lewostronny 37% (23 osoby). Porażenie kończyny górnej i/lub dolnej wskazało 22% badanych (14 osób), w tym porażenie prawostronne występowało u 6% ankietowanych (4 osoby), a lewostronne u 16% (10 osób). 46% pacjentów (29 osób) jako objaw po przebytym udarze mózgu podało trudności w zrozumieniu usłyszanych słów i/lub trudności w wypowiadaniu słów podczas prowadzenia rozmowy. Może to wskazywać na występowanie afazji czuciowej/ruchowej/mieszanej u wyżej wymienionych ankietowanych. Występowanie afazji wśród pacjentów po przebytym udarze niedokrwiennym mózgu mogło być stosunkowo wyższe niż 46%. Jednak z powodu problemów w komunikacji słownej nie można było przeprowadzić z nimi ankiety badawczej, stąd nie wzięli udziału w badaniu. Istotny wpływ na przyswajanie przekazywanej wiedzy dotyczącej samoopieki po udarze mózgu mogły mieć zaburzenia pamięci, które posiadało 54% ankietowanych (34 osoby) oraz zaburzenia koncentracji stanowiące 49% respondentów (31 osób). 38% badanych (24 osoby) wskazywało jako objaw poudarowy występowanie zaburzeń połykania. Objaw, który najczęściej pojawiał się w grupie 63 respondentów to zaburzenia równowagi. Stanowił 57% ankietowanych (36 osób). Związany może być z procesem pionizacji leżących pacjentów, który jest jednym z podstawowych elementów rehabilitacji neurologicznej po udarze niedokrwiennym mózgu. Najwięcej ankietowanych jako czynnik ryzyka występowania udaru niedokrwiennego mózgu wskazało nadciśnienie tętnicze-56 12 ankietowanych, co stanowiło 89% badanych. 44 respondentów (70% osób) uznało, że istotny wpływ na pojawienie się niedokrwienia może mieć miażdżyca, palenie tytoniu oraz nadmierny stres. Nadmierne spożywanie alkoholu wskazała nieco ponad połowa ankietowanych (32 badanych). Najmniej respondentów-37% badanych (23 osoby) wskazało nieleczoną cukrzycę jako zachowanie ryzykowne dla zdrowia. Natomiast nie zostało zbadane ilu z 63 ankietowanych pacjentów choruje na cukrzycę, co mogłoby rzutować na informacje i pozytywne odpowiedzi pacjentów w tym zakresie. Brak aktywności fizycznej jako czynnik ryzyka występowania udaru mózgu wskazały tylko 24 osoby, co stanowiło 38% ankietowanych, mimo że żaden z ankietowanych nie uznał codziennych spacerów za nieprawidłowość. Nadwagę zaznaczyła nieco ponad połowa pacjentów (54%; 34 osoby). Natomiast powiązanie nadwagi z brakiem ruchu uznało za istotne tylko 17 pacjentów, co dało 27% badanych. Czynniki nie mające wpływu na wystąpienie udaru mózgu wskazało niewiele respondentów. Prawidłowa masa ciała-5% badanych (3 osoby), zażywanie leków na nadciśnienie tętnicze-10% ankietowanych (6 osób) oraz stosowanie diety przeciwmiażdżycowej 3% respondentów (2 osoby).Większość czynników ryzyka mających wpływ na zapadalność na udar niedokrwienny mózgu wskazała ponad połowa badanych. Jednak tylko 9 ankietowanych, co stanowiło 14% chorych, wskazało wszystkie przyczyny występowania udaru mózgu. Prawidłowe ciśnienie tętnicze krwi wskazała zdecydowana większość ankietowanych-49 pacjentów, co stanowiło 78% badanych. 140/90 mmHg za prawidłowe ciśnienie tętnicze krwi uznało 12 pacjentów (19% badanych). Mogło być to spowodowane brakiem wiedzy na temat nadciśnienia tętniczego krwi. Zdecydowana większość pacjentów (51 ankietowanych; 81% chorych) uznała za negatywne stwierdzenie słuszności zaprzestania zażywania leków przeciwnadciśnieniowych, podczas gdy pomiar ciśnienia tętniczego krwi będzie prawidłowy. 12 ankietowanych (19% pacjentów) nie zna zasad prawidłowego przyjmowania i stosowania leków przeciwnadciśnieniowych. Zdecydowana większość pacjentów (56%; 35 osób) z niedowładem/porażeniem prawidłowo wskazała, że ubieranie odzieży powinno zaczynać się od chorej kończyny, a rozbieranie od zdrowej. Ankietowani znali zasady ułatwiające zmianę bielizny osobistej oraz potrafili zapobiegać uszkodzeniu niedowładnej/porażonej kończyny podczas wykonywania tych czynności. 25% chorych (16 osób) nie posiadało wiedzy zwią- Pismo nowoczesnej pielęgniarki i położnej • www.pielegniarstwospecialistyczne.pl zanej ze sposobami ułatwiającymi zmianę odzieży oraz metodami oszczędzania niedowładnej/porażonej kończyny podczas realizowania tych czynności. 49% badanych (31 osób) posiadających niedowład/porażenie nie znało prawidłowych zasad aktywizacji chorej kończyny. 32% pacjentów (20 osób) wskazało prawidłową odpowiedź-szafka przyłóżkowa/nocna, telefon i inne przedmioty codziennego użytku powinny znajdować się po chorej stronie, by nieustannie stymulować do działania niedowładną/ porażoną kończynę. Połowa badanych (41%; 26 osób) z niedowładem/porażeniem prawidłowo wskazało, że chora kończyna górna podczas spożywania posiłków powinna znajdować się na stole, stoliku przyłóżkowym obok talerza. Zachowanie te wspiera aktywizowanie niedowładnej/porażonej kończyny oraz zapobiega powstawaniu obrzęków. Druga połowa badanych (41%; 26 osób) nie posiadała wiedzy na temat pobudzania chorej kończyny podczas wykonywania czynności dnia codziennego. Spośród 24 osób przejawiających zaburzenia połykania jako objaw przebytego udaru niedokrwiennego mózgu (38% ankietowanych) aż 23 pacjentów wskazało pozycję siedzącą jako prawidłową do spożywania posiłków. Mogło to być wynikiem powszechnego konsumowania posiłków w pozycji siedzącej, niezależnie od występowania zaburzeń połykania. 21 ankietowanych (z 24 pacjentów mających dysfagię) wskazało prawidłową postać pokarmów (miksowane, papkowate, półpłynne), które powinno się spożywać podczas występowania trudności z połykaniem. 29% pacjentów (18 osób; z 24 mających dysfagię) uznało, że pochylenie głowy do przodu i przyciągnięcie brody do szyi, podczas procesu połykania, zapobiegnie zakrztuszeniu się i dostaniu się pokarmu do układu oddechowego. 10% badanych (6 osób) uznało za zachowanie prawidłowe odchylenie głowy do tyłu. Prawdopodobnie oznaczało to brak posiadanej wiedzy na temat zasad prawidłowego zapobiegania krztuszeniu się. 98% badanych (62 osoby) opowiedziało się za szkodliwością palenia tytoniu z jednoczesnym stwierdzeniem, że jest to czynnik ryzyka zapadalności na udar niedokrwienny mózgu. W porównaniu do odpowiedzi , gdzie wprost pytano ankietowanych, które z czynników mają wpływ na wystąpienie udaru; palenie tytoniu wskazało tylko 70% pacjentów . Prawdopodobnie świadczyło to o tym, że 28% badanych zdawało sobie sprawę ze szkodliwości palenia tytoniu, ale nie widziało powiązania negatywnego wpływu nałogu z wystąpieniem udaru mózgu. Przed wystąpieniem udaru niedokrwiennego mózgu 49% respondentów (31 osób) było czynnymi palaczami tytoniu. Po przebyciu udaru 41% (26 pacjentów) zdecydowało się zaprzestać pale- nia tytoniu. 8% ankietowanych (5 osób) nie zerwało z nałogiem. Odpowiedzi pacjentów stwierdzające o zaprzestaniu palenia tytoniu po przebyciu udaru niedokrwiennego mózgu mogły być spowodowane ciągłym procesem hospitalizacji. W placówce szpitalnej palenie tytoniu jest zabronione, co mogło być przyczyną zaprzestania palenia przez chorych. Nie zbadano, ilu z badanych pacjentów w warunkach domowych powróciło do nałogu. Większość ankietowanych odznaczała się wiedzą dotyczącą korelacji występowania miażdżycy z nałogowym paleniem tytoniu. 73% z nich (46 osób) wskazało, że zaprzestanie palenia spowoduje spowolnienie procesu miażdżycowego. Wszystkie pozytywne skutki zaprzestania palenia tytoniu wskazało tylko 25% badanych (16 osób). 98% pacjentów opowiedziało się, że palenie tytoniu ma negatywny wpływ na zdrowie (wyniki przedstawione na Rycinie 16). Jednak w większości badani nie potrafili wskazać wszystkich wymienionych pozytywnych następstw zerwania z nałogiem. W zdecydowanej większości (95%; 60 osób) pacjenci opowiedzieli się za ogólnym stwierdzeniem, że nadwaga ma negatywny wpływ na zdrowie. Jednak tylko połowa z nich (50%; 30 osób) wskazało nieprawidłową masę ciała jako czynnik ryzyka wystąpienia udaru mózgu (wyniki przedstawione na Rycinie 7). Wynikało z tego, że chorzy opowiadali się za ogólną szkodliwością nadwagi, ale nie do końca posiadali wiedzę na temat jej szczegółowego wpływu na organizm. Zdecydowana większość pacjentów (97%; 61 osób) odznaczała się wiedzą na temat prawidłowej redukcji masy ciała. 81% pacjentów (51 osób) potrafiło wskazać dozwoloną aktywność fizyczną po przebytym udarze niedokrwiennym mózgu. Tylko 19% chorych (12 osób) uważało, że każde uprawianie sportu po przebytym udarze jest prawidłową formą aktywności. Ankietowani posiadali wiedzę na temat diety przeciwmiażdżycowej. W większości potrafili wskazać prawidłowe i nieprawidłowe elementy diety. Spożywanie dużej ilości soli kuchennej za negatywne uznało 94% badanych (59 osób). 75% ankietowanych wskazało, że sól powinno zastąpić się ziołami. Tylko 37% pacjentów uznało, że używanie gotowych mieszanek przypraw jest prawidłowe. Badani w większości byli świadomi tego, że kostki rosołowe, wegeta, magii itp. zawierają w swoim składzie nadmierną (niedozwoloną) ilość sodu. Tylko 49% chorych wskazało za nieprawidłowe spożywanie gotowych soków, nektarów w kartonach/butelkach. Oznacza to, że pacjenci nie byli świadomi występowania nadmiernej ilości cukru w wymienionych produktach. Do prawidłowych elementów diety przeciwmiażdżycowej tylko 56% chorych zaliczyło spożywanie błonnika. Taki niski wynik mógł być spowodowany nieznajomością błonnika jako składnika pokarmowego. Informacje związane z samoopieką po udarze niedokrwiennym mózgu pacjenci zdobyli w większości od personelu medycznego. 76% chorych zostało wyedukowanych przez pracowników I Oddziału Rehabilitacji Neurologicznej w GCR „Repty” w Tarnowskich Górach. Wskazówki dotyczące samopielęgnacji 78% badanych otrzymało od pielęgniarek, 68% od lekarzy, 43% od opiekunów medycznych i sanitariuszy. Media, internet i prasę jako źródło informacji wskazało niewielu ankietowanych. PODSUMOWANIE Pacjenci potrafią wskazać prawidłowe wartości ciśnienia tętniczego krwi oraz znają podstawowe zasady zażywania leków przeciwnadciśnieniowych. Badani pacjenci potrafią wymienić czynniki ryzyka występowania udaru niedokrwiennego mózgu. Jednak wszystkie możliwe przyczyny udaru wskazała tylko niewielka grupa ankietowanych. Zdecydowana większość chorych uznaje nadwagę i palenie tytoniu za szkodliwe czynniki dla zdrowia, ale nie wszyscy jednocześnie wskazują je jako przyczyny występowania udaru niedokrwiennego mózgu. Pacjenci posiadający niedowład/porażenie kończyn znają zasady ułatwiające ubieranie/rozbieranie odzieży. Natomiast nie wykazują wiedzy w zakresie stymulacji chorej kończyny podczas wykonywania czynności dnia codziennego. Nie widzą słuszności układania przedmiotów codziennego użytku po niedowładnej/porażonej stronie oraz układania ręki obok talerza podczas spożywania posiłków. Świadczy to o braku wiedzy na temat aktywizacji chorej kończyny. Chorzy z dysfagią wykazują wiedzę dotyczącą prawidłowej pozycji ciała podczas spożywania posiłków, odpowiedniej postaci pokarmów oraz metod zapobiegających zakrztuszeniu się. Palenie tytoniu ankietowani uznają za czynnik szkodliwy dla zdrowia. Natomiast nie potrafią wskazać wszystkich głównych pozytywnych skutków zaprzestania palenia. Przebycie udaru niedokrwiennego mózgu skłania chorych do zerwania z nałogiem. Jednak nie zweryfikowano, ilu pacjentów powróciło do palenia tytoniu po zakończonej hospitalizacji. Do czynników szkodliwych dla organizmu człowieka pacjenci zdecydowanie zaliczają nadwagę. Chorzy wskazują prawidłowy sposób redukcji masy ciała poprzez przestrzeganie diety i jednoczesne stosowanie regularnej aktywności fizycznej. Wiedzą, które sporty mogą uprawiać po przebytym udarze niedokrwiennym mózgu. Chorzy znają większość prawidłowych i nieprawidłowych elementów diety przeciwmiażdżycowej. Dodatkowej edukacji wymagają w zakresie pozytywnych skutków spożywania błonnika oraz negatyw- nego wpływu nadmiaru cukru występującego w gotowych sokach/nektarach w kartonach/butelkach. DYSKUSJA Przebyty udar niedokrwienny może pozostawia trwałe oznaki uszkodzenia mózgu. Do objawów poudarowych należą najczęściej niedowłady, afazja, dysfagia, zaburzenia widzenia, depresja. Powodują obniżenie jakości życia chorych. Pacjenci wykazują pogorszenie funkcjonowania w czynnościach dnia codziennego. Nie potrafią samodzielnie radzić sobie w codziennym życiu. Dysfunkcje ruchowe prowadzą do niepełnosprawności i uzależnienia od rodziny, przyjaciół. Ograniczają pracę zawodową, wpływają niekorzystnie na kontakty społeczne. Rehabilitacja pacjentów po udarze mózgu powinna być wdrażana we wczesnym okresie od incydentu niedokrwienia. Wymaga dużego zaangażowania personelu medycznego, w którego skład wchodzą: fizjoterapeuci, lekarze, pielęgniarki, opiekunowie medyczni, psycholodzy, logopedzi, oraz samego chorego. Gdy pacjent nie uczestniczy w rehabilitacji, nie jest do niej przekonany i w pełni zaangażowany - efekty są znikome i nie zadawalające. Działania usprawniające powinny zawierać czynności dnia codziennego, systematycznie powielane stają się rutyną dla chorego. Dzięki temu, że następstwa udaru niedokrwiennego mózgu są częściowo odwracalne, pacjenci mogą doświadczać pozytywnych efektów terapii. Badania przeprowadzone w 2009 roku u 85 pacjentów po udarze niedokrwiennym mózgu, przebywających w centrum rehabilitacji, wykazały negatywny wpływ objawów poudarowych na spadek jakości życia chorych. Wczesne podjęcie rehabilitacji poudarowej dawało pozytywne skutki w codziennym funkcjonowaniu pacjentów [6]. Obniżony poziom jakości życia wykazywali chorzy po udarze niedokrwiennym mózgu, co potwierdzono w badaniach przeprowadzonych u 172 osób hospitalizowanych w Szpitalu Powiatowym w Zakopanem [31]. Dysfunkcje wynikające z przebycia udaru niedokrwiennego mózgu powodują całkowitą zmianę dotychczasowego życia chorego. Problemy wynikające z objawów poudarowych tworzą szereg wyzwań dla zespołu terapeutycznego. Jednym z nich jest rola edukacyjna. Personel medyczny powinien przekazać choremu po udarze teoretyczne i praktyczne informacje dotyczące samoopieki i samopielęgnacji. Prawidłowo przeprowadzona edukacja powinna zawierać elementy związane ze zdrowym stylem życia oraz praktyczne wskazówki ułatwiające życie codzienne. Działania edukacyjne w zakresie samoopieki przynoszą korzyści dla pacjenta, ukierunko- Pismo nowoczesnej pielęgniarki i położnej • www.pielegniarstwospecialistyczne.pl 13 wują jego postępowanie w profilaktyce zdrowotnej. Prawie 100 chorych leczonych na Oddziale Neurologii z Pododdziałem Udarowym w Wojewódzkim Szpitalu Powiatowym w Lublinie w 2007 roku zostało poddanych badaniu celem określenia stanu wiedzy dotyczącej samoopieki i prawidłowego postępowania zdrowotnego po udarze niedokrwiennym mózgu. Przeprowadzone badania wykazały, że chorzy nie posiadali wystarczającej wiedzy dotyczącej zdrowego stylu życia, odpowiedniego sposobu odżywiania oraz podejmowania aktywności fizycznej. Aż 65% respondentów nie znało zasad diety przeciwmiażdżycowej, tylko 8% (z 29% palących badanych) chciało poznać metody walki z nałogiem i zaprzestać palenia tytoniu. Jednocześnie zdecydowana większość pacjentów wyraziła chęć uzyskania od pielęgniarki informacji dotyczących samoopieki. Wynika z tego, że edukacja przeprowadzona przez personel medyczny mogłaby dać pozytywne skutki w zakresie zmniejszenia deficytu wiedzy pacjentów [4]. W autorskim badaniu chorzy znali zasady stosowania diety przeciwmiażdżycowej, potrafili w większości wymienić prawidłowe i nieprawidłowe elementy żywienia. Odznaczali się wiedzą stosowania aktywności fizycznej i zdrowego stylu życia. 98% badanych uznało, że palenie tytoniu ma negatywny wpływ na zdrowie. 41% badanych (z 49% palących) zdecydowało się zaprzestać palenia tytoniu. Wyniki te dowodzą słuszności edukowania pacjentów w zakresie samoopieki. 76% ankietowanych wskazało za źródło informacji pracowników Oddziału Rehabilitacji Neurologicznej. Wysoki poziom wiedzy chorych na temat samoopieki po udarze niedokrwiennym mózgu świadczy o pozytywnych skutkach edukacji zdrowotnej prowadzonej na tym oddziale. W badaniach przeprowadzonych w 2009 roku w Klinicznym Oddziale Rehabilitacji Szpitala Wojewódzkiego nr 2 i Zakładzie Opieki Zdrowotnej MSWiA w Rzeszowie wśród 90 osób po udarze niedokrwiennym mózgu wykazano, że chorzy z nadwagą cechują się gorszą sprawnością funkcjonalną w życiu codziennym w porównaniu do pacjentów z prawidłową masą ciała [3]. Dlatego też istotna jest edukacja chorych w zakresie samoopieki i stosowania zasad zdrowego stylu życia. W badaniach własnych zaobserwowano, że pacjenci odznaczają się wiedzą dotyczącą prawidłowej redukcji masy ciała, negatywnym wpływie nadwagi na zdrowie, dozwolonej aktywności fizycznej po udarze oraz prawidłowo stosowanej diecie przeciwmiażdżycowej. Odpowiednio przeprowadzona edukacja zdrowotna przez personel medyczny w aspekcie nadwagi może przynieść pozytywne skutki w życiu pacjenta. Chorzy posiadający istotne informacje mogą w pra14 widłowy sposób zredukować swoją masę ciała. Jednocześnie polepszyć sprawność ruchową, jakość życia i stan funkcjonalny po udarze niedokrwiennym mózgu. Głównym czynnikiem ryzyka występowania zmian miażdżycowych i związanych z nimi powikłań sercowo-naczyniowych (choroba wieńcowa, zawał mięśnia sercowego, udar niedokrwienny mózgu) jest nadciśnienie tętnicze. 95% Polaków chorujących na nadciśnienie tętnicze nie zna jednoznacznej przyczyny choroby. Uznaje się, że istotny wpływ na zapadalność mają modyfikowalne czynniki ryzyka. Do nich zalicza się: brak aktywności fizycznej, zwiększona masa ciała, palenie tytoniu, nieprawidłowa dieta, nadmierne spożywanie alkoholu, stres. Efektywność terapii nadciśnienia tętniczego jest niezadawalająca. Celem badania przeprowadzonego w Poradni Kardiologicznej Śląskiego Centrum Chorób Serca w Zabrzu była ocena poziomu przygotowania chorych z nadciśnieniem tętniczym krwi do samoopieki i samokontroli. 72% respondentów było na emeryturze lub rencie, podobnie jak w badaniach własnych, w których ankietowani stanowili 83% w wieku emerytalnym. 88% badanych w poradni w Zabrzu zadeklarowało, że systematycznie zażywa leki przeciwnadciśnieniowe, tylko 62% respondentów wskazało prawidłową wartość ciśnienia tętniczego krwi. Jako źródło informacji o chorobie 92% pacjentów wskazywało lekarza, a 16% na pielęgniarkę. Autorka Krymska stwierdziła, że badani chorzy nie byli w pełni wyedukowani w zakresie samoopieki [32]. W porównaniu do badań własnych, aż 78% pacjentów znało wartość prawidłowego ciśnienia krwi. 89% uznało, że nadciśnienie tętnicze ma wpływ na wystąpienie udaru niedokrwiennego mózgu. 81% badanych stwierdziło za niestosowne zaprzestanie zażywania leków przeciwnadciśnieniowych, gdy wartość ciśnienia krwi podczas pomiaru będzie prawidłowa. Może to świadczyć o wiedzy pacjentów na temat słuszności systematycznego zażywania leków. W autorskim badaniu chorzy za źródła informacji dotyczące wskazówek edukacyjnych wskazali lekarzy (68% badanych) oraz pielęgniarki (75% badanych). Wskazanie personelu pielęgniarskiego przez zdecydowaną większość badanych pacjentów świadczy o realizowaniu przez pielęgniarki zadań edukacyjnych w zakresie samoopieki i samopielęgnacji. W badaniu przeprowadzonym w Zabrzu tylko 16% ankietowanych uzyskało informacje od pielęgniarek, co może być przyczyną braku bezpośredniego i długotrwałego kontaktu pielęgniarki z pacjentem w poradni, w porównaniu do placówki szpitalnej. W dostępnym piśmiennictwie nie znaleziono informacji i badań dotyczących stanu wiedzy pacjentów, po przebytym Pismo nowoczesnej pielęgniarki i położnej • www.pielegniarstwospecialistyczne.pl udarze niedokrwiennym mózgu, w zakresie aktywizacji i stymulacji porażonej/ niedowładnej kończyny podczas wykonywania czynności dnia codziennego oraz znajomości zasad ułatwiających ubieranie/ rozbieranie odzieży. Stąd też nie można porównać wyników uzyskanych z badaniu własnym. WNIOSKI Wiedza badanych pacjentów na temat samoopieki po udarze niedokrwiennym mózgu jest wysoka. Edukacja pacjentów po udarze niedokrwiennym mózgu prowadzona przez personel medyczny daje pozytywne efekty w zakresie ich wiedzy na temat samoopieki. BIBLIOGRAFIA 1. 1. Cichońska M, Borek M, Krawczyk W, Iłżecka J. Częstość występowania naczyniowego uszkodzenia mózgu w populacji powiatu ostrowieckiego. Med Og Nauk Zdr. 2012; 18 (2): 77-83. 2. 2. Marciniak M, Królikowska A, Ślusarz R, Jabłońska R, Książkiewicz B. Opieka pielęgniarska w udarach mózgu. Probl Pielęg. 2010; 18 (1): 83-88. 3. 3. Rykała J, Kwolek A. Wpływ wybranych czynników na jakość życia oraz stan funkcjonalny pacjentów po udarze mózgu. Przegl Med Uniw. Rzesz. 2009; 7 (4): 384-391. 4. 4. Girzelska J, Kościołek A, Mianowana V, Dobrowolska B. Świadomość pożądanych zachowań zdrowotnych jako czynnika warunkującego oddziaływanie edukacyjne pielęgniarki w przygotowaniu do samoopieki pacjenta po przebytym udarze mózgu. Probl Pielęg. 2010; 18 (4): 413-419. 5. 5. Wojtal M, Pirogowicz I, Drobnik J, Steciwko A. Znaczenie samoopieki i opieki rodziny w życiu przewlekle chorego neurologicznie. Fam Med Prim Care Rev. 2006; 8 (2): 505508. 6. 6. Pasek J, Opara J, Pasek T, Sieroń A. Ocena czynności życia codziennego w zależności od przebytego podtypu udaru niedokrwiennego mózgu i przeprowadzonej wczesnej rehabilitacji. Udar Mózgu 2009; 11 (2): 41-49. 7. 7. Słodownik D, Skrzypek-Czerko M, Roszmann A, Kozłowska M. Proces pielęgnowania pacjenta po udarze niedokrwiennym mózgu – studium indywidualnego przypadku. Pielęg Neurol Neurochir. 2012; 1 (2): 76-82. 8. 8. Wlazło A, Leszek J. Samoopieka osób starszych w kontekście psychologii zdrowia. Założenia teoretyczne. Psychoger Pol 2008; 5 (3): 123-128. 9. 9. Płaszewska-Żywko L. Model teoretyczny pielęgniarstwa Doroty Orem. W: Podstawy pielęgniarstwa. Red. Ślusarska B, Zarzycka D, Zahradniczek K. Wydawnictwo Czelej; Lublin 2004; t. I, 134-144. 10. 10. Kozubski W, Kaźmierski R. Podstawy kliniczne chorób naczyniowych mózgu. W: 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. Pielęgniarstwo neurologiczne. Podręcznik dla studiów medycznych. Red. Nauk. Części pielęgniarskiej Jaracz K, części klinicznej Kozubski W. Wydawnictwo Lekarskie PZWL; Warszawa 2008; 216-235. 11. Sienkiewicz-Jarosz H, Milewska D, Bochyńska A, Chełmniak A, Dworek N, Kasprzyk K, Gałecka K, Szczepańska-Szerej A, Chwojnicki K, Żyluk B, Słowik A, Ryglewicz D. Predictors of depressive symptoms in patients with stroke – a three-month follow-up. Neurol Neurochir Pol. 2010; 44 (1): 13-20. 12. Kot-Bryćko K, Pietraszkiewicz F. Psychologia w medycynie. Część 1 – deficyty poznawcze u osób po udarze mózgu. Med Og Nauk Zdr. 2012; 18 (4): 340-343. 13. Kot-Bryćko K, Pietraszkiewicz F. Psychologia w medycynie. Część 2 – rehabilitacja neuropsychologiczna po udarze mózgu. Med Og Nauk Zdr. 2012; 18 (4): 344-347. 14. Girzelska J, Kościołek A, Mianowana V, Dobrowolska B. Świadomość pożądanych zachowań zdrowotnych jako czynnika warunkującego oddziaływanie edukacyjne pielęgniarki w przygotowaniu do samoopieki pacjenta po przebytym udarze mózgu. Probl Pielęg. 2010; 18 (4): 413-419. 15. Gaweł B, Wajgt A, Matusik E. Udary mózgu w materiale I Kliniki Neurologii Śląskiej Akademii Medycznej w Katowicach – analiza retrospektywna. Udar Mózgu. 2001; 3 (2): 47-54. 16. Turaj W. Objawy i zespoły kliniczne udaru. W: Udar mózgu. Red. Szczudlik A, Członkowska A, Kwieciński H, Słowik A. Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego; Kraków 2007; 175-181. Ryglewicz D. Epidemiologia udaru mózgu. Red. Szczudlik A, Członkowska A, Kwieciński H, Słowik A. Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego; Kraków 2007; 85-95. 17. Świerkocka-Miastkowska M, Kozera G, Gąsecki D, Nyka W, Siebert J. Czynniki ryzyka i prewencja udaru mózgu. W: Udar mózgu. Postępowanie diagnostyczne i terapia w ostrym okresie udaru. Red. Siebert J, Nyka W. Wydawnictwo Via Medica; Gdańsk 2006; 78-85. 18. Ambrosius W, Mejnartowicz J, Kozubski W. Strukturalne podstawy afazji w świetle czynnościowych metod neuroobrazowania. Udar Mózgu. 2003; 5 (2): 25-30. 19. Wrębiak E. Zaburzenia procesów poznawczych w chorobach jąder podstawy. Neurokognitywistyka w patologii i zdrowiu. Pom Uniw Med w Szczecinie. 2009-2011; 81-87. 20. Stolarska U, Zając A, Skowronek-Bała B, Budziszewska B. Zaburzenia percepcji wzrokowej pochodzenia korowego. Przegl Lek. 2009; 66 (11): 976-982. 21. Wojtan A, Wojtan S. Występowanie zespołu zaniedbywania połowiczego u chorych po przebytym udarze niedokrwiennym mózgu. Probl Pielęg. 2009; 17 (4): 328-334. 22. Brola W, Fudala M, Przybylski W, Czer- 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. nicki J. Profilaktyka późnych powikłań udaru mózgu. Studia Medyczne. 2008; 9: 21-26. 23. Schinwelski M, Sławek J. Prevalence of spasticity following stroke and its impact on guality of life with emphasis on disability in activities of daily living. Systematic review. Neurol Neurochir Pol. 2010; 44 (4): 404-411. 24. Kokot F. Wywiad. W: Wywiad i badanie przedmiotowe. Red. Maxwell A, Marsh J. Wydawnictwo Medyczne Urban & Partner. Wrocław; 9-20. 25. Domżał T. Badanie neurologiczne w świetle nowoczesnej diagnostyki. Polski Przegląd Neurologiczny. 2010; 6 supl. A: 72-73. 26. Hartel M, Dziubińska-Basiak M, Konopka M, Basiak M, Salam B, Sąsiadek M. Kompleksowa diagnostyka obrazowa udaru niedokrwiennego mózgu – opis przypadku. Udar Mózgu. 2006; 8 (2): 81-86. 27. Wiszniewska M, Kobayashi A, Członkowska A. Postępowanie w udarze mózgu. Skrót wytycznych grupy ekspertów sekcji chorób naczyniowych Polskiego Towarzystwa Neurologicznego z 2012 roku. Polski Przegląd Neurologiczny. 2012; 8 (4): 161175. 28. Kaźmierski R. Powikłania ogólnomedyczne w ostrej fazie udaru mózgu. Polski Przegląd Neurologiczny. 2010; 6 supl. A: 4-5. 29. Kozera G. Edukacja chorego po udarze mózgu. Choroby Serca i Naczyń. 2007; 4 (3): 123-126. 30. Hebel K, Lesińska-Sawicka, Waśkow M. Kierunki edukacji zdrowotnej rodzin chorych po udarze niedokrwiennym mózgu w profilaktyce wtórnej. Probl Pielęg. 2010; 18 (4): 497-502. 31. Jarosławska B, Błaszczyk B. Jakość życia chorych po przebytym udarze niedokrwiennym mózgu leczonych w rejonie szpitala powiatowego. Stud Med. 2012; 26 (2): 19-29. 32. Krymska B. Przygotowanie pacjentów z nadciśnieniem tętniczym do samokontroli i samoopieki. Probl Pielęg. 2007; 15 (2/3): 139-146. Pismo nowoczesnej pielęgniarki i położnej • www.pielegniarstwospecialistyczne.pl 15 Ocena ryzyka sercowo-naczyniowego w populacji wielkomiejskiej małopolski. Assessment of cardiovascular risk in urban population of Małopolska Ewa Molka Górnośląskie Centrum Rehabilitacji „Repty” im. Generała Jerzego Ziętka Tarnowskie Góry ul. Śniadeckiego 1, [email protected] STRESZCZENIE Wprowadzenie: Istnieje wiele metod oceny ryzyka u pacjentów ze znaną lub niedawno wykrytą chorobą niedokrwienną serca. Szacowanie ryzyka jest również, istotne u osób zdrowych jako główny cel prewencji . Do najważniejszych systemów oceny ryzyka sercowo-naczyniowego, , należy Framingham Risk Equations. Najważniejszym dla Europy jest system oceny ryzyka ogólnego SCORE . System ten został opracowany na podstawie analizy związku pomiędzy występowaniem głównych czynników ryzyka a umieralnością z przyczyn sercowo-naczyniowych w 12 populacjach europejskich . Cel pracy: Ocena populacji wielkomiejskiej pod względem występowania czynników ryzyka chorób sercowo-naczyniowych i wielkości tego ryzyka na podstawie Heart Score. Materiał i metody: Próba badawcza obejmuje 1023 pacjentów przychodni lekarskich. Głównym kryterium podziału badanych było ryzyko sercowo-naczyniowe mierzone za pomocą karty ryzyka SCORE (Heart Score - HS). Opracowanie zgromadzonych danych polegało na wykonaniu analizy statystycznej . Wyniki: badaniem objęto 409 kobiet oraz 614 mężczyzn. Próba badawcza obejmowała osoby z przedziału 40-65 lat.. Większość badanych (39,8%) to osoby z wykształceniem średnim. Rodzinne obciążenie chorobami sercowo-naczyniowymi wykazało 29 % badanych. 25,0% badanych pali papierosy.21,0% badanych choruje na nadciśnienie. Przekroczenie norm dotyczących cholesterolu całkowitego obserwuje się u 70,9% badanych pacjentów. Poziom ryzyka zgonu z powodu choroby sercowo-naczyniowej w ciągu najbliższych 10 lat dla badanych pacjentów wyniósł 4,0%±5,0%. Oznacza to, iż zgodnie z przyjętą siedmiostopniową skalą ryzyka, przeciętny badany wy- 16 kazuje przeciętne ryzyko zgonu. Podsumowanie: Dokonano oceny ryzyka zgonu z powodu występowania chorób sercowo-naczyniowych populacji wielkomiejskiej na podstawie metody Heart Score i określono ją na dwóch poziomach : niskie (< 5%) 69,7 % badanej populacji, wysokie (≥ 5%) 30,3 %. Klasyczne czynniki ryzyka są powszechnie używane do określenia zdarzeń sercowo-naczyniowych i powinny być uzupełniane o dodatkowe parametry, które pozwalają na obiektywizację stratyfikacji ryzyka sercowo-naczyniowego. Słowa kluczowe: ryzyko sercowo naczyniowe, czynnik ryzyka, choroba sercowo-naczyniowa SUMMARY Introduction: There are many methods of risk assessment in patients with known or recently diagnosed coronary heart disease. Risk assessment is also important in healthy individuals as the main goal of prevention. One of the most important systems for assessing cardiovascular risk is the Framingham Risk Score. The general risk rating system SCORE is the most important for Europe. This system was developed on the basis of the relationship between the occurrence of major risk factors and mortality from cardiovascular causes in 12 European populations. Purpose of the thesis: Assessment of an urban population in terms of occurrence of risk factors for cardiovascular diseases and the magnitude of this risk based on Heart Score. Material and Methods: The research sample includes 1023 patients from medical clinics. The main criterion for the inclusion of the respondents was cardiovascular risk measured by the SCORE risk card (Heart Score - HS). The data on performance was analysed statistically. Pismo nowoczesnej pielęgniarki i położnej • www.pielegniarstwospecialistyczne.pl Results: The study included 409 women and 614 men. The research sample included persons aged 40 to 65 years old. The majority of respondents (39.8%) were persons who had finished secondary education. Twenty-nine per cent of respondents had a family history of cardiovascular disease; 25.0% smoked cigarettes and 21.0% had hypertension. Elevated total cholesterol was observed in 70.9% of patients. The level of risk of death from cardiovascular disease over the next 10 years for the included patients was 4.0% ± 5.0%. This means that, in accordance with the adopted seven-stage risk scale, the average examined person showed an average risk of death. Summary: The evaluation of risk of death due to the occurrence of cardiovascular disease in an urban population was performed on the basis of the Heart Score method and was determined on two levels: low (<5%) 69.7% of the tested population and high (≥ 5%) 30.3% of the tested population. Classic risk factors are commonly used to determine cardiovascular events, and should be supplemented with additional parameters that allow for more objective stratification of cardiovascular risk. Keywords: cardio-vascular risk, risk factor, cardiovascular disease WPROWADZENIE Stały wzrost zachorowań na choroby układu krążenia spowodował, że WHO w 1958 roku uznało chorobę wieńcową za epidemię [1]. Mimo wysiłków lekarzy nadal notowano niekorzystne wskaźniki epidemiologiczne, wzrost zachorowań , znaczną śmiertelność. Istnieje wiele metod oceny ryzyka u pacjentów ze znaną lub niedawno wykrytą chorobą niedokrwienną serca. Stosuje się je w celu podjęcia decyzji o wyborze sposobu leczenia (zachowawczego lub interwencyjnego) [2]. Szacowanie ryzyka jest również, a może przede wszystkim, istotne u osób zdrowych jako główny cel prewencji . Aby ocena ryzyka mogła być stosowana w codziennej praktyce, musi opierać się na kilku elementach. Są to mocne podstawy gwarantujące wiarygodność oceny oraz proste i mało kosztowne metody , uwzględniające odpowiednią liczbę czynników ryzyka, odpowiedni punkt końcowy[3]. Do najważniejszych systemów oceny ryzyka sercowo-naczyniowego, dostępnych do użytku klinicznego, należy Framingham Risk Equations stworzone na podstawie badania Framingham Heart Study. Są to najczęściej skale punktowe, które pozwalają na proste i szybkie określenie ryzyka u pacjenta. Skale te zastosowano również w populacjach europejskich. Jednak wykazano, że istotnie zostało zawyżone rzeczywiste ryzyko sercowo-naczyniowe. Dlatego postanowiono, że należy rozpocząć badania w Europie w celu przygotowania narzędzia dla populacji zamieszkujących nasz kontynent. Jednym z narzędzi, które powstało w Skandynawii na podstawie badań kohortowych prowadzonych w Danii i Finlandii, jest przygotowany w postaci narzędzia komputerowego program PRECARD [4]. Program oblicza ryzyko 4 różnych punktów końcowych: udaru mózgu, wystąpienia choroby wieńcowej, zawału serca oraz zgonu z jakiejkolwiek przyczyny. Program może być stosowany dla populacji w wieku od 30-70 lat bez względu na płeć oraz wystąpienie lub brak zdarzeń sercowo-naczyniowych. Kolejnym systemem, dostępnym zarówno w skali punktowej jak i programu komputerowego, jest system PROCAM [5]. Powstał on na podstawie badania Prospective Cardiovascular Munster Study. Do oceny bierze się pod uwagę 8 czynników ryzyka. Jego główną zaletą jest istotna przewaga nad skalą Framingham w zastosowaniu w populacji niemieckiej, a jego największym ograniczeniem brak kobiet w badaniu kohortowym . Bardzo ciekawym systemem jest QRISK [6], który powstał w Wielkiej Brytanii na podstawie analizy kartotek pacjentów podstawowej opieki zdrowotnej. Jego interesującą cechą jest uwzględnienie w obliczaniu ryzyka czynników psychosocjologicznych. Kolejna ciekawą skalą jest skala DECODE [7]. Bierze się w niej następujące czynniki ryzyka: wiek, płeć, palenie papierosów, ciśnienie tętnicze, stężenie cholesterolu, rozpoznanie cukrzycy. Skala zawiera czynnik kalibrujący dla Polski, a algorytm może być stosowany w populacji w wieku 30-70 lat. Dla pacjentów z cukrzyca typu 2 opracowano system UKPDS Risk Engine dostępny w postaci programu komputerowego. Mimo wielu dostępnych narzędzi najważniejszym dla Europy jest system oceny ryzyka ogólnego SCORE [8] . System ten został opracowany na podstawie analizy związku pomiędzy występowaniem głównych czynników ryzyka a umieralnością z przyczyn sercowo-naczyniowych w 12 populacjach europejskich . Na podstawie badań opracowano kolorowe tablice SCORE oraz system komputerowy, dostępny również w wersji polskiej. Projekt SCORE zakładał stworzenie odrębnych tablic dla poszczególnych populacji europejskich, kierując się lokalnym rozpowszechnieniem czynników ryzyka oraz umieralnością z przyczyn sercowo-naczyniowych. Tablice SCORE służą do szacowania ogólnego ryzyka zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych w ciągu kolejnych 10 lat. Oceny dokonuje się na podstawie pięciu dostępnych i łatwo mierzalnych czynników ryzyka, takich jak : płeć, wiek, palenie tytoniu, skurczowe ciśnienie tętnicze, stężenie cholesterolu całkowitego lub iloraz stężeń cholesterolu całkowitego i cholesterolu HDL. Ryzyko w skali SCORE wyrażone jest w procentach i czterech podstawowych kategoriach ryzyka ogólnego: małe (< 1%), umiarkowane (1-4 %), zwiększone ( 5-9%), znacznie zwiększone (≥ 10 %). Podkreślić należy, że tablice SCORE odnoszą się jedynie do ryzyka zgonu jako punktu końcowego i nie zawierają informacji na temat ryzyka incydentów niezakończonych zgonem. Jak wskazują analizy kohort fińskiej przy ryzyku ogólnym > 5%, ryzyko incydentów niezakończonych zgonem może wynosić nawet 15 %. Najbardziej istotne jest wyróżnienie wśród ocenianej populacji pacjentów należących do grup zwiększonego i znacznie zwiększonego ryzyka ogólnego, które jest wskazaniem do intensywnej modyfikacji stylu życia, a w określonych sytuacjach rozpoczęcia terapii. Skale SCORE nie są narzędziem doskonałym. Nie uwzględniono w nich cukrzycy czy stężenia cholesterolu HDL jako odrębnego parametru. U pacjentów chorujących na cukrzycę należy przyjąć, że ryzyko szacowane na podstawie tablic SCORE jest zaniżone i obiektywnie jest ono 3- krotnie większe u mężczyzn i 5krotnie większe u kobiet. Ocenę zgodnie z tablicami SCORE należy uzupełniać o dodatkowe czynniki ryzyka chorób sercowo-naczyniowe, czyli : słabą aktywność fizyczną, siedzący tryb życia, otyłość i otyłość brzuszną, niski status społeczny, dodatni wywiad rodzinny, zaburzenia tolerancji glukozy, zmniejszenie stężenia cholesterolu HDL czy wczesne zmiany naczyniowe [9]. CEL PRACY Ocena populacji wielkomiejskiej pod względem występowania czynników ryzyka chorób sercowo-naczyniowych i wielkości tego ryzyka na podstawie Heart Score. MATERIAŁ I METODY Dla wszystkich badań dotyczących celu pracy uzyskano opinię Komisji Biotycznej Śląskiego Uniwersytetu Medycznego. Pacjenci na badania zgłaszali się dobrowolnie po wcześniejszej rejestracji. Program profilaktyczny był realizowany przez lekarza kardiologa i 2 pielęgniarki przeszkolone do programu. Każdy z pacjentów otrzymywał standardowy kwestionariusz zawierający pytania typu zamkniętego obejmujący: 1. Dane socjodemograficzne: płeć, wykształcenie, datę urodzenia; 2. Dane dotyczące palenia tytoniu oraz skalę uzależnienia od palenia tytoniu; Badanie przedmiotowe obejmowało: a) 2-krotny pomiar ciśnienia tętniczego na prawym ramieniu w pozycji siedzącej. Pomiar ciśnienia dokonywano manometrem sprężynowym; b) pomiar stężenia cholesterolu całkowitego, HDL, LDL, trójglicerydów dokonanego we krwi włośniczkowej testem paskowym przy użyciu aparatu CardioCheck PaTM Kwestionariusz wraz z pacjentem wypełniały pielęgniarki, jeśli pacjent zgłaszał taką potrzebę. Wszystkie dane zostały wprowadzone do komputerowej bazy danych i zostały poddane analizie statystycznej. Próba badawcza obejmuje 1023 pacjentów przychodni lekarskich. Badanych podzielono na grupy badawcze ze względu na kilka kryteriów. Głównym kryterium podziału badanych było ryzyko sercowo-naczyniowe mierzone za pomocą karty ryzyka SCORE (Heart Score - HS), w której przyjęto nie tylko siedmiostopniowy podział wyników, a tym samym siedem grup ryzyka. Zastosowano też kryterium dające klasyfikację dychotomiczną – niskie (HS<5% – grupa A1) i wysokie (HS≥5%– grupa A2) ryzyko sercowo-naczyniowe. Innym kryterium podziału była płeć badanego (K – dla oznaczenia kobiet, M – dla mężczyzn). Podział ten wynikał z chęci uchwycenia zróżnicowania uzyskanych wyników w populacji kobiet i mężczyzn. Metoda szacowania ryzyka wystąpienia zgonu z przyczyny sercowo-naczyniowej Heart Score została wykorzystana dla realizacji celu pracy. Analizując zebrany materiał badawczy, w pierwszej kolejności poddano go wstępnemu przetworzeniu, zgodnie z regułami, w celu doprowadzenia do postaci umożliwiającej zaawansowane opracowanie ma- Pismo nowoczesnej pielęgniarki i położnej • www.pielegniarstwospecialistyczne.pl 17 teriału badawczego. Opracowanie zgromadzonych danych polegało na wykonaniu analizy statystycznej, zarówno o charakterze jednowymiarowym (w postaci klasycznej lub pozycyjnej analizy opisowej), jak i o charakterze dwuwymiarowym (w postaci analizy zależności par cech badanych oraz regresji), a nawet wielowymiarowym z użyciem metod wielowymiarowej analizy porównawczej lub analizy korespondencji. Statystyczna analiza opisowa polegała głównie na uzyskaniu m.in. takich miar jak średnia arytmetyczna (xsr), odchylenie standardowe (SD), kwartale (Q1, Q2=Me, Q3), dominanta (Do) i jej liczność (nDo), współczynnik zmienności (Vx), a czasem również współczynnik asymetrii (As) [12 ,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22]. Badania uzupełniono wynikami analizy wielowymiarowej. Wszystkie obliczenia wykonano przy pomocy aplikacji MS Excel 2007 oraz STATISTICA 9.0 WYNIKI Próba badawcza obejmowała 1023 pacjentów . W grupie badanych znajdowało się 409 kobiet ( 40% ogółu badanych) oraz 614 mężczyzn. Próba badawcza obejmowała wyłącznie osoby z przedziału wiekowego 40-65 lat, co uzasadnia się najwyższym zróżnicowaniem występowania ryzyka wystąpienia chorób sercowo-naczyniowych w tym okresie życia. Jednak ze względu na zróżnicowania wielkości tego ryzyka, badanych podzielono na podgrupy wiekowe obejmujące okres 5 lat. Poszczególne grupy wiekowe nie wykazują znaczących rozbieżności ilościowych w odniesieniu do liczebności pacjentów w każdej grupie. Co prawda grupa najstarszych pacjentów, tj. powyżej 60 roku życia, jest najmniej liczna, ale odsetek badanych w każdej grupie waha się jedynie o ±4%. Średnia wieku pacjentów to 51,5±7,0 lat. Rozkład wieku pacjentów jest niemal symetryczny (As=-0,031), o niewielkim zróżnicowaniu (Vx=13,6%). Analiza danych dotyczących grupy kobiet i mężczyzn nie wykazuje istotnego zróżnicowania między średnim wiekiem w obu grupach (p=0,2623). Struktura wykształcenia badanych wskazuje na znaczące zróżnicowania w tym względzie badanych pacjentów. Znacząca większość badanych (39,8%) to osoby z wykształceniem średnim. Niewiele mniej jest osób z wykształceniem zawodowym (36,1%). Najmniej osób ma wykształcenie podstawowe (3,4%). Poza wymienionymi charakterystykami grupy badanej można zauważyć jeszcze inne cechy zebranej próby badawczej. Stwierdzono, że rodzinne obciążenie chorobami sercowo-naczyniowymi wykazało 29 % badanych. Natomiast 25,0% badanych pali papierosy, 40,5% paliło w przeszłości, a 10,7% paliło w przeszłości i pali 18 nadal. Wynika stąd, iż paliło lub pali tytoń 54,8% badanych. Zauważono też, że 21,0% badanych choruje na nadciśnienie, a 16,2% ma nadciśnienie izolowane. Jedynie 17,1% badanych leczy się farmakologicznie. Niestety cześć pacjentów (4,3%) leczona jest nieskutecznie, a nieskuteczność leczenia obserwowana jest u co czwartego leczonego (25,1%). W badanej populacji znacznie częściej występowały przekroczenia norm w zakresie ciśnienia skurczowego (28,1%) niż rozkurczowego (18,7%). Analiza podstawowych parametrów krwi wykazała, iż przekroczenie norm dotyczących cholesterolu całkowitego obserwuje się u 70,9% badanych pacjentów. Co trzeci badany ma podwyższony poziom glukozy (32,3%) oraz trójglicerydów (32,9%). Poziom cholesterolu frakcji LDL zbadano jedynie u 76,6% badanych. Jednak z badań wynika, iż częściej niż co drugi badany (55,8%) wykazuje przekroczenie normy. W przypadku frakcji HDL u 23,7 % pacjentów wynik wyniósł powyżej 40 mg %. Poza wymienionymi na wstępie czynnikami ryzyka (tj. wiek, płeć, poziom cholesterolu całkowitego, ciśnienie skurczowe mierzone na tętnicy ramiennej oraz palenie tytoniu) kluczowym syntetycznym miernikiem oceny ryzyka wystąpienia choroby sercowo-naczyniowej jest ocena przy pomocy tablic Heart Score (HS). Zastosowanie HS dla badanej populacji pozwoliło ustalić, iż poziom ryzyka zgonu z powodu choroby sercowo-naczyniowej w ciągu najbliższych 10 lat dla badanych pacjentów wyniósł 4,0%±5,0%. Oznacza to, iż zgodnie z przyjętą siedmiostopniową skalą ryzyka, przeciętny badany wykazuje przeciętne ryzyko zgonu, które jednak jest dość zróżnicowane wśród badanych pacjentów (tab. 1). Interesująca jest jednak również interpretacja innych miar statystycznych. Okazuje się, iż w odniesieniu do co drugiego pacjenta ryzyko zgonu jest znacznie niższe, i wynosi 2,0%. Ryzyko zgonu co czwartego pacjenta nie przekracza 1%, ale tak samo liczną grupę stanowią pacjenci, u których ryzyko to wynosi 5% lub więcej. W analizowanej próbie wystąpiły zarówno osoby, u których ryzyko to zostało oszacowane na 47 %, jak i tacy, u których ryzyko zgonu z powodu chorób sercowo-naczyniowych nie występuje. Są to jednak nieliczne przypadki. Wysokie zróżnicowanie wielkości ryzyka wskazuje na przyjęcie jako bardziej wiarygodnej miary przeciętnej w postaci mediany, a zatem przeciętne ryzyko wynosi około 2%. Zauważalna jest również prawostronna asymetria rozkładu chorych o określonym ryzyku, a zatem przeważają wartości ryzyka niższe od średniej. Jest to zatem informacja dość optymistyczna, zważając na uzyskane wyniki przeciętne. Warto również zauważyć zróżnicowanie ryzyka zgonu między kobietami i mężczyznami. Uzyskany wynik jest wyjątkowo wysoki w przypadku mężczyzn i zbliżony do wartości środkowej (Me) w przypadku kobiet. O ile dla przeciętnej uczestniczki badania (K) oszacowane ryzyko zgonu z powodu chorób sercowo-naczyniowych wynosi 2,1%±4,4%, o tyle dla przeciętnego badanego (M) ryzyko to wynosi 5,2%±5,1%. Istotne zróżnicowanie między wynikami przeciętnymi ryzyka z podziałem na płeć (p=0,0000) jest zatem oczywiste. W badanej populacji mężczyźni są narażeni na zgon z powodu chorób sercowo-naczyniowych 2,5-raza bardziej niż tamtejsze kobiety. Ryzyko zgonu zasadniczej części grupy badanych mężczyzn (76,2%) oscyluje w przedziale od 1% do 9%. Jest to zarazem typowy obszar zmienności dla tej miary. Można jednocześnie zauważyć dwa ekstrema w prezentowanym rozkładzie – najliczniejszą grupą ryzyka są osoby z 1% ryzykiem zgonu (21,5%), a drugą z 5%-9% ryzykiem zgonu (20,8% badanych). Konfrontując zaobserwowane zjawisko z wnioskami dotyczącymi znacząco różnych wyników badań wśród kobiet i mężczyzn, warto zweryfikować hipotezę, iż prezentowany rozkład ryzyka jest w zasadzie wynikiem nałożenia się odmiennej postaci tego rozkładu dla kobiet i mężczyzn. Wówczas pierwsze ekstremum tworzą głównie kobiety, a drugie mężczyźni. Bezpośrednia analiza zgromadzonych danych wskazuje, iż rozkład ryzyka zgonu kobiet jest odmienny od postaci roz- Tabela 1. Struktura próby badanych Symbol Liczebność grup badanych Struktura próby Ogółem A 1023 100,0% Podział ze względu na ryzyniskie (HS<5%) ko zgonu z powodu wystąpienia chorób sercowo-nawysokie (HS≥5%) czyniowych A1 713 69,7% 310 30,3% Podział ze względu na płeć kobiety badanych pacjentów mężczyźni K 409 40,0% M 614 60,0% Grupa A2 Źródło: Opracowanie własne na podstawie wyników badań Pismo nowoczesnej pielęgniarki i położnej • www.pielegniarstwospecialistyczne.pl kładu ryzyka zgonu mężczyzn . Potwierdza się również hipoteza dotycząca dwumodalnej postaci rozkładu ryzyka zgonu ogółu badanych – za pierwszą wartość dominanty odpowiada rozkład ryzyka zgonu kobiet, a za drugą – rozkład zgonu mężczyzn(ryc.1). Drugie kryterium podziału badanych ze względu na ryzyko zgonu z powodu chorób sercowo-naczyniowych dotyczy dychotomicznego podziału badanych, gdzie wartość HS<5% oznacza niskie ryzyko zgonu w ciągu 10 lat z powodu chorób sercowo-naczyniowych. Natomiast w pozostałych przypadkach (tzn. gdy HS≥5%) przyjmuje się, iż ryzyko zgonu jest wysokie. W badanej grupie pacjentów zauważa się 30,3% osób, u których ryzyko zgonu jest wysokie czyli co najmniej pięcioprocentowe. Heart Score oszacowany dla każdego z pacjentów pozwolił potwierdzić zależności jakie zauważa się na podstawie porównania wyników skonstruowanego wskaźnika HS oraz miar tworzących tę miarę tj. wiek, płeć, poziom cholesterolu całkowitego, ciśnienie skurczowe mierzone na tętnicy ramiennej oraz palenie tytoniu. Celem porównań w niniejszej części pracy jest ukazanie tych zależności (ich siły i kierunku), biorąc pod uwagę zgromadzony materiał badawczy charakteryzujący badaną populację. Porównując wiek badanych oraz wartość wskaźnika HS, można zauważyć wyraźną tendencję wzrostową ryzyka zgonu z powodu chorób sercowo-naczyniowych wraz z wiekiem badanych, co przedstawia ryc. 6. Wśród badanej grupy w wieku 40-45 lat jest niemal 12-krotnie mniej osób z wysokim ryzykiem zgonu niż w grupie osób w wieku 50-55 lat. Natomiast porównanie kolejnych grup wiekowych pozwoliło stwierdzić, iż w grupie wiekowej 50-55 lat odsetek pacjentów z wysokim ryzykiem zgonu jest dwukrotnie mniejszy niż w grupie wiekowej 60 lat i więcej. Podsumowując tę kategorię, można wyraźnie zauważyć zależność ryzyka zgonu od wieku badanego. Porównanie wyników ryzyka HS dla kobiet i mężczyzn pozwoliło stwierdzić, iż wśród mężczyzn występuje stosunkowo więcej przypadków chorych o wysokim ryzyku zgonu – jest to niemal czterokrotnie większy odsetek niż u kobiet. Tym samym nie tylko ryzyko zgonu u mężczyzn jest wyższe niż u kobiet, ale również mężczyźni częściej niż kobiety obciążeni są wysokim ryzykiem. Wśród badanych pacjentów z wysokim i niskim ryzykiem zgonu różnica między przeciętnymi poziomami cholesterolu całkowitego jest statystycznie istotna (p=0,0000). Wyższy poziom cholesterolu całkowitego rejestruje się u badanych z wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym. Potwierdza to również miara środkowa oraz porównanie pozostałych kwartyli (tab. 2). Podobne wnioski można wyciągnąć z analizy poziomu cholesterolu jednak mierzonego za pomocą dychotomicznej zmiennej określającej występowanie wyniku w normie i przekraczającego przyjęte na wstępie wartości progowe. Tym samym można stwierdzić wprost, iż wśród osób, u których poziom cholesterolu całkowitego jest w normie, rzadziej występuje wysokie ryzyko zgonu, niż w grupie osób, u których poziom cholesterolu jest za wysoki. O ile u osób, u których poziom cholesterolu nie przekracza normy, było 24,2% pacjentów z wysokim ryzykiem zgonu, o tyle u tych, którzy mieli zbyt wysoki poziom cholesterolu całkowitego odsetek osób z wy- sokim ryzykiem sercowo-naczyniowym wynosił 32,7%. Poziom skurczowego ciśnienia tętniczego u osób z wysokim ryzykiem zgonu jest istotnie wyższy (p=0,0000) niż u osób z niskim ryzykiem zgonu. Badani z niskim ryzykiem zgonu wykazywali skurczowe ciśnienie tętnicze na poziomie 120,1±19,5 mmHg, natomiast u osób z wysokim ryzykiem przeciętne skurczowe ciśnienie tętnicze wynosiło 135,3±22,3 mmHg. Również wyniki porównań osób palących i niepalących potwierdzają prawidłowość podziału badanych za pomocą współczynnika HS na tych o wysokim i o niskim ryzyku zgonu. Rycina 9 prezentuje wyraźną różnicę między odsetkiem osób z wysokim i niskim ryzykiem zgonu. Wśród pacjentów palących tytoń występuje ponad dwukrotnie więcej tych z wysokim ryzykiem zgonu niż u osób niepalących papierosów. Co drugi pacjent palący papierosy posiada wysokie ryzyko zgonu, natomiast w grupie niepalących jest to niemal co czwarta osoba. Niektórzy badani, mimo iż obecnie nie palą, to palili w przeszłości. W grupie badanych występują też pacjenci palący od niedawna, a także tacy, którzy palili w przeszłości i nie przestali palić. Choć odsetek palących wynosi 25,0%, to osób palących kiedykolwiek jest znacznie większy i wynosi 54,8%.Uzyskane wyniki uzupełniono za pomocą kolejnej analizy wielowymiarowej. W związku z tym, iż dane miały charakter cech nominalnych lub możliwe było ich sprowadzenie do takiej postaci, powyższe analizy postanowiono poszerzyć o wyniki analizy korespondencji. Pozwala ona na sprowadzenie obrazu wzajemnych relacji poszczególnych cech, zachowań i Tabela 2. Charakterystyka poziomu cholesterolu całkowitego względem ryzyka zgonu z powodu chorób sercowo-naczyniowych Poziom cholesterolu całkowitego (CHOL) Parametr Ogółem Niskie ryzyko sercowo-naczyniowe Heart Score < 5% Wysokie ryzyko sercowo-naczyniowe Heart Score ≥ 5% Grupa A A1 A2 Liczebność (N) 1022 713 309 Średnia arytmetyczna (xsr) 233,7 227,9 247,3 Odchylenie standardowe (SD) 55,8 53,5 58,6 Kwartyl pierwszy (Q1) 192,0 186,0 205,0 Kwartyl drugi (mediana) (Me) 231,0 225,0 245,0 Kwartyl trzeci (Q3) Dominanta (Do) 272,0 263,0 286,0 Rozkład wielomodalny 204,0 Rozkład wielomodalny 25,0 25,0 128,0 Wartość minimalna (MIN) Wartość maksymalna (MAX) Współczynnik zmienności (Vx) Współczynnik asymetrii (As) Istotność różnicy grupy A1 vs. grupa A2 400,0 397,0 400,0 23,90% 23,5% 23,7% - 0,01 - p=0,0000 Źródło: Opracowanie własne Pismo nowoczesnej pielęgniarki i położnej • www.pielegniarstwospecialistyczne.pl 19 parametrów do dwóch lub trzech wymiarów możliwych do zaprezentowania graficznie. Uzyskano w ten sposób graficzną interpretację miar odległości taksonomicznych pomiędzy poszczególnymi czynnikami, a zmienną wzorcową w postaci Heart Score. Rycina nr 2 prezentuje wynik korespondencji dychotomicznej miary HS oraz poszczególnych wariantów przypisanych do czynników z grupy α. Wydaje się, iż uzyskane odległości między czynnikami potwierdzają dotychczasowe obserwacje. Niskiemu ryzyku zgonu towarzyszy młodszy wiek (40-50 lat), płeć żeńska, unormowane ciśnienie skurczowe, a także brak nałogu nikotynowego. Z kolei lokalizacji punktu wysokiego ryzyka bliższe są przekroczenia normy skurczowego ciśnienia tętniczego, starszy wiek (5560 lat). Odległość taksonomiczna tego punktu (HS>=5%) od innych wariantów analizowanych zmiennych jest najmniejsza w przypadku wariantu wiekowego 60 lat i więcej oraz palenia papierosów. Jeśli chodzi o płeć męską, to jest ona umiejscowiona niemal w równej odległości między jednym i drugim punktem. Za pomocą próby badawczej 1023 pacjentów stwierdzono m.in., że poziom ryzyka zgonu z powodu chorób sercowo-naczyniowych w ciągu najbliższych 10 lat wynosi 4,0%±5,0%. Porównując wyniki moich badań z wynikami uzyskanymi W poziomie ryzyka zgonu istotny jest wiek badanego, gdyż to osoby starsze są znacznie bardziej narażone na zgon właśnie z powodu chorób sercowo-naczyniowych niż osoby młodsze. Jest to zgodne ze wszystkimi dotychczas prowadzonymi badaniami, a wiek jest powszechnie uznawany za niemodyfikowalny czynnik ryzyka CVD. Mężczyźni w badanej populacji są najbardziej narażeni na zgon z powodu chorób sercowo-naczyniowych. Wśród grupy kobiet 10,3% znalazło się w grupie wysokiego ryzyka. Natomiast wśród grupy mężczyzn- 43,6 %. Co trzeci badany ma podwyższony poziom glukozy (32,3%) . Jest to wartością bardzo wysoką w porównaniu z wynikami POLCSREEN (15,2 %) . Podwyższony poziom trójglicerydów zaobserwowano u 32,9% ; poziom cholesterolu frakcji LDL zbadano jedynie u 76,6% osób, jednak z tych badań wynika, iż częściej niż co drugi badany (55,8%) wykazuje przekroczenie normy, co jest zgodne z wynikiem badania POLSCREEN i wartościami uzyskanymi dla małopolski. Odmienna sytuacja wystąpiła w przypadku frakcji HDL. Jedynie co czwarty pacjent (23,7%) wykazuje prawidłowy poziom tej frakcji .Wzrost poziomu HDL o 1 mg/dl obniża prawdopodobieństwo wysokiego ryzyka zgonu o 0,9%. Wzrost stężenia glukozy o 1 mg/dl zwiększa prawdopodobieństwo zidentyfikowania wysokiego ryzyka zgonu z po- Ryc. 2. Wynik analizy korespondencji Źródło: Opracowanie własne podczas badania POLSCREEN [3] dla regionu małopolskiego, można zaobserwować, że odsetek osób w Małopolsce, u których ryzyko zgonu wynosi od 5-9 %, stanowi 18,1 %, a dla badanej populacji 20,8%. Podobnie jest w przedziale 10-14 %, gdzie w badaniu POLSCREEN odsetek badanych z takim ryzykiem wyniósł 4,8 %, a dla badanej populacji 5,5 %. 20 wodu chorób sercowo-naczyniowych o 1,8%. Mniejszy wpływ obserwuje się w przypadku cholesterolu frakcji LDL - jest to 0,6%. Analiza podstawowych parametrów krwi wykazała, iż przekroczenie norm dotyczących cholesterolu całkowitego obserwuje się u 70,9% badanych pacjentów co pokrywa się z wynikami projektu POLSCREEN .Uzyskane w prowadzonym Pismo nowoczesnej pielęgniarki i położnej • www.pielegniarstwospecialistyczne.pl badaniu średnie wartości lipidogramu są nieznacznie wyższe lub niższe od średnich wartości prezentowanych w badaniu POL-MONICA 2001 (POL-MONICA: \cholesterol całkowity: K – 212,0 mg%, M – 210,3 mg%; HDL-cholesterol: K – 60,1 mg%, M – 51,0mg%, LDL-cholesterol: K – 129,6 mg%, M –130,7 mg%, TG: K – 111,4 mg%, M – 144,4 mg%) .Wśród badanych znalazło się 21,0% chorych na nadciśnienie i 16,2% tych, u których obserwuje się nadciśnienie izolowane. Natomiast w badaniu POLSCREEN [3] dla regionu Małopolski wynik ten jest o ponad 10 % wyższy. Jednak jedynie 17,1% osób biorących udział w badaniu leczy się farmakologicznie w kierunku chorób sercowo-naczyniowych. Niestety cześć pacjentów (4,3%) leczona jest nieskutecznie. Fakt, iż badany choruje na nadciśnienie tętnicze, powoduje wzrost prawdopodobieństwa wysokiego ryzyka zgonu o 92,4%. Natomiast leczenie farmakologiczne sprawia, że prawdopodobieństwo to wzrasta o 74%. Natomiast dane z Framingham Heart Study wskazują, że osoby badane mimo prawidłowego ciśnienia w wieku 55 lat, obciążone są 90% ryzykiem rozwoju nadciśnienia wraz z wiekiem [10]. Średnie wartości pomiaru ciśnienia tętniczego w badanej przez nas populacji były bardzo podobne do uzyskanych w badaniu POL-MONICA 2001 (POL-MONICA: skurczowe K – 128 mmHg, M – 134mmHg, rozkurczowe K – 83 mmHg, M – 87 mmHg). Wartości ciśnienia skurczowego ≥140 mmHg w naszej populacji występowały u 34% kobiet i u 45% mężczyzn (POL-MONICA: K – 26%, M – 34%). Ciśnienie tętnicze rozkurczowe ≥90 mmHg stwierdzano w badanej przez nas populacji u 29% kobiet i 46% mężczyzn (POL-MONICA 2001: K – 24%, M – 39%). Średnie wartości ciśnienia skurczowego i rozkurczowego były zatem podobne do stwierdzonych w badaniu POL-MONICA. Natomiast częściej obserwowano podwyższone, ≥140/90 mmHg, ciśnienie skurczowe i/lub rozkurczowe w populacji mężczyzn. W analizowanej populacji chorzy z wcześniej rozpoznanym nadciśnieniem tętniczym i aktualnie leczonym stanowili 17,1 % badanych (POL-MONICA: K –18,8% i M – 17,5%) [11]. Innym czynnikiem o istotnym oddziaływaniu na ryzyko zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych jest palenie papierosów. W badanej populacji , co czwarty pali papierosy, a częściej niż co drugi palił je w pewnym okresie swojego życia. Jest to ponad dwukrotnie więcej niż w populacji Małopolski badanej podczas badania POLSCREEN. Jest to wynik bardzo wysoki, przekraczający o ponad 10 % wynik uzyskany podczas badania POLSCREEN dla całej badanej w tym projekcie populacji, ale bardzo zbliżony do wyników uzyskiwanych podczas wcześniejszych badań epidemiologicznych Pol-MONIKA, NATPOL PLUS czy WOBASZ. Najniższy odsetek mężczyzn palaczy tytoniu - 38,0% stwierdzono w badaniu stanu zdrowia ludności Polski przeprowadzonym przez GUS w 2004 r. Może to wynikać z poddanej badaniu populacji osób już od 15 roku życia [11]. Pozostałe badania na próbach reprezentacyjnych ludności przyniosły wyniki zbliżone do uzyskanych w badaniu WOBASZ. Analiza korelacji pozwoliła potwierdzić niektóre przypuszczenia o przydatności analizowanych czynników, a w przypadku kilku cech ujawniła ich nieprzydatność. Dokonując zestawienia poszczególnych cech ilościowych z oszacowanym ryzykiem zgonu HS, nie zaobserwowano wyraźnej tendencji liniowej w żadnym z zestawień. W żadnej z korelowanych par nie występuje zatem zależność liniowa. Fakt ten wskazuje więc na potrzebę posłużenia się głównie miarami nieparametrycznymi dla uchwycenia występujących związków. Z kolei przekształcenie niektórych cech w zmienne jakościowe oraz zestawienie ich z dychotomiczną zmienną HS, określającą wystąpienie niskiego (HS<5%) lub wysokiego (HS≥5%) ryzyka zgonu, ujawniło kilka prawidłowości. Dokonując analizy korelacji badanych cech metodami nieparametrycznymi, zauważono, iż występuje statystycznie istotna (p<0,05) zależność między występowaniem wysokiego ryzyka zgonu, a cechami, takimi jak: wiek (r=0,4671),płeć (r=-0,3558), skurczowe ciśnienie tętnicze rrs (r=0,3126), palenie papierosów (r=0,2574), rozkurczowe ciśnienie tętnicze (r=0,1862), występowanie izolowanego nadciśnienia tętniczego (r=0,1309), występowanie nadciśnienia tętniczego (r=0,1297).Należy zauważyć, iż niemal wszystkie wymienione zależności są dodatnie, co oznacza, iż wraz ze wzrostem jednej cechy następuje wzrost drugiej. Tym samym, wraz z kolejnym przedziałem wiekowym, wzrasta również ryzyko zgonu z powodu chorób sercowo-naczyniowych. Ten sam skutek spodziewany jest wraz z występowaniem przekroczenia norm w zakresie ciśnienia tętniczego, co wyraża się dość znamiennie również w formie występowania nadciśnienia, a także nadciśnienia izolowanego. Jedyna ujemna korelacja występuje w przypadku płci. Jeśli zatem pacjent jest kobietą, to ryzyko zgonu jest mniejsze niż w przypadku mężczyzny. Należy jednak zauważyć, iż wiedza na temat oddziaływania omówionych wyżej parametrów była znana. Na przykładzie badanej populacji udało się określić stopień wpływu poszczególnych czynników na ryzyko zgonu z powodu chorób sercowo-naczyniowych. Prowadzone badania pozwoliły również zidentyfikować kilka innych czynników ryzyka zgonu z powodu chorób sercowo-naczyniowych oraz uznać ich wartość prognostyczną. Podstawą identyfikacji tych czynników była konfrontacja ze wskaźnikiem Heart Score (głównie w postaci zmiennej dychotomicznej). Wykorzystano do tego celu zarówno nieparame- tryczne metody badania zależności między cechami, a także wielowymiarowe techniki statystyczne, tj. wieloczynnikową regresję logistyczną, analizę korespondencji, a także technologią In-Place Database Processing (IDP). Wykonane analizy pozwoliły stwierdzić, iż poza czynnikami ryzyka zgonu ,takimi jak płeć, wiek, palenie papierosów, poziom cholesterolu całkowitego i ciśnienie skurczowe, WNIOSKI Dokonano oceny ryzyka zgonu z powodu występowania chorób sercowo-naczyniowych populacji wielkomiejskiej na podstawie metody Heart Score i określono ją na dwóch poziomach : niskie (< 5%) 69,7 % badanej populacji, wysokie (≥ 5%) 30,3 %. Klasyczne czynniki ryzyka są powszechnie używane do określenia zdarzeń sercowo-naczyniowych i powinny być uzupełniane o dodatkowe parametry, które pozwalają na obiektywizację stratyfikacji ryzyka sercowo-naczyniowego. Głównym ograniczeniem pracy było to, że pacjenci na badania zgłaszali się dobrowolnie. W związku z tym należy przypuszczać, że ich wiedza na temat czynników ryzyka chorób z zakresu układu sercowo-naczyniowego była duża, a sami pacjenci byli zainteresowani swoim stanem zdrowia. Badanie było prowadzone na terenie miejskim i osoby biorące udział w badaniu to wyłącznie mieszkańcy miasta, co nie pozwala na przełożenie wyników badania dla szerszej populacji, np. mieszkańców powiatu czy województwa małopolskiego. PIŚMIENNICTWO 1. 2. 3. 4. 5. 6. WHO. Rehabilitation of patients with cardiovascular diseases. Raport of a WHO Expert Committee. WHO Technical Report Series 1964, No 270; 1. R.L. Litchfield: Nieinwazyjne testy oceniające ryzyko zdarzeń sercowych. Medycyna po Dyplomie 2005: 2(14), s. 41-48; Broda G, Rywik S., Wieloośrodkowe ogólnopolskie badanie stanu zdrowia ludności – projekt WOBASZ. Kardiologia Polska 2005; 63: 6 (supl. 4); ThomsenT.F.,Dawidsen M.,Ibsen H. w sp.:A new method for CHD predition and prevention based on regional risc scores andrandomized clinical trials; PRECARD and the Copenhagen Risk Score. J. Cardiovasc. Risk 2001; 8(5):291-297; Assmann G., Cullen P., Schulte H.:Simple scoring scheme for calculating the risk of acute coronary events based on the 10-year follow-up of the prospective cardiovascular Munster (PROCAM) study. Circulation 2002;105)3): 310-315; Hippisley-CoX J.,Coupland C., Vinogra- 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. dova Y. I wsp.: Derivation and validation of QRISK, a new cardiovascular disease risc score for the United Kingdom; prospective open cohort study. BMJ 2007;335(7611):136; Coleman R.L., Stevens R.J., Retnakaran R., HolmanR.R., Framingham, SCORE, and DECODE risk equations do not provide reliable cardiovascular risk estimates in type 2 diabetes. Diabetes Care 2007;30(5):12921293; Conroy R., Pyorala., Fitzgerald A. I wsp.: Estimation of ten year risk of fatal cardiovascular disease in Europe:the SCORE project. Eur. Heart J. 2003; 24: 987-1003; Graham I., Borch- Johnsen K., Boysen G. I wsp: European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. Fourth Joint Task Force of European and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice (constituted by representatives of nine societies and by invited esperts) Eur. J. Cardiovasc. Prev. 2007; 14 (Suppl2);E1-E40; Vasan RS, Beiser A, Seshadri S, et al. Residual lifetime risk for developing hypertension in middle-aged women and men: The Framingham Heart Study. JAMA 2002;287:10031010; Stan zdrowia ludności Polski w przekroju terytorialnym w 2004 r. GUS, Warszawa 2007; Gozdecki C., Statystyka w ochronie środowiska – poradnik. Wyd. PWSOŚ, Radom 1999, 11-155; [Jóźwiak J., Podgórski J., Statystyka od podstaw. Wydanie VI. PWE Warszawa 2006, 15-475. Luszniewicz A., Słaby T., Statystyka z pakietem komputerowym STATISTICA PL. Teoria i zastosowania. Wydanie 2. Wyd. C.H.Beck, Warszawa 2003, 1-470; Miller T. Elementy statystyki w medycynie. Wyd. GUS, Warszawa 1999, 7-166; Ostasiewicz S., Rusnak Z. Siedlecka U. Statystyka – elementy teorii i zadania. Wyd. WAE, Wrocław 1997, 5-322; Petrie A., Sabin C., Statystyka medyczna w zarysie. PZWL, Warszawa 2006, 8-124; Sobczyk M. Statystyka. PWN, Warszawa 1997, 5-321; Sokołowski A., Metody stosowane w Data Mining. Rozdz. w: Data Mining – metody i przykłady. Materiały z seminariów StatSoft Polska Kraków 2002, 5-12; Stanisz A., Przystępny kurs statystyki z zastosowaniem STATISTICA PL na przykładach z medycyny. Tom 3. Analizy wielowymiarowe. Wyd. StatSoft, Kraków 2007, 5-425; Wajda R., Czego można dowiedzieć się o klientach wykorzystując Data Mining, czyli analiza danych CRM. Rozdz. w: Zastosowania statystyki i Data Mining. StatSoft Kraków 2006, 45-67; Zeliaś A. Metody statystyczne. PWE, Warszawa 2000, 1-464; Pismo nowoczesnej pielęgniarki i położnej • www.pielegniarstwospecialistyczne.pl 21 Postępowanie pielęgnacyjne u pacjentów po udarze niedokrwiennym Nursing Care of patients after ischemic stroke Natalia Czech Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach. STRESZCZENIE Wprowadzenie: Udar mózgu nie jest chorobą, lecz zespołem chorobowym polegającym na ostrej niewydolności krążenia mózgowego. Na pojawienie się udaru ogromny wpływ ma rozwój miażdżycy – cywilizacyjnej choroby metabolicznej. Udary niedokrwienne mózgu stanowią 80% wszystkich zachorowań udarowych. Cel pracy: Rola działań pielęgnacyjnych u pacjentów po udarze niedokrwiennym mózgu w trakcie hospitalizacji w oddziale rehabilitacji neurologicznej. Materiał i metody: Badaniem objęto 60 pacjentów I Oddziału Rehabilitacji Neurologicznej Górnośląskiego Centrum Rehabilitacyjnego „REPTY” im. Gen. Jerzego Ziętka w Tarnowskich Górach, hospitalizowanych w celu rehabilitacji po przebytym udarze niedokrwiennym mózgu. Analizę wyników przeprowadzono za pomocą pakietu statystycznego PQStat ver. 1.6. Zależność występowania objawów od kategorii wiekowych analizowano dokładnym testem Fishera. Za istotne przyjęto prawdopodobieństwo testowe na poziomie p<0,05 a za wysoce istotne przyjęto prawdopodobieństwo testowe na poziomie p<0,01. Wyniki: Grupa badana liczyła 60 osób w wieku od 31 do 91 lat z rozpoznanym udarem niedokrwiennym mózgu, hospitalizowanych w celu rehabilitacji po przebytym udarze mózgu. W badaniu wzięło udział 26 kobiet (43%) oraz 34 mężczyzn (57%). Chorzy zakwalifikowani do grupy pierwszego stopnia trudności pielęgnacyjnych (50% chorych), potrzebują przede wszystkim wsparcia, otuchy i motywacji ze strony personelu pielęgniarskiego w trakcie wykonywania czynności dnia codziennego, a działania pielęgniarskie opierają się w dużym stopniu na wspieraniu psychicznym i edukacji. Chorzy mieszczący się w grupie drugiego stopnia trudności pielęgnacyjnych (43% chorych), wymagają pomocy w czasie wykonywania podstawowych czynności samoobsługowych oraz działań pielęgnacyjnych 22 dotyczących powikłań udaru niedokrwiennego mózgu. Pacjenci z grupy trzeciego stopnia trudności pielęgnacyjnych (7% chorych), potrzebują całkowitej pomocy pielęgniarskiej dotyczącej zapobiegania powikłań unieruchomienia, odpowiedniej higieny ciała i otoczenia oraz zapewnienia odpowiedniego stanu odżywienia i nawodnienia. Wnioski: Przeprowadzone badanie wykazuje, ze zapotrzebowanie na działania pielęgniarskie wynika ze stopnia deficytu samoobsługi pacjenta oraz chorób towarzyszących. Dotyczy przede wszystkim postępowania zapobiegającego rozwojowi powikłań poudarowych, wsparcia psychicznego oraz edukacji chorego i jego rodziny na temat prewencji wtórnej udaru mózgu i samopielęgnacji. Słowo kluczowe: udar mózgu, pielęgnacja, rehabilitacja SUMMARY Introduction: Stroke is not a disease but a syndrome secondary to acute cerebral circulatory failure. Development of atherosclerosis is an important risk factor for the emergence of cerebrovascular stroke - metabolic syndrome. Ischemic strokes account for 80% of all stroke cases. Purpose: To examine the role of nursing and rehabilitative care for patients after ischemic stroke during hospitalization in a neurological rehabilitation ward. Material and Methods: The study included 60 inpatients hospitalized for ischemic stroke to the 1st Department of Neurological Rehabilitation at the Upper Silesian Rehabilitation Centre „Repty” named after Gen. Jerzy Ziętek in Tarnowskie Góry. Analysis of the results was performed using the statistical package PQStat ver. 1.6. Dependence of the occurrence of symptoms on age categories was analysed by the exact Fisher’s test. As significant was assumed test probability at p<0.05 and as highly significant, test probability was assumed at the level of p<0.01. Pismo nowoczesnej pielęgniarki i położnej • www.pielegniarstwospecialistyczne.pl Results: The study group consisted of 60 people aged 31 to 91 years old hospitalised for rehabilitation after ischaemic stroke. The research involved 26 women (43%) and 34 men (57%). Patients assigned to the first degree of nursing difficulty (50% patients) needed support, encouragement and motivation by the nursing staff to perform daily activities. Nursing interventions mostly entailed promoting mental health and education. Patients in the second degree of nursing difficulties group (43% patients) required assistance to perform basic self-care and nursing activities related to complications of ischemic stroke. Patients in the third group (7% patients) required comprehensive nursing assistance to prevent complications of immobilization, proper bodily hygiene along with provision of adequate nutrition and hydration. Conclusions: This study demonstrates that the level of nursing required is a result of the degree of deficit in a patient from accompanying disease. This applies especially to prevention of post-stroke complications, psychological support and education of the patient and their family on the secondary prevention of stroke and self-care. Keyword: stroke, care, rehabilitation WPROWADZENIE „Pielęgnowanie to pomaganie lub asystowanie choremu w wykonywaniu czynności znaczących dla utrzymania życia i zdrowia lub dla odzyskania zdrowia , które to czynności mógłby chory wykonać sam, gdyby miał potrzebną do tego siłę, wiedzę i wolę” Virginia Henderson. Konsekwencją udaru niedokrwiennego mózgu jest inwalidztwo, które ma ogromny wpływ na obniżenie jakości życia. Chory nieoczekiwanie traci możliwość samodzielnego realizowanie podstawowych potrzeb. Pojawia się uczucie strachu wywołane brakiem wiedzy na temat choroby oraz obawa o dalsze życie w społeczeństwie. Pacjenci w rożny sposób reagują na zaistniałą sytuację, dlatego każdy chory wymaga indywidualnego podejścia i rzetelnej współpracy całego zespołu terapeutycznego. Ogromne korzyści w przystosowaniu chorego do nowej sytuacji życiowej oraz w procesie rekonwalescencji przynosi aktywna obecność rodziny [12,13]. Ustalając plan działań pielęgnacyjnych, należy kierować się stanem klinicznym pacjenta, biorąc pod uwagę: stan przytomności, kontakt słowny, aktywność ruchową, stopień niezależności w zakresie wykonywania czynności dnia codziennego, funkcję zwieraczy, zdolność połykania, ryzyko powstawania odleżyn [2,13,14]. Pacjentów po udarze mózgu można sklasyfikować pod względem stopnia trudności pielęgnacyjnych do trzech grup: Io chorzy, u których występują małe trudności pielęgnacyjne, IIo chorzy, u których występują średnie trudności pielęgnacyjne, IIIo chorzy, u których występują duże trudności pielęgnacyjne [2,14]. Wystąpienie powikłań poudarowych jest zagrożeniem dla życia chorego oraz przyczynia się do wydłużenia czasu hospitalizacji, zwiększenia kosztów leczenia oraz zakłóca proces rehabilitacji, dlatego ważnym działaniem pielęgnacyjnym jest zapobieganie i wczesne wykrywanie powikłań poudarowych [1,2]. Unieruchomienie oraz zaburzenia ruchu wynikające z niedowładu lub porażenia są przyczyną wielu problemów pielęgnacyjnych związanych z wykonywaniem czynności samoobsługowych. Kluczową rolę działań pielęgniarskich u pacjentów po przebytym udarze mózgu stanowi edukacja zdrowotna chorego oraz jego rodziny. Edukacja zdrowotna powinna obejmować wiadomości z zakresu: czynników ryzyka, przyczyn i objawów udaru mózgu, profilaktyki wtórnej udaru niedokrwiennego mózgu, konieczności monitorowania ciśnienia tętniczego oraz poziomu glikemii, samoopieki w warunkach domowych [25]. CEL PRACY Celem pracy jest określenie roli działań pielęgnacyjnych oraz stopnia zapotrzebowania na opiekę pielęgniarską u pacjentów po udarze niedokrwiennym mózgu w trakcie hospitalizacji na oddziale rehabilitacji neurologicznej. MATERIAŁ I METODY BADAŃ W badaniu uczestniczyli pacjenci Górnośląskiego Centrum Rehabilitacyjnego „REPTY” im. Gen. Jerzego Ziętka w Tarnowskich Górach. Grupa badanych liczyła 60 osób po przebytym udarze niedokrwiennym mózgu, przebywających na I Oddziale Rehabilitacji Neurologicznej na przełomie 2014 i 2015 roku. Badanie retrospektywne przeprowadzono na podstawie dokumentacji medycznej: historii choroby, raportu pielęgniarskiego, indywidualnej karty zleceń lekarskich, wywiadu przeprowadzonego z chorym i jego rodziną. W celu uproszczenia analizy dokumentacji medycznej, posłużono się autorskim klinicznym arkuszem obserwacyjnym, który uwzględniał dane osobowe pacjenta, rozpoznanie choroby zasadniczej oraz chorób towarzyszących, diagnostykę, symptomatologię ze strony poszczególnych układów i narządów oraz indywidualne postępowanie pielęgnacyjne. Analizę wyników przeprowadzono za pomocą pakietu statystycznego PQStat ver. 1.6. Zależność występowania objawów od kategorii wiekowych analizowano dokładnym testem Fishera. Za istotne przyjęto prawdopodobieństwo testowe na poziomie p<0,05, a za wysoce istotne przyjęto prawdopodobieństwo testowe na poziomie p<0,01. Na badania uzyskano zgodę dyrektora oraz zastępcy dyrektora do spraw pielęgniarstwa SPZOZ „REPTY” Górnośląskiego Centrum Rehabilitacji . WYNIKI Grupa badana liczyła 60 osób w wieku od 31 do 91 lat z rozpoznanym udarem niedokrwiennym mózgu, hospitalizowanych w celu rehabilitacji po przebytym udarze mózgu. W badaniu wzięło udział 26 kobiet (43%) oraz 34 mężczyzn (57%) .Największą grupę badanych stanowiły osoby w przedziale wiekowym od 55 do 74 lat, a najmniejszą osoby po 90 roku życia. U większości badanych etiologia udaru niedokrwiennego mózgu była nieokreślona. W dalszej kolejności zawał mózgu występował z powodu zwężenia lub niedrożności tętnic przedmózgowych oraz zwężenia lub niedrożności tętnic mózgowia. Biorąc pod uwagę lokalizację ognisk niedokrwiennych w mózgu, ogniska niedokrwienne w lewej półkuli wystąpiły u 51% chorych, a w prawej u 47% pacjentów. Jedynie u 2% badanych, ogniska niedokrwienne były obecne w pniu mózgu .Najczęściej występującym modyfikowalnym czynnikiem ryzyka udaru niedokrwiennego mózgu było nadciśnienie tętnicze zdiagnozowane u 90% badanych. Innymi modyfikowalnymi czynnikami ryzyka w grupie badanej były: cukrzyca typu II (30%), migotanie przedsionków (22%), palenie tytoniu (20%), zaburzenia przemian lipidów (20%) oraz zwężenie tętnicy szyjnej (10%). U 15% chorych, wywiad wskazywał na przebyty zawał mięśnia sercowego przed wystąpieniem udaru niedokrwiennego mózgu .W grupie badanej zaledwie 10% osób miało wagę prawidłową. Największą grupę stanowiły osoby z nadwagą - 68%, następnie: 15 % - otyłość I stopnia, 5% - otyłość II stopnia i 2% - otyłość III stopnia (skrajna) . Najczęściej występującymi objawami udaru niedokrwiennego mózgu w grupie badanej był niedowład połowiczy prawostronny (48% osób), niedowład połowiczy lewostronny (47% osób), zaburzenia równowagi (48% osób), niedosłuch (38% osób), nietrzymanie moczu (28 % osób) oraz afazja (25% osób). Statystycznie nie stwierdzono istotnego związku występowania zaburzeń równowagi (p=0,6693), niedosłuchu (p=0,3506), nietrzymania moczu (p=0,2720), oraz afazji (p=0,3471) do wieku chorych. W dalszej kolejności występowały objawy chorobowe takie jak: kaszel (25%), niedowidzenie (23%), duszność (18%), obrzęki kończyn dolnych (15%), dysfagia (13%), zaparcia (13%), zespół zaniedbywania połowiczego (8%), nietrzymanie stolca (7%), zastój moczu w pęcherzu (5%), niedowład twarzowo – ramienny (3%), dyzartria (3%), porażenie kończyn dolnych (2%), podwójne widzenie (2%) . Wśród wszystkich przypadków afazji w grupie badanej najczęściej występowała afazja ruchowa, a najrzadziej afazja czuciowa, 52% pacjentów poruszało się samodzielnie, bez użycia sprzętu pomocniczego. Stan 3% badanych określa się jako leżący. 21% badanych przemieszczało się przy pomocy wózka, 13% przy pomocy balkonika, 8% przy pomocy trójnogu i 3% przy pomocy kuli . Większość, bo aż 65% pacjentów charakteryzowało swój nastrój jako wyrównany, a 35% osób jako obniżony. Zdecydowana większość chorych była zorientowana co do czasu i miejsca (88%). Zaledwie u 12% badanych orientacja co do czasu i miejsca była określana jako częściowa .Całkowita orientacja dotycząca samoopieki była zachowana u 85% osób z grupy badanej, pozostała część była częściowo zorientowana (7%) lub występował całkowity brak orientacji dotyczącej samoopieki (8%). Zapotrzebowanie na działania pielęgnacyjne Zapotrzebowanie na opiekę pielęgnacyjną u pacjentów zależało przede wszystkim od stopnia deficytu samoobsługi oraz od chorób towarzyszących, niemniej czynności dotyczące zapoznania z topografią i zasadami oddziału, pomiarem parametrów życiowych, podawaniem leków, wsparcia psychicznego oraz edukacji na temat profilaktyki wtórnej udarów mózgu i samopielęgnacji w jednakowym stopniu dotyczą wszystkich osób. Chorzy zakwalifikowani do grupy pierwszego stopnia trudności pielęgnacyjnych (50% chorych), potrzebują przede wszystkim wsparcia, otuchy i motywacji ze strony personelu pielęgniarskiego w trakcie wykonywania czynności dnia codziennego, a działania pielęgniarskie opierają się w dużym stopniu na wspieraniu psychicznym i edukacji. Chorzy mieszczący się w grupie drugiego stopnia trudności pielęgnacyjnych (43% chorych), wymagają pomocy w czasie wykonywania podstawowych czynności samoobsługowych oraz działań pielęgnacyjnych dotyczących powikłań udaru niedokrwiennego mózgu. Pacjenci z grupy trzeciego stopnia trudności pielęgnacyjnych (7% chorych), potrzebują całkowitej pomocy Pismo nowoczesnej pielęgniarki i położnej • www.pielegniarstwospecialistyczne.pl 23 pielęgniarskiej dotyczącej zapobiegania powikłań unieruchomienia, odpowiedniej higieny ciała i otoczenia oraz zapewnienia odpowiedniego stanu odżywienia i nawodnienia. Każda czynność pielęgniarska wykonywana przy pacjencie była udokumentowana w indywidualnej karcie zleceń lekarskich oraz w raporcie pielęgniarskim. Zestawienie procentowe najczęściej podejmowanych działań pielęgnacyjnych u osób po przebytym udarze niedokrwiennym mózgu przedstawiono na Rycinie 1. OMÓWIENIE WYNIKÓW I DYSKUSJA Doniesień dotyczących zapotrzebowania na opiekę pielęgniarską u pacjentów po przebytym udarze niedokrwiennym mózgu jest stosunkowo mało, jednak istnieje szereg publikacji podkreślających kluczową rolę edukacji zdrowotnej, prewencji pierwotnej i wtórnej oraz wsparcia psychicznego u chorych po przebytym zawale mózgu. Istotna jest również edukacja osób z rodzin pacjentów [24,27,28]. W przeprowadzonym przeze mnie badaniu wzięło udział 60 osób po przebytym udarze niedokrwiennym mózgu, hospitalizowanych w celu rehabilitacji. W większości przypadków, przyczyna wystąpienia udaru niedokrwiennego mózgu była nieokreślona, jednak przeprowadzony wywiad chorobowy w grupie badanej wskazywał na obecność wielu czynników ryzyka mogących przyczynić się do wystąpienia udaru niedokrwiennego mózgu. Większość badanych stanowili mężczyźni (57%) oraz osoby w grupie wiekowej od 55 do 74 lat, co potwierdza obecność czynników ryzyka nie podlegających modyfikacji. Również w badaniu przeprowadzonym na grupie 74 pacjentów Ośrodka Rehabilitacji Narządu Ruchu w Krzeszowicach, w którym sprawdzano poziom akceptacji choroby i niepełnosprawności osób po przebytym udarze mózgu, największą grupę badaną stanowiły osoby miedzy 51, a 70 rokiem życia, jednak w tym przypadku większość grupy badanej stanowiły kobiety (51%) [30].Znaczącą rolę w zapobieganiu udarowi niedokrwiennemu mózgu odgrywa profilaktyka pierwotna przed wystąpieniem udaru mózgu- oraz wtórna – zapobiegająca wystąpienie ponownych incydentów udarowych, z czym związane jest występowanie modyfikowalnych czynników ryzyka. Na podstawie badania przeprowadzonego w Poznaniu i w Pile na grupie 75 nieudarowych pacjentów w przedziale wiekowym od 18 do 81 lat, stwierdzono u ponad połowy badanych obecność chorób, będących czynnikami ryzyka wystąpienia udaru mózgu. Najczęściej występujące choroby to: nadciśnienie tętnicze, choroby serca, cukrzyca, hipercholesterolemia oraz nikotynizm i otyłość [27]. W mojej pracy nadciśnienie tętnicze występowało aż u 90% badanych, cukrzyca u 30% badanych, migotanie przedsionków w 24 grupie 22% badanych, przebyty zawał mięśnia sercowego u 15% badanych, zaburzenia przemian lipidów u 20% badanych, palenie tytoniu u 20% badanych oraz otyłość u 22% badanych. Jak wynika z badania prowadzonego w Lublinie, 66,67% osób nie posiadało wiedzy na temat pożądanych zachowań prozdrowotnych po przebytym udarze niedokrwiennym mózgu [28]. Przeprowadzone przeze mnie badanie, potwierdza fakt, że edukacja zdrowotna na temat prewencji wtórnej i samopielęgnacji oraz wsparcie psychiczne stanowią podstawę działań pielęgnacyjnych u wszystkich pacjentów po przebytym udarze niedokrwiennym mózgu, niezależnie od stopnia deficytu samopielęgnacji oraz stopnia trudności pielęgnacyjnych. Do innych czynności pielęgnacyjnych dotyczących jednakowo wszystkich pacjentów należy: zapoznanie z topografią oddziału, pomiar podstawowych parametrów życiowych, pobieranie materiału na zlecona badania laboratoryjne, ocena ryzyka powstawania odleżyn, podawanie leków oraz zmiana bielizny pościelowej. W badaniu przeprowadzonym w Lublinie aż 52,53% osób miało nadwagę, 13,13% - otyłość, a prawidłową wagę 34,34% badanych [28]. Wartości te znacznie różnią się z wynikami mojego badania, ponieważ prawidłową masę ciała w grupie badanej miało zaledwie 10% badanych, otyłość - 22%, a nadwagę aż 68% osób. W doniesieniu omawiającym indywidualny proces pielęgnowania mężczyzny w wieku 59 lat po przebytym udarze niedokrwiennym mózgu ukazana jest potrzeba działań pielęgnacyjnych, opierających się na kontroli parametrów życiowych , przede wszystkim kontroli wartości ciśnienia tętniczego, łagodzeniu lęku związanego z chorobą i hospitalizacją, edukacji na temat prozdrowotnych zachowań ( w tym walki z otyłością i nikotynizmem), pomocy wynikającej z deficytu samoobsługi spowodowanej niedowładem lub zaburzeniami równowagi, odpowiedniej pielęgnacji skóry, zapobieganiu ponownym incydentom udarowym oraz prewencji powikłań poudarowych wynikających z unieruchomienia [29]. W przeprowadzonym przeze mnie badaniu, zapotrzebowanie na działania pielęgnacyjne zależą przede wszystkim od deficytu samoobsługi oraz chorób towarzyszących, jednak czynności pielęgniarskiej powielają się z wyżej przedstawionym studium indywidualnego przypadku. W mojej pracy osoby z Io trudności pielęgnacyjnych (50% chorych) wymagają wsparcia i motywacji w dążeniu do samodzielności. Osoby z IIo trudności pielęgnacyjnych (43% badanych), potrzebują Pismo nowoczesnej pielęgniarki i położnej • www.pielegniarstwospecialistyczne.pl pomocy w wykonywaniu czynności dnia codziennego, takich jak: toaleta ciała, przygotowanie posiłków czy ubieranie i rozbieranie oraz prewencji powikłań poudarowych. Osoby z IIIo trudności pielęgnacyjnych (7% badanych) wymagają całkowitego zaangażowania pielęgniarskiego w zaspokajaniu podstawowych potrzeb oraz działań profilaktycznych, wynikających z unieruchomienia oraz dotyczących powikłań ze strony układu oddechowego, zatorowo – zakrzepowych, układu moczowego czy nieodpowiedniego stanu odżywienia i nawodnienia. Do najczęstszych objawów chorobowych występujących u badanych pacjentów należały niedowłady połowicze prawo i lewostronne oraz zaburzenia równowagi. W przeprowadzonym badaniu w oddziale Udarowym Kliniki Neurologii Szpitala Uniwersyteckiego Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie, w którym wzięło udział 36 pacjentów w przedziale wiekowym 50 – 93 lat, u 41% pacjentów stwierdzono zespół zaniedbywania połowiczego [22]. W moim badaniu zespół ten dotyczył jedynie 8% osób, a afazja występowała u 25% pacjentów, jednak nie znalazłam w literaturze częstotliwości występowania afazji w porównywalnej grupie badawczej. W mojej pracy, 35% osób określało swój stan psychiczny jako obniżony. W innych publikacjach, depresja po przebytym udarze niedokrwiennym mózgu dotyczyła ponad 50% chorych, a związana była z nagłą i niespodziewaną niepełnosprawnością oraz utratą dotychczasowo pełnionych ról społecznych [21,24]. Dlatego wsparcie psychiczne, motywacja oraz wzbudzanie poczucia sensowności podejmowanych działań dotyczy jednakowo wszystkich osób po przebytym udarze niedokrwiennym mózgu, niezależnie od stopnia trudności pielęgnacyjnych i stanu ogólnego chorego. Odpowiednie podejście psychiczne oraz optymizm jest warunkiem powodzenia prowadzonych działań terapeutycznych i pielęgnacyjnych oraz powrotu do normalnego życia [24]. WNIOSKI 1. Zapotrzebowanie na działania pielęgnacyjne u chorych po przebytym udarze niedokrwiennym mózgu zależy od stopnia deficytu samoobsługi oraz od chorób towarzyszących. 2. Wiek pacjentów z udarem niedokrwiennym mózgu nie wykazał w sposób istotny zależności występowania zaburzeń równowagi, afazji, nietrzymania moczu oraz niedosłuchu w grupie badanej. 3. Do najczęstszych działań pielęgnacyjnych u pacjentów po przebytym udarze Rozkład procentowy najczęściej podejmowanych działań pielęgnacyjnych. Pismo nowoczesnej pielęgniarki i położnej • www.pielegniarstwospecialistyczne.pl 25 4. mózgu należy pomiar podstawowych parametrów życiowych, podawanie leków, pobieranie materiału na zlecone badania laboratoryjne, edukacja zdrowotna oraz wsparcie psychiczne chorego. Działania pielęgnacyjne u chorych po przebytym udarze mózgu dotyczą przede wszystkim strefy psychicznej i fizycznej chorego, polegają na zapobieganiu powikłaniom poudarowym oraz edukacji dotyczącej profilaktyki wtórnej udarów mózgu oraz samopielęgnacji. BIBLIOGRAFIA 1. Jaracz K, Kozubski W. Pielęgniarstwo neurologiczne. Podręcznik dla studiow medycznych. Wydawnictwo Lekarskie PZWL; Warszawa 2008. 2. Mazur R, Książkiewicz B, Nyka W. Udar mozgu w praktyce lekarskiej. Via Medica; Gdańsk 2010 3. Twardowska – Rajewska J. Życie po udarze w podejściu holistycznym. Wydawnictwo naukowe UAM; Poznań 2010. 4. Grabowska – Fudala Barbara, Jaracz K, Gorna K. Zapadalność, śmiertelność i umieralność z powodu udarow mozgu – aktualne tendencje i prognozy na przyszłość. Przegląd Epidemiologiczny 2010; 64 (3) s. 439 – 442. 5. Misiak K. The knowledge about risk factors of cerebral stroke as a determinant of the preventive procedures. Pielęgniarstwo i zdrowie publiczne 2011; 1 (2) s. 141 - 143 6. Kuncewicz E, Gajewska E, Sobieska M, Samborski W. Rola pielęgniarki we wczesnej fazie usprawniania pacjenta po udarze mozgu. Pielęgniarka i położna 2006; (2) s. 155 – 157. 7. Thorvaldsen P, Asplund K, Kuulasmaa K. Stroke Incidence, Case Fatality, and Mortality in the WHO MONICA Project. Stroke 1995; 26 (3) s. 361 – 367. 8. Sarti C, Stegmayr B, Tolonen H. Are changes in mortality from stroke caused by changes in stroke event rates or case fatality? Results from the WHO MONICA Project. Stroke 2003; 34 (8) s. 1833 – 1840. 9. Kozubski W, Liberski P. Neurologia. Podręcznik dla studentow medycyny tom 2 .Wydawnictwo Lekarskie PZWL; Warszawa 2014. 10. Bajer A, Ax A M, Dockweiler U, Grzegorczyk J, Lenart – Domka E, Kwolek A, Magoń G, Pop T, Przysada G. Czynniki ryzyka niedokrwiennego udaru mozgu w populacji niemieckiej i polskiej. Prz. Med. Uniw. Rzesz. 2009; 7 (3) s. 231 – 238. 11. Żdanowicz A, Wiszniewska M. Profilaktyka pierwotna i wtorna udaru mozgu. Magazyn Pielęgniarki i Położnej 2014; (1/2) s. 30 – 33. 26 12. Gałuszka R, Gałuszka G. Czynniki determinujące jakość życia chorych po udarze mozgu w aspekcie rehabilitacyjno – pielęgnacyjnym. Kwartalnik Ortopedyczny 2009; (2) s. 179 – 186 13. Margareta U, Kurkowska K. Pacjent po udarze mozgu. Modele pielęgnowania. 51 Magazyn pielęgniarki i położnej 2011; (11) s. 8 – 9 14. Smolińska A, Księżkiewicz B. Pielęgnowanie chorych z udarem mozgu. Choroby serca i naczyń 2007; 4 (1) s. 6 – 9 15. Jabłońska R, Ślusarz R. Wybrane problemy pielęgnacyjne pacjentow w schorzeniach układu nerwowego. Wydawnictwo Continuo; Wrocław 2012. 16. Grzegorzewska M. Zapobieganie zakrzepicy. Magazyn pielęgniarki i położnej 2009; 1-2 17. Talarska D, Wieczorowska – Tobis K, Szwałkiewicz E. Opieka nad osobami przewlekle chorymi, w wieku podeszłym i niesamodzielnymi. Podręcznik dla opiekunow medycznych. Wydawnictwo Lekarskie PZWL; Warszawa 2009, 2010, wyd. I. 18. Kędziora – Kornatowska K, Muszalik M, Skolmowska E. Pielęgniarstwo w opiece długoterminowej. Podręcznik Dla studiow medycznych. Wydawnictwo Lekarskie PZWL; Warszawa 2010. 19. Walewska E. Red. Podstawy pielęgniarstwa chirurgicznego. Wydawnictwo Lekarskie PZWL; Warszawa 2006, wyd. I. 20. Kurpas D, Kassolik K. Rehabilitacja w pielęgniarstwie. Wydawnictwo Continuo; Wrocław 2010. 21. Witkowska M, Wieczorek D, Biechowska D, Jodzio K. Anozognozja, pomijanie stronne i depresja u pacjentow po udarze prawej połkuli mozgu. Postępy psychiatrii i neurologii 2010; 19 (2) s. 127 – 132 22. Wojtan A, Wojtan S. Występowanie zespołu zaniedbywania połowiczego u chorych po przebytym udarze niedokrwiennym mozgu. Problemy pielęgniarstwa 2009; 17 (4) s. 328 – 334 23. Malczewski D, Kochanowski J, Grudniak M, Gałecka J. Zespoł zaniedbywania połowiczego – diagnostyka, objawy kliniczne, terapia. Rehabilitacja w praktyce 2013; 6 s. 60 – 64 24. Ratajczak B, Kwapisz U. Metody prewencji w odniesieniu do pacjentow niepełnosprawnych po przebytym udarze mozgu. Pielęgniarstwo Polskie 2008; 4 s. 277 – 282 25. Hebel K, Lesińska – Sawicka M, Waśkow M. Kierunki edukacji zdrowotnej rodziny chorych po udarze niedokrwiennym mozgu w profilaktyce wtornej. Problemy Pielęgniarstwa 2010; 18 (4) s. 497 – 502 26. Adamczyk K. Pielęgniarstwo neurologiczne. Wydawnictwo Czelej; Lublin 2000. 27. Marciniak M, Krolikowska A, Ślusarz R, Jabłońska R, Książkiewicz B. Opieka pielęgniarska w udarach mozgu. Problemy Pielęgniarstwa 2010: 18 (1) s. 83 – 88 Pismo nowoczesnej pielęgniarki i położnej • www.pielegniarstwospecialistyczne.pl 28. Girzelak J, Kościołek A, Mianowana V, Dobrowolska B. Świadomość pożądanych zachowań zdrowotnych jako czynnika warunkującego oddziaływanie edukacyjne pielęgniarki w przygotowaniu do samoopieki pacjenta po przebytym udarze mózgu. Problemy Pielęgniarstwa 2010: 18 (4) s. 413 – 419 29. Słodownik D, Skrzypek – Czerko M, Roszmann A, Kozłowska M. Proces pielęgnowania pacjenta po udarze niedokrwiennym mózgu – studium indywidualnego przypadku. Pielęgniarstwo Neurologiczne i Neurochirurgiczne 2012: (1) 2 s. 76 – 82. 30. Kamusińska E, Rojowska A. Akceptacja niepełnosprawności przez osoby po przebytym udarze mózgu. Studia Medyczne 2012: 25 (1) s. 37 - 42 STRESZCZENIE Udar mózgu nie jest chorobą, lecz zespołem chorobowym polegającym na ostrej niewydolności krążenia mózgowego. Na pojawienie się udaru ogromny wpływ ma rozwój miażdżycy – cywilizacyjnej choroby metabolicznej. Udary niedokrwienne mózgu stanowią 80% wszystkich zachorowań udarowych. Objawy chorobowe występują nagle u osoby w stanie ogólnym dobrym lub średnio ciężkim, prowadząc do niepełnosprawności i reorganizacji dotychczasowego życia. Aktualnie w Polsce występuje około 60 000 – 70 000 nowych zachorowań rocznie, lecz szacuje się, że do 2025 roku liczba ta wzrośnie do 96 600 rocznie. Sytuacja ta spowodowana jest między innymi wzrostem liczebności osób po 65 roku życia. Celem pracy było ukazanie roli działań pielęgnacyjnych u pacjentów po udarze niedokrwiennym mózgu w trakcie hospitalizacji w oddziale rehabilitacji neurologicznej. Badaniem objęto 60 pacjentów I Oddziału Rehabilitacji Neurologicznej Górnośląskiego Centrum Rehabilitacyjnego „REPTY” im. Gen. Jerzego Ziętka w Tarnowskich Górach, hospitalizowanych w celu rehabilitacji po przebytym udarze niedokrwiennym mózgu. Przeprowadzone badanie wykazuje, ze zapotrzebowanie na działania pielęgniarskie wynika ze stopnia deficytu samoobsługi pacjenta oraz chorób towarzyszących. Dotyczy przede wszystkim postępowania zapobiegającego rozwojowi powikłań poudarowych, wsparcia psychicznego oraz edukacji chorego i jego rodziny na temat prewencji wtórnej udaru mózgu i samopielęgnacji. Życie w cieniu porfirii - diagnostyka i opieka pielęgniarska Life in the shadow of porphyria – diagnostic and nursing care Mariola Śleziona Wydział Nauk o Zdrowiu - Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach Faculty of Health Sciences - Medical University of Silesia Wojewódzki Szpital Specjalistyczny w Tychach MEGREZ Sp. z o.o. Provincial Specialist Hospital in Tychy MEGREZ LTD Lucyna Graf Wydział Nauk o Zdrowiu - Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach Faculty of Health Sciences - Medical University of Silesia NZOZ Opieka Rodziny w Tychach Private Health Care Family Care in Tychy STRESZCZENIE Wstęp Porfirie to grupa wrodzonych lub nabytych schorzeń, wynikających z zaburzenia działania enzymów na szlaku syntezy hemu, zwanym również szlakiem porfirin. Hem jest istotny dla prawidłowego funkcjonowania organizmu. Zawarty jest w hemoglobinie i obecny w mioglobinie. Przez zmianę stopnia utlenienia znajdującego się w nim żelaza może oddawać i pobierać elektrony (ta właściwość wykorzystywana jest w cytochromach – najważniejszych enzymach łańcucha oddechowego na poziomie komórkowym). Szacuje się, że w Europie choruje na porfirię 1 na 75 tys. osób. W Polsce zarejestrowanych jest około 11 tys. chorych. Rozwinięcie Porfirie mogą być uwarunkowane wadliwym genem lub wpływem czynników zewnętrznych inicjujących rozwój choroby. Do objawów porfirii należą: typowe zmiany skórne ( związane z ekspozycją na światło słoneczne), pojawiają się czerwono-szare przebarwienia zębów i odsłonięcie szyjek zębowych, dochodzi do ubytków tkanki kostnej – osteoporozy, wzdęć, zaparć, biegunek, bólów brzucha, kał i mocz może przybrać czerwoną barwę, pojawić się mogą symptomy ze strony układu nerwowego. Diagnostyka choroby jest utrudniona przez niespecyficzne objawy. Porfirie to schorzenia nieuleczalne, których przebieg można łagodzić, stosując leczenie objawowe i zapobiegać ich powikłaniom. Podsumowanie Opieka nad chorym z porfirią powinna być holistyczna i uwzględniać wszystkie potrzeby pacjenta. Zapewnić należy choremu bezpieczeństwo przez wnikliwą obserwację parametrów, monitorowanie przebiegu choroby ( badania kontrolne), właściwe leczenie i pielęgnację. W Polsce osobami ze zdiagnozowaną porfirią oraz ich rodzinami opiekuje się Samodzielna Pracownia Porfirii i Poradnia dla chorych na porfirię i ich rodzin. Działa też stowarzyszenie „Porfiria Polska” zajmująca się propagowaniem wiedzy na temat tej choroby i pomocą osobom na nią cierpiącym. Słowa kluczowe: Porfiria, leczenie, pielęgnacja, powikłania. ABSTRACT Introduction: The porphyrias are a group of inherited or acquired disorders caused by a disfunction of certain enzymes and the production of heme, also known as porphyrins. The heme is crucial for good functioning of the body. It is present in hemoglobin and myoglobin. The heme ser ves as a source or sink of electrons as it can change the level of oxidation in the iron that it contains. (This function is found in cytochromes - the most important enzymes in the respirator y chain on the cell level). It is estimated that 1 in 75,000 people suffer from porphyria in Europe. In Poland, there are 11,000 people registered with porphyria. Main part: The porphyrias can be conditioned by a faulty gene or the influence of external factors that can trigger the disease. Symptoms of porphyria include: typical skin changes (related to sun exposure) exposure of dental roots, red-gray tooth discoloration, osteoporosis bone tissue loss, flatulence, constipation, diarrhoea, abdominal pain, red urine and stool as well as symptoms related to the ner vous system. The diagnosis of the disease is difficult due to non-specific symptoms. The porphyrias are incurable though the disease can be alleviated through symptomatic treatment and procedures preventing side effects. Conclusions: Medical care of a person with porphyria should be holistic and should take into consideration all patient’s needs. Patient safety should be maintained through in-depth obser vation, monitoring of the disease (check-ups) as well as suitable treatment and nursing care. In Poland people with diagnosed porphyria and their families can found help at Samodzielna Pracownia Porfirii (The Independent Porphyria Department) and Porphyria Clinic for people with porphyria and their families. „Porfiria Polska” („Porphyria Po- Pismo nowoczesnej pielęgniarki i położnej • www.pielegniarstwospecialistyczne.pl 27 land”) community was also established to promote knowledge about the porphyrias and help those with the disease. Key words: porphyria, treatment, nursing, side-effects WSTĘP Porfirie – to grupa wrodzonych lub nabytych schorzeń, wynikających z zaburzenia działania enzymów na szlaku syntezy hemu, zwanym również szlakiem porfirin. Hem jest istotny dla prawidłowego funkcjonowania organizmu. Zawarty jest w hemoglobinie (umożliwia dostarczanie tlenu do wszystkich komórek organizmu i odbieranie dwutlenku węgla), jest obecny w mioglobinie (białku odpowiedzialnym za wiązania tlenu w mięśniach). Przez zmianę stopnia utlenienia znajdującego się w nim żelaza może oddawać i pobierać elektrony (ta właściwość wykorzystywana jest w cytochromach – najważniejszych enzymach łańcucha oddechowego na poziomie komórkowym). Życie bez hemu nie byłoby możliwe. Porfirie mogą być uwarunkowane wadliwym genem dziedziczonym po rodzicach lub wpływem czynników zewnętrznych inicjujących rozwój choroby. Do tych czynników należą: stosowanie określonych leków, alkohol, związki chemiczne, niskokaloryczne diety (odchudzanie), infekcje bakteryjne i wirusowe, stres, zaburzenia hormonalne, ostre (chemiczne) zapachy, niedobory minerałów [Gregor A. i wsp., Kostrzewska E. (red), Kucharski W. (red), 1998]. Rozróżnia się siedem typów porfirii w zależności od tego, gdzie występuje nadprodukcja i akumulacja porfiryn i ich prekursorów: Porfiria Ostra Przerywana (AIP – Acute Intermittent Porphyria) Porfiria Mieszana (VP – Vavigate Porphyria) Dziedziczna Koproporfiria (HC – Hereditary Coproporphyria) Porfiria z Niedoboru Dehydratazy Kwasu Aminolewulinowego (ALA DP – ALA – Dehydrotase Deficiency Porphyria) Wrodzona Porfiria Erytropoetyczna (CEP – Congenital Erythropoietic Porphyria) Protoporfiria Erytropoetyczna (EPP – Erythropoietic Protoporphyria) Porfiria Skórna Późna (PCT – Porphyria Cutanea Tarola) [Bonkovsky HL., Barnard GF., 2000]. Siedem rodzajów porfirii łączy to, że wszystkie są spowodowane zaburzeniami w procesie biosyntezy hemu. Są to choroby nieuleczalne. Nie można wyleczyć por- 28 firii, ale można łagodzić jej skutki lub ataki, przeciwdziałać im, zachowując pewne środki ostrożności różne w zależności od rodzaju choroby. Chory może mieć porfirię, nie wiedząc o tym aż do pierwszego ataku. Wówczas źle zdiagnozowana choroba i zastosowanie nieodpowiedniego leczenia może być przyczyną bardzo poważnych powikłań, a nawet zgonu pacjenta. Objawy porfirii najczęściej pojawiają się u dorastającej młodzieży, rzadziej w późniejszym wieku lub po narodzeniu. Ostre ataki porfirii są bardzo groźne (10% z nich może skończyć się śmiercią). Pomiędzy atakami bywają często dłuższe okresy remisji [ Kostrzewska E. i wsp.,1991]. ROZWINIĘCIE Najczęściej spotykana porfiria skórna późna (PCT) jest wynikiem zmniejszonej aktywności dekarboksylazy uroporfirynogenu (UROD). Stwierdza się ją u 1,4–3,5 na 100 000 osób na świecie. W populacji europejskiej PCT występuje z częstością 1 : 25 000 osób. U chorych cierpiących na ten typ porfirii obserwuje się znaczne zaburzenia czynności wątroby. W surowicy krwi pacjentów chorujących na porfirię późną skórną, bardzo często stwierdza się obecność przeciwciał anty-HCV (co może sugerować powinowactwo wirusa HCV do rozwoju tego typu porfirii). Również w Polsce odsetek chorych na PCT, u których wykazano anty−HCV, jest wysoki (około 50%) [Falkiewicz B, Dąbrowska E, Jabłońska−Kaszewska I.,1997]. Ten typ choroby jest nabyty i powstaje zwykle w efekcie zmian patologicznych w wątrobie inicjowanych przez alkohol, leki, estrogeny, wirusy hepatotropowe lub zaburzenia metabolizmu żelaza o podłożu genetycznym. W przebiegu schorzenia dochodzi do zwiększonej kumulacji w tkankach oraz wzmożonej sekrecji z moczem i kałem porfiryn i ich prekursorów [ Dzieianko I., Piszko P., Simon K., Gładysz A., 2004; Bulaj ZJ, Phillips JD, Ajioka RS et al., 2000]. Porfiria skórna późna nie jest chorobą homogenną etiologicznie. Występują cztery typy zaburzeń syntezy hemu w przypadku tego rodzaju porfirii. Typ I najczęściej występujący ( około 80% przypadków) objawia się zwykle u osób dorosłych predysponowanych genetycznie. Typ II stanowiący 10-20% przypadków dziedziczy się autosomalnie dominująco (mutacje mogą dotyczyć różnych genów) z niekompletną penetracją, ujawniając się tylko u 10% nosicieli. W wątrobie i erytrocytach stwierdza się zmniejszoną aktywność UROD. Typ III i IV są stosunkowo rzadkie, a obniżona aktywność UROD dotyczy w ich przypadku wyłącznie wątroby. Nale- Pismo nowoczesnej pielęgniarki i położnej • www.pielegniarstwospecialistyczne.pl ży pamiętać, że przyczyny rozwoju porfirii późnej skórnej, to nie tylko uwarunkowania genetyczne, ale również wpływ czynników środowiskowych. U 92% chorych stwierdzono przynajmniej dwa z tych czynników [Bonkovsky HL, Barnard GF, 2000]. Porfirię skórną późną rozpoznawano również u pacjentów przewlekle hemodializowanych, u chorych na tocznia układowego, niedokrwistość sideroblastyczną, talasemię oraz cukrzycę typu 2. Za czynniki inicjujące rozwój choroby uważa się: alkohol (minimum 40 g etanolu/dobę), związki toksyczne (benzyna, rozpuszczalniki, farby), hormony – głównie estrogeny (antykoncepcja hormonalna, HTZ i leczenie raka gruczołu krokowego), zakażenia wirusami hepatotropowymi, a zwłaszcza HCV, HIV, ale także HBV i innymi [Bulaj ZJ, Phillips JD, Ajioka RS et al.,2000] Objawy porfirii późnej skórnej: Typowe zmiany skórne (związane z ekspozycją na światło słoneczne) zlokalizowane na odkrytych częściach ciała (dłonie, twarz, kark, szyja). Zmiany skórne to zwykle oparzenia słoneczne, przebarwienia, zgrubienia, pęcherze z płynem surowiczym, nadżerki, blizny, hipertrichoza okolicy skroni i policzków. Fotouczulenie i związane z nim uszkodzenie skóry wynika z kumulacji porfiryn (jako następstwa nadmiernego ich wytwarzania). Wolne porfiryny w obecności tlenu przy ekspozycji na światło o długości fali około 400 nm indukują powstanie tlenu atomowego działającego destrukcyjnie na tkanki. Pojawiają się czerwono-szare przebarwienia zębów (ze względu na odkładanie się maproporfiryny w kościach i zębach). Występuje nadwrażliwość skóry na urazy, zanik naskórka. Dochodzi do odsłonięcia szyjek zębowych (przez co zęby wydają się nienaturalnie duże). Dochodzi do ubytków tkanki kostnej – osteoporozy. Pojawić się mogą wzdęcia, zaparcia, biegunki. Mogą wystąpić wymioty oraz silne bole brzucha (objaw ostrego brzucha). Kał i mocz może przybrać czerwoną barwę (produkty metabolizmu wydalane są z moczem i kałem). Do rzadszych objawów należą: sklerodermia, łysienie plackowate ( pozostawiające blizny), liza paznokci i uszkodzenie spojówek. Pojawić się mogą objawy ze strony układu nerwowego, takie jak: bezsenność, ostra neuropatia, ataki drgawek, zaburzenia psychiczne (halucynacje, depresja, rozdrażnienie, objawy paranoidalne), uczucie słabości kończyn, utrata czucia, lub parastezje, niepokój, agresja, obniżenie nastroju, depresja (próby samobójcze), dezorientacja. Wystąpić może niewydolność oddechowa (określana jako objawy nerwowo-trzewne). Objawy mogą mieć różny stopień nasilenia - od dyskretnych, umiarkowanych aż po intensywne. Istotne jest, by rozpoznać i wyeliminować czynniki aktywizujące atak choroby [Jędrzejewska H.,2004; Kostrzewska E. i wsp.,1991]. Diagnostyka porfirii późnej skórnej Rozpoznanie porfirii jest utrudnione, gdyż objawy nie zawsze są jednoznaczne i często mylone są z innymi infekcjami lub dermatozami. Dopiero pojawienie się charakterystycznej barwy moczu i stolca (w ostrym ataku choroby) może naprowadzić na diagnostykę w kierunku porfirii. Zatem rozpoznanie porfirii opiera się na: • Zebraniu rzetelnego wywiadu ( informacje o czynnikach mogących wywoływać chorobę, uwarunkowaniach genetycznych, objawach subiektywnych itp.) • Badania fizykalne (ocena zmian skórnych, ocznych, wypadanie lub nadmierny porost włosów, przebarwienia zębów itp.) • Wykonuje się pomiar stężenia porfiryn i ich prekursorów we krwi i moczu, a także w analizie DNA (w przypadku porfirii wrodzonej). Próbki należy pobrać w czasie ataku choroby (krew, kał, mocz), gdyż inaczej wyniki mogą być fałszywie negatywne. • Oznacza się protobilinogen w moczu (jedną z pierwszych substancji na szlaku syntezy porfiryn). • Wykonuje się dodatkowe badania krwi pod kątem stanów zapalnych lub uszkodzenia wątroby ( Alat, Aspat, Fa, Bilirubina, GGTP, Białko, itp.) • W diagnostyce różnicowej PCT uwzględnia się guz wątroby wytwarzający porfiryny oraz pseudoporfirię indukowaną lekami oraz zmiany skórne u pacjentów przewlekle hemodializowanych. U 5–47% osób chorych na PCT może rozwinąć się pierwotny rak wątroby [Bulaj ZJ, Phillips JD, Ajioka RS et al.,2000; Desnick R. I. i wsp.,2000; Kauppineu R. i wsp., 2005]. • U większości chorych na PCT obserwuje się zaburzenia metabolizmu żelaza, stwierdza się podwyższone stężenie ferrytyny oraz wzmożone wysycenie transferyny w surowicy • krwi [Fargion S, Fracanzani AL, Romano R et al.,1996]. Często w przebiegu porfirii zachodzą znaczne zmiany w wątrobie, co można stwierdzić w badaniach histopatologicznych bioptatów (zmiany te dotyczą zwłaszcza młodych kobiet). Marskość w przebiegu PCT powoduje większe ryzyko wystąpienia pierwotnego raka wątroby niż zmiany marskie o innej etiologii. Rozwój porfirii może również wpłynąć na zmiany nowotworowe w obrębie płuc. Do końca nie ustalono, czy porfirie inicjują czy wpływają na progresję zmian patologicznych w wątrobie. [Cortes JM, Oliva H, Paradinas FJ, Fernandes−Guio C.,1980]. Leczenie i pielęgnacja w porfirii Leczenie porfirii koncentruje się głównie na niwelowaniu uciążliwych objawów, eliminacji czynników ją inicjujących i zapobieganiu rozwojowi choroby. Stosuje się: • Desferoksaminę, która chelatując jony żelazowe prowadzi do obniżenia stężenia wolnego żelaza. Obniżenie stężenia żelaza przyczynia się do wzrostu aktywności UROD, a tym samym do zmniejszenia wydzielania porfiryn i remisji klinicznej choroby. • Podaje się również lek przeciwmalaryczny - chlorochinę, którą stosuje się doustnie w dawce 125 mg dwa razy w tygodniu (Podawanie chlorochiny powinno być kontynuowane aż do zmniejszenia wydalania uroporfiryn < 100 mmol/l). Wykorzystuje się także cymetydynę, interferon, plazmaferezę, hemoperfuzję ( są to jednak metody znacznie mniej skuteczne) • Dokonuje się również leczniczych upustów krwi ( przez kilka miesięcy co dwa tygodnie). • Wskazane jest zastosowanie odpowiedniej diety niskokaloryczn i zapewnienie energii około 500 kcal/ dobę. Zalecane są warzywa i owoce ubogie w cukier (jabłka, grejpfruty, cytryny, dostarczające mało energii, ale będące bogate w błonnik, karoten i witaminę C) [Dąbrowska E, Jabłońska−Kaszewska I, Falkiewicz B, 2001]. • Pacjent z porfirią powinien otrzymać listę leków dopuszczonych do stosowania w tej chorobie. Poinformować należy chorego, w jaki sposób na co dzień ma zabezpieczać skórę (nosić odpowiednią, luźną odzież, rękawiczki, kapelusze, szale, długie spodnie). Stosować na skórę środki przeciwsłoneczne, takie jak: Ambre Solaire lotion SPF 60, Delph lotion SPF 25, E 45 Sun lotion SPF 50, Sunsense Ultra SPF 60, Uvistat cream SPF 22, Ultrablock cream SPF 30 itp.) • Chory na porfirię powinien chronić wzrok przed promieniami UV( stosować okulary z bocznymi osłonkami i przeprowadzać systematyczną kontrolę okulistyczną). • Powstałą w przebiegu choroby anemię leczy się, podając leki wpływające na jej likwidację ( preparaty żelaza), stosując odpowiednią dietę ( bogatą w owoce, warzywa, daktyle, sezam, sok z buraków), w skrajnych przypadkach przetacza się krew. • Leczy się osteoporozę (jeśli badania potwierdzą jej obecność). • Wskazana jest również pomoc fizykoterapeuty w likwidowaniu przykurczów, ograniczonej ruchomości w stawach. • W ostrym ataku porfirii należy jak najszybciej wyeliminować czynnik indukujący atak, a następnie podać: dożylnie glukozę w ilości 400-500 g/ dobę, lub roztwór glukozy doustnie. Jeśli po 48 godzinach nie nastąpi poprawa stosuje się argininian hemu. • Do farmakoterapii należy włączyć: albuminę hemową, arginian hemowy (Normosang) w ilości 3-4 mg/kg masy ciała we wlewie 100 ml 0,9% NaCl przez 4 dni (pod kontrolą liczby płytek). • Towarzyszącą atakowi porfirii tachykardię niwelujemy, podając Propranolol (w dawce 400 mg/dobę). • Występujące dolegliwości bólowe łagodzimy, stosując leki przeciwbólowe (Paracetamol z Kodeiną lub Morfinę, Dolargan). • Podajemy również płyny ze zwiększoną zawartością sodu i magnezu. • Chory, u którego wystąpił atak porfirii, musi być poddany ścisłemu nadzorowi (RR, tętno, oddech, temperatura, saturacja, świadomość). • Pacjent wymaga pomocy w czynnościach higieniczno-pielęgnacyjnych, w spożywaniu posiłków. Jeśli pacjent jest leżący, wdrażamy procedury zapobiegające powstawaniu odleżyn i zmian zapalnych w płucach (częsta zmiana pozycji, oklepywanie, stosowanie materaca przeciwodleżynowego, klinów, podpórek, wałków itp. udogodnień). • Chorego należy edukować w za- Pismo nowoczesnej pielęgniarki i położnej • www.pielegniarstwospecialistyczne.pl 29 • • kresie dbałości o higienę osobistą, zwłaszcza o higienę jamy ustnej (prewencja ognisk zapalnych i zakażeń). Pacjent musi odpowiednio przygotować swoje miejsce pracy czy nauki (przysłonięte okna- rolety, kotary, żaluzje) Jeśli w przebiegu ataku porfirii u chorego rozwinie się polineuropatia, zachodzi konieczność umieszczenia go na oddziale intensywnej terapii, gdyż wystąpić może zagrożenie niewydolnością oddechową [Tarczyńska-Nosal S., Ekiert M., Kostrzewska E., 1991; Wolff H. P. Weihrauch T. R, 2003]. PODSUMOWANIE Porfiria późna skórna występuje najczęściej pomiędzy 40 a 60 rokiem życia i dotyczy w przeważającej części mężczyzn. Jest związana z zaburzeniami enzymatycznymi na szlaku hemu [[Falkiewicz B, Dąbrowska E, Jabłońska−Kaszewska I.,1997]. Manifestuje się zmianami skórnymi powstałymi pod wpływem promieni UV (przebarwieniami, zaczerwienieniem skóry, pęcherzami bliznami, ubytkami naskórka i przykurczami mięśni), zapaleniem spojówek, zmianami w psychice chorego i objawami wynikającymi z upośledzenia funkcji wątroby. Porfirie to schorzenia nieuleczalne, których przebieg możemy łagodzić, stosując leczenie objawowe i zapobiegać ich powikłaniom [Jędrzejewska H.,2004; Kostrzewska E. i wsp.,1991]. Opieka nad chorym powinna być holistyczna i uwzględniać wszystkie potrzeby pacjenta. Zapewnić należy choremu bezpieczeństwo przez wnikliwą obserwację parametrów, monitorowanie przebiegu choroby ( badania kontrolne), właściwe leczenie i pielęgnację [Tarczyńska-Nosal S., Ekiert M., Kostrzewska E., 1991; Wolff H. P. Weihrauch T. R, 2003]. Dziś wiedza na temat tych schorzeń jest już znaczna i wciąż uzupełniana o nowe doniesienia naukowe z tej dziedziny. Nie zawsze tak było. W 1985 roku biochemik David Dolphin wysunął śmiałą hipotezę, że być może chorzy na porfirię byli pierwowzorem istot opisywanych w legendach i podaniach ludowych nazywanych „ dziećmi nocy” lub po prostu wampirami. Opisywany w legendach styl życia wampirów (życie w odosobnieniu, pod osłoną nocy, unikanie promieni słonecznych), odpowiada zachowaniu porfiryków, którzy w obawie przed zmianami skórnymi wywołany- 30 mi promieniami UV żyli w mroku, a ze względu na swój wygląd unikali ludzi i aktywni byli zwłaszcza nocą. Również opis wyglądu istot z podań ludowych odpowiadał wyglądowi osób cierpiących na porfirię. Bladość skóry, przekrwione oczy, wydatne zęby (które u porfiryków są efektem cofania się dziąseł i odsłonięcia szyjek zębowych), skóra pokryta ranami, bliznami, nadmiernym owłosieniem ( to efekt zmian skórnych charakterystycznych dla tej choroby) oraz deformacje sylwetki i nietypowy chód ( to mogło być następstwem osteoporozy, przykurczów mięśni czy parastezji). Mówiono o dziwnym, graniczącym z obłędem zachowaniu wampirów (i tu można odnaleźć analogie do zmian psychicznych towarzyszących rozwojowi porfirii). Legendarne istoty unikały czosnku ( podobnie jak porfirycy, którzy wykazują alergię na allicynę – związek znajdujący się w czosnku i nasilający objawy choroby). Opisywano całe osady wampirów, jak chociażby legendarną Transylwanię. I na te mity David Dolphin i naukowcy zajmujący się tą tematyką znaleźli wytłumaczenie. Dawniej ludzie podróżowali mało, niechętnie i na niewielkie odległości. Zawierano związki w obrębie jednej osady. Nietrudno zatem wywnioskować, że jeśli wśród tych osób znaleźli się nosiciele wadliwego genu (chorzy na porfirię), z łatwością mogli przekazać go swoim dzieciom. Źródła historyczne pełne są doniesień i opisów świadczących o tym, że nawet znane postaci cierpiały na tę ciężką i nieuleczalną chorobę. Należał do nich król Ludwik II Bawarski, cierpiący na paranoję, bezsenność i światłowstręt. Chorował również na depresję (a przed śmiercią nie opuszczał zamku). Porfirykiem był również król Anglii Jerzy III oraz malarz Vincent van Gogh. Porfiria, jak z tego wynika, towarzyszy ludziom od wieków. Dawniej wzbudzała lęk, była źródłem legend i traktowano ją jako karę za grzechy, coś nieczystego. Dziś nauka poszła do przodu i potrafimy już rozpoznać porfirię, łagodzić jej skutki, opiekować się chorymi. Mimo to osoby chorujące na tę chorobę, są poddawane pewnej stygmatyzacji społecznej, a ich życie jest pełne ograniczeń i cierpienia. W Polsce osobami podejrzanymi lub ze zdiagnozowaną porfirią oraz ich rodzinami opiekuje się Samodzielna Pracownia Porfirii i Poradnia dla chorych na porfirię i ich rodzin. Działa też stowarzyszenie „Porfiria Polska” zajmująca się propagowaniem wiedzy na temat tej choroby i pomocą osobom na nią cierpiącym oraz ich rodzinom [Tarczyń- Pismo nowoczesnej pielęgniarki i położnej • www.pielegniarstwospecialistyczne.pl ska-Nosal S., Ekiert M., Kostrzewska E., 1991; Wolff H. P. Weihrauch T. R, 2003]. BIBLIOGRAFIA 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. Bonkovsky HL, Barnard GF, 2000;The porphyrias. Curr Treat Options Gastroenterol ,s.3, 487. Bulaj ZJ, Phillips JD, Ajioka RS et al., 2000; Hemochromatosis genes and other factors contributing to the pathogenesis of porphyria cutanea tarda. Blood nr 5, s.1, 95,1565 Cortes JM, Oliva H, Paradinas FJ, Fernandes−Guio C.,1980;The pathology of the liver in porphyria cutanea tarda. Histopathology, s. 4, 471 Dąbrowska E, Jabłońska−Kaszewska I, Falkiewicz B, 2001; Effect of high fiber vegetable−fruit diet on the activity of liver damage and serum iron level in porphyria cutanea tarda (PCT). Med Sci Monit, 7, Suppl, s. 1, 282. Desnick R. I. i wsp., 2000; Porfirie. Interna Harrisona. Wydawnictwo Czelej, Lublin, s. 3610-3618. Dzieianko I., Piszko P., Simon K., Gładysz A., 2004; Patologia wątroby w przebiegu porfirii późnej skórnej,Adv Clin Exp Med., 13, 5 s.833-838 Falkiewicz B, Dąbrowska E, Jabłońska− Kaszewska I.,1997;Porfiria skór późna – nowe spojrzenie na patogenezę i terapię. Wiad. Lek.,s. 50, 106 Fargion S, Fracanzani AL, Romano R et al., 1996, Genetic hemochromatosis in Italian patients with porphyria cutanea tarda: possible explanation for iron overload. J Hepatol, s. 24, 564. Gregor A. i wsp., Kostrzewska E. (red), Kucharski W. (red), 1998; Porfirie, Instytut Hematologii i Transfuzjologii, Warszawa, s.1-32. Jędrzejewska H. Neuropatie dziedziczne. W: Kozubski W., Liberski P. Choroby układu nerwowego.,2004; Wydawnictwo Lekarskie PZWL Warszawa, s. 548-550. Kappas A., Sassa G., Galbraith RA., Nordmann Y., 1995; The porphyrias. In: The molecular and metabolic basis of inherited disease. Eds.: Scriver CR, Beaude AL, Sly WS, Valle D. McGraw−Hill, New York 5s. 50, 2103 Kauppineu R. i wsp., 2005; Lancet., s. 365, 241-253. Kostrzewska E. i wsp.,1991; Ostre porfirie wątrobowe. Instytut Hematologii IH, Warszawa, s. 1-19. Tarczyńska-Nosal S., Ekiert M., Kostrzewska E., 1991; Przyczyny indukujące objawy kliniczne ostrych porfirii wątrobowych w latach 1986-1990. Acta Haemat. Pol. s. 1, 22, 100-104. Wolff H. P. Weihrauch T. R, 2003; Terapia internistyczna , 14 s.1086-1087. Jakość życia pacjentów po udarze mózgu Quality of Life of Patients after Stroke. Renata Kucaj Śląska Wyższa Szkoła Zarządzania im. Gen . Jerzego Ziętka w Katowicach Wydział Nauk Społecznych i Technicznych STRESZCZENIE Wprowadzenie: Na jakość życia po udarze mózgu wpływają pewne czynniki determinujące. Jednym z nich jest wiek, który jest czynnikiem dyskryminacyjnym w pewnej skali oceny jakości życia. Starsze osoby mogą mieć poczucie nieco niższej jakości życia biorąc pod uwagę gorszy stan funkcjonalny. Pewna zależność wieku oraz jakości życia, może być uwarunkowana reakcją na zachorowanie. Wcześniejsze wydarzenia życiowe, których nie można przewidzieć mogą wpływać krytycznie na stan zdrowia prowadzić do depresji co może powodować pogorszenie się jakości życia. Cel pracy: Ocena jakości życia chorych po udarze mózgu. Materiał i metody: Do badania włączono 30 osób po udarze mózgu zamieszkałych w Jastrzębiu Zdroju i Ustroniu. W badaniu zastosowano spolszczoną wersję kwestionariusza SF-36, która została opracowana przez Prof. J. Tylkę oraz własny kwestionariusz. Uzyskane drogą sondażu informacje poddano analizie statystyki opisowej. Wyniki: W badaniu wzięło udział 12 kobiet oraz 18 mężczyzn w wieku od 49 do 78 lat. Najliczniejszą grupę stanowiły osoby z wykształceniem podstawowym. 25 osoby mieszka w mieście, 5 mieszka na wsi. Warunki mieszkaniowe oceniane są jako dobre. U badanych codzienny kontakt z rodziną występuje u 8 kobiet i 9 mężczyzn. Dziewiętnaście osób utrzymuje się z emerytury. Średnio okres przeżycia od incydentu udaru u kobiet wynosi 3,41 lat ,u mężczyzn 5,1 lat. Największą ilość punktów 85 w kategorii funkcjonowanie fizyczne zakreślił mężczyzna w wieku 58 lat. Dwie osoby w tej kategorii wykonały 0 pkt. Średnia wartość funkcjonowania fizycznego wyniosła u kobiet 35,08 pkt. , u mężczyzn 40,28 pkt. Na pytanie o samopoczucie fizyczne dwie osoby uzyskały 100 punktów, Dwanaście osób określiło swe samopoczucie na 0 pkt. W wartościach średnich samo- poczucie fizyczne u mężczyzn wynosi 37,5 pkt. a u kobiet 22,92 pkt. Siedmiu ankietowanych określiło swoje samopoczucie psychiczne na 100 pkt. Wnioski: Największy wpływ na funkcjonowanie fizyczne ma stan sprawności oraz stan neurologiczny, natomiast na funkcjonowanie psychospołeczne – stan emocjonalny oraz neurologiczny. Na poczucie dobrostanu psychicznego (postawa wobec życia) ma wpływ stan sprawności fizycznej oraz wsparcie społeczne. Wraz z przebytym udarem mózgu jakość życia zmienia się diametralnie, ogranicza aktywność oraz sprawność fizyczną. Słowa Kluczowe: jakość życia, udar mózgu, aktywność fizyczna Summary Introduction: The quality of life after stroke is affected by certain determining factors. One of them is age, which is a confounding factor in certain assessment scales of quality of life. Older people may report lower quality of life due to their worse functional status. A certain inter-dependence between age and quality of life may be expected due to the effect of increased ill health. Earlier life events that cannot be foreseen may have a critical impact on health, leading to depression which can cause deterioration in quality of life. Purpose of the thesis: To assess quality of life in patients after stroke. Material and Methods: The study included 30 people after stroke living in Jastrzębie Zdrój and Ustroń. The International Quality of Life questionnaire, SF-36 was adapted for Polish individuals by Prof. J. Tylka and own questionnaire used in the study. Data obtained through the survey is described. Results: The study involved 12 women and 18 men aged 49 to 78 years old. The largest group were people who had finished primary education. Twenty-five people lived in a city and 5 lived in the countryside. Living conditions were as- sessed as good. Among those included, 8 women and 9 men had daily contact with their families. Nineteen people were living on pensions. The average time of survival after the stroke in women was 3.41 years and in men 5.1 years. A man aged 58 years had the worst physical functioning with the highest number of points (85), Two people had 0 points in this category. The mean value of points for physical functioning was 35.08 points in men and 40.28 points in women. For physical well-being, two people received 100 points and twelve people identified their well-being as 0 points. The mean points for physical well-being was 37.5 points for men and 22.92 points for women. Seven respondents identified their psychological well-being as 100 points. Conclusions: The biggest impact on physical functioning was performance status and neurological status, while for psychosocial functioning it was emotional and neurological status. Well-being is affected by both physical condition and social support. After stroke quality of life changes dramatically, limiting both activity and physical fitness. Keywords: quality of life, stroke, physical activity WPROWADZENIE Jakość życia to pojęcie, które pojawiło się już po II wojnie światowej w USA i określało się jako ,,dobre życie”. Z końcem lat 40-tych pojawiło się w medycynie dzięki Karnowskiemu, uwzględnił on potrzeby sytuacji chorego z nowotworem, a nie konieczność przedłużenia okresu życia. Według WHO definicja jakości życia brzmi następująco: ,,jakość życia” to ,,postrzeganie przez zainteresowanych osobników ich pozycji w życiu, w kontekście norm kulturowych i układów, w których oni żyją i w stosunku do celów życiowych, oczekiwań, standardów” [1]. Jakość życia wyznaczają pewne determinanty: koncepcja własnej osoby, satysfakcja z życia, czynniki społeczne – eko- Pismo nowoczesnej pielęgniarki i położnej • www.pielegniarstwospecialistyczne.pl 31 nomiczne, zdrowie i funkcjonowanie. Przy ocenie jakości życia należy uwzględnić: 1. Podstawowe elementy, do których zaliczyć można: - sprawność fizyczną - stan somatyczny osoby - samopoczucie psychiczne - społeczne relacje międzyludzkie 2. Ocenę subiektywną - wartością podstawową jest własny osąd życia oraz zdrowia, trudno sprzeczać się z tezą, iż ,,pacjenci są najlepszymi sędziami własnej jakości życia”. 3. Fakt, że jakość życia nie podlega pod byt statyczny – zmiana następuje wraz z biegiem czasu i jest podatna na oddziaływanie czynników wewnętrznych i zewnętrznych. Dlatego niezwykle istotny jest odpowiedni dobór metod oceny jakości życia jest bardzo ważny . niezbędny jest właściwy wybór narzędzi badawczych - ogólnych - narzędzia z tej grupy mogą być stosowane w różnorodnych grupach oraz niosą za sobą duże spektrum zagadnień, które powiązane są bezpośrednio z jakością życia.( Do nich należą m.in. Nottingam Health Profile, SF-36, Sickness Impact Profile, stosowane do oceny skutecznej terapii farmakologicznej, chorób somatycznych, nowotworów), - specjalnych (profilowane) - to narzędzia umożliwiające ocenę pojedynczych, wybranych aspektów związanych z jakością życia. Narzędzia te stosowane są do określonych tematów programów badań i muszą uwzględniać specyfikę choroby lub specyficzne funkcjonowanie osoby (np. ból, funkcje poznawcze, nastrój, codzienną aktywność, satysfakcję). Niezbędne są również odpowiednie źródła informacji do których możemy zaliczyć : -lekarza (wg. Mayon wskaźnik ufności oraz zgodności między opinią lekarza oraz pacjenta jest bardzo niski), -pacjenta (jest najlepszym źródłem z którego można czerpać informację o objawach, uczuciach oraz wszelkie istotne wiadomości, które są ważne), -rodzinę - może uzupełniać informacje o pacjencie, które mogą być zbieżne z informacjami pacjenta, (np. członkowie rodziny mogą przesadnie opisywać stan emocjonalny chorego). Przy konstruowaniu metod, którymi badamy jakość życia, należy pamiętać uwzględnieniu wpływu pewnych czynników wrodzonych oraz środowiskowych w stosunku do indywidualnej percepcji choroby. Czynniki psychologiczne odgrywają dużą rolę i są to np. wszelkie redukcje w odczuwaniu bólu, u mężczyzn może się to objawiać poprzez postrzeganie siebie jako silniejszą płeć. 32 Wpływ etniczno-kulturowy może również odgrywać znaczną rolę i musi zostać uwzględniony przy konstruowaniu narzędzi badawczych[2]. Na jakość życia w tym po udarze mózgu wpływają pewne czynniki determinujące i są to: - Wiek, który jest czynnikiem dyskryminacyjnym w pewnej skali oceny jakości życia. Badania dowiodły, iż starsze osoby mogą mieć poczucie nieco niższej jakości życia, biorąc pod uwagę gorszy stan funkcjonalny[3]. Pewna zależność wieku oraz jakości życia może być uwarunkowana pewną reakcją na zachorowanie. Neugarden wskazuje, iż wcześniejsze wydarzenia życiowe, których nie można przewidzieć, mogą wpływać krytycznie na stan zdrowia, prowadzić do depresji, co może powodować pogorszenie się jakości życia[4]. - Płeć; wielu autorów badających jakość życia, używając do tego modeli wielowymiarowych oraz dwuzmiennowych, po udarze mózgu nie stwierdziło istotnej zależności między tymi wymiarami, która miała by jakikolwiek wpływ na pogorszenie się jakości życia[5]. Jedynie Wyller poprzez zastosowanie skal funkcjonalnych SF-36, FAI, SIP, zauważył gorsza jakość życia u kobiet[6]. - Status społeczno-ekonomiczny (zazwyczaj podaje się definicję, która bierze pod uwagę dochody, prestiż zawodowy, wysokość dochodów) ma wpływ jakość życia u osób starszych[7]. Kim oraz współautorzy uznają, iż status ekonomiczny ma bardzo duże znaczenie w zmiennych określających poziom jakości życia[8]. - Wsparcie społeczne przyczynia się w znacznym stopniu do wysokiej jakości życia, autorzy wielu prac naukowych zgodnie potwierdzają, im większa ilość wsparcia tym wyższa jakość życia. - St an c y w i l ny. Nau kowc y b ad aj ąc y te n cz y nni k ni e s ą j e dnoz nacz n i p on i e waż w i elu z ni ch uważ a i ż z w i ąz k i mał ż e ńsk i e wpł y waj ą p opr aw ni e na war un k i ż yci a, nato m i ast dr ug a cz e ś ć t w i e rdz i i ż ni e ma to z nacz e ni a. CEL PRACY Ocena jakości życia chorych po udarze mózgu. W pracy oceniono zależność jakości życia, która dotyczy aktywności fizycznej w zależności od płci, a także patomechanizmu udaru. Oceniono także zależność jakości życia podporządkowanej chorobie, gdzie znaczenie mają czynniki psychospołeczne. Pismo nowoczesnej pielęgniarki i położnej • www.pielegniarstwospecialistyczne.pl MATERIAŁ I METODY W przeprowadzonym badaniu zastosowano metodę sondażu diagnostycznego, w której posłużono się techniką ankiety. Kwestionariusz ankiety opracowano samodzielnie, w którym zawarto: wstęp, temat badania, cel badania, informację o wykorzystaniu badania, zachętę do wypełnienia kwestionariusza oraz szczerych odpowiedzi, instrukcję wypełnienia ankiety, pytania zamknięte. Do zbadania oceny wybranych wskaźników ujmujących jakość życia zastosowano spolszczoną wersję kwestionariusza SF-36, która została opracowana przez prof. J. Tylkę. Suma czterech kategorii (1, 2, 4, 8) to sfera fizyczna, która odpowiada ocenie zdrowia w tej sferze, następnie suma pozostałych czterech (3, 5, 6, 7) przypasowana jest sferze mentalnej. Kwestionariusz SP-36 służy do określenia stopnia zaburzeń jakości życia, a wyniki oceniane są według:— 6-stopniowej skali (0–5 pkt.) dla stwierdzeń:3, 4, 5, 7, 9,— 5-stopniowej skali (0–4 pkt.) dla stwierdzeń: 1, 2, 6, 8, 10, 11, gdzie najwyższa liczba punktowa oznacza najniższy stopień oceny jakości życia, a najniższa wartość — najwyższy poziom. Wskaźnik jakości życia (QoL index, quality of life index), który jest sumą wszystkich punktów oceny 8 skal jakości życia, umożliwia trafne określenie ogólnego stanu zdrowia. Poniżej przedstawiono uzyskane badania, które nie mają charakteru reprezentatywnego, natomiast uzyskane wyniki badań pozwolą na analizę jakości życia osób po udarze mózgu. Sondaż przeprowadzono w Jastrzębiu-Zdroju oraz Ustroniu na losowo dobranej grupie respondentów. Pytania były jasne oraz zrozumiałe dla wszystkich. Otrzymano 30 wypełnionych ankiet w tym od 12 kobiet oraz od 18 mężczyzn. Techniki kwestionariusza użyto ze względu na dokładność oraz ogólną ocenę jakości życia. Uzyskane drogą sondażu informacje poddano analizie statystyki opisowej. Udział w badaniu był dobrowolny oraz anonimowy. Badani zostali poinformowani o tajności tego badania oraz o wykorzystaniu go do celów badawczych. WYNIKI BADAŃ W badaniu wzięło udział 12 kobiet oraz 18 mężczyzn. W badaniu udział wzięły osoby w wieku od 49 do 78 lat. Najmłodsza to kobieta w wieku 49 lat, najstarszy mężczyzna w wieku 78 lat. Średnia wieku kobiet wynosiła 61,4 lata, średnia wieku mężczyzn 67,7 lat. Najliczniejszą grupę stanowiły osoby z wykształceniem podstawowym (4 kobiety, 10 mężczyzn). Stan cywilny ankietowanych - w ankiecie nie brała udziału żadna osoba stanu wolnego, wdowy (3), wdowcy (3), zamężne (5), żonaci (15), po rozwodzie były jedynie kobiety (4). W grupie ankietowanych 22 osoby (8 kobiet, 15 mężczyzn) mieszkają w mieście wielkości do 100 tyś. Mieszkańców, 5 osób (2 kobiety, 3 mężczyźni) mieszka na wsi. Dwanaście osób (6 kobiet, 6 mężczyzn) mieszka w mieszkaniach własnościowych. Pięciu mężczyzn w mieszkaniu komunalnym. Średni metraż mieszkania u osób ankietowanych wyniósł: u kobiet 100,7m2, u mężczyzn 95,8m2. Największe mieszkanie (280m2) jest w posiadaniu 68 letniego mężczyzny, następnie 62 letniej kobiety ( 260m2 ). Najmniejszy metraż mieszkania (28m2) posiada 72 letni mężczyzna. Średnia izb u mężczyzn to 3,78, a u kobiet to 3,75. Największą liczbę izb posiada mężczyzna, bo aż 10, natomiast największa ilość izb u kobiety to 8. Najmniejsza liczba izb u mężczyzn to 1, a u kobiet to 2 izby. Mieszkania wszystkich ankietowanych posiadają sanitariaty. Warunki mieszkaniowe oceniane są jako dobre przez 8 kobiet i 13 mężczyzn. Nikt nie ocenia swoich warunków mieszkaniowych jako złe. Biorący udział w badaniu nie mieszkają samotnie, najwięcej mieszka z współmałżonkiem (5 kobiet i 15 mężczyzn), z dziećmi synową i zięciem mieszka 14 ankietowanych (7 kobiet i 7 mężczyzn), a w rodzinach wielopokoleniowych wraz z wnukami mieszkają 2 kobiety i 6 mężczyzn. Średni wiek dzieci u kobiet to 35,14 lat, a u mężczyzn 42,09 lat. U badanych codzienny kontakt z rodziną występuje u 8 kobiet i 9 mężczyzn. Dziewiętnaście osób (4 kobiety, 15 mężczyzn) utrzymuje się z emerytury. Cztery są aktywne zawodowo. Biorących udział w badaniu charakteryzował różny okres życia po udarze. Najdłuższy wynosił 10 lat (kobieta lat 62) i 9 lat (mężczyzna 58lat). Najkrótszy (1rok) dotyczył mężczyzny lat 60 i kobiety lat 50. Średnio okres przeżycia od incydentu udaru u kobiet wynosi 3,41 lat ,u mężczyzn 5,1 lat. Największą ilość punktów (85) w kategorii funkcjonowanie fizyczne zakreślił mężczyzna w wieku 58 lat. Dwie osoby- kobieta 50 lat i mężczyzna 70 lat- w tej kategorii wykazały 0 pkt. Średnia wartość funkcjonowania fizycznego wyniosła u kobiet 35,08 pkt. , u mężczyzn 40,28 pkt. Na pytanie o samopoczucie fizyczne dwie osoby uzyskały 100 punktów, byli to mężczyźni (58 i 72 lata). Dwanaście osób określiło swe samopoczucie na 0 pkt. (5 kobiet i 7 mężczyzn). W wartościach średnich samopoczucie fizyczne u mężczyzn wynosi 37,5 pkt. a u kobiet 22,92 pkt. Siedmiu ankietowanych, w tym 3 kobiety oraz 7 mężczyzn, określiło swoje samopoczucie psychiczne na 100 pkt. Średnia wartość punktów tej kategorii wyniosła u kobiet 47,18; u mężczyzn 44,42.W ocenie aktywności życiowej średnia wartość wykonanych przez respondentów odpowiedzi wyniosła u kobiet 47,35 pkt, u mężczyzn 55,56 pkt. Najwyżej na 70 pkt. oceniła aktywność życiową kobieta w wieku 64 lat. Najniżej- na 15 pkt. tę kategorię ocenił 74 letni mężczyzna. Samopoczucie emocjonalne zostało ocenione w wartości średniej przez kobiety na 75 pkt., przez mężczyzn na 69,17 pkt. Ocena funkcjonowania społecznego przedstawia się następująco: kobiety oceniły je w wartościach średnich na 58,33pkt., mężczyźni na 54,33 pkt. W grupie badanej 2 kobiety i 5 mężczyzn określiło odczuwanie bólu na 100pkt. Najmniej, bo na10 pkt., określili mężczyźni w wieku 52 i 75 lat. Biorący udział w badaniu określili swój ogólny stan zdrowia następująco: kobiety na 30,83 pkt., a mężczyźni na 35 pkt. Żadna z osób ankietowanych nie określiła swego stanu ogólnego zdrowia na 100 pkt. Jeden mężczyzna, mający 76 lat, określił swój ogólny stan zdrowia na 0 pkt. WNIOSKI Największy wpływ na funkcjonowanie fizyczne ma stan sprawności oraz stan neurologiczny, natomiast na funkcjonowanie psychospołeczne – stan emocjonalny oraz neurologiczny. Na poczucie dobrostanu psychicznego (postawa wobec życia) ma wpływ stan sprawności fizycznej oraz wsparcie społeczne. Wraz z przebytym udarem mózgu jakość życia zmienia się diametralnie, ogranicza aktywność oraz sprawność fizyczną. Według ankietowanych wiek ogromnie wpływa na jakość życia, pacjenci starsi czują się bardziej zmęczeni oraz bezsilni, co wiąże się z niskim poczuciem fizycznym, psychicznym oraz emocjonalnym. Warunki socjo-demograficzne oraz bytowe mają ogromne znaczenie, jeżeli chodzi o utrzymanie materialne. Badanie na niewielkiej próbie pozwala na uzyskanie niereprezentatywnych wyników, co uniemożliwia ich uogólnienie. Niemniej jednak pozyskane wyniki przedstawiają wiele zależności między porównywaniem jakości życia po udarze mózgu kobiet oraz mężczyzn. Niewątpliwie interesujące wyniki badań przeprowadzone w Jastrzębiu-Zdroju na grupie reprezentatywnej mogłyby dostarczyć większych korzyści. Przeprowadzona analiza piśmiennictwa, która dotyczyła udaru mózgu oraz jakości życia po udarze mózgu ukazała złożony charakter następstw choroby, jaką jest udar mózgu[9,10]. Nie potwierdziła przekonań, iż o dalszym życiu chorego decyduje pewien stopień utrwalonych deficytów funkcjonalnych oraz neurologicznych. Udar mózgu to główna przyczyna zgo- nów powodująca trwałe inwalidztwo. Oddziałuje także na psychikę człowieka, gdyż osoba dotknięta nim, nie jest w stanie samodzielnie realizować własnych potrzeb, aspiracji oraz akceptować zmiany przystosowawcze w środowisku. Pobyty w szpitalu wywołują napięcie psychiczne, na które każda osoba reaguje nieco inaczej. Zaburzenie psychiki wpływa niekorzystnie na poziom jakości życia. Poziom jakości życia stosunkuje się do zdrowia, samorealizacji, wielkości spożycia, obiektywności w zarządzaniu, bezpieczeństwa, stanu środowiska przyrodniczego. Ważnym aspektem jest wprowadzenie punktu widzenia chorego do badań nad jakością życia, co pozwoli na bardziej humanistyczne podejście do chorego. Subiektywna ocena pacjenta daje możliwość wyłonienia specyficznych problemów, każdego chorego, co zapewni indywidualne podejście oraz zapewnienie mu właściwej pomocy. BIBLIOGRAFIA 1. 2. WHO, Quality of life. Specjal report, 1992. Jan Tylka Rehabilitacja medyczna 2003 tom 7 Nr 4 Artykół „Czy badanie jakości życia jest dobrym kryterium oceny skuteczności rehabilitacji? 3. Wade D.T., Legh-Smith J., Langton Hewer L.R.: Social activities after stroke: measurement and natural history using the Frenchay Activities Index. Int Rehabil Med 1985; 7: 176-181. 4. Krystyna Jaracz, Wojciech Kozubski Znaczenie wsparcia społecznego dla jakości życia chorych po udarze mózgu. Przegląd wybranych badań eksperymentalnych Neurol Neurochir Pol 2006; 40, 2: 140-150 5. Astrom M., Asplund K., Astrom T.: Psychosocial function and life satisfaction after stroke. Stroke 1992; 23: 527-531 6. Wyller T.B., Sveen U., Sodring K.M. i wsp.: Subjective wellbeing one year after stroke. Clin Rehabil 1997; 11: 139-145. 7. Berkman C.S, Gurland B.J.: The relationship among income, other socioeconomic indicators, and functional level in older persons. J Aging Health 1998; 10: 81-98. 8. Kim P., Warren S., Madill H. i wsp.: Quality of life of stroke survivors. Qual Life Res 1999; 8: 293-301. 9. Kouhanen M., Korpelainen J.T., Hiltunen P.,Nieminen P., Sotaniemi K.A., Myllya V.V.: Domains and determinants of quality of life after stroke caused by brain infraction. Arch. Phys. Med. Rehabil., 2000, 81, 1541-1546. 10. Kowalik S.: Pomiar jakości życia – kontrowersje teoretyczne. (W): Psychologiczne i pedagogiczne wymiary jakości życia. Bańka A., Derbis, R. (Red) Częstochowa, Poznań: Uniwersytet A.M, WSP, 1995, s. 75-85. Pismo nowoczesnej pielęgniarki i położnej • www.pielegniarstwospecialistyczne.pl 33 34 Pismo nowoczesnej pielęgniarki i położnej • www.pielegniarstwospecialistyczne.pl Pismo nowoczesnej pielęgniarki i położnej • www.pielegniarstwospecialistyczne.pl 35
