Pielegniarstwo specjalistyczne r 4(10)

advertisement
Nr 4(10) Wydawnictwo „DUX” ISSN: 2300-4444 Listopad 2015
PIELĘGNIARSTWO
SPECJALISTYCZNE
SPECIALIST NURSING
Opieka pielęgniarska
nad osobą z chorobą Parkinsona
w warunkach domowych
Pismo nowoczesnej
pielęgniarki i położnej
Postępowanie pielęgnacyjne
u pacjentów po udarze
niedokrwiennym
Ocena ryzyka sercowo-
naczyniowego w populacji
wielkomiejskiej małopolski
Pismo nowoczesnej pielęgniarki i położnej • www.pielegniarstwospecialistyczne.pl
1
Od redakcji
„Pielęgniarstwo Specjalistyczne” jest oficjalnym kwartalnikiem
naukowym Polskiego Towarzystwa Pielęgniarstwa Specjalistycznego
Prezes : Ewa Molka
Wiceprezes: Jarosław Panek
Sekretarz: Renata Mroczkowska
Skarbnik: Anna Szeląg
Prenumerata czasopisma : od stycznia 2016 roku istnieje możliwość
prenumeraty zarówno w formie drukowanej jak i wersji elektronicznej.
Kwartalnik ukazuje się w lutym, maju, sierpniu i listopadzie.
Dla członków Polskiego Towarzystwa Pielęgniarstwa Specjalistycznego
czasopismo jest bezpłatne.
wszystkie informacje o prenumeracie
http://pielegniarstwospecjalistyczne.pl/prenumerata
PRENUMERATA INDYWIDUALNA
1. wersja papierowa – 120,00 zł
2. wersja papierowa + on-line – 150,00 zł
3. wersja on-line – 80,00 zł
PRENUMERATA INSTYTUCJONALNA *
* zakup instytucjonalny nie dotyczy firm kolporterskich
1. wersja papierowa – 240,00 zł
2. wersja papierowa + on-line – 300,00 zł
3. wersja on-line – 160,00 zł
Rada naukowa
Redaktor Naczelna
dr n. med. Ewa Molka
Rada Naukowa
dr n. med. Ewa Molka
dr n. med. Grażyna Franek
dr n. med. Beata Naworska
dr n. med. Sylwia Krzeminska
dr n. med. Katarzyna Łagoda
dr n. med Izabella Uchmanowicz
dr n. hum. Urszula Marcinkowska
dr n. med. Dorota Dobrzyn -Matusiak
Partnerzy:
Zespół Redakcyjny
mgr Renata Mroczkowska
mgr Ewa Rogula
mgr Anna Wais
mgr Lucyna Plewa
Zespół Tłumaczy
mgr Wojciech Nyklewicz
mgr Agnieszka Wypych-Zych
dr n. med. Beata Jankowska -Polanska
dr n o zdr. Wioletta Pollok -Waksmanska
dr hab. Joanna Rosinczuk -Tonderys
Bc. Tomáš Válek (Czechy)
PhDr. Milan Laurinc, dipl. s.(Słowacja)
PhDr. Lukas Kober, PhD (Słowacja)
mgr Ivana Harvanova PhD (Słowacja)
PhD. Natalia Shygonska (Ukraina)
Spis treści
Opieka pielęgniarska nad osobą z chorobą Parkinsona w warunkach domowych.......................................................................................... 7
Wiedza pacjentów na temat samoopieki po udarze niedokrwiennym mózgu............................................................................................... 10
Ocena ryzyka sercowo-naczyniowego w populacji wielkomiejskiej małopolski........................................................................................... 16
Postępowanie pielęgnacyjne u pacjentów po udarze niedokrwiennym.......................................................................................................... 23
Życie w cieniu porfirii - diagnostyka i opieka pielęgniarska............................................................................................................................ 28
Jakość życia pacjentów po udarze mózgu............................................................................................................................................................ 32
Pismo nowoczesnej pielęgniarki i położnej • www.pielegniarstwospecialistyczne.pl
3
ZASADY PUBLIKOWANIA PRAC
W CZASOPIŚMIE „PIELĘGNIARSTWO
SPECJALISTYCZNE”
Informacje ogólne
Wymagania etyczne
Badania prowadzone na ludziach, muszą być
przeprowadzone zgodnie z wymogami Deklaracji Helsińskiej, co należy zaznaczyć w
opisie metodyki. Na przeprowadzenie takich
prac Autorzy muszą uzyskać zgodę Terenowej Komisji Nadzoru nad Dokonywaniem
Badań na Ludziach (Komisji Etycznej).
Odpowiedzialność cywilna
Redakcja stara się czuwać nad merytoryczną
stroną pisma, jednak za treść artykułu odpowiada jego Autor. Wydawca ani Rada Programowa nie ponoszą odpowiedzialności za
skutki ewentualnych nierzetelności.
Informacje szczegółowe – zgłaszanie prac
do druku
Przesłanie prac do redakcji
Przesłanie prac do redakcji jest równoznaczne z oświadczeniem, że praca nie była
dotychczas publikowana w innych czasopismach oraz nie była wcześniej złożona w
innej Redakcji. Oddanie pracy do druku jest
jednoznaczne ze zgodą wszystkich autorów
na jej publikację i oświadczeniem, że Autorzy mieli pełny dostęp do wszystkich danych
w badaniu i biorą pełną odpowiedzialność za
całość danych i dokładność ich analizy. Dopuszcza się druk prac już opublikowanych ze
względów ważnych dla czytelników, ale z adnotacją, iż jest to przedruki z jakiego źródła.
Wersja elektroniczna prac
Redakcja wymaga nadsyłania prac wyłącznie
w formie elektronicznej na adres e-mail [email protected] .Prace powinny być napisane w edytorze tekstu
Word co najmniej „6”, Czcionka Times New
Roman o wielkości „12”. . Objętość prac oryginalnych i poglądowych nie powinna być
większa niż 16 stron a kazuistycznych 12
stron maszynopisu, łącznie z piśmiennictwem, rycinami, tabelami i streszczeniami (
4
standardowa strona -1800 znaków). .Prace
powinny być pisane w formatcie A-4 z zachowaniem podwójnego odstępu, z lewej
strony należy zachować margines 2 cm, a z
prawej margines szerokości 3 cm.
3. Propozycje wyróżnień należy zaznaczyć w
tekście pismem półgrubym (bold).
5. Na pierwszej stronie należy podać:
rać cel pracy oraz podstawowe założenia. Po
streszczeniu należy umieścić nie więcej niż
pięć słów kluczowych w języku polskim i angielskim, zgodnych z aktualną listą Medical
Subject Reading (MeSH). Jeżeli odpowiednie
terminy MeSH nie są jeszcze dostępne dla
ostatnio wprowadzonych pojęć, można stosować ogólnie używanych określeń.
tytuł pracy w języku polskim i angielskim;
pełne imię i nazwisko Autora (Autorów) pracy. Przy pracach wieloośrodkowych prosimy
o przypisanie Autorów do ośrodków, z których pochodzą;
pełną nazwę ośrodka (ośrodków), z którego
pochodzi praca ( w wersji oficjalnie ustalonej);
wskazać Autora do korespondencji oraz adres na jaki Autor życzy sobie otrzymać korespondencję ( służbowy lub prywatny) wraz
z tytułem naukowym, pełnym imieniem i
nazwiskiem oraz z numerem telefonu i adresem poczty elektronicznej. Jednocześnie
Autor wyraża zgodę na publikację przedstawionych danych adresowych (jeśli Autor
wyrazi takie życzenie, numer telefonu nie
będzie publikowany);
słowa kluczowe w języku polskim i angielskim, zgodne z aktualną listą Medical Subject
Heading (MeSH) – nie więcej niż 5.
Na drugiej stronie pracy powinny być opisane wszelkie możliwe konflikty interesów
oraz informacje o źródłach finansowania
pracy (grant, sponsor), podziękowania ,
ewentualnie powinna się tutaj pojawić nazwa
kongresu na którym praca została ogłoszona
oraz zgoda pacjenta na publikację jeśli jest
wymagana.
Układ pracy
Streszczenie i słowa kluczowe
Do artykułu następnie należy dołączyć
streszczenie, jednobrzmiące zarówno w języku polskim, jak i angielskim. Streszczenie
prac oryginalnych powinno zawierać do 200
słów i powinno składać się z czterech wyodrębnionych części, oznaczonych kolejno
następującymi tytułami: Cel pracy, Materiał
i metodyka, Wyniki. Wnioski/Podsumowanie. Wszystkie skróty zastosowane w streszczeniu powinny być wyjaśnione.
Streszczenia prac poglądowych i kazuistycznych powinno zawierać do 200 słów i zawie-
Pismo nowoczesnej pielęgniarki i położnej • www.pielegniarstwospecialistyczne.pl
Układ pracy powinien obejmować wyodrębnione części: Wprowadzenie, Cel pracy,
Materiał i metodyka, ( w ramach części metodyka – Informacja o stanowisku Komisji
Bioetycznej) Wyniki badań, Omówienie/
Dyskusja, Wnioski/Podsumowanie, Piśmiennictwo, Tabele, Ryciny. Materiał i metodyka musi szczegółowo wyjaśniać wszystkie zastosowane metody badawcze, które są
uwzględnione w wynikach. Należy podać
nazwy metod statystycznych i opro- gramowania zastosowanych do opracowania wyników.
Tabele
Tabele należy nadesłać w dwóch egzemplarzach, jedna wersja w tekście druga tabela
w oddzielnym pliku . Tytuły tabel oraz ich
zawartość powinny być wykonane w języku
polskim. Wszystkie użyte w tabelach skróty
powinny być wyjaśnione pod tabelą. Tabele
powinny być opisane nad tabelą i ponumerowane cyframi arabskimi.
Ryciny
Ryciny należy nadsyłać w dwóch egzemplarzach , jedna wersja w tekście druga tabela w
oddzielnym pliku . Ryciny należy opisać pod
ryciną i ponumerować cyframi arabskimi.
Wszystkie użyte pod ryciną skróty powinny
być wyjaśnione pod ryciną.
Skróty i symbole
Należy Używać tylko standardowych skrótów i symboli. Pełne wyjaśnienie pojęcia lub
symbolu powinno poprzedzać pierwsze użycie jego skrótu w tekście, a także występować
w legendzie do każdej ryciny i tabeli, w której
jest stosowany.
Piśmiennictwo
Prawa i obowiązki autorskie
Piśmiennictwo powinno być ułożone zgodnie z kolejnością cytowania prac w tekście,
tabelach, rycinach (w przypadku pozycji
cytowanych tylko w tabelach i rycinach
obowiązuje kolejność zgodna z pierwszym
odnośnikiem do tabeli lub ryciny w tekście).
Liczba cytowanych prac w przypadku prac
oryginalnych, poglądowych nie powinna
przekraczać 20 pozycji, w przypadku prac
kazuistycznych- 10 pozycji. Piśmiennictwo
powinno zawierać wyłącznie pozycje opublikowane.
Przy opisach bibliograficznych artykułów
z czasopism należy podać: nazwisko autora
wraz z inicjałem imienia ( przy większej niż
4 liczbie autorów podaje się tylko pierwszych
trzech i adnotację „et al” w pracach w języku
angielskim oraz „ i wsp.” w pracach w języku
polskim) tytuł pracy, skrót tytułu czasopisma
(zgodny z aktualną listą czasopism indeksowanych w Index Medicus, dostępnym m.in.
pod adresem ftp://nlmpubs.nlm.nih.gov/online/journals/ljiweb.pdf, rok wydania, numer
tomu (rocznika) oraz numery stron, na których zaczyna i kończy się artykuł, np.:
Jeśli Autorzy nie zastrzegają inaczej w momencie zgłaszania pracy, Wydawca nabywa
na zasadzie wyłączności ogół praw autorskich do wydrukowanych (w tym prawo do
wydawania drukiem, na nośnikach elektronicznych, CD i innych oraz w Internecie).
Bez zgody Wydawcy dopuszcza się jedynie
drukowanie streszczeń. Autorzy otrzymują 1
egzemplarz czasopisma. Tytułem powyższego wykorzystania utworów, Autorom nie są
wypłacane honoraria. Po akceptacji pracy do
druku autor zostanie poinformowany droga
elektroniczną. Autorzy publikacji nie ponoszą kosztów z tytułu wydania pracy .
Szulc W, Niewiadomska WE. Etnopielęgniarstwo. Piel. 2000. 1999;2 (43): 34-6.
Opisy wydawnictw zwartych (książki) powinny zawierać: nazwisko (a) Autora(ów)
wraz z inicjałem imienia, tytuł, ew. numer
kolejnego wydania, nazwę wydawcy, miejsce
i rok wydania; przy pracach zbiorowych nazwisko(a) Redaktora (ów) odpowiedzialnego
podaje się podtytule ksiązki i skrócie „(red.)”,
a przy opisach rozdziałów książek należy podać: Autora (ów) rozdziału, tytuł rozdziału,
następnie po oznaczeniu „[w:]” tytuł całości,
Autora(ów) (Redaktora/ów) całości, oznaczenie części wydawniczej, nazwę wydawcy,
miejsce i rok wydania oraz numery stron, na
których zaczyna się
i kończy utwór, np.:
Kulik TB, Wrońska I. red. Koncepcja zdrowia w medycynie i naukach społecznych.
Stalowa Wola: Wyd. Wydz. Nauk Społ. KUL;
2000.
Piątkowski W. Zdrowie w socjologii. [w:]
Kulik TB, Wrońska I, red. Koncepcja zdrowia w medycynie i naukach społecznych.
Stalowa Wola: Wyd. Wydz. Nauk Społ. KUL;
2000.s.128-159.
Konieczne jest używanie interpunkcji ściśle według powyższych przykładów opisu
bibliograficznego. Odnośniki do publikacji
internetowych są dopuszczalne jedynie w
sytuacji braku adekwatnych danych w literaturze opublikowanej drukiem. W przypadku
korzystania ze źródeł informacji elektronicznej wymagany jest pełny adres strony internetowej wraz z datą korzystania z niej.
Pismo nowoczesnej pielęgniarki i położnej • www.pielegniarstwospecialistyczne.pl
5
6
Pismo nowoczesnej pielęgniarki i położnej • www.pielegniarstwospecialistyczne.pl
Opieka pielęgniarska nad osobą
z chorobą Parkinsona w warunkach domowych
Taking care of the patient with Parkinson’s disease in home conditions
Joanna Herczyk
Koło Naukowe Śląskiego Uniwersytetu Medycznego, Wydział Nauk o Zdrowiu, Katedra Pielęgniarstwa,
Zakład Promocji Zdrowia i Pielęgniarstwa Środowiskowego
Joanna Herczyk ul. Na Podłazie 7 Kostkowice 43-426 Dębowiec Woj. Śląskie
STRESZCZENIE:
Autor przedstawił etiopatogenezę i obraz
kliniczny choroby Parkinsona oraz możliwości jej diagnozowania i leczenia, omówił
powikłania, z jakimi wiąże się postęp choroby, zwrócił uwagę na zadania pielęgniarki
w przypadku konkretnych zaburzeń i ograniczeń w samoobsłudze pacjenta, podkreślił znaczenie wsparcia dla rodziny, w której
pojawia się problem choroby Parkinsona,
omówił również szczegółowo edukację pacjenta oraz jego rodziny w zakresie działań
podejmowanych w celu zachowania jak najlepszej sprawności chorego.
Słowa kluczowe: choroba Parkinsona,
pielęgnowanie, pielęgniarka
SUMMARY:
The author present the etiology and clinical
features of Parkinson’s disease and the possibilities for its diagnosis and treatment, which
discussed the complications associated with
the progression of the disease, drew attention
to the tasks of nurses for specific disorders
and patient self-service constraints, stressed
the importance of support for the family in
which there is a problem Parkinson’s disease
is also discussed in detail the education of the
patient and his family on the actions taken to
maintain the best performance of the patient.
Keywords: Parkinson’s disease, nursing, nurse
WPROWADZENIE
Choroba, kiedy dotyka człowieka, staje się problemem nie tylko tej osoby, ale
całej jego rodziny i zaburza jej funkcjonowanie, zwłaszcza jeśli rozpoznanie dotyczy choroby przewlekłej. Do takich chorób na pewno
zalicza się choroba Parkinsona. Jest ona jednym
z najczęstszych schorzeń układu nerwowego
występującym w podeszłym wieku. Średni wiek
zapadania na nią wynosi 57 lat, a z każdym kolejnym rokiem życia ryzyko zachorowania wzrasta
[1]. Objawy nasilają się stopniowo i ograniczają
zdolność pacjenta do samodzielnego funkcjonowania w środowisku społecznym i zawodowym.
Osoby te z czasem stają się niezdolne do wykony-
wania codziennych czynności, mają coraz większe problemy z przemieszczaniem się w obrębie
domu. Schorzenie to nieuchronnie prowadzi do
całkowitego uzależnienia od opieki osób drugich.
CEL PRACY
Celem pracy jest ukazanie problemów
osoby z chorobą Parkinsona oraz wpływu
choroby na funkcjonowanie całej rodziny
i omówienie zadań pielęgniarki w opiece
nad tą osobą oraz jej rodziną.
MATERIAŁ I METODY
Aby zrealizować postawiony cel autor dokonał
przeglądu literatury dotyczącej etiologii, sposobu leczenia, rehabilitacji i pielęgnacji pacjenta.
Na podstawie własnych doświadczeń i literatury określił najważniejsze zadania pielęgniarki
wspólne dla wszystkich etapów choroby.
WYNIKI
Choroba Parkinsona jest zaliczana do schorzeń
zwyrodnieniowych o nieustalonym podłożu,
dotyczącym jąder podkorowych, a w szczególny
sposób istoty czarnej. Przyczyna choroby do tej
pory nie została wyjaśniona, choć kiedyś brano
pod uwagę czynnik zapalny. W ciągu ostatnich lat
stwierdzono, że w jądrach podkorowych chorych
zmarłych na tę chorobę obserwuje się zmniejszenie zawartości dopaminy. W wyniku niedoboru
dopaminy dochodzi do zniesienia regulujących
wpływów istoty czarnej na czynność ruchową i
pojawiają się objawy choroby. Patogeneza choroby
związana jest także z innymi mediatorami i odpowiadającymi im receptorami oraz układami
neuronalnymi: GABA, serotonina, kwas glutaminowy, enkefaliny [2]. Do tej pory przyczyna zwyrodnienia komórek układu pozapiramidowego
pozostaje nieznana. Upatruje się związku choroby
z czynnikami genetycznymi, rolą wolnych rodników, ewentualną infekcją, a nawet zatruciem.
Udowodniono również, że pewne substancje,
np. metylofenylotetrahydropirydyna (MPTP),
mogą wybiórczo uszkadzać komórki substancji
czarnej [2].Rozpoznanie choroby Parkinsona jest
postępowaniem klinicznym – nie ma żadnego
testu (biochemicznego, genetycznego, neurofizjo-
logicznego, neuroradiologicznego) umożliwiającego jego potwierdzenie, a badania laboratoryjne
mogą być pomocne jedynie przy wykluczeniu
innych przyczyn parkinsonizmu (zespołu parkinsonowskiego) [3]. Powszechnie stosowane
są kryteria diagnostyczne Choroby Parkinsona
wg United Kingdom Parkinson’s Disease Society
Brain Bank (UK PDS BB), które obejmują przede
wszystkim rozpoznanie kliniczne zespołu parkinsonowskiego. W kolejnym etapie diagnozowania
przeprowadzany zostaje wywiad, badanie kliniczne oraz badania laboratoryjne, które następnie
podlegają analizie pod kątem występowania u danej osoby objawów sugerujących inną przyczynę
parkinsonizmu niż choroba Parkinsona. Zespół
parkinsonowski rozpoznajemy, gdy u chorego
stwierdza się spowolnienie ruchowe oraz jeden z
wymienionych niżej objawów:
• sztywność mięśniową z objawem „rury
ołowianej” lub „koła zębatego”,
• drżenie spoczynkowe o częstotliwości 4-6 Hz,
• zaburzenia postawy, których nie można
wytłumaczyć zaburzeniami wzrokowymi, błędnikowymi, móżdżkowymi [3].
Choroba ta zazwyczaj rozpoczyna się między
50 a 60 rokiem życia. Częściej występuje u mężczyzn [2].Charakterystyczny początek choroby
wiąże się z wystąpieniem jednego lub kilku
spośród niżej wymienionych objawów:
Pogorszenie sprawności – zwolnione ruchy kończyny górnej lub dolnej, najczęściej po jednej stronie ciała, towarzyszące uczucie sztywności mięśni,
mikrografia, zubożone ruchy spontaniczne.
• Drżenie – w początkowej fazie rozwoju choroby typowe drżenie jest dyskretne, jednostronne. Ulega nasileniu
przy odwróceniu uwagi, a zmniejsza
się przy wykonywaniu precyzyjnych
ruchów. Przede wszystkim obejmuje
palce i dłonie, może zostać powstrzymane wysiłkiem woli. Jest to tzw. drżenie spoczynkowe.
• Spowolnienie – może być zauważalne
m.in. w zwolnionych reakcjach, trudnościach z rozpoczęciem ruchu, ograniczonej mimice twarzy, spowolnieniu chodu.
Pismo nowoczesnej pielęgniarki i położnej • www.pielegniarstwospecialistyczne.pl
7
•
Zaburzenia postawy ciała i równowagi – charakterystyczne jest pochylenie
sylwetki ciała [4].
Inne typowe objawy choroby Parkinsona to:
spadki ciśnienia tętniczego (powodujące zasłabnięcia), obniżenie nastroju psychicznego z możliwością wystąpienia silnej depresji
i lęku, zaburzenia snu, spowolnienie myślenia,
zaburzenia pamięci i orientacji przestrzennej,
uporczywe zaparcia, zaburzenia funkcji pęcherza moczowego, zaburzenia potencji, łojotok twarzy, nadmierne ślinienie lub suchość w
ustach, zaburzenia termoregulacji, silne pocenie, uczucie utrudnionego oddychania [4].
W fazie rozwiniętej choroby Parkinsona spowolnienie może ulec skrajnemu nasileniu, czego
wyrazem jest zastygnięcie chorego w bezruchu i
niemożność wykonania żadnego ruchu bez pomocy innej osoby [4]. Stadia choroby Parkinsona
i występujące objawy przedstawia tabela nr 1.
Stadium I
Objawy jednostronne, bez wyraźnego
wpływu na codzienne funkcjonowanie
chorego i bez wyraźnego upośledzenia
sprawności ruchowej, trwa ok.3 lata
Stadium II
Objawy obustronne, lecz znacznie
wyraźniejsze po tej stronie, od której
zaczęła się choroba; obraz kliniczny
typowy – z hipomimią, hipofonią, przodopochyleniem, upośledzeniem współruchów fizjologicznych i chodu, trwa
ok.3-4 lat
Stadium III
Wyraźne objawy obustronne z zaburzeniami odruchów postawnych, chory
nadal niezależny w życiu codziennym,
lecz wiele czynności wykonuje z trudem
i znacznie wolniej; stan taki może trwać
wiele lat
Stadium IV
Upośledzenie sprawności ruchowej
znacznego stopnia, chory zależny od innych osób, wymaga pomocy przy wielu
czynnościach życia codziennego, zachowane stanie i chodzenie, lecz znacznie
zaburzone z upadkami – stan może
trwać wiele lat
Stadium V
Chory znacznie zależny od otoczenia,
przeważnie siedzi lub leży, chód możliwy z bardzo dużą pomocą osób drugich
Tabela 1. Stadia zaawansowania Choroby Parkinsona [3]
Choroba Parkinsona postępuje powoli, ale prowadzi jednak do całkowitego inwalidztwa. Jej
rozwój może być bardzo szybki lub też łagodny
z objawami niepostępującymi przez długi czas
[2]. Okres późny choroby Parkinsona cechuje się
wystąpieniem wielu powikłań związanych z po-
8
stępem choroby. Są to m.in.:
• zaburzenia mowy, połykania, wegetatywne,
snu, zaburzenia psychiczne,
• złamania szyjki kości udowej wynikające z upadków, a co wiąże się także
z hipotonią ortostatyczną, zawrotami głowy,
niestabilnością postawy,
• objawy typu zastygnięcia czy przymrożenia,,
• mniejsza skuteczność leków i wystąpienie niepożądanych objawów związanych
z długotrwałą terapią: fluktuacje ruchowe
dyskinezy pląsawicze, dystoniczne,
• skrócony czas działania leków lub brak ich
działania [3].
Możliwe są dwa równoległe sposoby postępowania, które obejmują potencjalne leczenie neuroprotekcyjne i leczenie objawowe.
Leczenie neuroprotekcyjne zwalnia rozwój choroby. Do leków o takim działaniu należą:
• Inhibitory MAO-B (selegilina, resagilina),
• Amantadyna,
• Koenzym Q-10.
Podejmując decyzję o rozpoczęciu leczenia i wyborze leku koniecznie należy wziąć pod uwagę
czynniki, takie jak: wiek, aktywność zawodowa,
nasilenie objawów, choroby współistniejące,
inne przyjmowane leki, współistniejące zaburzenia nastroju i koszty leczenia. U chorych
poniżej 70 roku życia leczenie początkowe zakłada stosowanie leków neuroprotekcyjnych
oraz amantadyny plus leczenie objawowe: agonista receptorów dopaminowych (ropinirol,
pramipeksol, rotygotyna lub pirybedyl) albo
agonista receptorów dopaminowych w połączeniu z lewodopą w małych dawkach. Natomiast
u osób powyżej 70 roku życia preferuje się
wyłącznie leczenie objawowe pod postacią monoterapii lewodopą w co najmniej
3 dawkach podzielonych w ciągu dnia,
a dawkowanie należy zwiększać stopniowo
od dawki początkowej do dawki optymalnej
[5]. W zaawansowanym schorzeniu pogarsza
się odpowiedź na leczenie dopaminergiczne
i występują inne zaburzenia, które ograniczają
jakość życia chorego. Postępowanie obejmuje w
tym okresie leczenie zaburzeń ruchowych oraz
pozaruchowych [5]. Choroba Parkinsona jest
przewlekłym i postępującym schorzeniem, dlatego wpływa ona na jakość życia pacjentów oraz
ich rodzin. Zaburzenia ruchowe i pozaruchowe
mają różne następstwa funkcjonalne u chorych,
a niesprawność funkcjonalna tych osób zależna
jest od stopnia zaawansowania choroby. Badania,
które przeprowadzono wśród osób z chorobą
Parkinsona potwierdziły, że ich codzienna funkcjonalność jest zaburzona. Wyróżniono także
czynniki, które sprawiają najwięcej problemu
chorym, a są to: korzystanie z telefonu, przygotowywanie i samodzielne przyjmowanie leków,
robienie zakupów, przemieszczanie się do miejsc
poza odległością spaceru, samodzielne przygotowywanie posiłków, samodzielne wykonywanie
niektórych prac domowych, np. sprzątanie. Badania Królikowskiej i wsp. wykazały również deficyt
Pismo nowoczesnej pielęgniarki i położnej • www.pielegniarstwospecialistyczne.pl
w funkcjonowaniu codziennym, m.in. problemy
z poruszaniem się, z wykonywaniem czynności
związanych z higieną osobistą, ze spożywaniem
posiłków, z ubieraniem się [6]. Mniejsze zaburzenia obserwuje się w zakresie samopoczucia
emocjonalnego i komunikacji. Jakość życia osób
z chorobą Parkinsona jest także uwarunkowana
w bardzo dużym stopniu zaburzeniami neuropsychiatrycznymi: depresją, upośledzeniem funkcji
poznawczych, zaburzeniami snu. Samodzielność
w funkcjonowaniu w gospodarstwie domowym
przyczynia się do podniesienia jakości życia
osób doświadczonych przez chorobę Parkinsona. Dlatego w opiece pielęgniarskiej konieczne
jest uwzględnienie faktu, że choroba Parkinsona
zakłóca wszystkie aspekty życia pacjenta. Niepełnosprawność, która prowadzi do pojawienia się
depresji eliminuje pacjenta z życia zawodowego,
społecznego i rodzinnego. Zadaniem pielęgniarki
jest poprawa jakości życia chorych [6]. Bardzo
ważne jest, aby zadbać o właściwą atmosferę,
wzajemne zaufanie oraz włączanie chorego do
różnych prac w domu. Osoby z chorobą Parkinsona długo pozostają sprawne umysłowo, dlatego
odsunięcie ich od spraw rodziny może doprowadzić do poczucia osamotnienia. Konieczne jest
umożliwienie takim osobom realizowania swoich
zainteresowań i nie pozostawianie ich samych
z własną chorobą [7]. Aktywność zawodowa w
przypadku tych osób powinna zostać utrzymana,
gdyż odejście od zawodu zazwyczaj pogłębia niesprawność na tle choroby. Natomiast kierowanie
samochodem powinno zostać ograniczone lub
zaniechane [7]. Wsparcie, zarówno rodzina jak
i sam chory, mogą uzyskać w różnych stowarzyszeniach, kołach i grupach wzajemnej pomocy.
Udział w takich spotkaniach mobilizuje chorych
fizycznie i psychicznie, a także pomaga walczyć
z objawami choroby [7]. Działania edukacyjne
mają na celu przygotowanie pacjenta do radzenia sobie z objawami choroby, a także skutkami
ubocznymi stosowanej farmakoterapii oraz ułatwienie rodzinie sprawowania opieki nad chorym. Należy je prowadzić w zakresie:
» aktywności fizycznej:
• zachęcanie chorego do codziennej aktywności fizycznej, nieokazywanie zniecierpliwienia, niewyręczanie chorego, stosowanie
stymulacji wzrokowej, słuchowej, dotykowej [8], wskazówki dotyczące ułatwienia
choremu samodzielnego ubierania się: stosowanie bluz, koszul bez kłopotliwego zapinania, elastycznych spodni, butów na rzepy,
unikanie ubrań zapinanych z tyłu, przechowywanie ubrań w dostępnym i wygodnym
miejscu; chory powinien ubierać się na
siedząco, mając wszystkie potrzebne rzeczy w zasięgu ręki, przy zapinaniu guzików
i suwaków powinien pomagać sobie odpowiednim haczykiem, zapewnić długie łyżki
do butów [4], zapobieganie upadkom: należy usunąć dywaniki, maty i inne przeszkody
na drodze chorego w trakcie poruszania
się w domu i okolicy, założyć poręcze w ła-
zience, unikać stawania w wannie, prysznic
brać na siedząco, używać gumowych mat
na podłodze i w wannie, zakładać szlafrok
zamiast wycierać się, używać elektrycznej
szczoteczki do mycia zębów, przedmioty
chorego pozostawiać w zasięgu jego ręki,
upominać, aby nie wstawał gwałtownie
z pozycji leżącej, rozsądnie planować zajęcia,
aby nie przekraczać możliwości chorego [4],
w przypadku większego drżenia należy zachęcić chorego, aby się odprężył psychicznie,
usiadł, rozluźnił ramiona i plecy, oddychał
głęboko; wskazane są też regularne masaże,
ćwiczenia ruchowe, należy unikać kofeiny
i alkoholu, często odpoczywać, trudniejsze
czynności pozostawić na moment lepszego samopoczucia [4], gdy wystąpi szuranie
nogami należy poinformować chorego, aby
zwolnił lub zatrzymał się i skorygował postawę ciała, stopy powinien utrzymywać w
wygodnej odległości, stać prosto z uniesioną
głową, każdy krok wykonywać z przesadnym unoszeniem stóp i balansowaniem rękami, ćwiczyć stawianie długich kroków, w
przypadku zawracania czy skręcania iść po
linii okrężnej, używać butów z niskim obcasem i dobrze umocowanych na nogach [4],
w przypadku „przymrożenia” chory powinien
przerwać próbę dalszego chodu i przycisnąć
pięty do podłoża, stać prosto z uniesioną głową, patrzeć prosto przed siebie, wybrać jakiś
określony punkt i iść w jego kierunku, jeżeli z
chorym jest druga osoba powinna trzymać
go za ramiona lub łokcie i iść razem z nim
[4] , w przypadku bólu: stosowanie masaży,
ciepłych kąpieli, przykładanie ciepłych poduszek do bolących miejsc, stosowanie zimnych
lub gorących kompresów, maści o działaniu
przeciwzapalnym, nieprzeciążanie się, nieprzekraczanie swoich możliwości, codzienne
ćwiczenia, w przypadku zimnych rąk i stóp
zakładanie ciepłych rękawiczek i skarpet [4],
• umożliwianie pisania choremu pogrubionym długopisem, używanie pisaków niestawiających dużego oporu, od czasu do czasu
należy przerwać pisanie i unieść ramię,
wyprostować łokieć i poruszać palcami,
używać komputera, dłuższe wypowiedzi
wysyłać w formie nagrania [4],
• zachęcanie chorego do ćwiczeń mówienia [4],
• poinformowanie pacjenta i rodziny o konieczności jak najwcześniejszego rozpoczęcia kompleksowej rehabilitacji, która
powinna obejmować zajęcia z zakresu kinezyterapii, zajęcia logopedyczne, muzykoterapię, hipoterapię, zajęcia z psychologiem,
terapię zajęciową [8]
» edukacji dotyczącej odżywiania:
• przeprowadzenie
wywiadu
dietetycznego i ustalenie sposobu odżywiania
pacjenta,
poinformowanie,
że wskazana jest dieta lekkostrawna,
z ograniczeniem białka, bogatobłonnikowa, z odpowiednia ilością płynów (6-8
szklanek dziennie) i taką ilością wapnia, aby
zachować właściwą strukturę kości(1000-1500mg/dz) [8],
• zapewnienie gumowych podkładek, głębokich talerzy, specjalnie przystosowanych sztućców z pogrubionymi uchwytami, przygotowywanie pokarmów nie wymagających krojenia,
• wyjaśnienie przyczyn zaburzeń w połykaniu oraz poinformowanie o tym,
że chory powinien jeść małymi porcjami, do ust brać małe kęsy, powoli
i dokładnie gryźć, ostrożnie połykać, posiłki
dostosowane do możliwości chorego, nie
należy ponaglać chorego przy jedzeniu, zapewnić ogrzewane talerze, poinformować
chorego, aby połykał nadmiar śliny zanim
weźmie jedzenie do ust, aby często popijał
połykane kawałki [4]
• uświadomienie
choremu
potrzeby samoobserwacji i notowania
w dzienniczku pokarmów, które opóźniają
lub poprawiają działanie leków [8]
» edukacji dotyczącej farmakoterapii:
• poinformowanie, że lewodopa powinna
być przyjmowana w 0,5 godzinnym odstępie od głównych posiłków lub po małej
przekąsce, jeżeli nudności uniemożliwiają
przyjęcie leku na czczo [4],
• kontrolowanie systematyczności przyjmowania leków i znajomość objawów niepożądanych i skutków ubocznych ,
• poinformowanie o konsekwencjach nagłego odstawienia leków: narastające szybko
zaburzenia świadomości, wysoka temperatura, tachykardia, skoki ciśnienia, narastająca szczytność mięśni, a nawet zgon,
• poinformowanie chorego o ubocznych objawach (nudności, wymioty) oraz o unikaniu leków osłabiających działanie dopaminy
i nasilających objawy choroby: neuroleptyki
(haloperidol, sulpiryd) oraz antagoniści kanałów wapniowych (cynaryzyna,flunaryzyna), metoklopramid [8]
» edukacji dotyczącej udzielania wsparcia
psychicznego:
• zachęcanie rodziny do wspólnego wykonywania z chorym jak największej ilości
czynności,
• zachęcanie chorego do aktywnego uczestnictwa w życiu rodzinnym
i towarzyskim,
• niepośpieszanie chorego w trakcie wykonywania danej czynności,
• zachęcanie rodziny do wcześniejszego
przygotowywania chorego przed wyjściem
na umówioną godzinę, dbania także o
swoje zdrowie, utrzymywania kontaktów
ze znajomymi, uczestniczenia w grupach
samopomocowych, stowarzyszeniach ludzi
dotkniętych chorobą Parkinsona,
• utrzymywanie równowagi psychicznej
chorego, współodczuwanie i dostrzeganie
stanów emocjonalnych chorego [8].
PODSUMOWANIE
Choroba Parkinsona jest chorobą przewlekłą i
trudną do zaakceptowania przez chorego oraz
jego rodzinę, gdyż wiąże się ze stopniowym postępem choroby i pogarszaniem się stanu chorego,
co wpływa znacznie na zmianę dotychczasowego
życia człowieka. Pielęgnowanie osób z chorobą
Parkinsona spoczywa przede wszystkim na opiekunach. Brak dostatecznego przygotowania
opiekunów oraz wsparcia z zewnątrz dostosowanego do występujących problemów pielęgnacyjno-opiekuńczych utrudnia codzienne
funkcjonowanie rodziny oraz integrację osoby
niepełnosprawnej ze środowiskiem. Zadaniem
pielęgniarki jest mobilizowanie i motywowanie chorego do leczenia oraz współudziału w
pielęgnowaniu i rehabilitacji oraz udzielenie
niezbędnej pomocy rodzinie w przyjęciu zaistniałej sytuacji i w zorganizowaniu właściwych
warunków w domu do życia dla osoby dotkniętej chorobą Parkinsona. Niezbędne jest także
wsparcie psychiczne, które powinna zapewnić
także pielęgniarka zarówno choremu jak i jego
rodzinie. Celem jej opieki jest także zachęcenie
do udziału w spotkaniach stowarzyszeń i grup
wzajemnej pomocy dla osób cierpiących na to
schorzenie, które pomagają dostrzec fakt, iż z
chorobą Parkinsona da się żyć.
PIŚMIENNICTWO
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
1. Bartoszek A, Kocka K. Zadania pielęgniarki wobec osób z chorobą Parkinsona. Pielęg.
Położ. 2003: 45 (11): 11-12
2. Friedman A, Petit H, Allain H, Vermersch P. Choroby zwyrodnieniowe
i metaboliczne układu nerwowego. Choroba
Parkinsona (W): Prusiński A (red). Neurologia praktyczna. Wydawnictwo Lekarskie
PZWL; Warszawa, 2011: 277-280
3. Florczak J, Lorencowicz R. Choroby układu pozapiramidowego. Choroba Parkinsona. (W): Jaracz K, Kozubski W (red). Pielęgniarstwo neurologiczne. Wydawnictwo
Lekarskie PZWL; Warszawa, 2012: 265-284
4. Sienkiewicz J. Poradnik dla osób z chorobą Parkinsona. Fundacja „Żyć z chorobą
Parkinsona”; Warszawa, 2007
5. Sławek J. Praktyczne wskazówki dotyczące
leczenia choroby Parkinsona. Med. Prakt.
Neurol. 2012 (3): 34-41
6. Lorencowicz R., Jasik J., Podkowiński A.,
Ruchała M., Przychodzka E., Brzozowska A.
Wybrane uwarunkowania jakości życia w
chorobie Parkinsona. Pielęg. Neurol. Neurochir. 2012: 1 (2): 48-57
7. Jakimowicz W, Prusiński A, Petit H, Allain H, Vermersch P. Opieka pielęgniarska
w wybranych stanach neurologicznych.
Choroba Parkinsona. (W): Adamczyk K.
Pielęgniarstwo neurologiczne. Wydawnictwo Czelej; Lublin, 2000: 73-77
8. Przybylska R., Wilkiewicz M., Jaracz K.
Edukacja pielęgniarska w opiece nad pacjentem z chorobą Parkinsona i jego rodziną.
Pielęg. Pol. 2007 (2/3): 98-103
Pismo nowoczesnej pielęgniarki i położnej • www.pielegniarstwospecialistyczne.pl
9
Wiedza pacjentów na temat samoopieki
po udarze niedokrwiennym mózgu
Knowledge of patients about self-care after ischemic stroke
Agata Miske
Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach , Wydział Nauk o Zdrowiu.
STRESZCZENIE
Wprowadzenie: Ocenia się, że udar mózgu
jest na trzecim miejscu przyczyn umieralności na świecie, po zawale mięśnia sercowego i
chorobach nowotworowych. W następstwie
udaru mózgu rocznie na świecie umiera około 5 milionów ludzi. U chorych powyżej 40
roku życia choroba ta jest najczęstszym powodem inwalidztwa i niepełnosprawności.
Polska, na tle innych krajów, zajmuje wysokie miejsce w statystykach zapadalności na
udary mózgu. W ciągu roku aż 60000 ludzi
odczuwa skutki tego zdarzenia. U większości
pacjentów przebycie choroby ma wpływ na
dalsze funkcjonowanie w czynnościach dnia
codziennego
Cel pracy: Ocena wiedzy pacjentów na temat samoopieki po udarze niedokrwiennym
mózgu oraz sprawdzenie efektu edukowania
pacjentów, w zakresie samoopieki po udarze
niedokrwiennym mózgu, przez personel
medyczny.
Materiał i metody: Autorską ankietę badawczą przeprowadzono wśród 63 losowo wybranych pacjentów z rozpoznaniem stanu po
udarze niedokrwiennym mózgu w Górnośląskim Centrum Rehabilitacji „Repty” Im.
Gen. Jerzego Ziętka w Tarnowskich Górach.
Chorzy hospitalizowani byli w 2014-2015
roku.
Wyniki: Większość czynników ryzyka mających wpływ na zapadalność na udar niedokrwienny mózgu wskazała ponad połowa
badanych. Zdecydowana większość pacjentów (56%) z niedowładem/porażeniem prawidłowo wskazała, że ubieranie odzieży
powinno zaczynać się od chorej kończyny,
a rozbieranie od zdrowej. 49% badanych
posiadających niedowład/porażenie nie znało prawidłowych zasad aktywizacji chorej
kończyny. Przed wystąpieniem udaru niedokrwiennego mózgu 49% respondentów było
czynnymi palaczami tytoniu. Wszystkie pozytywne skutki zaprzestania palenia tytoniu
wskazało tylko 25% badanych. 98% pacjentów opowiedziało się, że palenie tytoniu ma
negatywny wpływ na zdrowie, na nadwagę
wskazało 95% chorych. Zdecydowana więk-
10
szość pacjentów (97%) odznaczała się wiedzą
na temat prawidłowej redukcji masy ciała.
81% pacjentów potrafiło wskazać dozwoloną aktywność fizyczną po przebytym udarze
niedokrwiennym mózgu. Informacje związane z samoopieką po udarze niedokrwiennym mózgu pacjenci zdobyli w większości
od personelu medycznego. Wskazówki dotyczące samopielęgnacji 78% badanych otrzymało od pielęgniarek, 68% od lekarzy, 43%
od opiekunów medycznych i sanitariuszy.
Wnioski: Wiedza wśród badanych pacjentów w zakresie samoopieki po udarze niedokrwiennym mózgu jest wysoka. Edukacja
prowadzona przez personel przynosi pozytywne efekty w zakresie wiedzy pacjentów na
temat samoopieki po udarze niedokrwiennym mózgu. Powinna jednak skupić większą uwagę na przekazywaniu informacji pacjentom w zakresie prawidłowej aktywizacji
niedowładnej/porażonej kończyny podczas
wykonywania czynności dnia codziennego.
Słowa kluczowe: udar mózgu, edukacja, pielęgnacja
SUMMARY
Introduction: It is estimated that stroke is
the third leading cause of mortality globally
after myocardial infarction and cancer. About 5 million people worldwide die every year
from stroke. In patients over 40 years of age
stroke is the most common cause of disability. Poland has one of the highest incidences
of stroke globally with up to 60,000 people
having a stroke annually. In most patients the
disease affects activities of daily living.
Purpose of the study: To assess patients’
knowledge of self-care after ischemic stroke
and to check the effect of educating patients
in terms of self-care after ischemic stroke by
medical personnel.
Material and Methods: Author’s survey research was conducted among 63 randomly
selected patients diagnosed with ischemic
stroke and admitted to the Upper Silesian
Rehabilitation Centre „Repty” named after
Gen. Jerzy Ziętek in Tarnowskie Góry. Patients were hospitalized within the period
2014-2015.
Pismo nowoczesnej pielęgniarki i położnej • www.pielegniarstwospecialistyczne.pl
Results: Most of the risk factors affecting the
incidence of ischemic stroke were present in
more than half of the respondents. The vast
majority of patients (56%) with paresis / paralysis correctly pointed out that when getting dressed clothing should begin with the
affected limb and undressing with the healthy one. 49% of patients with paresis / paralysis did not know the proper rules of activation of the affected limb. Before the ischemic
stroke 49% of respondents were active smokers. All positive effects of quitting smoking
were known by only 25% of respondents.
98% patients admitted that smoking had a
negative impact on health and being overweight by 95% patients. The vast majority
of patients (97%) knew how to reduce their
weight. 81% patients were able to indicate the
allowed physical activity after an ischemic
stroke. Patients obtained information related
to self-care after ischemic stroke mostly from
medical personnel. Tips for self-care were received from nurses by 78% of patients, 68%
from doctors and 43% from medical carers
or paramedics.
Conclusions: The knowledge among respondents in terms of self-care of patients after
ischemic stroke is high. Education provided
by the staff brings positive results in terms of
knowledge about self-care of patients after
ischemic stroke. However, more attention
should be paid on providing information to
patients on proper activation of paretic / paralyzed limbs during activities of daily living.
Keywords: stroke, education, care.
WPROWADZENIE
Ocenia się, że udar mózgu jest na trzecim
miejscu przyczyn umieralności na świecie,
po zawale mięśnia sercowego i chorobach
nowotworowych. W następstwie udaru
mózgu rocznie na świecie umiera około
5 milionów ludzi. U chorych powyżej 40
roku życia choroba ta jest najczęstszym powodem inwalidztwa i niepełnosprawności.
Polska, na tle innych krajów, zajmuje wysokie miejsce w statystykach zapadalności
na udary mózgu. W ciągu roku aż 60000
ludzi odczuwa skutki tego zdarzenia. U
większości pacjentów przebycie choroby
ma wpływ na dalsze funkcjonowanie w
czynnościach dnia codziennego [1,2,3].
Następstwa udaru niedokrwiennego mózgu można rozpatrywać wielowymiarowo.
Na pewno jest to duży problem medyczny
oraz społeczny. Dla pacjenta rozpoznanie udaru niedokrwiennego mózgu jest
powodem stresu, zmiany organizacji dotychczasowego życia oraz źródłem nowych
problemów. Konsekwencje przebytego
udaru mózgu, możliwość występowania
depresji, dysfunkcji ruchowych są dla
chorego poważnym wyzwaniem. Wiążą
się z następstwami zmian w codziennym
życiu, zmianą pełnionych ról społecznych.
Personel medyczny powinien odgrywać
istotną rolę w powrocie pacjenta do normalnego funkcjonowania [4].
Cały
zespół medyczny (lekarze, pielęgniarki,
psychologowie, rehabilitanci, opiekunowie
medyczni, logopedzi, terapeuci) powinni
brać czynny udział w przygotowaniu chorego do samoopieki [4,5]. Także rodzina
pacjenta, która współuczestniczy w procesie chorobowym bliskiej osoby, powinna być traktowana jako partner personelu medycznego. Bliscy chorego wspierają
proces terapeutyczny, wzmacniają profesjonalną opiekę medyczną i w rezultacie
mają duży wpływ na skutki leczenia [5].
Pacjent mimo dysfunkcji ruchowych i psychicznych dzięki dobrze przeprowadzonej
edukacji zdrowotnej może powrócić do
normalnego życia. Nauczenie pacjenta
radzenia sobie z podstawowymi czynnościami dnia codziennego (toaleta/kąpiel
ciała, skorzystanie z toalety, spożywanie
posiłków, zmiana odzieży) oraz zmiana
stylu życia (odpowiednie zażywanie leków,
aktywność fizyczna, zaprzestanie palenia
i picia alkoholu, stosowanie diety, utrzymanie odpowiedniej wagi ciała) ma na
celu zwiększenie samodzielności chorego.
Odpowiednie wyedukowanie pacjenta w
zakresie samoopieki znacząco podwyższa jego jakość życia [4,6]. Istotną rolę w
zakresie przygotowania do samoopieki
odgrywa pielęgniarka. Wnikliwa opieka
pielęgniarska w oparciu o proces pielęgnowania pozwala na podejście do pacjenta i
jego potrzeb w sposób indywidualny. Na
podstawie zaobserwowanych deficytów
wiedzy chorego na temat samoobsługi,
zasad prewencji wtórnej udaru, sprawności ruchowej, czynników ryzyka występowania udaru, pielęgniarka ustala plan
edukacji w zakresie samoopieki pacjenta
[7]. W praktyce medycznej definicja samoopieki określana jest jako podejmowanie przez chorego samodzielnych działań
na rzecz swojego zdrowia. Do zachowań
sprzyjających samoopiece można zaliczyć
zdolność samoobserwacji, przestrzeganie
zasad prozdrowotnych, stosowanie zaleceń lekarskich i pielęgniarskich. Program
edukacji zdrowotnej związany z tematem
samoopieki powinien zwracać szczególną uwagę na towarzyszenie pacjentowi w
procesie nauki samopielęgnacji oraz na
udzielaniu emocjonalnego wsparcia. Udowodniono, że chory który czynnie bierze
udział w procesie własnego leczenia odnosi większe, pozytywne skutki i korzyści
z terapii. Istotne jest pojęcie samoskuteczności. Pacjent aktywnie uczestniczący w
leczeniu ma poczucie kontroli nad swoim
zdrowiem i życiem. Zdobyte umiejętności,
które są pomocne w tworzeniu samopielęgnacji mają pozytywny wpływ na poprawę
jakości życia [8]. Pojęcie samoopieki w
pielęgniarstwie pojawiło się po raz pierwszy w 1959 roku. Za sprawą Doroty Orem,
która oparła teorię pielęgnowania na modelu samoopieki. Głównym założeniem tej
koncepcji jest posiadanie przez człowieka
wrodzonej zdolności do pomocy samemu
sobie. Pojęcie samoopieki Dorota Orem
definiuje jako zdobycie wiedzy przez pacjenta na temat aktywności, którą chory
rozpoczyna i wykonuje po to by być zdrowym i mieć dobre samopoczucie. Gdy te
działania są wykonywane w sposób właściwy to powodują nieustanny rozwój pacjenta. Samoopieka jest dążeniem do dobrostanu. Autorka jednak podkreśla, że zdolność
do samoopieki zależy od różnych czynników (wiek, stan zdrowia, prowadzony styl
życia, płeć, więzi rodzinne, pozycja ekonomiczna). Zwraca także uwagę na fakt, że
osoby chore w podeszłym wieku potrzebują pomocy i ukierunkowania w samoopiece. W neurologii ten model pielęgnowania powinien mieć szczególne znaczenie,
ponieważ w tej dziedzinie medycyny niepełnosprawność i inwalidztwo pojawiają
się bardzo często [5,9]. Występuje wiele
przeszkód komplikujących skuteczną samoopiekę po udarze niedokrwiennym
mózgu. Pacjent bardzo często jest poddany silnemu stresowi, który towarzyszy
chorobie. Na stres może mieć wpływ brak
wsparcia rodziny i przyjaciół, niedostatek
wiedzy i informacji na temat choroby [8].
Barierą dla chorego są także skutki przebycia udaru niedokrwiennego mózgu – deficyty ruchowe (porażenia, niedowłady),
afazja, dyzartria, dysfagia, nietrzymanie
moczu i stolca, zaburzenia widzenia [10].
Występowanie depresji jest źródłem lęku,
powodem nasilania się występujących już
problemów i odosobnieniem społecznym
[11]. Utrudnieniem w tworzeniu planu
samoopieki dla zespołu terapeutycznego
jest występowanie u pacjenta deficytów
poznawczych i emocjonalnych występujących po udarze mózgu. Chory boryka się
z trudnościami neuropsychologicznymi
często pomimo braku pojawienia się deficytów czuciowo–ruchowych. Z tego powodu pacjent i jego rodzina wielokrotnie
nie zauważa potrzeby edukacji zdrowotnej
[12,13]. Stworzenie i przekazanie choremu
skutecznego programu edukacji w temacie
samoopieki i samopielęgnacji wzmacnia
w pacjencie poczucie własnej wartości,
niezależności, czerpania satysfakcji z życia. Skłania do podejmowania zachowań
prozdrowotnych. Mobilizuje pacjenta do
działania, do akceptacji siebie, choroby i
swojego stanu zdrowia [8,14].
CEL PRACY
Badanie wiedzy pacjentów na temat samoopieki po udarze niedokrwiennym mózgu.
Badanie efektu edukacji pacjentów przez
personel medyczny w zakresie samoopieki
po udarze niedokrwiennym mózgu.
MATERIAŁ I METODY
Badanie przeprowadzono u 63 losowo
wybranych pacjentów po udarze niedokrwiennym mózgu przebywających na
I Oddziale Rehabilitacji Neurologicznej
w Górnośląskim Centrum Rehabilitacji
„Repty” Im. Gen. Jerzego Ziętka w Tarnowskich Górach. Chorzy ci byli hospitalizowani w latach 2014-2015. W badaniu
udział wzięły 33 Kobiety i 30 Mężczyzn.
WYNIKI BADAŃ
Ankietowani obejmowali 33 kobiety i 30
mężczyzn, co stanowiło 52% i 48% całości
badanych. Najliczniejsza grupa ankietowanych kobiet, w ilości 15, była w przedziale
wiekowym 60-70 lat, co stanowiło 24%.
Najwięcej mężczyzn było powyżej 70 roku
życia – 12 (19%) ankietowanych. Ilość
osób poniżej 49 roku życia wynosiła 8%
(5 ankietowanych). Ogółem 58 badanych
było powyżej 50 roku życia – 92%.
20 ankietowanych odpowiedziało, że przebyło udar niedokrwienny mózgu 2 miesiące temu, co stanowiło najliczniejszą grupę
32%, w tym 14 kobiet i 16 mężczyzn. 16%
badanych (10 respondentów) było po udarze niedokrwiennym mózgu powyżej pół
roku temu. 84% ankietowanych pacjentów
(53 osoby; 31 kobiet i 22 mężczyzn) udar
niedokrwienny mózgu przebyło do 5 miesięcy temu co oznacza, że hospitalizowani
byli na I Oddziale Rehabilitacji Neurologicznej w GCR „Repty” bezpośrednio po
wystąpieniu udaru niedokrwiennego mózgu i przebywaniu na oddziale udarowym.
11 ankietowanych posiadało wykształcenie
wyższe, co stanowiło 17% badanych i było
najmniej liczną grupą respondentów. Podstawowe wykształcenie posiadało 14 ankietowanych (22%). Wykształcenie zawodowe i średnie stanowiło 61% - 38
Pismo nowoczesnej pielęgniarki i położnej • www.pielegniarstwospecialistyczne.pl
11
badanych. Ze względu na wiek pacjentów
(większość po 50 roku życia) 52 ankietowane osoby nie były aktywne zawodowo,
przebywały na rencie lub emeryturze, co
stanowiło 83% wszystkich respondentów.
11 pacjentów było czynnych zawodowo
(17% ankietowanych). Pracą o charakterze
fizycznym zajmowało się 2 respondentów,
pracą o charakterze umysłowym zajmowało się 9 badanych. Zdecydowana większość
ankietowanych jako miejsce zamieszkania
wskazywała miasto – 52 osoby, co stanowiło 83% badanych. 11 pacjentów (17%)
mieszkało na wsi. Największa grupa respondentów (24 osoby; 38% wszystkich
pacjentów) jako miejsce zamieszkania
wskazywała miasto od 26 do 100 tysięcy
mieszkańców. Niepełnosprawność ruchowa, jako efekt przebycia udaru niedokrwiennego mózgu, z 63 ankietowanych
dotknęła 51 pacjentów, co stanowiło 81%
wszystkich respondentów. Niedowład kończyny górnej i/lub dolnej występował u
59% ankietowanych (37 osób), w tym niedowład prawostronny obejmował 22% pacjentów (14 osób), a lewostronny 37% (23
osoby). Porażenie kończyny górnej i/lub
dolnej wskazało 22% badanych (14 osób),
w tym porażenie prawostronne występowało u 6% ankietowanych (4 osoby), a lewostronne u 16% (10 osób). 46% pacjentów (29 osób) jako objaw po przebytym
udarze mózgu podało trudności w zrozumieniu usłyszanych słów i/lub trudności w
wypowiadaniu słów podczas prowadzenia
rozmowy. Może to wskazywać na występowanie afazji czuciowej/ruchowej/mieszanej u wyżej wymienionych ankietowanych.
Występowanie afazji wśród pacjentów po
przebytym udarze niedokrwiennym mózgu mogło być stosunkowo wyższe niż
46%. Jednak z powodu problemów w komunikacji słownej nie można było przeprowadzić z nimi ankiety badawczej, stąd
nie wzięli udziału w badaniu. Istotny
wpływ na przyswajanie przekazywanej
wiedzy dotyczącej samoopieki po udarze
mózgu mogły mieć zaburzenia pamięci,
które posiadało 54% ankietowanych (34
osoby) oraz zaburzenia koncentracji stanowiące 49% respondentów (31 osób).
38% badanych (24 osoby) wskazywało jako
objaw poudarowy występowanie zaburzeń
połykania. Objaw, który najczęściej pojawiał się w grupie 63 respondentów to zaburzenia równowagi. Stanowił 57% ankietowanych (36 osób). Związany może być z
procesem pionizacji leżących pacjentów,
który jest jednym z podstawowych elementów rehabilitacji neurologicznej po
udarze niedokrwiennym mózgu. Najwięcej ankietowanych jako czynnik ryzyka
występowania udaru niedokrwiennego
mózgu wskazało nadciśnienie tętnicze-56
12
ankietowanych, co stanowiło 89% badanych. 44 respondentów (70% osób) uznało,
że istotny wpływ na pojawienie się niedokrwienia może mieć miażdżyca, palenie
tytoniu oraz nadmierny stres. Nadmierne
spożywanie alkoholu wskazała nieco ponad połowa ankietowanych (32 badanych).
Najmniej respondentów-37% badanych
(23 osoby) wskazało nieleczoną cukrzycę
jako zachowanie ryzykowne dla zdrowia.
Natomiast nie zostało zbadane ilu z 63 ankietowanych pacjentów choruje na cukrzycę, co mogłoby rzutować na informacje i
pozytywne odpowiedzi pacjentów w tym
zakresie. Brak aktywności fizycznej jako
czynnik ryzyka występowania udaru mózgu wskazały tylko 24 osoby, co stanowiło
38% ankietowanych, mimo że żaden z ankietowanych nie uznał codziennych spacerów za nieprawidłowość. Nadwagę zaznaczyła nieco ponad połowa pacjentów (54%;
34 osoby). Natomiast powiązanie nadwagi
z brakiem ruchu uznało za istotne tylko 17
pacjentów, co dało 27% badanych. Czynniki nie mające wpływu na wystąpienie udaru mózgu wskazało niewiele respondentów. Prawidłowa masa ciała-5% badanych
(3 osoby), zażywanie leków na nadciśnienie tętnicze-10% ankietowanych (6 osób)
oraz stosowanie diety przeciwmiażdżycowej 3% respondentów (2 osoby).Większość
czynników ryzyka mających wpływ na zapadalność na udar niedokrwienny mózgu
wskazała ponad połowa badanych. Jednak
tylko 9 ankietowanych, co stanowiło 14%
chorych, wskazało wszystkie przyczyny
występowania udaru mózgu. Prawidłowe
ciśnienie tętnicze krwi wskazała zdecydowana większość ankietowanych-49 pacjentów, co stanowiło 78% badanych. 140/90
mmHg za prawidłowe ciśnienie tętnicze
krwi uznało 12 pacjentów (19% badanych). Mogło być to spowodowane brakiem wiedzy na temat nadciśnienia tętniczego krwi. Zdecydowana większość
pacjentów (51 ankietowanych; 81% chorych) uznała za negatywne stwierdzenie
słuszności zaprzestania zażywania leków
przeciwnadciśnieniowych, podczas gdy
pomiar ciśnienia tętniczego krwi będzie
prawidłowy. 12 ankietowanych (19% pacjentów) nie zna zasad prawidłowego
przyjmowania i stosowania leków przeciwnadciśnieniowych. Zdecydowana większość pacjentów (56%; 35 osób) z niedowładem/porażeniem
prawidłowo
wskazała, że ubieranie odzieży powinno
zaczynać się od chorej kończyny, a rozbieranie od zdrowej. Ankietowani znali zasady ułatwiające zmianę bielizny osobistej
oraz potrafili zapobiegać uszkodzeniu niedowładnej/porażonej kończyny podczas
wykonywania tych czynności. 25% chorych (16 osób) nie posiadało wiedzy zwią-
Pismo nowoczesnej pielęgniarki i położnej • www.pielegniarstwospecialistyczne.pl
zanej ze sposobami ułatwiającymi zmianę
odzieży oraz metodami oszczędzania niedowładnej/porażonej kończyny podczas realizowania tych czynności. 49% badanych (31
osób) posiadających niedowład/porażenie
nie znało prawidłowych zasad aktywizacji
chorej kończyny. 32% pacjentów (20 osób)
wskazało prawidłową odpowiedź-szafka
przyłóżkowa/nocna, telefon i inne przedmioty codziennego użytku powinny znajdować się po chorej stronie, by nieustannie stymulować do działania niedowładną/
porażoną kończynę. Połowa badanych (41%;
26 osób) z niedowładem/porażeniem prawidłowo wskazało, że chora kończyna górna
podczas spożywania posiłków powinna znajdować się na stole, stoliku przyłóżkowym
obok talerza. Zachowanie te wspiera aktywizowanie niedowładnej/porażonej kończyny
oraz zapobiega powstawaniu obrzęków. Druga połowa badanych (41%; 26 osób) nie posiadała wiedzy na temat pobudzania chorej
kończyny podczas wykonywania czynności
dnia codziennego. Spośród 24 osób przejawiających zaburzenia połykania jako objaw
przebytego udaru niedokrwiennego mózgu
(38% ankietowanych) aż 23 pacjentów wskazało pozycję siedzącą jako prawidłową do
spożywania posiłków. Mogło to być wynikiem powszechnego konsumowania posiłków w pozycji siedzącej, niezależnie od występowania zaburzeń połykania. 21
ankietowanych (z 24 pacjentów mających
dysfagię) wskazało prawidłową postać pokarmów (miksowane, papkowate, półpłynne), które powinno się spożywać podczas
występowania trudności z połykaniem. 29%
pacjentów (18 osób; z 24 mających dysfagię)
uznało, że pochylenie głowy do przodu i
przyciągnięcie brody do szyi, podczas procesu połykania, zapobiegnie zakrztuszeniu się i
dostaniu się pokarmu do układu oddechowego. 10% badanych (6 osób) uznało za zachowanie prawidłowe odchylenie głowy do
tyłu. Prawdopodobnie oznaczało to brak posiadanej wiedzy na temat zasad prawidłowego zapobiegania krztuszeniu się. 98% badanych (62 osoby) opowiedziało się za
szkodliwością palenia tytoniu z jednoczesnym stwierdzeniem, że jest to czynnik ryzyka zapadalności na udar niedokrwienny mózgu. W porównaniu do odpowiedzi , gdzie
wprost pytano ankietowanych, które z czynników mają wpływ na wystąpienie udaru;
palenie tytoniu wskazało tylko 70% pacjentów . Prawdopodobnie świadczyło to o tym,
że 28% badanych zdawało sobie sprawę ze
szkodliwości palenia tytoniu, ale nie widziało
powiązania negatywnego wpływu nałogu z
wystąpieniem udaru mózgu. Przed wystąpieniem udaru niedokrwiennego mózgu 49%
respondentów (31 osób) było czynnymi palaczami tytoniu. Po przebyciu udaru 41% (26
pacjentów) zdecydowało się zaprzestać pale-
nia tytoniu. 8% ankietowanych (5 osób) nie
zerwało z nałogiem. Odpowiedzi pacjentów
stwierdzające o zaprzestaniu palenia tytoniu
po przebyciu udaru niedokrwiennego mózgu mogły być spowodowane ciągłym procesem hospitalizacji. W placówce szpitalnej
palenie tytoniu jest zabronione, co mogło być
przyczyną zaprzestania palenia przez chorych. Nie zbadano, ilu z badanych pacjentów
w warunkach domowych powróciło do nałogu. Większość ankietowanych odznaczała
się wiedzą dotyczącą korelacji występowania
miażdżycy z nałogowym paleniem tytoniu.
73% z nich (46 osób) wskazało, że zaprzestanie palenia spowoduje spowolnienie procesu
miażdżycowego. Wszystkie pozytywne skutki zaprzestania palenia tytoniu wskazało tylko 25% badanych (16 osób). 98% pacjentów
opowiedziało się, że palenie tytoniu ma negatywny wpływ na zdrowie (wyniki przedstawione na Rycinie 16). Jednak w większości
badani nie potrafili wskazać wszystkich wymienionych pozytywnych następstw zerwania z nałogiem. W zdecydowanej większości
(95%; 60 osób) pacjenci opowiedzieli się za
ogólnym stwierdzeniem, że nadwaga ma negatywny wpływ na zdrowie. Jednak tylko połowa z nich (50%; 30 osób) wskazało nieprawidłową masę ciała jako czynnik ryzyka
wystąpienia udaru mózgu (wyniki przedstawione na Rycinie 7). Wynikało z tego, że chorzy opowiadali się za ogólną szkodliwością
nadwagi, ale nie do końca posiadali wiedzę
na temat jej szczegółowego wpływu na organizm. Zdecydowana większość pacjentów
(97%; 61 osób) odznaczała się wiedzą na temat prawidłowej redukcji masy ciała. 81%
pacjentów (51 osób) potrafiło wskazać dozwoloną aktywność fizyczną po przebytym
udarze niedokrwiennym mózgu. Tylko 19%
chorych (12 osób) uważało, że każde uprawianie sportu po przebytym udarze jest prawidłową formą aktywności. Ankietowani
posiadali wiedzę na temat diety przeciwmiażdżycowej. W większości potrafili wskazać prawidłowe i nieprawidłowe elementy
diety. Spożywanie dużej ilości soli kuchennej
za negatywne uznało 94% badanych (59
osób). 75% ankietowanych wskazało, że sól
powinno zastąpić się ziołami. Tylko 37% pacjentów uznało, że używanie gotowych mieszanek przypraw jest prawidłowe. Badani w
większości byli świadomi tego, że kostki rosołowe, wegeta, magii itp. zawierają w swoim
składzie nadmierną (niedozwoloną) ilość
sodu. Tylko 49% chorych wskazało za nieprawidłowe spożywanie gotowych soków,
nektarów w kartonach/butelkach. Oznacza
to, że pacjenci nie byli świadomi występowania nadmiernej ilości cukru w wymienionych produktach. Do prawidłowych elementów diety przeciwmiażdżycowej tylko 56%
chorych zaliczyło spożywanie błonnika. Taki
niski wynik mógł być spowodowany nieznajomością błonnika jako składnika pokarmowego. Informacje związane z samoopieką po
udarze niedokrwiennym mózgu pacjenci
zdobyli w większości od personelu medycznego. 76% chorych zostało wyedukowanych
przez pracowników I Oddziału Rehabilitacji
Neurologicznej w GCR „Repty” w Tarnowskich Górach. Wskazówki dotyczące samopielęgnacji 78% badanych otrzymało od pielęgniarek, 68% od lekarzy, 43% od opiekunów
medycznych i sanitariuszy. Media, internet i
prasę jako źródło informacji wskazało niewielu ankietowanych.
PODSUMOWANIE
Pacjenci potrafią wskazać prawidłowe wartości ciśnienia tętniczego krwi oraz znają
podstawowe zasady zażywania leków przeciwnadciśnieniowych.
Badani pacjenci potrafią wymienić czynniki ryzyka występowania udaru niedokrwiennego mózgu. Jednak wszystkie
możliwe przyczyny udaru wskazała tylko
niewielka grupa ankietowanych. Zdecydowana większość chorych uznaje nadwagę
i palenie tytoniu za szkodliwe czynniki
dla zdrowia, ale nie wszyscy jednocześnie
wskazują je jako przyczyny występowania
udaru niedokrwiennego mózgu.
Pacjenci posiadający niedowład/porażenie
kończyn znają zasady ułatwiające ubieranie/rozbieranie odzieży. Natomiast nie wykazują wiedzy w zakresie stymulacji chorej
kończyny podczas wykonywania czynności dnia codziennego. Nie widzą słuszności układania przedmiotów codziennego
użytku po niedowładnej/porażonej stronie
oraz układania ręki obok talerza podczas
spożywania posiłków. Świadczy to o braku
wiedzy na temat aktywizacji chorej kończyny.
Chorzy z dysfagią wykazują wiedzę dotyczącą prawidłowej pozycji ciała podczas
spożywania posiłków, odpowiedniej postaci pokarmów oraz metod zapobiegających zakrztuszeniu się.
Palenie tytoniu ankietowani uznają za
czynnik szkodliwy dla zdrowia. Natomiast
nie potrafią wskazać wszystkich głównych
pozytywnych skutków zaprzestania palenia. Przebycie udaru niedokrwiennego
mózgu skłania chorych do zerwania z nałogiem. Jednak nie zweryfikowano, ilu pacjentów powróciło do palenia tytoniu po
zakończonej hospitalizacji.
Do czynników szkodliwych dla organizmu
człowieka pacjenci zdecydowanie zaliczają nadwagę. Chorzy wskazują prawidłowy
sposób redukcji masy ciała poprzez przestrzeganie diety i jednoczesne stosowanie
regularnej aktywności fizycznej. Wiedzą,
które sporty mogą uprawiać po przebytym
udarze niedokrwiennym mózgu.
Chorzy znają większość prawidłowych i
nieprawidłowych elementów diety przeciwmiażdżycowej. Dodatkowej edukacji
wymagają w zakresie pozytywnych skutków spożywania błonnika oraz negatyw-
nego wpływu nadmiaru cukru występującego w gotowych sokach/nektarach w
kartonach/butelkach.
DYSKUSJA
Przebyty udar niedokrwienny może pozostawia
trwałe oznaki uszkodzenia mózgu. Do
objawów poudarowych należą najczęściej
niedowłady, afazja, dysfagia, zaburzenia
widzenia, depresja. Powodują obniżenie
jakości życia chorych. Pacjenci wykazują pogorszenie funkcjonowania w czynnościach dnia codziennego. Nie potrafią
samodzielnie radzić sobie w codziennym
życiu. Dysfunkcje ruchowe prowadzą do
niepełnosprawności i uzależnienia od rodziny, przyjaciół. Ograniczają pracę zawodową, wpływają niekorzystnie na kontakty społeczne. Rehabilitacja pacjentów po
udarze mózgu powinna być wdrażana we
wczesnym okresie od incydentu niedokrwienia. Wymaga dużego zaangażowania
personelu medycznego, w którego skład
wchodzą: fizjoterapeuci, lekarze, pielęgniarki, opiekunowie medyczni, psycholodzy, logopedzi, oraz samego chorego. Gdy
pacjent nie uczestniczy w rehabilitacji, nie
jest do niej przekonany i w pełni zaangażowany - efekty są znikome i nie zadawalające. Działania usprawniające powinny
zawierać czynności dnia codziennego, systematycznie powielane stają się rutyną dla
chorego. Dzięki temu, że następstwa udaru
niedokrwiennego mózgu są częściowo odwracalne, pacjenci mogą doświadczać pozytywnych efektów terapii. Badania przeprowadzone w 2009 roku u 85 pacjentów
po udarze niedokrwiennym mózgu, przebywających w centrum rehabilitacji, wykazały negatywny wpływ objawów poudarowych na spadek jakości życia chorych.
Wczesne podjęcie rehabilitacji poudarowej
dawało pozytywne skutki w codziennym
funkcjonowaniu pacjentów [6]. Obniżony
poziom jakości życia wykazywali chorzy
po udarze niedokrwiennym mózgu, co
potwierdzono w badaniach przeprowadzonych u 172 osób hospitalizowanych w
Szpitalu Powiatowym w Zakopanem [31].
Dysfunkcje wynikające z przebycia udaru niedokrwiennego mózgu powodują
całkowitą zmianę dotychczasowego życia
chorego. Problemy wynikające z objawów
poudarowych tworzą szereg wyzwań dla
zespołu terapeutycznego. Jednym z nich
jest rola edukacyjna. Personel medyczny
powinien przekazać choremu po udarze
teoretyczne i praktyczne informacje dotyczące samoopieki i samopielęgnacji. Prawidłowo przeprowadzona edukacja powinna
zawierać elementy związane ze zdrowym
stylem życia oraz praktyczne wskazówki ułatwiające życie codzienne. Działania
edukacyjne w zakresie samoopieki przynoszą korzyści dla pacjenta, ukierunko-
Pismo nowoczesnej pielęgniarki i położnej • www.pielegniarstwospecialistyczne.pl
13
wują jego postępowanie w profilaktyce
zdrowotnej. Prawie 100 chorych leczonych
na Oddziale Neurologii z Pododdziałem
Udarowym w Wojewódzkim Szpitalu Powiatowym w Lublinie w 2007 roku zostało
poddanych badaniu celem określenia stanu wiedzy dotyczącej samoopieki i prawidłowego postępowania zdrowotnego po
udarze niedokrwiennym mózgu. Przeprowadzone badania wykazały, że chorzy nie
posiadali wystarczającej wiedzy dotyczącej
zdrowego stylu życia, odpowiedniego sposobu odżywiania oraz podejmowania aktywności fizycznej. Aż 65% respondentów
nie znało zasad diety przeciwmiażdżycowej, tylko 8% (z 29% palących badanych)
chciało poznać metody walki z nałogiem
i zaprzestać palenia tytoniu. Jednocześnie
zdecydowana większość pacjentów wyraziła chęć uzyskania od pielęgniarki informacji dotyczących samoopieki. Wynika z
tego, że edukacja przeprowadzona przez
personel medyczny mogłaby dać pozytywne skutki w zakresie zmniejszenia deficytu
wiedzy pacjentów [4]. W autorskim badaniu chorzy znali zasady stosowania diety
przeciwmiażdżycowej, potrafili w większości wymienić prawidłowe i nieprawidłowe
elementy żywienia. Odznaczali się wiedzą
stosowania aktywności fizycznej i zdrowego stylu życia. 98% badanych uznało, że
palenie tytoniu ma negatywny wpływ na
zdrowie. 41% badanych (z 49% palących)
zdecydowało się zaprzestać palenia tytoniu. Wyniki te dowodzą słuszności edukowania pacjentów w zakresie samoopieki.
76% ankietowanych wskazało za źródło
informacji pracowników Oddziału Rehabilitacji Neurologicznej. Wysoki poziom
wiedzy chorych na temat samoopieki po
udarze niedokrwiennym mózgu świadczy
o pozytywnych skutkach edukacji zdrowotnej prowadzonej na tym oddziale. W
badaniach przeprowadzonych w 2009
roku w Klinicznym Oddziale Rehabilitacji
Szpitala Wojewódzkiego nr 2 i Zakładzie
Opieki Zdrowotnej MSWiA w Rzeszowie
wśród 90 osób po udarze niedokrwiennym
mózgu wykazano, że chorzy z nadwagą
cechują się gorszą sprawnością funkcjonalną w życiu codziennym w porównaniu
do pacjentów z prawidłową masą ciała
[3]. Dlatego też istotna jest edukacja chorych w zakresie samoopieki i stosowania
zasad zdrowego stylu życia. W badaniach
własnych zaobserwowano, że pacjenci odznaczają się wiedzą dotyczącą prawidłowej
redukcji masy ciała, negatywnym wpływie
nadwagi na zdrowie, dozwolonej aktywności fizycznej po udarze oraz prawidłowo
stosowanej diecie przeciwmiażdżycowej.
Odpowiednio przeprowadzona edukacja
zdrowotna przez personel medyczny w
aspekcie nadwagi może przynieść pozytywne skutki w życiu pacjenta. Chorzy posiadający istotne informacje mogą w pra14
widłowy sposób zredukować swoją masę
ciała. Jednocześnie polepszyć sprawność
ruchową, jakość życia i stan funkcjonalny
po udarze niedokrwiennym mózgu. Głównym czynnikiem ryzyka występowania
zmian miażdżycowych i związanych z nimi
powikłań sercowo-naczyniowych (choroba wieńcowa, zawał mięśnia sercowego,
udar niedokrwienny mózgu) jest nadciśnienie tętnicze. 95% Polaków chorujących
na nadciśnienie tętnicze nie zna jednoznacznej przyczyny choroby. Uznaje się, że
istotny wpływ na zapadalność mają modyfikowalne czynniki ryzyka. Do nich zalicza
się: brak aktywności fizycznej, zwiększona
masa ciała, palenie tytoniu, nieprawidłowa
dieta, nadmierne spożywanie alkoholu,
stres. Efektywność terapii nadciśnienia
tętniczego jest niezadawalająca. Celem
badania przeprowadzonego w Poradni
Kardiologicznej Śląskiego Centrum Chorób Serca w Zabrzu była ocena poziomu
przygotowania chorych z nadciśnieniem
tętniczym krwi do samoopieki i samokontroli. 72% respondentów było na emeryturze lub rencie, podobnie jak w badaniach
własnych, w których ankietowani stanowili 83% w wieku emerytalnym. 88% badanych w poradni w Zabrzu zadeklarowało,
że systematycznie zażywa leki przeciwnadciśnieniowe, tylko 62% respondentów
wskazało prawidłową wartość ciśnienia
tętniczego krwi. Jako źródło informacji
o chorobie 92% pacjentów wskazywało
lekarza, a 16% na pielęgniarkę. Autorka
Krymska stwierdziła, że badani chorzy nie
byli w pełni wyedukowani w zakresie samoopieki [32]. W porównaniu do badań
własnych, aż 78% pacjentów znało wartość
prawidłowego ciśnienia krwi. 89% uznało,
że nadciśnienie tętnicze ma wpływ na wystąpienie udaru niedokrwiennego mózgu.
81% badanych stwierdziło za niestosowne
zaprzestanie zażywania leków przeciwnadciśnieniowych, gdy wartość ciśnienia
krwi podczas pomiaru będzie prawidłowa.
Może to świadczyć o wiedzy pacjentów na
temat słuszności systematycznego zażywania leków. W autorskim badaniu chorzy za
źródła informacji dotyczące wskazówek
edukacyjnych wskazali lekarzy (68% badanych) oraz pielęgniarki (75% badanych).
Wskazanie personelu pielęgniarskiego
przez zdecydowaną większość badanych
pacjentów świadczy o realizowaniu przez
pielęgniarki zadań edukacyjnych w zakresie samoopieki i samopielęgnacji. W badaniu przeprowadzonym w Zabrzu tylko
16% ankietowanych uzyskało informacje
od pielęgniarek, co może być przyczyną
braku bezpośredniego i długotrwałego
kontaktu pielęgniarki z pacjentem w poradni, w porównaniu do placówki szpitalnej. W dostępnym piśmiennictwie nie
znaleziono informacji i badań dotyczących
stanu wiedzy pacjentów, po przebytym
Pismo nowoczesnej pielęgniarki i położnej • www.pielegniarstwospecialistyczne.pl
udarze niedokrwiennym mózgu, w zakresie aktywizacji i stymulacji porażonej/
niedowładnej kończyny podczas wykonywania czynności dnia codziennego oraz
znajomości zasad ułatwiających ubieranie/
rozbieranie odzieży. Stąd też nie można
porównać wyników uzyskanych z badaniu
własnym.
WNIOSKI
Wiedza badanych pacjentów na temat samoopieki po udarze niedokrwiennym mózgu jest wysoka.
Edukacja pacjentów po udarze niedokrwiennym mózgu prowadzona przez personel medyczny daje pozytywne efekty w
zakresie ich wiedzy na temat samoopieki.
BIBLIOGRAFIA
1.
1. Cichońska M, Borek M, Krawczyk W, Iłżecka J. Częstość występowania naczyniowego uszkodzenia mózgu w populacji powiatu
ostrowieckiego. Med Og Nauk Zdr. 2012; 18
(2): 77-83.
2. 2. Marciniak M, Królikowska A, Ślusarz R,
Jabłońska R, Książkiewicz B. Opieka pielęgniarska w udarach mózgu. Probl Pielęg.
2010; 18 (1): 83-88.
3. 3. Rykała J, Kwolek A. Wpływ wybranych
czynników na jakość życia oraz stan funkcjonalny pacjentów po udarze mózgu. Przegl
Med Uniw. Rzesz. 2009; 7 (4): 384-391.
4. 4. Girzelska J, Kościołek A, Mianowana V,
Dobrowolska B. Świadomość pożądanych
zachowań zdrowotnych jako czynnika warunkującego oddziaływanie edukacyjne pielęgniarki w przygotowaniu do samoopieki
pacjenta po przebytym udarze mózgu. Probl
Pielęg. 2010; 18 (4): 413-419.
5. 5. Wojtal M, Pirogowicz I, Drobnik J, Steciwko A. Znaczenie samoopieki i opieki rodziny
w życiu przewlekle chorego neurologicznie.
Fam Med Prim Care Rev. 2006; 8 (2): 505508.
6. 6. Pasek J, Opara J, Pasek T, Sieroń A. Ocena
czynności życia codziennego w zależności
od przebytego podtypu udaru niedokrwiennego mózgu i przeprowadzonej wczesnej rehabilitacji. Udar Mózgu 2009; 11 (2): 41-49.
7. 7. Słodownik D, Skrzypek-Czerko M, Roszmann A, Kozłowska M. Proces pielęgnowania pacjenta po udarze niedokrwiennym
mózgu – studium indywidualnego przypadku. Pielęg Neurol Neurochir. 2012; 1 (2):
76-82.
8. 8. Wlazło A, Leszek J. Samoopieka osób
starszych w kontekście psychologii zdrowia.
Założenia teoretyczne. Psychoger Pol 2008; 5
(3): 123-128.
9. 9. Płaszewska-Żywko L. Model teoretyczny
pielęgniarstwa Doroty Orem. W: Podstawy
pielęgniarstwa. Red. Ślusarska B, Zarzycka
D, Zahradniczek K. Wydawnictwo Czelej;
Lublin 2004; t. I, 134-144.
10. 10. Kozubski W, Kaźmierski R. Podstawy
kliniczne chorób naczyniowych mózgu. W:
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
Pielęgniarstwo neurologiczne. Podręcznik
dla studiów medycznych. Red. Nauk. Części
pielęgniarskiej Jaracz K, części klinicznej Kozubski W. Wydawnictwo Lekarskie PZWL;
Warszawa 2008; 216-235.
11. Sienkiewicz-Jarosz H, Milewska D, Bochyńska A, Chełmniak A, Dworek N, Kasprzyk K, Gałecka K, Szczepańska-Szerej A,
Chwojnicki K, Żyluk B, Słowik A, Ryglewicz
D. Predictors of depressive symptoms in patients with stroke – a three-month follow-up.
Neurol Neurochir Pol. 2010; 44 (1): 13-20.
12. Kot-Bryćko K, Pietraszkiewicz F. Psychologia w medycynie. Część 1 – deficyty
poznawcze u osób po udarze mózgu. Med
Og Nauk Zdr. 2012; 18 (4): 340-343.
13. Kot-Bryćko K, Pietraszkiewicz F. Psychologia w medycynie. Część 2 – rehabilitacja
neuropsychologiczna po udarze mózgu.
Med Og Nauk Zdr. 2012; 18 (4): 344-347.
14. Girzelska J, Kościołek A, Mianowana V,
Dobrowolska B. Świadomość pożądanych
zachowań zdrowotnych jako czynnika warunkującego oddziaływanie edukacyjne pielęgniarki w przygotowaniu do samoopieki
pacjenta po przebytym udarze mózgu. Probl
Pielęg. 2010; 18 (4): 413-419.
15. Gaweł B, Wajgt A, Matusik E. Udary mózgu w materiale I Kliniki Neurologii Śląskiej
Akademii Medycznej w Katowicach – analiza retrospektywna. Udar Mózgu. 2001; 3
(2): 47-54.
16. Turaj W. Objawy i zespoły kliniczne
udaru. W: Udar mózgu. Red. Szczudlik A,
Członkowska A, Kwieciński H, Słowik A.
Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego; Kraków 2007; 175-181. Ryglewicz D.
Epidemiologia udaru mózgu. Red. Szczudlik
A, Członkowska A, Kwieciński H, Słowik A.
Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego; Kraków 2007; 85-95.
17. Świerkocka-Miastkowska M, Kozera
G, Gąsecki D, Nyka W, Siebert J. Czynniki
ryzyka i prewencja udaru mózgu. W: Udar
mózgu. Postępowanie diagnostyczne i terapia w ostrym okresie udaru. Red. Siebert J,
Nyka W. Wydawnictwo Via Medica; Gdańsk
2006; 78-85.
18. Ambrosius W, Mejnartowicz J, Kozubski
W. Strukturalne podstawy afazji w świetle
czynnościowych metod neuroobrazowania.
Udar Mózgu. 2003; 5 (2): 25-30.
19. Wrębiak E. Zaburzenia procesów poznawczych w chorobach jąder podstawy.
Neurokognitywistyka w patologii i zdrowiu.
Pom Uniw Med w Szczecinie. 2009-2011;
81-87.
20. Stolarska U, Zając A, Skowronek-Bała B,
Budziszewska B. Zaburzenia percepcji wzrokowej pochodzenia korowego. Przegl Lek.
2009; 66 (11): 976-982.
21. Wojtan A, Wojtan S. Występowanie zespołu zaniedbywania połowiczego u chorych po przebytym udarze niedokrwiennym
mózgu. Probl Pielęg. 2009; 17 (4): 328-334.
22. Brola W, Fudala M, Przybylski W, Czer-
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
nicki J. Profilaktyka późnych powikłań udaru mózgu. Studia Medyczne. 2008; 9: 21-26.
23. Schinwelski M, Sławek J. Prevalence of
spasticity following stroke and its impact on
guality of life with emphasis on disability in
activities of daily living. Systematic review.
Neurol Neurochir Pol. 2010; 44 (4): 404-411.
24. Kokot F. Wywiad. W: Wywiad i badanie
przedmiotowe. Red. Maxwell A, Marsh J.
Wydawnictwo Medyczne Urban & Partner.
Wrocław; 9-20.
25. Domżał T. Badanie neurologiczne w
świetle nowoczesnej diagnostyki. Polski
Przegląd Neurologiczny. 2010; 6 supl. A:
72-73.
26. Hartel M, Dziubińska-Basiak M, Konopka M, Basiak M, Salam B, Sąsiadek M.
Kompleksowa diagnostyka obrazowa udaru
niedokrwiennego mózgu – opis przypadku.
Udar Mózgu. 2006; 8 (2): 81-86.
27. Wiszniewska M, Kobayashi A, Członkowska A. Postępowanie w udarze mózgu.
Skrót wytycznych grupy ekspertów sekcji
chorób naczyniowych Polskiego Towarzystwa Neurologicznego z 2012 roku. Polski
Przegląd Neurologiczny. 2012; 8 (4): 161175.
28. Kaźmierski R. Powikłania ogólnomedyczne w ostrej fazie udaru mózgu. Polski
Przegląd Neurologiczny. 2010; 6 supl. A: 4-5.
29. Kozera G. Edukacja chorego po udarze
mózgu. Choroby Serca i Naczyń. 2007; 4 (3):
123-126.
30. Hebel K, Lesińska-Sawicka, Waśkow M.
Kierunki edukacji zdrowotnej rodzin chorych po udarze niedokrwiennym mózgu w
profilaktyce wtórnej. Probl Pielęg. 2010; 18
(4): 497-502.
31. Jarosławska B, Błaszczyk B. Jakość życia
chorych po przebytym udarze niedokrwiennym mózgu leczonych w rejonie szpitala
powiatowego. Stud Med. 2012; 26 (2): 19-29.
32. Krymska B. Przygotowanie pacjentów z
nadciśnieniem tętniczym do samokontroli
i samoopieki. Probl Pielęg. 2007; 15 (2/3):
139-146.
Pismo nowoczesnej pielęgniarki i położnej • www.pielegniarstwospecialistyczne.pl
15
Ocena ryzyka sercowo-naczyniowego
w populacji wielkomiejskiej małopolski.
Assessment of cardiovascular risk in urban population of Małopolska
Ewa Molka
Górnośląskie Centrum Rehabilitacji „Repty” im. Generała Jerzego Ziętka Tarnowskie Góry
ul. Śniadeckiego 1, [email protected]
STRESZCZENIE
Wprowadzenie: Istnieje wiele metod oceny ryzyka u pacjentów ze znaną lub niedawno wykrytą chorobą niedokrwienną
serca. Szacowanie ryzyka jest również,
istotne u osób zdrowych jako główny cel
prewencji . Do najważniejszych systemów
oceny ryzyka sercowo-naczyniowego, ,
należy Framingham Risk Equations. Najważniejszym dla Europy jest system oceny ryzyka ogólnego SCORE . System ten
został opracowany na podstawie analizy
związku pomiędzy występowaniem głównych czynników ryzyka a umieralnością z
przyczyn sercowo-naczyniowych w 12 populacjach europejskich .
Cel pracy: Ocena populacji wielkomiejskiej pod względem występowania czynników ryzyka chorób sercowo-naczyniowych i wielkości tego ryzyka na podstawie
Heart Score.
Materiał i metody: Próba badawcza obejmuje 1023 pacjentów przychodni lekarskich. Głównym kryterium podziału badanych było ryzyko sercowo-naczyniowe
mierzone za pomocą karty ryzyka SCORE
(Heart Score - HS). Opracowanie zgromadzonych danych polegało na wykonaniu
analizy statystycznej .
Wyniki: badaniem objęto 409 kobiet
oraz 614 mężczyzn. Próba badawcza
obejmowała osoby z przedziału 40-65
lat.. Większość badanych (39,8%) to osoby z wykształceniem średnim. Rodzinne obciążenie chorobami sercowo-naczyniowymi wykazało 29 % badanych.
25,0% badanych pali papierosy.21,0%
badanych choruje na nadciśnienie. Przekroczenie norm dotyczących cholesterolu całkowitego obserwuje się u 70,9% badanych pacjentów. Poziom ryzyka zgonu
z powodu choroby sercowo-naczyniowej
w ciągu najbliższych 10 lat dla badanych
pacjentów wyniósł 4,0%±5,0%. Oznacza
to, iż zgodnie z przyjętą siedmiostopniową skalą ryzyka, przeciętny badany wy-
16
kazuje przeciętne ryzyko zgonu.
Podsumowanie: Dokonano oceny ryzyka
zgonu z powodu występowania chorób
sercowo-naczyniowych populacji wielkomiejskiej na podstawie metody Heart Score
i określono ją na dwóch poziomach : niskie
(< 5%) 69,7 % badanej populacji, wysokie
(≥ 5%) 30,3 %. Klasyczne czynniki ryzyka są powszechnie używane do określenia
zdarzeń sercowo-naczyniowych i powinny
być uzupełniane o dodatkowe parametry,
które pozwalają na obiektywizację stratyfikacji ryzyka sercowo-naczyniowego.
Słowa kluczowe: ryzyko sercowo naczyniowe, czynnik ryzyka, choroba sercowo-naczyniowa
SUMMARY
Introduction: There are many methods of
risk assessment in patients with known or
recently diagnosed coronary heart disease.
Risk assessment is also important in healthy individuals as the main goal of prevention. One of the most important systems
for assessing cardiovascular risk is the
Framingham Risk Score. The general risk
rating system SCORE is the most important for Europe. This system was developed
on the basis of the relationship between the
occurrence of major risk factors and mortality from cardiovascular causes in 12 European populations.
Purpose of the thesis: Assessment of an
urban population in terms of occurrence
of risk factors for cardiovascular diseases
and the magnitude of this risk based on
Heart Score.
Material and Methods: The research sample includes 1023 patients from medical
clinics. The main criterion for the inclusion
of the respondents was cardiovascular risk
measured by the SCORE risk card (Heart
Score - HS). The data on performance was
analysed statistically.
Pismo nowoczesnej pielęgniarki i położnej • www.pielegniarstwospecialistyczne.pl
Results: The study included 409 women
and 614 men. The research sample included persons aged 40 to 65 years old. The
majority of respondents (39.8%) were persons who had finished secondary education. Twenty-nine per cent of respondents
had a family history of cardiovascular disease; 25.0% smoked cigarettes and 21.0%
had hypertension. Elevated total cholesterol was observed in 70.9% of patients. The
level of risk of death from cardiovascular
disease over the next 10 years for the included patients was 4.0% ± 5.0%. This means
that, in accordance with the adopted seven-stage risk scale, the average examined
person showed an average risk of death.
Summary: The evaluation of risk of death
due to the occurrence of cardiovascular
disease in an urban population was performed on the basis of the Heart Score
method and was determined on two levels:
low (<5%) 69.7% of the tested population
and high (≥ 5%) 30.3% of the tested population. Classic risk factors are commonly
used to determine cardiovascular events,
and should be supplemented with additional parameters that allow for more objective stratification of cardiovascular risk.
Keywords: cardio-vascular risk, risk factor, cardiovascular disease
WPROWADZENIE
Stały wzrost zachorowań na choroby układu krążenia spowodował, że WHO w 1958
roku uznało chorobę wieńcową za epidemię [1]. Mimo wysiłków lekarzy nadal
notowano niekorzystne wskaźniki epidemiologiczne, wzrost zachorowań , znaczną
śmiertelność. Istnieje wiele metod oceny
ryzyka u pacjentów ze znaną lub niedawno wykrytą chorobą niedokrwienną serca. Stosuje się je w celu podjęcia decyzji
o wyborze sposobu leczenia (zachowawczego lub interwencyjnego) [2]. Szacowanie ryzyka jest również, a może przede
wszystkim, istotne u osób zdrowych jako
główny cel prewencji . Aby ocena ryzyka
mogła być stosowana w codziennej praktyce, musi opierać się na kilku elementach.
Są to mocne podstawy gwarantujące wiarygodność oceny oraz proste i mało kosztowne metody , uwzględniające odpowiednią liczbę czynników ryzyka, odpowiedni
punkt końcowy[3]. Do najważniejszych
systemów oceny ryzyka sercowo-naczyniowego, dostępnych do użytku klinicznego, należy Framingham Risk Equations
stworzone na podstawie badania Framingham Heart Study. Są to najczęściej skale
punktowe, które pozwalają na proste i
szybkie określenie ryzyka u pacjenta. Skale
te zastosowano również w populacjach europejskich. Jednak wykazano, że istotnie
zostało zawyżone rzeczywiste ryzyko sercowo-naczyniowe. Dlatego postanowiono,
że należy rozpocząć badania w Europie w
celu przygotowania narzędzia dla populacji zamieszkujących nasz kontynent.
Jednym z narzędzi, które powstało w
Skandynawii na podstawie badań kohortowych prowadzonych w Danii i
Finlandii, jest przygotowany w postaci narzędzia komputerowego program
PRECARD [4]. Program oblicza ryzyko
4 różnych punktów końcowych: udaru
mózgu, wystąpienia choroby wieńcowej,
zawału serca oraz zgonu z jakiejkolwiek
przyczyny. Program może być stosowany
dla populacji w wieku od 30-70 lat bez
względu na płeć oraz wystąpienie lub
brak zdarzeń sercowo-naczyniowych.
Kolejnym systemem, dostępnym zarówno w skali punktowej jak i programu
komputerowego, jest system PROCAM
[5]. Powstał on na podstawie badania
Prospective Cardiovascular Munster
Study. Do oceny bierze się pod uwagę
8 czynników ryzyka. Jego główną zaletą jest istotna przewaga nad skalą Framingham w zastosowaniu w populacji
niemieckiej, a jego największym ograniczeniem brak kobiet w badaniu kohortowym . Bardzo ciekawym systemem jest
QRISK [6], który powstał w Wielkiej
Brytanii na podstawie analizy kartotek
pacjentów podstawowej opieki zdrowotnej. Jego interesującą cechą jest uwzględnienie w obliczaniu ryzyka czynników
psychosocjologicznych. Kolejna ciekawą
skalą jest skala DECODE [7]. Bierze się
w niej następujące czynniki ryzyka: wiek,
płeć, palenie papierosów, ciśnienie tętnicze, stężenie cholesterolu, rozpoznanie cukrzycy. Skala zawiera czynnik kalibrujący
dla Polski, a algorytm może być stosowany
w populacji w wieku 30-70 lat. Dla pacjentów z cukrzyca typu 2 opracowano system
UKPDS Risk Engine dostępny w postaci
programu komputerowego.
Mimo wielu dostępnych narzędzi najważniejszym dla Europy jest system oceny
ryzyka ogólnego SCORE [8] . System ten
został opracowany na podstawie analizy
związku pomiędzy występowaniem głównych czynników ryzyka a umieralnością
z przyczyn sercowo-naczyniowych w 12
populacjach europejskich . Na podstawie
badań opracowano kolorowe tablice SCORE oraz system komputerowy, dostępny
również w wersji polskiej. Projekt SCORE
zakładał stworzenie odrębnych tablic dla
poszczególnych populacji europejskich,
kierując się lokalnym rozpowszechnieniem czynników ryzyka oraz umieralnością z przyczyn sercowo-naczyniowych.
Tablice SCORE służą do szacowania
ogólnego ryzyka zgonu z przyczyn
sercowo-naczyniowych w ciągu kolejnych 10 lat. Oceny dokonuje się na
podstawie pięciu dostępnych i łatwo
mierzalnych czynników ryzyka, takich jak : płeć, wiek, palenie tytoniu,
skurczowe ciśnienie tętnicze, stężenie cholesterolu całkowitego lub iloraz stężeń cholesterolu całkowitego
i cholesterolu HDL. Ryzyko w skali
SCORE wyrażone jest w procentach
i czterech podstawowych kategoriach
ryzyka ogólnego: małe (< 1%),
umiarkowane (1-4 %), zwiększone ( 5-9%),
znacznie zwiększone (≥ 10 %). Podkreślić
należy, że tablice SCORE odnoszą się jedynie do ryzyka zgonu jako punktu końcowego i nie zawierają informacji na temat
ryzyka incydentów niezakończonych zgonem. Jak wskazują analizy kohort fińskiej
przy ryzyku ogólnym > 5%, ryzyko incydentów niezakończonych zgonem może
wynosić nawet 15 %. Najbardziej istotne
jest wyróżnienie wśród ocenianej populacji pacjentów należących do grup zwiększonego i znacznie zwiększonego ryzyka
ogólnego, które jest wskazaniem do intensywnej modyfikacji stylu życia, a w określonych sytuacjach rozpoczęcia terapii.
Skale SCORE nie są narzędziem doskonałym. Nie uwzględniono w nich cukrzycy czy stężenia cholesterolu HDL
jako odrębnego parametru. U pacjentów
chorujących na cukrzycę należy przyjąć,
że ryzyko szacowane na podstawie tablic
SCORE jest zaniżone i obiektywnie jest
ono 3- krotnie większe u mężczyzn i 5krotnie większe u kobiet. Ocenę zgodnie
z tablicami SCORE należy uzupełniać
o dodatkowe czynniki ryzyka chorób
sercowo-naczyniowe, czyli : słabą aktywność fizyczną, siedzący tryb życia,
otyłość i otyłość brzuszną, niski status
społeczny, dodatni wywiad rodzinny, zaburzenia tolerancji glukozy, zmniejszenie stężenia cholesterolu HDL czy wczesne zmiany naczyniowe [9].
CEL PRACY
Ocena populacji wielkomiejskiej pod
względem występowania czynników ryzyka chorób sercowo-naczyniowych i
wielkości tego ryzyka na podstawie Heart
Score.
MATERIAŁ I METODY
Dla wszystkich badań dotyczących celu
pracy uzyskano opinię Komisji Biotycznej Śląskiego Uniwersytetu Medycznego.
Pacjenci na badania zgłaszali się dobrowolnie po wcześniejszej rejestracji.
Program profilaktyczny był realizowany
przez lekarza kardiologa i 2 pielęgniarki przeszkolone do programu. Każdy
z pacjentów otrzymywał standardowy
kwestionariusz zawierający pytania typu
zamkniętego obejmujący:
1. Dane socjodemograficzne: płeć, wykształcenie, datę urodzenia;
2. Dane dotyczące palenia tytoniu oraz
skalę uzależnienia od palenia tytoniu;
Badanie przedmiotowe obejmowało:
a) 2-krotny pomiar ciśnienia tętniczego na
prawym ramieniu w pozycji siedzącej. Pomiar ciśnienia dokonywano manometrem
sprężynowym;
b) pomiar stężenia cholesterolu całkowitego, HDL, LDL, trójglicerydów dokonanego
we krwi włośniczkowej testem paskowym
przy użyciu aparatu CardioCheck PaTM
Kwestionariusz wraz z pacjentem wypełniały pielęgniarki, jeśli pacjent zgłaszał
taką potrzebę.
Wszystkie dane zostały wprowadzone do
komputerowej bazy danych i zostały poddane analizie statystycznej. Próba badawcza obejmuje 1023 pacjentów przychodni
lekarskich. Badanych podzielono na grupy
badawcze ze względu na kilka kryteriów.
Głównym kryterium podziału badanych
było ryzyko sercowo-naczyniowe mierzone za pomocą karty ryzyka SCORE (Heart
Score - HS), w której przyjęto nie tylko
siedmiostopniowy podział wyników, a tym
samym siedem grup ryzyka. Zastosowano
też kryterium dające klasyfikację dychotomiczną – niskie (HS<5% – grupa A1) i
wysokie (HS≥5%– grupa A2) ryzyko sercowo-naczyniowe. Innym kryterium podziału była płeć badanego (K – dla oznaczenia kobiet, M – dla mężczyzn). Podział
ten wynikał z chęci uchwycenia zróżnicowania uzyskanych wyników w populacji
kobiet i mężczyzn. Metoda szacowania
ryzyka wystąpienia zgonu z przyczyny
sercowo-naczyniowej Heart Score została wykorzystana dla realizacji celu pracy.
Analizując zebrany materiał badawczy, w
pierwszej kolejności poddano go wstępnemu przetworzeniu, zgodnie z regułami,
w celu doprowadzenia do postaci umożliwiającej zaawansowane opracowanie ma-
Pismo nowoczesnej pielęgniarki i położnej • www.pielegniarstwospecialistyczne.pl
17
teriału badawczego. Opracowanie zgromadzonych danych polegało na wykonaniu
analizy statystycznej, zarówno o charakterze jednowymiarowym (w postaci klasycznej lub pozycyjnej analizy opisowej), jak i
o charakterze dwuwymiarowym (w postaci analizy zależności par cech badanych
oraz regresji), a nawet wielowymiarowym
z użyciem metod wielowymiarowej analizy
porównawczej lub analizy korespondencji. Statystyczna analiza opisowa polegała
głównie na uzyskaniu m.in. takich miar
jak średnia arytmetyczna (xsr), odchylenie
standardowe (SD), kwartale (Q1, Q2=Me,
Q3), dominanta (Do) i jej liczność (nDo),
współczynnik zmienności (Vx), a czasem
również współczynnik asymetrii (As) [12
,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22]. Badania
uzupełniono wynikami analizy wielowymiarowej. Wszystkie obliczenia wykonano
przy pomocy aplikacji MS Excel 2007 oraz
STATISTICA 9.0
WYNIKI
Próba badawcza obejmowała 1023 pacjentów . W grupie badanych znajdowało się
409 kobiet ( 40% ogółu badanych) oraz 614
mężczyzn. Próba badawcza obejmowała
wyłącznie osoby z przedziału wiekowego 40-65 lat, co uzasadnia się najwyższym
zróżnicowaniem występowania ryzyka wystąpienia chorób sercowo-naczyniowych
w tym okresie życia. Jednak ze względu na
zróżnicowania wielkości tego ryzyka, badanych podzielono na podgrupy wiekowe
obejmujące okres 5 lat. Poszczególne grupy
wiekowe nie wykazują znaczących rozbieżności ilościowych w odniesieniu do liczebności pacjentów w każdej grupie. Co prawda
grupa najstarszych pacjentów, tj. powyżej
60 roku życia, jest najmniej liczna, ale odsetek badanych w każdej grupie waha się
jedynie o ±4%. Średnia wieku pacjentów to
51,5±7,0 lat. Rozkład wieku pacjentów jest
niemal symetryczny (As=-0,031), o niewielkim zróżnicowaniu (Vx=13,6%). Analiza
danych dotyczących grupy kobiet i mężczyzn nie wykazuje istotnego zróżnicowania
między średnim wiekiem w obu grupach
(p=0,2623). Struktura wykształcenia badanych wskazuje na znaczące zróżnicowania
w tym względzie badanych pacjentów. Znacząca większość badanych (39,8%) to osoby
z wykształceniem średnim. Niewiele mniej
jest osób z wykształceniem zawodowym
(36,1%). Najmniej osób ma wykształcenie
podstawowe (3,4%). Poza wymienionymi
charakterystykami grupy badanej można
zauważyć jeszcze inne cechy zebranej próby
badawczej. Stwierdzono, że rodzinne obciążenie chorobami sercowo-naczyniowymi
wykazało 29 % badanych. Natomiast 25,0%
badanych pali papierosy, 40,5% paliło w
przeszłości, a 10,7% paliło w przeszłości i pali
18
nadal. Wynika stąd, iż paliło lub pali tytoń
54,8% badanych. Zauważono też, że 21,0%
badanych choruje na nadciśnienie, a 16,2%
ma nadciśnienie izolowane. Jedynie 17,1%
badanych leczy się farmakologicznie. Niestety cześć pacjentów (4,3%) leczona jest
nieskutecznie, a nieskuteczność leczenia
obserwowana jest u co czwartego leczonego (25,1%). W badanej populacji znacznie
częściej występowały przekroczenia norm
w zakresie ciśnienia skurczowego (28,1%)
niż rozkurczowego (18,7%). Analiza podstawowych parametrów krwi wykazała, iż
przekroczenie norm dotyczących cholesterolu całkowitego obserwuje się u 70,9%
badanych pacjentów. Co trzeci badany ma
podwyższony poziom glukozy (32,3%)
oraz trójglicerydów (32,9%). Poziom cholesterolu frakcji LDL zbadano jedynie u
76,6% badanych. Jednak z badań wynika,
iż częściej niż co drugi badany (55,8%) wykazuje przekroczenie normy. W przypadku
frakcji HDL u 23,7 % pacjentów wynik wyniósł powyżej 40 mg %. Poza wymienionymi na wstępie czynnikami ryzyka (tj. wiek,
płeć, poziom cholesterolu całkowitego, ciśnienie skurczowe mierzone na tętnicy ramiennej oraz palenie tytoniu) kluczowym
syntetycznym miernikiem oceny ryzyka
wystąpienia choroby sercowo-naczyniowej
jest ocena przy pomocy tablic Heart Score
(HS). Zastosowanie HS dla badanej populacji pozwoliło ustalić, iż poziom ryzyka
zgonu z powodu choroby sercowo-naczyniowej w ciągu najbliższych 10 lat dla
badanych pacjentów wyniósł 4,0%±5,0%.
Oznacza to, iż zgodnie z przyjętą siedmiostopniową skalą ryzyka, przeciętny badany
wykazuje przeciętne ryzyko zgonu, które
jednak jest dość zróżnicowane wśród badanych pacjentów (tab. 1).
Interesująca jest jednak również interpretacja innych miar statystycznych. Okazuje się,
iż w odniesieniu do co drugiego pacjenta
ryzyko zgonu jest znacznie niższe, i wynosi
2,0%. Ryzyko zgonu co czwartego pacjenta
nie przekracza 1%, ale tak samo liczną grupę
stanowią pacjenci, u których ryzyko to wynosi 5% lub więcej. W analizowanej próbie
wystąpiły zarówno osoby, u których ryzyko
to zostało oszacowane na 47 %, jak i tacy,
u których ryzyko zgonu z powodu chorób
sercowo-naczyniowych nie występuje. Są to
jednak nieliczne przypadki. Wysokie zróżnicowanie wielkości ryzyka wskazuje na przyjęcie jako bardziej wiarygodnej miary przeciętnej w postaci mediany, a zatem przeciętne
ryzyko wynosi około 2%. Zauważalna jest
również prawostronna asymetria rozkładu
chorych o określonym ryzyku, a zatem przeważają wartości ryzyka niższe od średniej.
Jest to zatem informacja dość optymistyczna, zważając na uzyskane wyniki przeciętne.
Warto również zauważyć zróżnicowanie ryzyka zgonu między kobietami i mężczyznami. Uzyskany wynik jest wyjątkowo wysoki
w przypadku mężczyzn i zbliżony do wartości środkowej (Me) w przypadku kobiet. O
ile dla przeciętnej uczestniczki badania (K)
oszacowane ryzyko zgonu z powodu chorób
sercowo-naczyniowych wynosi 2,1%±4,4%,
o tyle dla przeciętnego badanego (M) ryzyko
to wynosi 5,2%±5,1%. Istotne zróżnicowanie między wynikami przeciętnymi ryzyka
z podziałem na płeć (p=0,0000) jest zatem
oczywiste. W badanej populacji mężczyźni
są narażeni na zgon z powodu chorób sercowo-naczyniowych 2,5-raza bardziej niż tamtejsze kobiety.
Ryzyko zgonu zasadniczej części grupy badanych mężczyzn (76,2%) oscyluje w przedziale od 1% do 9%. Jest to zarazem typowy obszar zmienności dla tej miary. Można
jednocześnie zauważyć dwa ekstrema w
prezentowanym rozkładzie – najliczniejszą
grupą ryzyka są osoby z 1% ryzykiem zgonu
(21,5%), a drugą z 5%-9% ryzykiem zgonu
(20,8% badanych).
Konfrontując zaobserwowane zjawisko z
wnioskami dotyczącymi znacząco różnych
wyników badań wśród kobiet i mężczyzn,
warto zweryfikować hipotezę, iż prezentowany rozkład ryzyka jest w zasadzie wynikiem
nałożenia się odmiennej postaci tego rozkładu dla kobiet i mężczyzn. Wówczas pierwsze
ekstremum tworzą głównie kobiety, a drugie
mężczyźni. Bezpośrednia analiza zgromadzonych danych wskazuje, iż rozkład ryzyka
zgonu kobiet jest odmienny od postaci roz-
Tabela 1. Struktura próby badanych
Symbol
Liczebność grup
badanych
Struktura
próby
Ogółem
A
1023
100,0%
Podział ze względu na ryzyniskie (HS<5%)
ko zgonu z powodu wystąpienia chorób sercowo-nawysokie (HS≥5%)
czyniowych
A1
713
69,7%
310
30,3%
Podział ze względu na płeć kobiety
badanych pacjentów
mężczyźni
K
409
40,0%
M
614
60,0%
Grupa
A2
Źródło: Opracowanie własne na podstawie wyników badań
Pismo nowoczesnej pielęgniarki i położnej • www.pielegniarstwospecialistyczne.pl
kładu ryzyka zgonu mężczyzn . Potwierdza
się również hipoteza dotycząca dwumodalnej postaci rozkładu ryzyka zgonu ogółu
badanych – za pierwszą wartość dominanty
odpowiada rozkład ryzyka zgonu kobiet, a za
drugą – rozkład zgonu mężczyzn(ryc.1).
Drugie kryterium podziału badanych ze
względu na ryzyko zgonu z powodu chorób
sercowo-naczyniowych dotyczy dychotomicznego podziału badanych, gdzie wartość
HS<5% oznacza niskie ryzyko zgonu w ciągu
10 lat z powodu chorób sercowo-naczyniowych. Natomiast w pozostałych przypadkach (tzn. gdy HS≥5%) przyjmuje się, iż ryzyko zgonu jest wysokie. W badanej grupie
pacjentów zauważa się 30,3% osób, u których
ryzyko zgonu jest wysokie czyli co najmniej
pięcioprocentowe. Heart Score oszacowany
dla każdego z pacjentów pozwolił potwierdzić zależności jakie zauważa się na podstawie porównania wyników skonstruowanego
wskaźnika HS oraz miar tworzących tę miarę
tj. wiek, płeć, poziom cholesterolu całkowitego, ciśnienie skurczowe mierzone na tętnicy ramiennej oraz palenie tytoniu. Celem
porównań w niniejszej części pracy jest ukazanie tych zależności (ich siły i kierunku),
biorąc pod uwagę zgromadzony materiał
badawczy charakteryzujący badaną populację. Porównując wiek badanych oraz wartość
wskaźnika HS, można zauważyć wyraźną
tendencję wzrostową ryzyka zgonu z powodu chorób sercowo-naczyniowych wraz
z wiekiem badanych, co przedstawia ryc. 6.
Wśród badanej grupy w wieku 40-45 lat jest
niemal 12-krotnie mniej osób z wysokim
ryzykiem zgonu niż w grupie osób w wieku
50-55 lat. Natomiast porównanie kolejnych
grup wiekowych pozwoliło stwierdzić, iż w
grupie wiekowej 50-55 lat odsetek pacjentów
z wysokim ryzykiem zgonu jest dwukrotnie
mniejszy niż w grupie wiekowej 60 lat i więcej. Podsumowując tę kategorię, można wyraźnie zauważyć zależność ryzyka zgonu od
wieku badanego.
Porównanie wyników ryzyka HS dla kobiet
i mężczyzn pozwoliło stwierdzić, iż wśród
mężczyzn występuje stosunkowo więcej
przypadków chorych o wysokim ryzyku
zgonu – jest to niemal czterokrotnie większy
odsetek niż u kobiet. Tym samym nie tylko
ryzyko zgonu u mężczyzn jest wyższe niż
u kobiet, ale również mężczyźni częściej niż
kobiety obciążeni są wysokim ryzykiem.
Wśród badanych pacjentów z wysokim i
niskim ryzykiem zgonu różnica między
przeciętnymi poziomami cholesterolu całkowitego jest statystycznie istotna (p=0,0000).
Wyższy poziom cholesterolu całkowitego
rejestruje się u badanych z wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym. Potwierdza to
również miara środkowa oraz porównanie
pozostałych kwartyli (tab. 2).
Podobne wnioski można wyciągnąć z analizy poziomu cholesterolu jednak mierzonego za pomocą dychotomicznej zmiennej
określającej występowanie wyniku w normie i przekraczającego przyjęte na wstępie
wartości progowe. Tym samym można
stwierdzić wprost, iż wśród osób, u których poziom cholesterolu całkowitego jest
w normie, rzadziej występuje wysokie ryzyko zgonu, niż w grupie osób, u których
poziom cholesterolu jest za wysoki. O ile u
osób, u których poziom cholesterolu nie
przekracza normy, było 24,2% pacjentów
z wysokim ryzykiem zgonu, o tyle u tych,
którzy mieli zbyt wysoki poziom cholesterolu całkowitego odsetek osób z wy-
sokim ryzykiem sercowo-naczyniowym
wynosił 32,7%.
Poziom skurczowego ciśnienia tętniczego u
osób z wysokim ryzykiem zgonu jest istotnie
wyższy (p=0,0000) niż u osób z niskim ryzykiem zgonu.
Badani z niskim ryzykiem zgonu wykazywali skurczowe ciśnienie tętnicze na poziomie 120,1±19,5 mmHg, natomiast u osób
z wysokim ryzykiem przeciętne skurczowe ciśnienie tętnicze wynosiło 135,3±22,3
mmHg. Również wyniki porównań osób palących i niepalących potwierdzają prawidłowość podziału badanych za pomocą współczynnika HS na tych o wysokim i o niskim
ryzyku zgonu. Rycina 9 prezentuje wyraźną
różnicę między odsetkiem osób z wysokim
i niskim ryzykiem zgonu. Wśród pacjentów
palących tytoń występuje ponad dwukrotnie
więcej tych z wysokim ryzykiem zgonu niż u
osób niepalących papierosów. Co drugi pacjent palący papierosy posiada wysokie ryzyko zgonu, natomiast w grupie niepalących
jest to niemal co czwarta osoba. Niektórzy badani, mimo iż obecnie nie
palą, to palili w przeszłości. W grupie
badanych występują też pacjenci palący
od niedawna, a także tacy, którzy palili w
przeszłości i nie przestali palić. Choć odsetek palących wynosi 25,0%, to osób palących kiedykolwiek jest znacznie większy
i wynosi 54,8%.Uzyskane wyniki uzupełniono za pomocą kolejnej analizy wielowymiarowej. W związku z tym, iż dane miały
charakter cech nominalnych lub możliwe
było ich sprowadzenie do takiej postaci,
powyższe analizy postanowiono poszerzyć
o wyniki analizy korespondencji. Pozwala
ona na sprowadzenie obrazu wzajemnych
relacji poszczególnych cech, zachowań i
Tabela 2. Charakterystyka poziomu cholesterolu całkowitego względem ryzyka zgonu z powodu chorób sercowo-naczyniowych
Poziom cholesterolu całkowitego (CHOL)
Parametr
Ogółem
Niskie ryzyko sercowo-naczyniowe Heart Score < 5%
Wysokie ryzyko sercowo-naczyniowe Heart Score ≥ 5%
Grupa
A
A1
A2
Liczebność (N)
1022
713
309
Średnia arytmetyczna (xsr)
233,7
227,9
247,3
Odchylenie standardowe (SD)
55,8
53,5
58,6
Kwartyl pierwszy (Q1)
192,0
186,0
205,0
Kwartyl drugi (mediana) (Me)
231,0
225,0
245,0
Kwartyl trzeci (Q3)
Dominanta (Do)
272,0
263,0
286,0
Rozkład wielomodalny
204,0
Rozkład wielomodalny
25,0
25,0
128,0
Wartość minimalna (MIN)
Wartość maksymalna (MAX)
Współczynnik zmienności (Vx)
Współczynnik asymetrii (As)
Istotność różnicy grupy A1 vs. grupa A2
400,0
397,0
400,0
23,90%
23,5%
23,7%
-
0,01
-
p=0,0000
Źródło: Opracowanie własne
Pismo nowoczesnej pielęgniarki i położnej • www.pielegniarstwospecialistyczne.pl
19
parametrów do dwóch lub trzech wymiarów
możliwych do zaprezentowania graficznie.
Uzyskano w ten sposób graficzną interpretację miar odległości taksonomicznych pomiędzy poszczególnymi czynnikami, a zmienną
wzorcową w postaci Heart Score. Rycina nr
2 prezentuje wynik korespondencji dychotomicznej miary HS oraz poszczególnych wariantów przypisanych do czynników z grupy
α. Wydaje się, iż uzyskane odległości między
czynnikami potwierdzają dotychczasowe obserwacje.
Niskiemu ryzyku zgonu towarzyszy młodszy
wiek (40-50 lat), płeć żeńska, unormowane
ciśnienie skurczowe, a także brak nałogu nikotynowego. Z kolei lokalizacji punktu wysokiego
ryzyka bliższe są przekroczenia normy skurczowego ciśnienia tętniczego, starszy wiek (5560 lat). Odległość taksonomiczna tego punktu
(HS>=5%) od innych wariantów analizowanych zmiennych jest najmniejsza w przypadku
wariantu wiekowego 60 lat i więcej oraz palenia
papierosów. Jeśli chodzi o płeć męską, to jest
ona umiejscowiona niemal w równej odległości
między jednym i drugim punktem. Za pomocą
próby badawczej 1023 pacjentów stwierdzono
m.in., że poziom ryzyka zgonu z powodu chorób sercowo-naczyniowych w ciągu najbliższych 10 lat wynosi 4,0%±5,0%. Porównując
wyniki moich badań z wynikami uzyskanymi
W poziomie ryzyka zgonu istotny jest wiek badanego, gdyż to osoby starsze są znacznie bardziej narażone na zgon właśnie z powodu chorób sercowo-naczyniowych niż osoby młodsze.
Jest to zgodne ze wszystkimi dotychczas prowadzonymi badaniami, a wiek jest powszechnie uznawany za niemodyfikowalny czynnik
ryzyka CVD. Mężczyźni w badanej populacji
są najbardziej narażeni na zgon z powodu chorób sercowo-naczyniowych. Wśród grupy kobiet 10,3% znalazło się w grupie wysokiego ryzyka. Natomiast wśród grupy mężczyzn- 43,6
%. Co trzeci badany ma podwyższony poziom
glukozy (32,3%) . Jest to wartością bardzo wysoką w porównaniu z wynikami POLCSREEN
(15,2 %) . Podwyższony poziom trójglicerydów
zaobserwowano u 32,9% ; poziom cholesterolu frakcji LDL zbadano jedynie u 76,6% osób,
jednak z tych badań wynika, iż częściej niż co
drugi badany (55,8%) wykazuje przekroczenie normy, co jest zgodne z wynikiem badania
POLSCREEN i wartościami uzyskanymi dla
małopolski. Odmienna sytuacja wystąpiła w
przypadku frakcji HDL. Jedynie co czwarty
pacjent (23,7%) wykazuje prawidłowy poziom
tej frakcji .Wzrost poziomu HDL o 1 mg/dl
obniża prawdopodobieństwo wysokiego ryzyka zgonu o 0,9%. Wzrost stężenia glukozy
o 1 mg/dl zwiększa prawdopodobieństwo zidentyfikowania wysokiego ryzyka zgonu z po-
Ryc. 2. Wynik analizy korespondencji
Źródło: Opracowanie własne
podczas badania POLSCREEN [3] dla regionu małopolskiego, można zaobserwować, że
odsetek osób w Małopolsce, u których ryzyko
zgonu wynosi od 5-9 %, stanowi 18,1 %, a dla
badanej populacji 20,8%. Podobnie jest w przedziale 10-14 %, gdzie w badaniu POLSCREEN
odsetek badanych z takim ryzykiem wyniósł
4,8 %, a dla badanej populacji 5,5 %.
20
wodu chorób sercowo-naczyniowych o 1,8%.
Mniejszy wpływ obserwuje się w przypadku
cholesterolu frakcji LDL - jest to 0,6%. Analiza
podstawowych parametrów krwi wykazała, iż
przekroczenie norm dotyczących cholesterolu
całkowitego obserwuje się u 70,9% badanych
pacjentów co pokrywa się z wynikami projektu POLSCREEN .Uzyskane w prowadzonym
Pismo nowoczesnej pielęgniarki i położnej • www.pielegniarstwospecialistyczne.pl
badaniu średnie wartości lipidogramu są nieznacznie wyższe lub niższe od średnich wartości prezentowanych w badaniu POL-MONICA
2001 (POL-MONICA: \cholesterol całkowity:
K – 212,0 mg%, M – 210,3 mg%; HDL-cholesterol: K – 60,1 mg%, M – 51,0mg%, LDL-cholesterol: K – 129,6 mg%, M –130,7 mg%,
TG: K – 111,4 mg%, M – 144,4 mg%) .Wśród
badanych znalazło się 21,0% chorych na nadciśnienie i 16,2% tych, u których obserwuje się
nadciśnienie izolowane. Natomiast w badaniu
POLSCREEN [3] dla regionu Małopolski wynik ten jest o ponad 10 % wyższy. Jednak jedynie 17,1% osób biorących udział w badaniu
leczy się farmakologicznie w kierunku chorób
sercowo-naczyniowych.
Niestety cześć pacjentów (4,3%) leczona jest
nieskutecznie. Fakt, iż badany choruje na nadciśnienie tętnicze, powoduje wzrost prawdopodobieństwa wysokiego ryzyka zgonu
o
92,4%. Natomiast leczenie farmakologiczne
sprawia, że prawdopodobieństwo to wzrasta
o 74%. Natomiast dane z Framingham Heart
Study wskazują, że osoby badane mimo prawidłowego ciśnienia w wieku 55 lat, obciążone
są 90% ryzykiem rozwoju nadciśnienia wraz z
wiekiem [10]. Średnie wartości pomiaru ciśnienia tętniczego w badanej przez nas populacji
były bardzo podobne do uzyskanych w badaniu POL-MONICA 2001 (POL-MONICA:
skurczowe K – 128 mmHg, M – 134mmHg,
rozkurczowe K – 83 mmHg, M – 87 mmHg).
Wartości ciśnienia skurczowego ≥140 mmHg
w naszej populacji występowały
u 34%
kobiet i u 45% mężczyzn (POL-MONICA: K
– 26%, M – 34%). Ciśnienie tętnicze rozkurczowe ≥90 mmHg stwierdzano w badanej przez
nas populacji u 29% kobiet i 46% mężczyzn
(POL-MONICA 2001: K – 24%, M – 39%).
Średnie wartości ciśnienia skurczowego i rozkurczowego były zatem podobne do stwierdzonych w badaniu POL-MONICA. Natomiast
częściej obserwowano podwyższone, ≥140/90
mmHg, ciśnienie skurczowe i/lub rozkurczowe w populacji mężczyzn. W analizowanej
populacji chorzy z wcześniej rozpoznanym
nadciśnieniem tętniczym i aktualnie leczonym
stanowili 17,1 % badanych (POL-MONICA: K
–18,8% i M – 17,5%) [11].
Innym czynnikiem o istotnym oddziaływaniu
na ryzyko zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych jest palenie papierosów. W badanej
populacji , co czwarty pali papierosy, a częściej
niż co drugi palił je w pewnym okresie swojego
życia. Jest to ponad dwukrotnie więcej niż w
populacji Małopolski badanej podczas badania
POLSCREEN. Jest to wynik bardzo wysoki,
przekraczający o ponad 10 % wynik uzyskany podczas badania POLSCREEN dla całej
badanej w tym projekcie populacji, ale bardzo
zbliżony do wyników uzyskiwanych podczas
wcześniejszych badań epidemiologicznych
Pol-MONIKA, NATPOL PLUS czy WOBASZ.
Najniższy odsetek mężczyzn palaczy tytoniu -
38,0% stwierdzono w badaniu stanu zdrowia
ludności Polski przeprowadzonym przez GUS
w 2004 r. Może to wynikać z poddanej badaniu
populacji osób już od 15 roku życia [11]. Pozostałe badania na próbach reprezentacyjnych
ludności przyniosły wyniki zbliżone do uzyskanych w badaniu WOBASZ. Analiza korelacji
pozwoliła potwierdzić niektóre przypuszczenia
o przydatności analizowanych czynników, a w
przypadku kilku cech ujawniła ich nieprzydatność. Dokonując zestawienia poszczególnych
cech ilościowych z oszacowanym ryzykiem
zgonu HS, nie zaobserwowano wyraźnej
tendencji liniowej w żadnym z zestawień. W
żadnej z korelowanych par nie występuje zatem zależność liniowa. Fakt ten wskazuje więc
na potrzebę posłużenia się głównie miarami
nieparametrycznymi dla uchwycenia występujących związków. Z kolei przekształcenie
niektórych cech w zmienne jakościowe oraz
zestawienie ich z dychotomiczną zmienną HS,
określającą wystąpienie niskiego (HS<5%) lub
wysokiego (HS≥5%) ryzyka zgonu, ujawniło
kilka prawidłowości.
Dokonując analizy korelacji badanych cech
metodami nieparametrycznymi, zauważono,
iż występuje statystycznie istotna (p<0,05) zależność między występowaniem wysokiego
ryzyka zgonu, a cechami, takimi jak: wiek
(r=0,4671),płeć (r=-0,3558), skurczowe ciśnienie tętnicze rrs (r=0,3126), palenie papierosów
(r=0,2574), rozkurczowe ciśnienie tętnicze
(r=0,1862), występowanie izolowanego nadciśnienia tętniczego (r=0,1309), występowanie
nadciśnienia tętniczego (r=0,1297).Należy
zauważyć, iż niemal wszystkie wymienione
zależności są dodatnie, co oznacza, iż wraz ze
wzrostem jednej cechy następuje wzrost drugiej. Tym samym, wraz z kolejnym przedziałem wiekowym, wzrasta również ryzyko zgonu
z powodu chorób sercowo-naczyniowych. Ten
sam skutek spodziewany jest wraz z występowaniem przekroczenia norm w zakresie ciśnienia tętniczego, co wyraża się dość znamiennie
również w formie występowania nadciśnienia, a także nadciśnienia izolowanego. Jedyna
ujemna korelacja występuje w przypadku płci.
Jeśli zatem pacjent jest kobietą, to ryzyko zgonu jest mniejsze niż w przypadku mężczyzny.
Należy jednak zauważyć, iż wiedza na temat
oddziaływania omówionych wyżej parametrów była znana. Na przykładzie badanej
populacji udało się określić stopień wpływu poszczególnych czynników na ryzyko
zgonu z powodu chorób sercowo-naczyniowych. Prowadzone badania pozwoliły również zidentyfikować kilka innych
czynników ryzyka zgonu z powodu chorób sercowo-naczyniowych oraz uznać ich
wartość prognostyczną. Podstawą identyfikacji tych czynników była konfrontacja
ze wskaźnikiem Heart Score (głównie w
postaci zmiennej dychotomicznej). Wykorzystano do tego celu zarówno nieparame-
tryczne metody badania zależności między
cechami, a także wielowymiarowe techniki
statystyczne, tj. wieloczynnikową regresję
logistyczną, analizę korespondencji, a także technologią In-Place Database Processing (IDP). Wykonane analizy pozwoliły
stwierdzić, iż poza czynnikami ryzyka
zgonu ,takimi jak płeć, wiek, palenie papierosów, poziom cholesterolu całkowitego i ciśnienie skurczowe,
WNIOSKI
Dokonano oceny ryzyka zgonu z powodu
występowania chorób sercowo-naczyniowych populacji wielkomiejskiej na podstawie metody Heart Score i określono ją na
dwóch poziomach : niskie (< 5%) 69,7 %
badanej populacji, wysokie (≥ 5%) 30,3 %.
Klasyczne czynniki ryzyka są powszechnie
używane do określenia zdarzeń sercowo-naczyniowych i powinny być uzupełniane
o dodatkowe parametry, które pozwalają
na obiektywizację stratyfikacji ryzyka sercowo-naczyniowego.
Głównym ograniczeniem pracy było
to, że pacjenci na badania zgłaszali się
dobrowolnie. W związku z tym należy przypuszczać, że ich wiedza na temat czynników ryzyka chorób z zakresu układu sercowo-naczyniowego była
duża, a sami pacjenci byli zainteresowani swoim stanem zdrowia. Badanie było
prowadzone na terenie miejskim i osoby
biorące udział w badaniu to wyłącznie
mieszkańcy miasta, co nie pozwala na
przełożenie wyników badania dla szerszej populacji, np. mieszkańców powiatu
czy województwa małopolskiego.
PIŚMIENNICTWO
1.
2.
3.
4.
5.
6.
WHO. Rehabilitation of patients with cardiovascular diseases. Raport of a WHO
Expert Committee. WHO Technical Report
Series 1964, No 270; 1.
R.L. Litchfield: Nieinwazyjne testy oceniające ryzyko zdarzeń sercowych. Medycyna po
Dyplomie 2005: 2(14), s. 41-48;
Broda G, Rywik S., Wieloośrodkowe ogólnopolskie badanie stanu zdrowia ludności –
projekt WOBASZ. Kardiologia Polska 2005;
63: 6 (supl. 4);
ThomsenT.F.,Dawidsen M.,Ibsen H. w sp.:A
new method for CHD predition and prevention based on regional risc scores andrandomized clinical trials; PRECARD and
the Copenhagen Risk Score. J. Cardiovasc.
Risk 2001; 8(5):291-297;
Assmann G., Cullen P., Schulte H.:Simple
scoring scheme for calculating the risk of
acute coronary events based on the 10-year
follow-up of the prospective cardiovascular Munster (PROCAM) study. Circulation
2002;105)3): 310-315;
Hippisley-CoX J.,Coupland C., Vinogra-
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
dova Y. I wsp.: Derivation and validation of
QRISK, a new cardiovascular disease risc
score for the United Kingdom; prospective
open cohort study. BMJ 2007;335(7611):136;
Coleman R.L., Stevens R.J., Retnakaran R.,
HolmanR.R., Framingham, SCORE, and
DECODE risk equations do not provide
reliable cardiovascular risk estimates in type
2 diabetes. Diabetes Care 2007;30(5):12921293;
Conroy R., Pyorala., Fitzgerald A. I wsp.:
Estimation of ten year risk of fatal cardiovascular disease in Europe:the SCORE project.
Eur. Heart J. 2003; 24: 987-1003;
Graham I., Borch- Johnsen K., Boysen G. I
wsp: European guidelines on cardiovascular
disease prevention in clinical practice. Fourth Joint Task Force of European and Other
Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice (constituted by representatives of nine societies and by invited
esperts) Eur. J. Cardiovasc. Prev. 2007; 14
(Suppl2);E1-E40;
Vasan RS, Beiser A, Seshadri S, et al. Residual
lifetime risk for developing hypertension in
middle-aged women and men: The Framingham Heart Study. JAMA 2002;287:10031010;
Stan zdrowia ludności Polski w przekroju terytorialnym w 2004 r. GUS, Warszawa 2007;
Gozdecki C., Statystyka w ochronie środowiska – poradnik. Wyd. PWSOŚ, Radom
1999, 11-155;
[Jóźwiak J., Podgórski J., Statystyka od podstaw. Wydanie VI. PWE Warszawa 2006,
15-475.
Luszniewicz A., Słaby T., Statystyka z pakietem komputerowym STATISTICA PL.
Teoria i zastosowania. Wydanie 2. Wyd.
C.H.Beck, Warszawa 2003, 1-470;
Miller T. Elementy statystyki w medycynie.
Wyd. GUS, Warszawa 1999, 7-166;
Ostasiewicz S., Rusnak Z. Siedlecka U.
Statystyka – elementy teorii i zadania.
Wyd. WAE, Wrocław 1997, 5-322;
Petrie A., Sabin C., Statystyka medyczna w
zarysie. PZWL, Warszawa 2006, 8-124;
Sobczyk M. Statystyka. PWN, Warszawa
1997, 5-321;
Sokołowski A., Metody stosowane w Data
Mining. Rozdz. w: Data Mining – metody i
przykłady. Materiały z seminariów StatSoft
Polska Kraków 2002, 5-12;
Stanisz A., Przystępny kurs statystyki z zastosowaniem STATISTICA PL na przykładach
z medycyny. Tom 3. Analizy wielowymiarowe. Wyd. StatSoft, Kraków 2007, 5-425;
Wajda R., Czego można dowiedzieć się o
klientach wykorzystując Data Mining, czyli
analiza danych CRM. Rozdz. w: Zastosowania statystyki i Data Mining. StatSoft Kraków 2006, 45-67;
Zeliaś A. Metody statystyczne. PWE, Warszawa 2000, 1-464;
Pismo nowoczesnej pielęgniarki i położnej • www.pielegniarstwospecialistyczne.pl
21
Postępowanie pielęgnacyjne u pacjentów
po udarze niedokrwiennym
Nursing Care of patients after ischemic stroke
Natalia Czech
Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach.
STRESZCZENIE
Wprowadzenie: Udar mózgu nie jest chorobą, lecz zespołem chorobowym polegającym
na ostrej niewydolności krążenia mózgowego.
Na pojawienie się udaru ogromny wpływ
ma rozwój miażdżycy – cywilizacyjnej choroby metabolicznej. Udary niedokrwienne
mózgu stanowią 80% wszystkich zachorowań
udarowych.
Cel pracy: Rola działań pielęgnacyjnych u
pacjentów po udarze niedokrwiennym mózgu w trakcie hospitalizacji w oddziale rehabilitacji neurologicznej.
Materiał i metody: Badaniem objęto 60
pacjentów I Oddziału Rehabilitacji Neurologicznej
Górnośląskiego Centrum Rehabilitacyjnego
„REPTY” im. Gen. Jerzego Ziętka
w Tarnowskich Górach, hospitalizowanych w
celu rehabilitacji po przebytym udarze
niedokrwiennym mózgu. Analizę wyników
przeprowadzono za pomocą pakietu statystycznego PQStat ver. 1.6. Zależność występowania objawów od kategorii wiekowych
analizowano dokładnym testem Fishera. Za
istotne przyjęto prawdopodobieństwo testowe
na poziomie p<0,05 a za wysoce istotne przyjęto prawdopodobieństwo testowe na poziomie p<0,01.
Wyniki: Grupa badana liczyła 60 osób w wieku od 31 do 91 lat z rozpoznanym udarem
niedokrwiennym mózgu, hospitalizowanych
w celu rehabilitacji po przebytym udarze mózgu. W badaniu wzięło udział 26 kobiet (43%)
oraz 34 mężczyzn (57%). Chorzy zakwalifikowani do grupy pierwszego stopnia trudności
pielęgnacyjnych (50% chorych), potrzebują
przede wszystkim wsparcia, otuchy i motywacji ze strony personelu pielęgniarskiego w
trakcie wykonywania czynności dnia codziennego, a działania pielęgniarskie opierają się w
dużym stopniu na wspieraniu psychicznym
i edukacji. Chorzy mieszczący się w grupie
drugiego stopnia trudności pielęgnacyjnych
(43% chorych), wymagają pomocy w czasie
wykonywania podstawowych czynności samoobsługowych oraz działań pielęgnacyjnych
22
dotyczących powikłań udaru niedokrwiennego mózgu. Pacjenci z grupy trzeciego stopnia
trudności pielęgnacyjnych (7% chorych),
potrzebują całkowitej pomocy pielęgniarskiej
dotyczącej zapobiegania powikłań unieruchomienia, odpowiedniej higieny ciała i otoczenia oraz zapewnienia odpowiedniego stanu
odżywienia i nawodnienia.
Wnioski: Przeprowadzone badanie wykazuje,
ze zapotrzebowanie na działania pielęgniarskie wynika ze stopnia deficytu samoobsługi
pacjenta oraz chorób towarzyszących. Dotyczy przede wszystkim postępowania zapobiegającego rozwojowi
powikłań poudarowych, wsparcia psychicznego oraz edukacji chorego i jego rodziny na
temat prewencji wtórnej udaru mózgu i samopielęgnacji.
Słowo kluczowe: udar mózgu, pielęgnacja,
rehabilitacja
SUMMARY
Introduction: Stroke is not a disease but a
syndrome secondary to acute cerebral circulatory failure. Development of atherosclerosis is
an important risk factor for the emergence of
cerebrovascular stroke - metabolic syndrome.
Ischemic strokes account for 80% of all stroke
cases.
Purpose: To examine the role of nursing and
rehabilitative care for patients after ischemic
stroke during hospitalization in a neurological
rehabilitation ward.
Material and Methods: The study included
60 inpatients hospitalized for ischemic stroke
to the 1st Department of Neurological Rehabilitation at the Upper Silesian Rehabilitation
Centre „Repty” named after Gen. Jerzy Ziętek
in Tarnowskie Góry.
Analysis of the results was performed using
the statistical package PQStat ver. 1.6. Dependence of the occurrence of symptoms on age
categories was analysed by the exact Fisher’s
test. As significant was assumed test probability at p<0.05 and as highly significant, test
probability was assumed at the level of p<0.01.
Pismo nowoczesnej pielęgniarki i położnej • www.pielegniarstwospecialistyczne.pl
Results: The study group consisted of 60 people aged 31 to 91 years old hospitalised for
rehabilitation after ischaemic stroke. The research involved 26 women (43%) and 34 men
(57%). Patients assigned to the first degree of
nursing difficulty (50% patients) needed support, encouragement and motivation by the
nursing staff to perform daily activities. Nursing interventions mostly entailed promoting
mental health and education. Patients in the
second degree of nursing difficulties group
(43% patients) required assistance to perform
basic self-care and nursing activities related
to complications of ischemic stroke. Patients
in the third group (7% patients) required
comprehensive nursing assistance to prevent
complications of immobilization, proper bodily hygiene along with provision of adequate
nutrition and hydration.
Conclusions: This study demonstrates that
the level of nursing required is a result of the
degree of deficit in a patient from accompanying disease. This applies especially to prevention of post-stroke complications, psychological support and education of the patient and
their family on the secondary prevention of
stroke and self-care.
Keyword: stroke, care, rehabilitation
WPROWADZENIE
„Pielęgnowanie to pomaganie lub asystowanie choremu w wykonywaniu czynności znaczących dla utrzymania życia i zdrowia lub dla
odzyskania zdrowia , które to czynności mógłby chory wykonać sam, gdyby miał potrzebną
do tego siłę, wiedzę i wolę” Virginia Henderson. Konsekwencją udaru niedokrwiennego
mózgu jest inwalidztwo, które ma ogromny
wpływ na obniżenie jakości życia. Chory nieoczekiwanie traci możliwość samodzielnego
realizowanie podstawowych potrzeb. Pojawia
się uczucie strachu wywołane brakiem wiedzy
na temat choroby oraz obawa o dalsze życie
w społeczeństwie. Pacjenci w rożny sposób
reagują na zaistniałą sytuację, dlatego każdy
chory wymaga indywidualnego podejścia
i rzetelnej współpracy całego zespołu terapeutycznego. Ogromne korzyści w przystosowaniu chorego do nowej sytuacji życiowej
oraz w procesie rekonwalescencji przynosi
aktywna obecność rodziny [12,13]. Ustalając
plan działań pielęgnacyjnych, należy kierować
się stanem klinicznym pacjenta, biorąc pod
uwagę: stan przytomności, kontakt słowny,
aktywność ruchową, stopień niezależności
w zakresie wykonywania czynności dnia codziennego, funkcję zwieraczy, zdolność połykania, ryzyko powstawania odleżyn [2,13,14].
Pacjentów po udarze mózgu można sklasyfikować pod względem stopnia trudności
pielęgnacyjnych do trzech grup: Io chorzy, u
których występują małe trudności pielęgnacyjne, IIo chorzy, u których występują średnie
trudności pielęgnacyjne, IIIo chorzy, u których występują duże trudności pielęgnacyjne
[2,14]. Wystąpienie powikłań poudarowych
jest zagrożeniem dla życia chorego oraz przyczynia się do wydłużenia czasu hospitalizacji,
zwiększenia kosztów leczenia oraz zakłóca
proces rehabilitacji, dlatego ważnym działaniem pielęgnacyjnym jest zapobieganie i
wczesne wykrywanie powikłań poudarowych
[1,2]. Unieruchomienie oraz zaburzenia ruchu wynikające z niedowładu lub porażenia
są przyczyną wielu problemów pielęgnacyjnych związanych z wykonywaniem czynności
samoobsługowych. Kluczową rolę działań
pielęgniarskich u pacjentów po przebytym
udarze mózgu stanowi edukacja zdrowotna
chorego oraz jego rodziny. Edukacja zdrowotna powinna
obejmować wiadomości z zakresu: czynników
ryzyka, przyczyn i objawów udaru mózgu,
profilaktyki wtórnej udaru niedokrwiennego
mózgu, konieczności monitorowania ciśnienia tętniczego oraz poziomu glikemii, samoopieki w warunkach domowych [25].
CEL PRACY
Celem pracy jest określenie roli działań pielęgnacyjnych oraz stopnia zapotrzebowania na
opiekę pielęgniarską u pacjentów po udarze
niedokrwiennym mózgu w trakcie hospitalizacji na oddziale rehabilitacji neurologicznej.
MATERIAŁ I METODY BADAŃ
W badaniu uczestniczyli pacjenci Górnośląskiego Centrum Rehabilitacyjnego „REPTY” im. Gen. Jerzego Ziętka w
Tarnowskich Górach. Grupa badanych
liczyła 60 osób po przebytym udarze niedokrwiennym mózgu, przebywających na
I Oddziale Rehabilitacji Neurologicznej
na przełomie 2014 i 2015 roku. Badanie
retrospektywne przeprowadzono na podstawie dokumentacji medycznej: historii
choroby, raportu pielęgniarskiego, indywidualnej karty zleceń lekarskich, wywiadu przeprowadzonego z chorym i jego
rodziną.
W celu uproszczenia analizy dokumentacji medycznej, posłużono się autorskim
klinicznym arkuszem obserwacyjnym,
który uwzględniał dane osobowe pacjenta, rozpoznanie choroby zasadniczej oraz
chorób towarzyszących, diagnostykę,
symptomatologię ze strony poszczególnych układów i narządów oraz indywidualne postępowanie pielęgnacyjne. Analizę
wyników przeprowadzono za pomocą
pakietu statystycznego PQStat ver. 1.6.
Zależność występowania objawów od kategorii wiekowych analizowano dokładnym testem Fishera. Za istotne przyjęto
prawdopodobieństwo testowe na poziomie p<0,05, a za wysoce istotne przyjęto
prawdopodobieństwo testowe na poziomie p<0,01. Na badania uzyskano zgodę dyrektora oraz zastępcy dyrektora do
spraw pielęgniarstwa SPZOZ „REPTY”
Górnośląskiego Centrum Rehabilitacji .
WYNIKI
Grupa badana liczyła 60 osób w wieku od
31 do 91 lat z rozpoznanym udarem niedokrwiennym mózgu, hospitalizowanych w celu
rehabilitacji po przebytym udarze mózgu. W
badaniu wzięło udział 26 kobiet (43%) oraz 34
mężczyzn (57%) .Największą grupę badanych
stanowiły osoby w przedziale wiekowym od
55 do 74 lat, a najmniejszą osoby po 90 roku
życia. U większości badanych etiologia udaru
niedokrwiennego mózgu była nieokreślona.
W dalszej kolejności zawał mózgu występował z powodu zwężenia lub niedrożności
tętnic przedmózgowych oraz zwężenia lub
niedrożności tętnic mózgowia.
Biorąc pod uwagę lokalizację ognisk niedokrwiennych w mózgu, ogniska niedokrwienne
w lewej półkuli wystąpiły u 51% chorych, a w
prawej u 47% pacjentów. Jedynie u 2% badanych, ogniska niedokrwienne były obecne w
pniu mózgu .Najczęściej występującym modyfikowalnym czynnikiem ryzyka udaru niedokrwiennego mózgu było nadciśnienie tętnicze
zdiagnozowane u 90% badanych. Innymi modyfikowalnymi czynnikami ryzyka w grupie
badanej były: cukrzyca typu II (30%), migotanie
przedsionków (22%), palenie tytoniu (20%), zaburzenia przemian lipidów (20%) oraz zwężenie
tętnicy szyjnej (10%). U 15% chorych, wywiad
wskazywał na przebyty zawał mięśnia sercowego przed wystąpieniem udaru niedokrwiennego
mózgu .W grupie badanej zaledwie 10% osób
miało wagę prawidłową. Największą grupę stanowiły osoby z nadwagą - 68%, następnie: 15 %
- otyłość I stopnia,
5% - otyłość II stopnia i 2% - otyłość III stopnia (skrajna) . Najczęściej występującymi
objawami udaru niedokrwiennego mózgu w
grupie badanej był niedowład połowiczy prawostronny (48% osób), niedowład połowiczy
lewostronny (47% osób), zaburzenia równowagi (48% osób), niedosłuch (38% osób),
nietrzymanie moczu (28 % osób) oraz afazja
(25% osób). Statystycznie nie stwierdzono
istotnego związku występowania zaburzeń
równowagi
(p=0,6693),
niedosłuchu
(p=0,3506), nietrzymania moczu (p=0,2720),
oraz afazji (p=0,3471) do wieku chorych. W
dalszej kolejności występowały objawy chorobowe takie jak: kaszel (25%), niedowidzenie
(23%), duszność (18%), obrzęki kończyn dolnych (15%), dysfagia (13%), zaparcia (13%),
zespół zaniedbywania połowiczego (8%), nietrzymanie stolca (7%), zastój moczu w pęcherzu (5%), niedowład twarzowo – ramienny
(3%), dyzartria (3%), porażenie kończyn dolnych (2%), podwójne widzenie (2%) .
Wśród wszystkich przypadków afazji w grupie badanej najczęściej występowała afazja
ruchowa, a najrzadziej afazja czuciowa, 52%
pacjentów poruszało się samodzielnie, bez
użycia sprzętu pomocniczego. Stan 3% badanych określa się jako leżący. 21% badanych
przemieszczało się przy pomocy wózka, 13%
przy pomocy balkonika, 8% przy pomocy
trójnogu i 3% przy pomocy kuli . Większość,
bo aż 65% pacjentów charakteryzowało swój
nastrój jako wyrównany, a 35% osób jako obniżony. Zdecydowana większość chorych była
zorientowana co do czasu i miejsca (88%).
Zaledwie u 12% badanych orientacja co do
czasu i miejsca była określana jako częściowa
.Całkowita orientacja dotycząca samoopieki
była zachowana u 85% osób z grupy badanej,
pozostała część była częściowo zorientowana
(7%) lub występował całkowity brak orientacji
dotyczącej samoopieki (8%).
Zapotrzebowanie na działania pielęgnacyjne
Zapotrzebowanie na opiekę pielęgnacyjną
u pacjentów zależało przede wszystkim od
stopnia deficytu samoobsługi oraz od chorób towarzyszących, niemniej czynności dotyczące zapoznania z topografią i zasadami
oddziału, pomiarem parametrów życiowych,
podawaniem leków, wsparcia psychicznego
oraz edukacji na temat profilaktyki wtórnej
udarów mózgu i samopielęgnacji w jednakowym stopniu dotyczą wszystkich osób. Chorzy zakwalifikowani do grupy pierwszego
stopnia trudności pielęgnacyjnych (50% chorych), potrzebują przede wszystkim wsparcia,
otuchy i motywacji ze strony personelu pielęgniarskiego w trakcie wykonywania czynności
dnia codziennego, a działania pielęgniarskie
opierają się w dużym stopniu na wspieraniu
psychicznym i edukacji. Chorzy mieszczący
się w grupie drugiego stopnia trudności pielęgnacyjnych (43% chorych), wymagają pomocy w czasie wykonywania podstawowych
czynności samoobsługowych oraz działań
pielęgnacyjnych dotyczących powikłań udaru
niedokrwiennego mózgu. Pacjenci z grupy
trzeciego stopnia trudności pielęgnacyjnych
(7% chorych), potrzebują całkowitej pomocy
Pismo nowoczesnej pielęgniarki i położnej • www.pielegniarstwospecialistyczne.pl
23
pielęgniarskiej dotyczącej zapobiegania powikłań unieruchomienia, odpowiedniej higieny
ciała i otoczenia oraz zapewnienia odpowiedniego stanu odżywienia i nawodnienia.
Każda czynność pielęgniarska wykonywana
przy pacjencie była udokumentowana w indywidualnej karcie zleceń lekarskich oraz w
raporcie pielęgniarskim. Zestawienie procentowe najczęściej podejmowanych działań
pielęgnacyjnych u osób po przebytym udarze
niedokrwiennym mózgu przedstawiono na
Rycinie 1.
OMÓWIENIE WYNIKÓW I DYSKUSJA
Doniesień dotyczących zapotrzebowania na
opiekę pielęgniarską u pacjentów po przebytym udarze niedokrwiennym mózgu jest
stosunkowo mało, jednak istnieje szereg
publikacji podkreślających kluczową rolę
edukacji zdrowotnej, prewencji pierwotnej
i wtórnej oraz wsparcia psychicznego u chorych po przebytym zawale mózgu. Istotna jest
również edukacja osób z rodzin pacjentów
[24,27,28]. W przeprowadzonym przeze mnie
badaniu wzięło udział 60 osób po przebytym
udarze niedokrwiennym mózgu, hospitalizowanych w celu rehabilitacji. W większości
przypadków, przyczyna wystąpienia udaru
niedokrwiennego mózgu była nieokreślona,
jednak przeprowadzony wywiad chorobowy
w grupie badanej wskazywał na obecność
wielu czynników ryzyka mogących przyczynić się do wystąpienia udaru niedokrwiennego mózgu. Większość badanych stanowili
mężczyźni (57%) oraz osoby w grupie wiekowej od 55 do 74 lat, co potwierdza obecność
czynników ryzyka nie podlegających modyfikacji. Również w badaniu przeprowadzonym
na grupie 74 pacjentów Ośrodka Rehabilitacji
Narządu Ruchu w Krzeszowicach, w którym
sprawdzano poziom akceptacji choroby i niepełnosprawności osób po przebytym udarze
mózgu, największą grupę badaną stanowiły
osoby miedzy 51, a 70 rokiem życia, jednak
w tym przypadku większość grupy badanej
stanowiły kobiety (51%) [30].Znaczącą rolę
w zapobieganiu udarowi niedokrwiennemu
mózgu odgrywa profilaktyka pierwotna przed wystąpieniem udaru mózgu- oraz wtórna – zapobiegająca wystąpienie ponownych
incydentów udarowych, z czym związane jest
występowanie modyfikowalnych czynników
ryzyka. Na podstawie badania przeprowadzonego w Poznaniu i w Pile na grupie 75 nieudarowych pacjentów w przedziale wiekowym
od 18 do 81 lat, stwierdzono u ponad połowy
badanych obecność chorób, będących czynnikami ryzyka wystąpienia udaru mózgu. Najczęściej występujące choroby to: nadciśnienie
tętnicze, choroby serca, cukrzyca, hipercholesterolemia oraz nikotynizm i otyłość [27].
W mojej pracy nadciśnienie tętnicze występowało aż u 90% badanych, cukrzyca u
30% badanych, migotanie przedsionków w
24
grupie 22% badanych, przebyty zawał mięśnia sercowego u 15% badanych, zaburzenia
przemian lipidów u 20% badanych, palenie
tytoniu u 20% badanych oraz otyłość u 22%
badanych. Jak wynika z badania prowadzonego w Lublinie, 66,67% osób nie posiadało wiedzy na temat pożądanych zachowań
prozdrowotnych po przebytym udarze niedokrwiennym mózgu [28].
Przeprowadzone przeze mnie badanie, potwierdza fakt, że edukacja zdrowotna na
temat prewencji wtórnej i samopielęgnacji
oraz wsparcie psychiczne stanowią podstawę działań pielęgnacyjnych u wszystkich
pacjentów po przebytym udarze niedokrwiennym mózgu, niezależnie od stopnia
deficytu samopielęgnacji oraz stopnia trudności pielęgnacyjnych. Do innych czynności pielęgnacyjnych dotyczących jednakowo
wszystkich pacjentów należy: zapoznanie z
topografią oddziału, pomiar podstawowych
parametrów życiowych, pobieranie materiału na zlecona badania laboratoryjne, ocena ryzyka powstawania odleżyn, podawanie
leków oraz zmiana bielizny pościelowej. W
badaniu przeprowadzonym w Lublinie
aż 52,53% osób miało nadwagę, 13,13%
- otyłość, a prawidłową wagę 34,34% badanych [28]. Wartości te znacznie różnią
się z wynikami mojego badania, ponieważ prawidłową masę ciała w grupie
badanej miało zaledwie 10% badanych,
otyłość - 22%, a nadwagę aż 68% osób.
W doniesieniu omawiającym indywidualny proces pielęgnowania mężczyzny w wieku 59 lat po przebytym udarze niedokrwiennym mózgu ukazana
jest potrzeba działań pielęgnacyjnych,
opierających się na kontroli parametrów życiowych , przede wszystkim
kontroli wartości ciśnienia tętniczego,
łagodzeniu lęku związanego z chorobą i
hospitalizacją, edukacji na temat prozdrowotnych zachowań ( w tym walki
z otyłością i nikotynizmem), pomocy
wynikającej z deficytu samoobsługi
spowodowanej niedowładem lub zaburzeniami równowagi, odpowiedniej pielęgnacji skóry, zapobieganiu ponownym
incydentom udarowym oraz prewencji
powikłań poudarowych wynikających
z unieruchomienia [29]. W przeprowadzonym przeze mnie badaniu, zapotrzebowanie na działania pielęgnacyjne
zależą przede wszystkim od deficytu
samoobsługi oraz chorób towarzyszących, jednak czynności pielęgniarskiej
powielają się z wyżej przedstawionym
studium indywidualnego przypadku.
W mojej pracy osoby z Io trudności pielęgnacyjnych (50% chorych) wymagają
wsparcia i motywacji w dążeniu do samodzielności. Osoby z IIo trudności pielęgnacyjnych (43% badanych), potrzebują
Pismo nowoczesnej pielęgniarki i położnej • www.pielegniarstwospecialistyczne.pl
pomocy w wykonywaniu czynności dnia
codziennego, takich jak: toaleta ciała,
przygotowanie posiłków czy ubieranie i
rozbieranie oraz prewencji powikłań poudarowych. Osoby z IIIo trudności pielęgnacyjnych (7% badanych) wymagają całkowitego zaangażowania pielęgniarskiego
w zaspokajaniu podstawowych potrzeb
oraz działań profilaktycznych, wynikających z unieruchomienia oraz dotyczących
powikłań ze strony układu oddechowego,
zatorowo – zakrzepowych, układu moczowego czy nieodpowiedniego stanu odżywienia i nawodnienia. Do najczęstszych
objawów chorobowych występujących u
badanych pacjentów należały niedowłady
połowicze prawo i lewostronne oraz zaburzenia równowagi. W przeprowadzonym
badaniu w oddziale Udarowym Kliniki
Neurologii Szpitala Uniwersyteckiego
Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie, w którym wzięło
udział 36 pacjentów w przedziale wiekowym 50 – 93 lat, u 41% pacjentów stwierdzono zespół zaniedbywania połowiczego
[22]. W moim badaniu zespół ten dotyczył jedynie 8% osób, a afazja występowała u 25% pacjentów, jednak nie znalazłam
w literaturze częstotliwości występowania
afazji w porównywalnej grupie badawczej.
W mojej pracy, 35% osób określało swój
stan psychiczny jako obniżony. W innych
publikacjach, depresja po przebytym
udarze niedokrwiennym mózgu dotyczyła ponad 50% chorych, a związana
była z nagłą i niespodziewaną niepełnosprawnością oraz utratą dotychczasowo
pełnionych ról społecznych [21,24].
Dlatego wsparcie psychiczne, motywacja oraz wzbudzanie poczucia sensowności podejmowanych działań dotyczy
jednakowo wszystkich osób po przebytym udarze niedokrwiennym mózgu,
niezależnie od stopnia trudności pielęgnacyjnych i stanu ogólnego chorego.
Odpowiednie podejście psychiczne oraz
optymizm jest warunkiem powodzenia
prowadzonych działań terapeutycznych
i pielęgnacyjnych oraz powrotu do normalnego życia [24].
WNIOSKI
1. Zapotrzebowanie na działania pielęgnacyjne u chorych po przebytym udarze
niedokrwiennym mózgu zależy od stopnia deficytu samoobsługi oraz od chorób
towarzyszących.
2. Wiek pacjentów z udarem niedokrwiennym mózgu nie wykazał w sposób istotny zależności występowania zaburzeń
równowagi, afazji, nietrzymania moczu
oraz niedosłuchu w grupie badanej.
3. Do najczęstszych działań pielęgnacyjnych u pacjentów po przebytym udarze
Rozkład procentowy najczęściej podejmowanych działań pielęgnacyjnych.
Pismo nowoczesnej pielęgniarki i położnej • www.pielegniarstwospecialistyczne.pl
25
4.
mózgu należy pomiar podstawowych
parametrów życiowych, podawanie leków, pobieranie materiału na zlecone
badania laboratoryjne, edukacja zdrowotna oraz wsparcie psychiczne chorego.
Działania pielęgnacyjne u chorych
po przebytym udarze mózgu dotyczą
przede wszystkim strefy psychicznej i
fizycznej chorego, polegają na zapobieganiu powikłaniom poudarowym oraz
edukacji dotyczącej profilaktyki wtórnej
udarów mózgu oraz samopielęgnacji.
BIBLIOGRAFIA
1.
Jaracz K, Kozubski W. Pielęgniarstwo neurologiczne. Podręcznik dla studiow medycznych. Wydawnictwo Lekarskie PZWL;
Warszawa 2008.
2. Mazur R, Książkiewicz B, Nyka W. Udar
mozgu w praktyce lekarskiej. Via Medica;
Gdańsk 2010
3. Twardowska – Rajewska J. Życie po udarze
w podejściu holistycznym. Wydawnictwo
naukowe UAM; Poznań 2010.
4. Grabowska – Fudala Barbara, Jaracz K,
Gorna K. Zapadalność, śmiertelność i
umieralność z powodu udarow mozgu
– aktualne tendencje i prognozy na przyszłość. Przegląd Epidemiologiczny 2010; 64
(3) s. 439 – 442.
5. Misiak K. The knowledge about risk factors of cerebral stroke as a determinant of
the preventive procedures. Pielęgniarstwo i
zdrowie publiczne 2011; 1 (2) s. 141 - 143
6. Kuncewicz E, Gajewska E, Sobieska M,
Samborski W. Rola pielęgniarki we wczesnej fazie usprawniania pacjenta po udarze
mozgu. Pielęgniarka i położna 2006; (2) s.
155 – 157.
7. Thorvaldsen P, Asplund K, Kuulasmaa K.
Stroke Incidence, Case Fatality, and Mortality in the WHO MONICA Project. Stroke
1995; 26 (3) s. 361 – 367.
8. Sarti C, Stegmayr B, Tolonen H. Are changes in mortality from stroke caused by
changes in stroke event rates or case fatality? Results from the WHO MONICA Project. Stroke 2003; 34 (8) s. 1833 – 1840.
9. Kozubski W, Liberski P. Neurologia. Podręcznik dla studentow medycyny tom 2
.Wydawnictwo Lekarskie PZWL; Warszawa 2014.
10. Bajer A, Ax A M, Dockweiler U, Grzegorczyk J, Lenart – Domka E, Kwolek A, Magoń G, Pop T, Przysada G.
Czynniki ryzyka niedokrwiennego
udaru mozgu w populacji niemieckiej i polskiej. Prz. Med. Uniw. Rzesz.
2009; 7 (3) s. 231 – 238.
11. Żdanowicz A, Wiszniewska M. Profilaktyka pierwotna i wtorna udaru mozgu. Magazyn Pielęgniarki i Położnej 2014; (1/2) s.
30 – 33.
26
12. Gałuszka R, Gałuszka G. Czynniki determinujące jakość życia chorych po udarze
mozgu w aspekcie rehabilitacyjno – pielęgnacyjnym. Kwartalnik Ortopedyczny
2009; (2) s. 179 – 186
13. Margareta U, Kurkowska K. Pacjent po udarze mozgu. Modele pielęgnowania. 51 Magazyn pielęgniarki i położnej 2011; (11) s. 8 – 9
14. Smolińska A, Księżkiewicz B. Pielęgnowanie
chorych z udarem mozgu. Choroby serca i
naczyń 2007; 4 (1) s. 6 – 9
15. Jabłońska R, Ślusarz R. Wybrane problemy
pielęgnacyjne pacjentow w schorzeniach
układu nerwowego. Wydawnictwo Continuo; Wrocław 2012.
16. Grzegorzewska M. Zapobieganie zakrzepicy.
Magazyn pielęgniarki i położnej 2009; 1-2
17. Talarska D, Wieczorowska – Tobis K, Szwałkiewicz E. Opieka nad osobami przewlekle
chorymi, w wieku podeszłym i niesamodzielnymi. Podręcznik dla opiekunow medycznych. Wydawnictwo Lekarskie PZWL;
Warszawa 2009, 2010, wyd. I.
18. Kędziora – Kornatowska K, Muszalik M,
Skolmowska E. Pielęgniarstwo w opiece długoterminowej. Podręcznik Dla studiow medycznych. Wydawnictwo Lekarskie PZWL;
Warszawa 2010.
19. Walewska E. Red. Podstawy pielęgniarstwa
chirurgicznego. Wydawnictwo Lekarskie
PZWL; Warszawa 2006, wyd. I.
20. Kurpas D, Kassolik K. Rehabilitacja w pielęgniarstwie. Wydawnictwo Continuo; Wrocław 2010.
21. Witkowska M, Wieczorek D, Biechowska D,
Jodzio K. Anozognozja, pomijanie stronne i
depresja u pacjentow po udarze prawej połkuli mozgu. Postępy psychiatrii i neurologii
2010; 19 (2) s. 127 – 132
22. Wojtan A, Wojtan S. Występowanie zespołu
zaniedbywania połowiczego u chorych po
przebytym udarze niedokrwiennym mozgu.
Problemy pielęgniarstwa 2009; 17 (4) s. 328
– 334
23. Malczewski D, Kochanowski J, Grudniak
M, Gałecka J. Zespoł zaniedbywania połowiczego – diagnostyka, objawy kliniczne,
terapia. Rehabilitacja w praktyce 2013; 6 s.
60 – 64
24. Ratajczak B, Kwapisz U. Metody prewencji w odniesieniu do pacjentow niepełnosprawnych po przebytym udarze mozgu.
Pielęgniarstwo Polskie 2008; 4 s. 277 – 282
25. Hebel K, Lesińska – Sawicka M, Waśkow
M. Kierunki edukacji zdrowotnej rodziny
chorych po udarze niedokrwiennym mozgu w profilaktyce wtornej. Problemy Pielęgniarstwa 2010; 18 (4) s. 497 – 502
26. Adamczyk K. Pielęgniarstwo neurologiczne.
Wydawnictwo Czelej; Lublin 2000.
27. Marciniak M, Krolikowska A, Ślusarz R, Jabłońska R, Książkiewicz B. Opieka pielęgniarska w udarach mozgu. Problemy Pielęgniarstwa 2010: 18 (1) s. 83 – 88
Pismo nowoczesnej pielęgniarki i położnej • www.pielegniarstwospecialistyczne.pl
28. Girzelak J, Kościołek A, Mianowana V,
Dobrowolska B. Świadomość pożądanych
zachowań zdrowotnych jako czynnika
warunkującego oddziaływanie edukacyjne pielęgniarki w przygotowaniu do samoopieki pacjenta po przebytym udarze
mózgu. Problemy Pielęgniarstwa 2010: 18
(4) s. 413 – 419
29. Słodownik D, Skrzypek – Czerko M, Roszmann A, Kozłowska M. Proces pielęgnowania pacjenta po udarze niedokrwiennym mózgu – studium indywidualnego przypadku.
Pielęgniarstwo Neurologiczne i Neurochirurgiczne 2012: (1) 2 s. 76 – 82.
30. Kamusińska E, Rojowska A. Akceptacja niepełnosprawności przez osoby po przebytym udarze mózgu. Studia Medyczne 2012: 25 (1) s. 37 - 42
STRESZCZENIE
Udar mózgu nie jest chorobą, lecz zespołem chorobowym polegającym na ostrej
niewydolności krążenia mózgowego. Na
pojawienie się udaru ogromny wpływ
ma rozwój miażdżycy – cywilizacyjnej
choroby metabolicznej.
Udary niedokrwienne mózgu stanowią
80% wszystkich zachorowań udarowych.
Objawy chorobowe występują nagle u
osoby w stanie ogólnym dobrym lub
średnio ciężkim, prowadząc do niepełnosprawności i reorganizacji dotychczasowego życia.
Aktualnie w Polsce występuje około 60
000 – 70 000 nowych zachorowań rocznie,
lecz szacuje się, że do 2025 roku liczba ta
wzrośnie do 96 600 rocznie. Sytuacja ta spowodowana jest między innymi wzrostem
liczebności osób po 65 roku życia.
Celem pracy było ukazanie roli działań pielęgnacyjnych u pacjentów po udarze niedokrwiennym mózgu w trakcie hospitalizacji
w oddziale rehabilitacji neurologicznej.
Badaniem objęto 60 pacjentów I Oddziału Rehabilitacji Neurologicznej
Górnośląskiego Centrum Rehabilitacyjnego „REPTY” im. Gen. Jerzego Ziętka
w Tarnowskich Górach, hospitalizowanych w celu rehabilitacji po przebytym
udarze niedokrwiennym mózgu.
Przeprowadzone badanie wykazuje, ze
zapotrzebowanie na działania pielęgniarskie wynika ze stopnia deficytu samoobsługi pacjenta oraz chorób towarzyszących. Dotyczy przede wszystkim
postępowania zapobiegającego rozwojowi powikłań poudarowych, wsparcia
psychicznego oraz edukacji chorego i
jego rodziny na temat prewencji wtórnej udaru mózgu i samopielęgnacji.
Życie w cieniu porfirii - diagnostyka
i opieka pielęgniarska
Life in the shadow of porphyria – diagnostic and nursing care
Mariola Śleziona
Wydział Nauk o Zdrowiu - Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach
Faculty of Health Sciences - Medical University of Silesia
Wojewódzki Szpital Specjalistyczny w Tychach MEGREZ Sp. z o.o.
Provincial Specialist Hospital in Tychy MEGREZ LTD
Lucyna Graf
Wydział Nauk o Zdrowiu - Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach
Faculty of Health Sciences - Medical University of Silesia
NZOZ Opieka Rodziny w Tychach
Private Health Care Family Care in Tychy
STRESZCZENIE
Wstęp
Porfirie to grupa wrodzonych lub nabytych schorzeń, wynikających z zaburzenia działania enzymów na szlaku syntezy hemu, zwanym również szlakiem
porfirin. Hem jest istotny dla prawidłowego funkcjonowania organizmu.
Zawarty jest w hemoglobinie i obecny
w mioglobinie. Przez zmianę stopnia
utlenienia znajdującego się w nim żelaza może oddawać i pobierać elektrony
(ta właściwość wykorzystywana jest w
cytochromach – najważniejszych enzymach łańcucha oddechowego na poziomie komórkowym). Szacuje się, że
w Europie choruje na porfirię 1 na 75
tys. osób. W Polsce zarejestrowanych
jest około 11 tys. chorych.
Rozwinięcie
Porfirie mogą być uwarunkowane wadliwym genem lub wpływem czynników zewnętrznych inicjujących rozwój
choroby. Do objawów porfirii należą:
typowe zmiany skórne ( związane z
ekspozycją na światło słoneczne), pojawiają się
czerwono-szare przebarwienia zębów i odsłonięcie szyjek zębowych, dochodzi do ubytków tkanki
kostnej – osteoporozy, wzdęć, zaparć,
biegunek, bólów brzucha, kał
i
mocz może przybrać czerwoną barwę,
pojawić się mogą symptomy ze strony
układu nerwowego. Diagnostyka choroby jest utrudniona przez niespecyficzne objawy. Porfirie to schorzenia
nieuleczalne, których przebieg można
łagodzić, stosując leczenie objawowe i
zapobiegać ich powikłaniom.
Podsumowanie
Opieka nad chorym z porfirią powinna być
holistyczna i uwzględniać wszystkie potrzeby pacjenta. Zapewnić należy choremu
bezpieczeństwo przez wnikliwą obserwację parametrów, monitorowanie przebiegu
choroby ( badania kontrolne), właściwe
leczenie i pielęgnację. W Polsce osobami
ze zdiagnozowaną porfirią oraz ich rodzinami opiekuje się Samodzielna Pracownia
Porfirii i Poradnia dla chorych na porfirię i
ich rodzin. Działa też stowarzyszenie „Porfiria Polska” zajmująca się propagowaniem
wiedzy na temat tej choroby i pomocą
osobom na nią cierpiącym.
Słowa kluczowe: Porfiria, leczenie, pielęgnacja, powikłania.
ABSTRACT
Introduction: The porphyrias are a
group of inherited or acquired disorders caused by a disfunction of
certain enzymes and the production
of heme, also known as porphyrins.
The heme is crucial for good functioning of the body. It is present in
hemoglobin and myoglobin. The
heme ser ves as a source or sink of
electrons as it can change the level of oxidation in the iron that it
contains. (This function is found in
cytochromes - the most important
enzymes in the respirator y chain on
the cell level). It is estimated that
1 in 75,000 people suffer from porphyria in Europe. In Poland, there
are 11,000 people registered with
porphyria.
Main part: The porphyrias can be
conditioned by a faulty gene or the
influence of external factors that
can trigger the disease. Symptoms
of porphyria include: typical skin
changes (related to sun exposure)
exposure of dental roots, red-gray
tooth discoloration, osteoporosis bone tissue loss, flatulence, constipation, diarrhoea, abdominal pain,
red urine and stool as well as symptoms related to the ner vous system.
The diagnosis of the disease is difficult due to non-specific symptoms.
The porphyrias are incurable though the disease can be alleviated
through symptomatic treatment and
procedures preventing side effects.
Conclusions: Medical care of a
person with porphyria should be
holistic and should take into consideration all patient’s needs. Patient safety should be maintained
through
in-depth
obser vation,
monitoring of the disease (check-ups) as well as suitable treatment
and nursing care. In Poland people
with diagnosed porphyria and their
families can found help at Samodzielna Pracownia Porfirii (The Independent Porphyria Department)
and Porphyria Clinic for people
with porphyria and their families.
„Porfiria Polska” („Porphyria Po-
Pismo nowoczesnej pielęgniarki i położnej • www.pielegniarstwospecialistyczne.pl
27
land”) community was also established to promote knowledge about
the porphyrias and help those with
the disease.
Key words: porphyria, treatment,
nursing, side-effects
WSTĘP
Porfirie – to grupa wrodzonych lub
nabytych
schorzeń,
wynikających
z zaburzenia działania enzymów na szlaku
syntezy hemu, zwanym również szlakiem
porfirin. Hem jest istotny dla prawidłowego funkcjonowania organizmu. Zawarty jest w hemoglobinie (umożliwia
dostarczanie tlenu do wszystkich komórek organizmu
i odbieranie dwutlenku węgla), jest obecny w mioglobinie
(białku odpowiedzialnym za wiązania
tlenu w mięśniach). Przez zmianę stopnia utlenienia znajdującego się w nim
żelaza może oddawać i pobierać elektrony (ta właściwość wykorzystywana jest
w cytochromach – najważniejszych enzymach łańcucha oddechowego na poziomie
komórkowym). Życie bez hemu nie byłoby
możliwe. Porfirie mogą być uwarunkowane wadliwym genem dziedziczonym po
rodzicach lub wpływem czynników zewnętrznych inicjujących rozwój choroby.
Do tych czynników należą: stosowanie
określonych leków, alkohol, związki chemiczne, niskokaloryczne diety (odchudzanie), infekcje bakteryjne i wirusowe, stres,
zaburzenia hormonalne, ostre (chemiczne)
zapachy, niedobory minerałów [Gregor A.
i wsp., Kostrzewska E. (red), Kucharski W.
(red), 1998]. Rozróżnia się siedem typów
porfirii w zależności od tego, gdzie występuje nadprodukcja i akumulacja porfiryn i
ich prekursorów:
Porfiria Ostra Przerywana (AIP – Acute
Intermittent Porphyria)
Porfiria Mieszana (VP – Vavigate Porphyria)
Dziedziczna Koproporfiria (HC – Hereditary Coproporphyria)
Porfiria
z
Niedoboru
Dehydratazy
Kwasu
Aminolewulinowego
(ALA DP – ALA – Dehydrotase Deficiency
Porphyria)
Wrodzona Porfiria Erytropoetyczna (CEP
– Congenital Erythropoietic Porphyria)
Protoporfiria Erytropoetyczna (EPP –
Erythropoietic Protoporphyria)
Porfiria Skórna Późna (PCT – Porphyria
Cutanea Tarola)
[Bonkovsky HL., Barnard GF., 2000].
Siedem rodzajów porfirii łączy to, że
wszystkie są spowodowane zaburzeniami
w procesie biosyntezy hemu. Są to choroby nieuleczalne. Nie można wyleczyć por-
28
firii, ale można łagodzić jej skutki lub ataki, przeciwdziałać im, zachowując pewne
środki ostrożności różne w zależności od
rodzaju choroby. Chory może mieć porfirię,
nie wiedząc o tym aż do pierwszego ataku. Wówczas źle zdiagnozowana
choroba
i zastosowanie nieodpowiedniego leczenia może być przyczyną
bardzo poważnych powikłań, a nawet zgonu pacjenta. Objawy porfirii najczęściej
pojawiają się
u dorastającej
młodzieży, rzadziej w późniejszym wieku
lub po narodzeniu. Ostre ataki porfirii są
bardzo groźne (10% z nich może skończyć
się śmiercią). Pomiędzy atakami bywają
często dłuższe okresy remisji [ Kostrzewska E. i wsp.,1991].
ROZWINIĘCIE
Najczęściej spotykana porfiria skórna
późna (PCT) jest wynikiem zmniejszonej
aktywności dekarboksylazy uroporfirynogenu (UROD). Stwierdza się ją u 1,4–3,5
na 100 000 osób na świecie. W populacji
europejskiej PCT występuje z częstością
1 : 25 000 osób. U chorych cierpiących na
ten typ porfirii obserwuje się znaczne zaburzenia czynności wątroby. W surowicy
krwi pacjentów chorujących na porfirię
późną skórną, bardzo często stwierdza się
obecność przeciwciał anty-HCV (co może
sugerować powinowactwo wirusa HCV
do rozwoju tego typu porfirii). Również
w Polsce odsetek chorych na PCT, u których wykazano anty−HCV, jest wysoki
(około 50%) [Falkiewicz B, Dąbrowska E,
Jabłońska−Kaszewska I.,1997]. Ten typ
choroby jest nabyty i powstaje zwykle w
efekcie zmian patologicznych w wątrobie
inicjowanych przez alkohol, leki, estrogeny, wirusy hepatotropowe lub zaburzenia
metabolizmu żelaza o podłożu genetycznym. W przebiegu schorzenia dochodzi
do zwiększonej kumulacji w tkankach oraz
wzmożonej sekrecji z moczem
i kałem
porfiryn i ich prekursorów [ Dzieianko I.,
Piszko P., Simon K., Gładysz A., 2004; Bulaj ZJ, Phillips JD, Ajioka RS et al., 2000].
Porfiria skórna późna nie jest chorobą
homogenną etiologicznie. Występują cztery typy zaburzeń syntezy hemu
w
przypadku tego rodzaju porfirii. Typ I najczęściej występujący ( około 80% przypadków) objawia się zwykle u osób dorosłych
predysponowanych genetycznie. Typ II
stanowiący 10-20% przypadków dziedziczy się autosomalnie dominująco (mutacje
mogą dotyczyć różnych genów) z niekompletną penetracją, ujawniając się tylko u
10% nosicieli. W wątrobie i erytrocytach
stwierdza się zmniejszoną aktywność
UROD. Typ III i IV są stosunkowo rzadkie, a obniżona aktywność UROD dotyczy
w ich przypadku wyłącznie wątroby. Nale-
Pismo nowoczesnej pielęgniarki i położnej • www.pielegniarstwospecialistyczne.pl
ży pamiętać, że przyczyny rozwoju porfirii
późnej skórnej, to nie tylko uwarunkowania genetyczne, ale również wpływ czynników środowiskowych. U 92% chorych
stwierdzono przynajmniej dwa z tych
czynników [Bonkovsky HL, Barnard GF,
2000]. Porfirię skórną późną rozpoznawano również
u pacjentów przewlekle
hemodializowanych, u chorych na tocznia
układowego, niedokrwistość sideroblastyczną, talasemię oraz cukrzycę typu 2. Za
czynniki inicjujące rozwój choroby uważa
się: alkohol (minimum 40 g etanolu/dobę),
związki toksyczne (benzyna, rozpuszczalniki, farby), hormony – głównie estrogeny
(antykoncepcja hormonalna, HTZ i leczenie raka gruczołu krokowego), zakażenia
wirusami hepatotropowymi, a zwłaszcza
HCV, HIV, ale także HBV i innymi [Bulaj
ZJ, Phillips JD, Ajioka RS et al.,2000]
Objawy porfirii późnej skórnej:
Typowe zmiany skórne (związane z ekspozycją na światło słoneczne) zlokalizowane na odkrytych częściach ciała (dłonie,
twarz, kark, szyja). Zmiany skórne to zwykle oparzenia słoneczne, przebarwienia,
zgrubienia, pęcherze z płynem surowiczym, nadżerki, blizny, hipertrichoza okolicy skroni
i policzków. Fotouczulenie
i związane z nim uszkodzenie skóry wynika z kumulacji porfiryn (jako następstwa
nadmiernego ich wytwarzania). Wolne
porfiryny w obecności tlenu przy ekspozycji na światło o długości fali około 400
nm indukują powstanie tlenu atomowego
działającego destrukcyjnie na tkanki.
Pojawiają się czerwono-szare przebarwienia zębów (ze względu na odkładanie się
maproporfiryny w kościach i zębach).
Występuje nadwrażliwość skóry na urazy,
zanik naskórka.
Dochodzi do odsłonięcia szyjek zębowych
(przez co zęby wydają się nienaturalnie
duże).
Dochodzi do ubytków tkanki kostnej –
osteoporozy.
Pojawić się mogą wzdęcia, zaparcia, biegunki.
Mogą wystąpić wymioty oraz silne bole
brzucha (objaw ostrego brzucha).
Kał i mocz może przybrać czerwoną barwę
(produkty metabolizmu wydalane
są z
moczem i kałem).
Do rzadszych objawów należą: sklerodermia, łysienie plackowate
(
pozostawiające blizny), liza paznokci i
uszkodzenie spojówek.
Pojawić się mogą objawy ze strony układu
nerwowego, takie jak: bezsenność, ostra
neuropatia, ataki drgawek, zaburzenia
psychiczne (halucynacje, depresja, rozdrażnienie, objawy paranoidalne), uczucie słabości kończyn, utrata czucia, lub
parastezje, niepokój, agresja, obniżenie
nastroju, depresja (próby samobójcze),
dezorientacja.
Wystąpić może niewydolność oddechowa (określana jako objawy nerwowo-trzewne).
Objawy mogą mieć różny stopień nasilenia - od dyskretnych, umiarkowanych aż
po intensywne. Istotne jest, by rozpoznać i
wyeliminować czynniki aktywizujące atak
choroby [Jędrzejewska H.,2004; Kostrzewska E. i wsp.,1991].
Diagnostyka porfirii późnej skórnej
Rozpoznanie porfirii jest utrudnione,
gdyż objawy nie zawsze są jednoznaczne
i często mylone są z innymi infekcjami
lub dermatozami. Dopiero pojawienie
się charakterystycznej barwy moczu i
stolca (w ostrym ataku choroby) może
naprowadzić na diagnostykę w kierunku porfirii. Zatem rozpoznanie porfirii
opiera się na:
• Zebraniu rzetelnego wywiadu ( informacje o czynnikach mogących
wywoływać chorobę, uwarunkowaniach genetycznych, objawach subiektywnych itp.)
• Badania fizykalne (ocena zmian
skórnych, ocznych, wypadanie lub
nadmierny porost włosów, przebarwienia zębów itp.)
• Wykonuje się pomiar stężenia porfiryn i ich prekursorów we krwi i moczu,
a także w analizie DNA (w przypadku porfirii wrodzonej). Próbki należy pobrać w czasie ataku choroby
(krew, kał, mocz), gdyż inaczej wyniki mogą być fałszywie negatywne.
• Oznacza się protobilinogen w moczu (jedną z pierwszych substancji
na szlaku syntezy porfiryn).
• Wykonuje się dodatkowe badania
krwi pod kątem stanów zapalnych
lub uszkodzenia wątroby ( Alat,
Aspat, Fa, Bilirubina, GGTP, Białko,
itp.)
• W diagnostyce różnicowej PCT
uwzględnia się guz wątroby wytwarzający porfiryny oraz pseudoporfirię indukowaną lekami oraz zmiany skórne
u pacjentów
przewlekle hemodializowanych. U
5–47% osób chorych na PCT może
rozwinąć się pierwotny rak wątroby
[Bulaj ZJ, Phillips JD, Ajioka RS et
al.,2000; Desnick R. I. i wsp.,2000;
Kauppineu R. i wsp., 2005].
• U większości chorych na PCT obserwuje się zaburzenia metabolizmu
żelaza, stwierdza się podwyższone
stężenie ferrytyny oraz wzmożone
wysycenie transferyny w surowicy
•
krwi [Fargion S, Fracanzani AL, Romano R et al.,1996].
Często w przebiegu porfirii zachodzą znaczne zmiany w wątrobie, co
można stwierdzić w badaniach histopatologicznych bioptatów (zmiany te dotyczą zwłaszcza młodych
kobiet). Marskość w przebiegu PCT
powoduje większe ryzyko wystąpienia pierwotnego raka wątroby
niż zmiany marskie o innej etiologii. Rozwój porfirii może również
wpłynąć na zmiany nowotworowe
w obrębie płuc. Do końca nie ustalono, czy porfirie inicjują czy wpływają na progresję zmian patologicznych w wątrobie. [Cortes JM, Oliva
H, Paradinas FJ, Fernandes−Guio
C.,1980].
Leczenie i pielęgnacja w porfirii
Leczenie porfirii koncentruje się głównie
na niwelowaniu uciążliwych objawów,
eliminacji czynników ją inicjujących i
zapobieganiu rozwojowi choroby. Stosuje się:
• Desferoksaminę, która chelatując
jony żelazowe prowadzi do obniżenia stężenia wolnego żelaza. Obniżenie stężenia żelaza przyczynia
się do wzrostu aktywności UROD,
a tym samym do zmniejszenia wydzielania porfiryn i remisji klinicznej choroby.
• Podaje się również lek przeciwmalaryczny - chlorochinę, którą stosuje
się doustnie w dawce 125 mg dwa
razy w tygodniu (Podawanie chlorochiny powinno być kontynuowane aż do zmniejszenia wydalania
uroporfiryn < 100 mmol/l).
Wykorzystuje się także cymetydynę, interferon, plazmaferezę, hemoperfuzję (
są to jednak metody znacznie mniej skuteczne)
• Dokonuje się również leczniczych
upustów krwi ( przez kilka miesięcy
co dwa tygodnie).
• Wskazane jest zastosowanie odpowiedniej diety niskokaloryczn i zapewnienie energii około 500 kcal/
dobę. Zalecane są warzywa i owoce
ubogie w cukier (jabłka, grejpfruty,
cytryny, dostarczające mało energii,
ale będące bogate w błonnik, karoten i witaminę C) [Dąbrowska E,
Jabłońska−Kaszewska I, Falkiewicz
B, 2001].
• Pacjent z porfirią powinien otrzymać listę leków dopuszczonych do
stosowania w tej chorobie.
Poinformować należy chorego, w jaki
sposób na co dzień ma zabezpieczać
skórę (nosić odpowiednią, luźną odzież,
rękawiczki, kapelusze, szale, długie
spodnie). Stosować na skórę środki
przeciwsłoneczne, takie jak: Ambre Solaire lotion SPF 60, Delph lotion SPF
25, E 45 Sun lotion SPF 50, Sunsense
Ultra SPF 60,
Uvistat cream SPF 22, Ultrablock cream
SPF 30 itp.)
• Chory na porfirię powinien chronić
wzrok przed promieniami UV( stosować okulary z bocznymi osłonkami i przeprowadzać systematyczną
kontrolę okulistyczną).
• Powstałą w przebiegu choroby anemię leczy się, podając leki wpływające na jej likwidację ( preparaty
żelaza), stosując odpowiednią dietę
( bogatą w owoce, warzywa, daktyle,
sezam, sok z buraków), w skrajnych
przypadkach przetacza się krew.
• Leczy się osteoporozę (jeśli badania
potwierdzą jej obecność).
• Wskazana jest również pomoc fizykoterapeuty w likwidowaniu przykurczów, ograniczonej ruchomości
w stawach.
• W ostrym ataku porfirii należy jak
najszybciej wyeliminować czynnik
indukujący atak, a następnie podać:
dożylnie glukozę w ilości 400-500 g/
dobę, lub roztwór glukozy doustnie.
Jeśli po 48 godzinach nie nastąpi poprawa stosuje się argininian hemu.
• Do farmakoterapii należy włączyć:
albuminę hemową, arginian hemowy (Normosang) w ilości 3-4 mg/kg
masy ciała we wlewie 100 ml 0,9%
NaCl przez 4 dni (pod kontrolą liczby płytek).
• Towarzyszącą atakowi porfirii tachykardię niwelujemy, podając Propranolol (w dawce 400 mg/dobę).
• Występujące dolegliwości bólowe
łagodzimy, stosując leki przeciwbólowe (Paracetamol z Kodeiną lub
Morfinę, Dolargan).
• Podajemy również płyny ze zwiększoną zawartością sodu i magnezu.
• Chory, u którego wystąpił atak porfirii, musi być poddany ścisłemu
nadzorowi (RR, tętno, oddech, temperatura, saturacja, świadomość).
• Pacjent wymaga pomocy w czynnościach
higieniczno-pielęgnacyjnych, w spożywaniu posiłków.
Jeśli pacjent jest leżący, wdrażamy
procedury zapobiegające powstawaniu odleżyn i zmian zapalnych
w płucach (częsta zmiana pozycji,
oklepywanie, stosowanie materaca
przeciwodleżynowego, klinów, podpórek, wałków itp. udogodnień).
• Chorego należy edukować w za-
Pismo nowoczesnej pielęgniarki i położnej • www.pielegniarstwospecialistyczne.pl
29
•
•
kresie dbałości o higienę osobistą,
zwłaszcza o higienę jamy ustnej
(prewencja ognisk zapalnych i zakażeń).
Pacjent musi odpowiednio przygotować swoje miejsce pracy czy nauki
(przysłonięte okna- rolety, kotary,
żaluzje)
Jeśli w przebiegu ataku porfirii u
chorego rozwinie się polineuropatia, zachodzi konieczność umieszczenia go na oddziale intensywnej
terapii, gdyż wystąpić może zagrożenie niewydolnością oddechową
[Tarczyńska-Nosal S., Ekiert M.,
Kostrzewska E., 1991; Wolff H. P.
Weihrauch T. R, 2003].
PODSUMOWANIE
Porfiria późna skórna występuje najczęściej pomiędzy 40 a 60 rokiem
życia
i dotyczy w przeważającej części mężczyzn. Jest związana
z zaburzeniami enzymatycznymi na
szlaku hemu [[Falkiewicz B, Dąbrowska E, Jabłońska−Kaszewska I.,1997].
Manifestuje się zmianami skórnymi
powstałymi pod wpływem promieni
UV (przebarwieniami, zaczerwienieniem skóry, pęcherzami bliznami,
ubytkami naskórka
i przykurczami
mięśni), zapaleniem spojówek, zmianami w psychice chorego i objawami
wynikającymi z upośledzenia funkcji
wątroby. Porfirie to schorzenia nieuleczalne, których przebieg możemy
łagodzić, stosując leczenie objawowe
i zapobiegać ich powikłaniom [Jędrzejewska H.,2004; Kostrzewska E.
i wsp.,1991]. Opieka nad chorym powinna być holistyczna i uwzględniać
wszystkie potrzeby pacjenta. Zapewnić
należy choremu bezpieczeństwo przez
wnikliwą obserwację parametrów, monitorowanie przebiegu choroby ( badania kontrolne), właściwe leczenie i pielęgnację [Tarczyńska-Nosal S., Ekiert
M., Kostrzewska E., 1991; Wolff H. P.
Weihrauch T. R, 2003]. Dziś wiedza na
temat tych schorzeń jest już znaczna i
wciąż uzupełniana o nowe doniesienia
naukowe z tej dziedziny. Nie zawsze
tak było. W 1985 roku biochemik David Dolphin wysunął śmiałą hipotezę,
że być może chorzy na porfirię byli
pierwowzorem istot opisywanych w
legendach i podaniach ludowych nazywanych „ dziećmi nocy” lub po prostu
wampirami. Opisywany w legendach
styl życia wampirów (życie w odosobnieniu, pod osłoną nocy, unikanie
promieni słonecznych), odpowiada zachowaniu porfiryków, którzy w obawie
przed zmianami skórnymi wywołany-
30
mi promieniami UV żyli w mroku, a ze
względu na swój wygląd unikali ludzi i
aktywni byli zwłaszcza nocą. Również
opis wyglądu istot z podań ludowych
odpowiadał wyglądowi osób cierpiących na porfirię. Bladość skóry, przekrwione oczy, wydatne zęby (które u
porfiryków są efektem cofania się dziąseł
i odsłonięcia szyjek zębowych),
skóra pokryta ranami, bliznami, nadmiernym owłosieniem ( to efekt zmian
skórnych charakterystycznych dla tej
choroby) oraz deformacje sylwetki i
nietypowy chód ( to mogło być następstwem osteoporozy, przykurczów
mięśni czy parastezji). Mówiono o
dziwnym, graniczącym z obłędem zachowaniu wampirów (i tu można odnaleźć analogie do zmian psychicznych
towarzyszących rozwojowi porfirii).
Legendarne istoty unikały czosnku (
podobnie jak porfirycy, którzy wykazują alergię na allicynę – związek znajdujący się w czosnku
i nasilający
objawy choroby). Opisywano całe osady
wampirów, jak chociażby legendarną
Transylwanię. I na te mity David Dolphin i naukowcy zajmujący się tą tematyką znaleźli wytłumaczenie. Dawniej
ludzie podróżowali mało, niechętnie i na
niewielkie odległości. Zawierano związki
w obrębie jednej osady. Nietrudno zatem
wywnioskować, że jeśli wśród tych osób
znaleźli się nosiciele wadliwego genu
(chorzy na porfirię), z łatwością mogli
przekazać go swoim dzieciom. Źródła
historyczne pełne są doniesień i opisów
świadczących o tym, że nawet znane postaci cierpiały na tę ciężką i nieuleczalną
chorobę. Należał do nich król Ludwik II
Bawarski, cierpiący na paranoję, bezsenność i światłowstręt. Chorował również
na depresję (a przed śmiercią nie opuszczał zamku). Porfirykiem był również
król Anglii Jerzy III oraz malarz Vincent
van Gogh. Porfiria, jak z tego wynika,
towarzyszy ludziom od wieków. Dawniej wzbudzała lęk, była źródłem legend
i traktowano ją jako karę za grzechy, coś
nieczystego. Dziś nauka poszła do przodu i potrafimy już rozpoznać porfirię, łagodzić jej skutki, opiekować się chorymi.
Mimo to osoby chorujące na tę chorobę,
są poddawane pewnej stygmatyzacji społecznej, a ich życie jest pełne ograniczeń
i cierpienia. W Polsce osobami podejrzanymi lub ze zdiagnozowaną porfirią oraz
ich rodzinami opiekuje się Samodzielna
Pracownia Porfirii i Poradnia dla chorych na porfirię i ich rodzin. Działa też
stowarzyszenie „Porfiria Polska” zajmująca się propagowaniem wiedzy na temat
tej choroby i pomocą osobom na nią
cierpiącym oraz ich rodzinom [Tarczyń-
Pismo nowoczesnej pielęgniarki i położnej • www.pielegniarstwospecialistyczne.pl
ska-Nosal S., Ekiert M., Kostrzewska E.,
1991; Wolff H. P. Weihrauch T. R, 2003].
BIBLIOGRAFIA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
Bonkovsky HL, Barnard GF, 2000;The
porphyrias. Curr Treat Options Gastroenterol ,s.3, 487.
Bulaj ZJ, Phillips JD, Ajioka RS et al.,
2000; Hemochromatosis genes and other
factors contributing to the pathogenesis
of porphyria cutanea tarda. Blood nr 5,
s.1, 95,1565
Cortes JM, Oliva H, Paradinas FJ, Fernandes−Guio C.,1980;The pathology of
the liver in porphyria cutanea tarda. Histopathology, s. 4, 471
Dąbrowska E, Jabłońska−Kaszewska I,
Falkiewicz B, 2001; Effect of high fiber
vegetable−fruit diet on the activity of
liver damage and serum iron level in
porphyria cutanea tarda (PCT). Med Sci
Monit, 7, Suppl, s. 1, 282.
Desnick R. I. i wsp., 2000; Porfirie. Interna Harrisona. Wydawnictwo Czelej,
Lublin, s. 3610-3618.
Dzieianko I., Piszko P., Simon K., Gładysz A., 2004; Patologia wątroby w przebiegu porfirii późnej skórnej,Adv Clin
Exp Med., 13, 5 s.833-838
Falkiewicz B, Dąbrowska E, Jabłońska−
Kaszewska I.,1997;Porfiria skór późna –
nowe spojrzenie na patogenezę i terapię.
Wiad. Lek.,s. 50, 106
Fargion S, Fracanzani AL, Romano R
et al., 1996, Genetic hemochromatosis
in Italian patients with porphyria cutanea tarda: possible explanation for iron
overload. J Hepatol, s. 24, 564.
Gregor A. i wsp., Kostrzewska E. (red),
Kucharski W. (red), 1998; Porfirie, Instytut Hematologii i Transfuzjologii,
Warszawa, s.1-32.
Jędrzejewska H. Neuropatie dziedziczne. W: Kozubski W., Liberski P. Choroby
układu nerwowego.,2004; Wydawnictwo
Lekarskie PZWL Warszawa, s. 548-550.
Kappas A., Sassa G., Galbraith RA.,
Nordmann Y., 1995; The porphyrias. In:
The molecular and metabolic basis of inherited disease. Eds.: Scriver CR, Beaude
AL, Sly WS, Valle D. McGraw−Hill, New
York 5s. 50, 2103
Kauppineu R. i wsp., 2005; Lancet., s.
365, 241-253.
Kostrzewska E. i wsp.,1991; Ostre porfirie wątrobowe. Instytut Hematologii IH,
Warszawa, s. 1-19.
Tarczyńska-Nosal S., Ekiert M., Kostrzewska E., 1991; Przyczyny indukujące objawy kliniczne ostrych porfirii
wątrobowych w latach 1986-1990. Acta
Haemat. Pol. s. 1, 22, 100-104.
Wolff H. P. Weihrauch T. R, 2003; Terapia internistyczna , 14 s.1086-1087.
Jakość życia pacjentów po udarze mózgu
Quality of Life of Patients after Stroke.
Renata Kucaj
Śląska Wyższa Szkoła Zarządzania im. Gen . Jerzego Ziętka w Katowicach
Wydział Nauk Społecznych i Technicznych
STRESZCZENIE
Wprowadzenie: Na jakość życia po udarze mózgu wpływają pewne czynniki
determinujące. Jednym z nich jest wiek,
który jest czynnikiem dyskryminacyjnym w pewnej skali oceny jakości życia.
Starsze osoby mogą mieć poczucie nieco
niższej jakości życia biorąc pod uwagę
gorszy stan funkcjonalny. Pewna zależność wieku oraz jakości życia, może być
uwarunkowana reakcją na zachorowanie. Wcześniejsze wydarzenia życiowe,
których nie można przewidzieć mogą
wpływać krytycznie na stan zdrowia prowadzić do depresji co może powodować
pogorszenie się jakości życia.
Cel pracy: Ocena jakości życia chorych
po udarze mózgu.
Materiał i metody: Do badania włączono 30 osób po udarze mózgu zamieszkałych w Jastrzębiu Zdroju i Ustroniu. W
badaniu zastosowano spolszczoną wersję kwestionariusza SF-36, która została opracowana przez Prof. J. Tylkę oraz
własny kwestionariusz. Uzyskane drogą
sondażu informacje poddano analizie
statystyki opisowej.
Wyniki: W badaniu wzięło udział 12
kobiet oraz 18 mężczyzn w wieku od 49
do 78 lat. Najliczniejszą grupę stanowiły
osoby z wykształceniem podstawowym.
25 osoby mieszka w mieście, 5 mieszka
na wsi. Warunki mieszkaniowe oceniane są jako dobre. U badanych codzienny kontakt z rodziną występuje u 8 kobiet i 9 mężczyzn. Dziewiętnaście osób
utrzymuje się z emerytury. Średnio okres
przeżycia od incydentu udaru u kobiet
wynosi 3,41 lat ,u mężczyzn 5,1 lat. Największą ilość punktów 85 w kategorii
funkcjonowanie fizyczne zakreślił mężczyzna w wieku 58 lat. Dwie osoby w tej
kategorii wykonały 0 pkt. Średnia wartość funkcjonowania fizycznego wyniosła u kobiet 35,08 pkt. , u mężczyzn 40,28
pkt. Na pytanie o samopoczucie fizyczne
dwie osoby uzyskały 100 punktów, Dwanaście osób określiło swe samopoczucie
na 0 pkt. W wartościach średnich samo-
poczucie fizyczne u mężczyzn wynosi
37,5 pkt. a u kobiet 22,92 pkt. Siedmiu
ankietowanych określiło swoje samopoczucie psychiczne na 100 pkt.
Wnioski: Największy wpływ na funkcjonowanie fizyczne ma stan sprawności
oraz stan neurologiczny, natomiast na
funkcjonowanie psychospołeczne – stan
emocjonalny oraz neurologiczny. Na poczucie dobrostanu psychicznego (postawa wobec życia) ma wpływ stan sprawności fizycznej oraz wsparcie społeczne.
Wraz z przebytym udarem mózgu jakość
życia zmienia się diametralnie, ogranicza
aktywność oraz sprawność fizyczną.
Słowa Kluczowe: jakość życia, udar mózgu, aktywność fizyczna
Summary
Introduction: The quality of life after
stroke is affected by certain determining
factors. One of them is age, which is a
confounding factor in certain assessment
scales of quality of life. Older people may
report lower quality of life due to their
worse functional status. A certain inter-dependence between age and quality of
life may be expected due to the effect of
increased ill health. Earlier life events
that cannot be foreseen may have a critical impact on health, leading to depression which can cause deterioration in
quality of life.
Purpose of the thesis: To assess quality of
life in patients after stroke.
Material and Methods: The study included 30 people after stroke living in
Jastrzębie Zdrój and Ustroń. The International Quality of Life questionnaire,
SF-36 was adapted for Polish individuals
by Prof. J. Tylka and own questionnaire
used in the study. Data obtained through
the survey is described.
Results: The study involved 12 women
and 18 men aged 49 to 78 years old. The
largest group were people who had finished primary education. Twenty-five
people lived in a city and 5 lived in the
countryside. Living conditions were as-
sessed as good. Among those included,
8 women and 9 men had daily contact
with their families. Nineteen people were
living on pensions. The average time of
survival after the stroke in women was
3.41 years and in men 5.1 years. A man
aged 58 years had the worst physical
functioning with the highest number of
points (85), Two people had 0 points in
this category. The mean value of points
for physical functioning was 35.08 points
in men and 40.28 points in women. For
physical well-being, two people received
100 points and twelve people identified
their well-being as 0 points. The mean
points for physical well-being was 37.5
points for men and 22.92 points for women. Seven respondents identified their
psychological well-being as 100 points.
Conclusions: The biggest impact on
physical functioning was performance
status and neurological status, while for
psychosocial functioning it was emotional and neurological status. Well-being is
affected by both physical condition and
social support. After stroke quality of life
changes dramatically, limiting both activity and physical fitness.
Keywords: quality of life, stroke, physical activity
WPROWADZENIE
Jakość życia to pojęcie, które pojawiło się
już po II wojnie światowej w USA i określało się jako ,,dobre życie”. Z końcem lat
40-tych pojawiło się w medycynie dzięki
Karnowskiemu, uwzględnił on potrzeby
sytuacji chorego z nowotworem, a nie
konieczność przedłużenia okresu życia.
Według WHO definicja jakości życia
brzmi następująco: ,,jakość życia” to ,,postrzeganie przez zainteresowanych
osobników ich pozycji w życiu, w kontekście norm kulturowych i układów, w
których oni żyją i w stosunku do celów
życiowych, oczekiwań, standardów” [1].
Jakość życia wyznaczają pewne determinanty: koncepcja własnej osoby, satysfakcja z życia, czynniki społeczne – eko-
Pismo nowoczesnej pielęgniarki i położnej • www.pielegniarstwospecialistyczne.pl
31
nomiczne, zdrowie i funkcjonowanie.
Przy ocenie jakości życia należy uwzględnić:
1. Podstawowe elementy, do których zaliczyć można:
- sprawność fizyczną
- stan somatyczny osoby
- samopoczucie psychiczne
- społeczne relacje międzyludzkie
2. Ocenę subiektywną - wartością podstawową jest własny osąd życia oraz zdrowia,
trudno sprzeczać się z tezą, iż ,,pacjenci
są najlepszymi sędziami własnej jakości
życia”.
3. Fakt, że jakość życia nie podlega pod byt
statyczny – zmiana następuje wraz z biegiem czasu i jest podatna na oddziaływanie
czynników wewnętrznych i zewnętrznych.
Dlatego niezwykle istotny jest odpowiedni
dobór metod oceny jakości życia jest bardzo ważny . niezbędny jest właściwy wybór
narzędzi badawczych
- ogólnych - narzędzia z tej grupy mogą
być stosowane w różnorodnych grupach
oraz niosą za sobą duże spektrum zagadnień, które powiązane są bezpośrednio
z jakością życia.( Do nich należą m.in.
Nottingam Health Profile, SF-36, Sickness
Impact Profile, stosowane do oceny skutecznej terapii farmakologicznej, chorób
somatycznych, nowotworów),
- specjalnych (profilowane) - to narzędzia umożliwiające ocenę pojedynczych,
wybranych aspektów związanych z jakością życia. Narzędzia te stosowane są do
określonych tematów programów badań i
muszą uwzględniać specyfikę choroby lub
specyficzne funkcjonowanie osoby (np.
ból, funkcje poznawcze, nastrój, codzienną
aktywność, satysfakcję).
Niezbędne są również odpowiednie źródła
informacji do których możemy zaliczyć :
-lekarza (wg. Mayon wskaźnik ufności
oraz zgodności między opinią lekarza oraz
pacjenta jest bardzo niski),
-pacjenta (jest najlepszym źródłem z którego można czerpać informację o objawach, uczuciach oraz wszelkie istotne wiadomości, które są ważne),
-rodzinę - może uzupełniać informacje o pacjencie, które mogą być zbieżne z
informacjami pacjenta, (np. członkowie
rodziny mogą przesadnie opisywać stan
emocjonalny chorego).
Przy konstruowaniu metod, którymi
badamy jakość życia, należy pamiętać uwzględnieniu wpływu pewnych
czynników wrodzonych oraz środowiskowych w stosunku do indywidualnej
percepcji choroby. Czynniki psychologiczne odgrywają dużą rolę i są to np.
wszelkie redukcje w odczuwaniu bólu, u
mężczyzn może się to objawiać poprzez
postrzeganie siebie jako silniejszą płeć.
32
Wpływ etniczno-kulturowy może również odgrywać znaczną rolę i musi zostać uwzględniony przy konstruowaniu
narzędzi badawczych[2].
Na jakość życia w tym po udarze mózgu
wpływają pewne czynniki determinujące
i są to:
- Wiek, który jest czynnikiem dyskryminacyjnym w pewnej skali oceny jakości życia. Badania dowiodły,
iż starsze osoby mogą mieć poczucie
nieco niższej jakości życia, biorąc pod
uwagę gorszy stan funkcjonalny[3].
Pewna zależność wieku oraz jakości
życia może być uwarunkowana pewną
reakcją na zachorowanie. Neugarden
wskazuje, iż wcześniejsze wydarzenia
życiowe, których nie można przewidzieć, mogą wpływać krytycznie na
stan zdrowia, prowadzić do depresji,
co może powodować pogorszenie się
jakości życia[4].
- Płeć; wielu autorów badających jakość
życia, używając do tego modeli wielowymiarowych oraz dwuzmiennowych,
po udarze mózgu nie stwierdziło istotnej zależności między tymi wymiarami,
która miała by jakikolwiek wpływ na
pogorszenie się jakości życia[5]. Jedynie
Wyller poprzez zastosowanie skal funkcjonalnych SF-36, FAI, SIP, zauważył
gorsza jakość życia u kobiet[6].
- Status społeczno-ekonomiczny (zazwyczaj podaje się definicję, która
bierze pod uwagę dochody, prestiż
zawodowy, wysokość dochodów)
ma wpływ jakość życia u osób starszych[7].
Kim oraz współautorzy
uznają, iż status ekonomiczny ma
bardzo duże znaczenie w zmiennych
określających poziom jakości życia[8].
- Wsparcie społeczne przyczynia się w
znacznym stopniu do wysokiej jakości
życia, autorzy wielu prac naukowych
zgodnie potwierdzają, im większa ilość
wsparcia tym wyższa jakość życia.
- St an c y w i l ny. Nau kowc y b ad aj ąc y te n cz y nni k ni e s ą j e dnoz nacz n i p on i e waż w i elu z ni ch uważ a
i ż z w i ąz k i mał ż e ńsk i e wpł y waj ą
p opr aw ni e na war un k i ż yci a, nato m i ast dr ug a cz e ś ć t w i e rdz i i ż ni e
ma to z nacz e ni a.
CEL PRACY
Ocena jakości życia chorych po udarze
mózgu. W pracy oceniono zależność jakości życia, która dotyczy aktywności
fizycznej w zależności od płci, a także patomechanizmu udaru. Oceniono także
zależność jakości życia podporządkowanej
chorobie, gdzie znaczenie mają czynniki
psychospołeczne.
Pismo nowoczesnej pielęgniarki i położnej • www.pielegniarstwospecialistyczne.pl
MATERIAŁ I METODY
W przeprowadzonym badaniu zastosowano metodę sondażu diagnostycznego,
w której posłużono się techniką ankiety.
Kwestionariusz ankiety opracowano samodzielnie, w którym zawarto: wstęp, temat
badania, cel badania, informację o wykorzystaniu badania, zachętę do wypełnienia
kwestionariusza oraz szczerych odpowiedzi, instrukcję wypełnienia ankiety, pytania zamknięte. Do zbadania oceny wybranych wskaźników ujmujących jakość życia
zastosowano spolszczoną wersję kwestionariusza SF-36, która została opracowana
przez prof. J. Tylkę. Suma czterech kategorii (1, 2, 4, 8) to sfera fizyczna, która odpowiada ocenie zdrowia w tej sferze, następnie suma pozostałych czterech (3, 5, 6, 7)
przypasowana jest sferze mentalnej. Kwestionariusz SP-36 służy do określenia stopnia zaburzeń jakości życia, a wyniki oceniane są według:— 6-stopniowej skali (0–5
pkt.) dla stwierdzeń:3, 4, 5, 7, 9,— 5-stopniowej skali (0–4 pkt.) dla stwierdzeń: 1, 2,
6, 8, 10, 11, gdzie najwyższa liczba punktowa oznacza najniższy stopień oceny jakości życia, a najniższa wartość — najwyższy
poziom. Wskaźnik jakości życia (QoL index,
quality of life index), który jest sumą wszystkich punktów oceny 8 skal jakości życia,
umożliwia trafne określenie ogólnego stanu
zdrowia. Poniżej przedstawiono uzyskane
badania, które nie mają charakteru reprezentatywnego, natomiast uzyskane wyniki
badań pozwolą na analizę jakości życia osób
po udarze mózgu. Sondaż przeprowadzono
w Jastrzębiu-Zdroju oraz Ustroniu na losowo
dobranej grupie respondentów. Pytania były
jasne oraz zrozumiałe dla wszystkich. Otrzymano 30 wypełnionych ankiet w tym od 12
kobiet oraz od 18 mężczyzn. Techniki kwestionariusza użyto ze względu na dokładność
oraz ogólną ocenę jakości życia. Uzyskane
drogą sondażu informacje poddano analizie
statystyki opisowej. Udział w badaniu był
dobrowolny oraz anonimowy. Badani zostali
poinformowani o tajności tego badania oraz
o wykorzystaniu go do celów badawczych.
WYNIKI BADAŃ
W badaniu wzięło udział 12 kobiet oraz 18
mężczyzn. W badaniu udział wzięły osoby
w wieku od 49 do 78 lat. Najmłodsza to kobieta w wieku 49 lat, najstarszy mężczyzna
w wieku 78 lat. Średnia wieku kobiet wynosiła 61,4 lata, średnia wieku mężczyzn
67,7 lat. Najliczniejszą grupę stanowiły
osoby z wykształceniem podstawowym (4
kobiety, 10 mężczyzn). Stan cywilny ankietowanych - w ankiecie nie brała udziału
żadna osoba stanu wolnego, wdowy (3),
wdowcy (3), zamężne (5), żonaci (15), po
rozwodzie były jedynie kobiety (4). W
grupie ankietowanych 22 osoby (8 kobiet,
15 mężczyzn) mieszkają w mieście wielkości do 100 tyś. Mieszkańców, 5 osób
(2 kobiety, 3 mężczyźni) mieszka na wsi.
Dwanaście osób (6 kobiet, 6 mężczyzn)
mieszka w mieszkaniach własnościowych.
Pięciu mężczyzn w mieszkaniu komunalnym. Średni metraż mieszkania u osób
ankietowanych wyniósł: u kobiet 100,7m2,
u mężczyzn 95,8m2. Największe mieszkanie (280m2) jest w posiadaniu 68 letniego
mężczyzny, następnie 62 letniej kobiety (
260m2 ). Najmniejszy metraż mieszkania
(28m2) posiada 72 letni mężczyzna. Średnia izb u mężczyzn to 3,78, a u kobiet to
3,75. Największą liczbę izb posiada mężczyzna, bo aż 10, natomiast największa
ilość izb u kobiety to 8. Najmniejsza liczba
izb u mężczyzn to 1, a u kobiet to 2 izby.
Mieszkania wszystkich ankietowanych posiadają sanitariaty. Warunki mieszkaniowe
oceniane są jako dobre przez 8 kobiet i
13 mężczyzn. Nikt nie ocenia swoich warunków mieszkaniowych jako złe. Biorący
udział w badaniu nie mieszkają samotnie,
najwięcej mieszka z współmałżonkiem (5
kobiet i 15 mężczyzn), z dziećmi synową
i zięciem mieszka 14 ankietowanych (7
kobiet i 7 mężczyzn), a w rodzinach wielopokoleniowych wraz z wnukami mieszkają 2 kobiety i 6 mężczyzn. Średni wiek
dzieci u kobiet to 35,14 lat, a u mężczyzn
42,09 lat. U badanych codzienny kontakt z
rodziną występuje u 8 kobiet i 9 mężczyzn.
Dziewiętnaście osób (4 kobiety, 15 mężczyzn) utrzymuje się z emerytury. Cztery
są aktywne zawodowo. Biorących udział
w badaniu charakteryzował różny okres
życia po udarze. Najdłuższy wynosił 10 lat
(kobieta lat 62) i 9 lat (mężczyzna 58lat).
Najkrótszy (1rok) dotyczył mężczyzny lat
60 i kobiety lat 50. Średnio okres przeżycia od incydentu udaru u kobiet wynosi
3,41 lat ,u mężczyzn 5,1 lat. Największą
ilość punktów (85) w kategorii funkcjonowanie fizyczne zakreślił mężczyzna w
wieku 58 lat. Dwie osoby- kobieta 50 lat i
mężczyzna 70 lat- w tej kategorii wykazały 0 pkt. Średnia wartość funkcjonowania
fizycznego wyniosła u kobiet 35,08 pkt.
, u mężczyzn 40,28 pkt. Na pytanie o samopoczucie fizyczne dwie osoby uzyskały
100 punktów, byli to mężczyźni (58 i 72
lata). Dwanaście osób określiło swe samopoczucie na 0 pkt. (5 kobiet i 7 mężczyzn).
W wartościach średnich samopoczucie
fizyczne u mężczyzn wynosi 37,5 pkt. a u
kobiet 22,92 pkt. Siedmiu ankietowanych,
w tym 3 kobiety oraz 7 mężczyzn, określiło swoje samopoczucie psychiczne na 100
pkt. Średnia wartość punktów tej kategorii wyniosła u kobiet 47,18; u mężczyzn
44,42.W ocenie aktywności życiowej średnia wartość wykonanych przez respondentów odpowiedzi wyniosła u kobiet 47,35
pkt, u mężczyzn 55,56 pkt. Najwyżej na 70
pkt. oceniła aktywność życiową kobieta w
wieku 64 lat. Najniżej- na 15 pkt. tę kategorię ocenił 74 letni mężczyzna. Samopoczucie emocjonalne zostało ocenione w
wartości średniej przez kobiety na 75 pkt.,
przez mężczyzn na 69,17 pkt. Ocena funkcjonowania społecznego przedstawia się
następująco: kobiety oceniły je w wartościach średnich na 58,33pkt., mężczyźni
na 54,33 pkt. W grupie badanej 2 kobiety i 5 mężczyzn określiło odczuwanie
bólu na 100pkt. Najmniej, bo na10 pkt.,
określili mężczyźni w wieku 52 i 75
lat. Biorący udział w badaniu określili
swój ogólny stan zdrowia następująco:
kobiety na 30,83 pkt., a mężczyźni na
35 pkt. Żadna z osób ankietowanych
nie określiła swego stanu ogólnego
zdrowia na 100 pkt. Jeden mężczyzna,
mający 76 lat, określił swój ogólny stan
zdrowia na 0 pkt.
WNIOSKI
Największy wpływ na funkcjonowanie
fizyczne ma stan sprawności oraz stan
neurologiczny, natomiast na funkcjonowanie psychospołeczne – stan emocjonalny oraz neurologiczny. Na poczucie
dobrostanu psychicznego (postawa wobec życia) ma wpływ stan sprawności
fizycznej oraz wsparcie społeczne. Wraz
z przebytym udarem mózgu jakość życia zmienia się diametralnie, ogranicza
aktywność oraz sprawność fizyczną.
Według ankietowanych wiek ogromnie
wpływa na jakość życia, pacjenci starsi
czują się bardziej zmęczeni oraz bezsilni,
co wiąże się z niskim poczuciem fizycznym, psychicznym oraz emocjonalnym.
Warunki socjo-demograficzne oraz bytowe mają ogromne znaczenie, jeżeli
chodzi o utrzymanie materialne.
Badanie na niewielkiej próbie pozwala na uzyskanie niereprezentatywnych
wyników, co uniemożliwia ich uogólnienie. Niemniej jednak pozyskane
wyniki przedstawiają wiele zależności między porównywaniem jakości
życia po udarze mózgu kobiet oraz
mężczyzn. Niewątpliwie interesujące
wyniki badań przeprowadzone w Jastrzębiu-Zdroju na grupie reprezentatywnej mogłyby dostarczyć większych
korzyści. Przeprowadzona analiza piśmiennictwa, która dotyczyła udaru
mózgu oraz jakości życia po udarze
mózgu ukazała złożony charakter następstw choroby, jaką jest udar mózgu[9,10]. Nie potwierdziła przekonań,
iż o dalszym życiu chorego decyduje
pewien stopień utrwalonych deficytów
funkcjonalnych oraz neurologicznych.
Udar mózgu to główna przyczyna zgo-
nów powodująca trwałe inwalidztwo.
Oddziałuje także na psychikę człowieka, gdyż osoba dotknięta nim, nie
jest w stanie samodzielnie realizować
własnych potrzeb, aspiracji oraz akceptować zmiany przystosowawcze w środowisku. Pobyty w szpitalu wywołują
napięcie psychiczne, na które każda
osoba reaguje nieco inaczej. Zaburzenie psychiki wpływa niekorzystnie na
poziom jakości życia. Poziom jakości życia stosunkuje się do zdrowia,
samorealizacji, wielkości spożycia,
obiektywności w zarządzaniu, bezpieczeństwa, stanu środowiska przyrodniczego. Ważnym aspektem jest wprowadzenie punktu widzenia chorego do
badań nad jakością życia, co pozwoli na
bardziej humanistyczne podejście do
chorego. Subiektywna ocena pacjenta
daje możliwość wyłonienia specyficznych problemów, każdego chorego, co
zapewni indywidualne podejście oraz
zapewnienie mu właściwej pomocy.
BIBLIOGRAFIA
1.
2.
WHO, Quality of life. Specjal report, 1992.
Jan Tylka Rehabilitacja medyczna 2003 tom
7 Nr 4 Artykół „Czy badanie jakości życia
jest dobrym kryterium oceny skuteczności
rehabilitacji?
3. Wade D.T., Legh-Smith J., Langton Hewer
L.R.: Social activities after stroke: measurement and natural history using the Frenchay
Activities Index. Int Rehabil Med 1985; 7:
176-181.
4. Krystyna Jaracz, Wojciech Kozubski Znaczenie wsparcia społecznego dla jakości życia chorych po udarze mózgu. Przegląd wybranych badań eksperymentalnych Neurol
Neurochir Pol 2006; 40, 2: 140-150
5. Astrom M., Asplund K., Astrom T.: Psychosocial function and life satisfaction after
stroke. Stroke 1992; 23: 527-531
6. Wyller T.B., Sveen U., Sodring K.M. i wsp.:
Subjective wellbeing one year after stroke.
Clin Rehabil 1997; 11: 139-145.
7. Berkman C.S, Gurland B.J.: The relationship
among income, other socioeconomic indicators, and functional level in older persons.
J Aging Health 1998; 10: 81-98.
8. Kim P., Warren S., Madill H. i wsp.: Quality
of life of stroke survivors. Qual Life Res 1999;
8: 293-301.
9. Kouhanen M., Korpelainen J.T., Hiltunen
P.,Nieminen P., Sotaniemi K.A., Myllya V.V.:
Domains and determinants of quality of life
after stroke caused by brain infraction. Arch.
Phys. Med. Rehabil., 2000, 81, 1541-1546.
10. Kowalik S.: Pomiar jakości życia – kontrowersje teoretyczne. (W): Psychologiczne i
pedagogiczne wymiary jakości życia. Bańka
A., Derbis, R. (Red) Częstochowa, Poznań:
Uniwersytet A.M, WSP, 1995, s. 75-85.
Pismo nowoczesnej pielęgniarki i położnej • www.pielegniarstwospecialistyczne.pl
33
34
Pismo nowoczesnej pielęgniarki i położnej • www.pielegniarstwospecialistyczne.pl
Pismo nowoczesnej pielęgniarki i położnej • www.pielegniarstwospecialistyczne.pl
35
Download
Random flashcards
bvbzbx

2 Cards oauth2_google_e1804830-50f6-410f-8885-745c7a100970

Create flashcards