Wniosek o zwrot kosztów stawiennictwa w sądzie dla świadka

Ząbkowice Śl., dn………………………
…………………………….
Imię i nazwisko
…………………………….
…………………………….
………………………….
Wydział
Adres zamieszkania
PESEL:
………………………………………………
………………………
Nr rachunku bankowego
sygnatura akt sprawy
WNIOSEK O ZWROT KOSZTÓW STAWIENNICTWA W SĄDZIE
Świadka / osoby towarzyszącej świadkowi jako opiekun / biegłego sądowego / specjalisty / tłumacza *
w dniu……………………….
I. Wypełnia osoba składająca wniosek
1. Cel podróży*: a) przesłuchanie
b) wydanie opinii
c) tłumaczenie
2. Rodzaj transportu*: a) komunikacja publiczna (w załączeniu bilety / oświadczenie**)
b) samochód /motocykl/motorower
3. Marka pojazdu i numer rejestracyjny………………….…………………………………………..
4. Pojemność pojazdu w cm3…………………………….............
5. Średnie spalanie l / 100 km……………………………………
6. Cena paliwa za 1 litr…………………………………………...
7. Ilość przejechanych kilometrów ………………………………
(najkrótsza droga z miejsca zamieszkania do sądu właściwego łącznie w obie strony)
8. Koszt dojazdu w kwocie (poz.7 x poz.5 / 100 x poz.6) ……………………………………..
9. Koszty noclegu* (wg załączonych dokumentów / ryczałt za nocleg)…………………………
10. Utracony zarobek……………………………………………………………….
11. Inne koszty
ŁĄCZNA KWOTA DO WYPŁATY (poz. 8+poz. 9+poz. 10)……………………
Oświadczam, że w dniu stawiennictwa w sądzie wniosek o zwrot kosztów
z tego tytułu złożyłem raz.
…….…………………
podpis wnioskodawcy
OŚWIADCZENIE
składającego wniosek odnośnie pkt 2a)
w przypadku braku biletów
Uzasadnienie wraz ze wskazaniem kwoty do wypłaty (za utracone bilety)
……………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………..
………………………
podpis wnioskodawcy
*niewłaściwe skreślić
**należy wypełnić oświadczenie
II. Wypełnia pracownik sądu
RZECZYWIŚCIE PONIESIONE RACJONALNE I CELOWE
KOSZTY PODRÓŻY
a
b
Średnie
spalanie w
litrach
Ilość
przejechanych km
( nie większa niż
wg kalkulatora
odległości)
c
d
100 km
Cena
paliwa za
litr
((a x b) / c) x d
Suma
(kwota zł gr)
KOSZTY PODRÓŻY WG MAX.
STAWKI ZA KILOMETR
a
b
axb
Ilość
przejechanych
km
Stawka za km
Suma
(kwota zł gr)
100
Maksymalny wskaźnik stawki za km dla: a) samochodu o pojemności do 900 cm3 wynosi 0,5214
b) samochodu o pojem. powyżej 900cm3 wynosi 0,8358
c) motocykla wynosi 0,2302
d) motoroweru wynosi 0,1382
Ilość przejechanych kilometrów nie może przekroczyć ilości kilometrów wykazanej wg kalkulatora odległości
umieszczonego na stronie http://odleglosc.dojazd.org/
……………………………………..
podpis pracownika