formularz informacji o otrzymanej pomocy publicznej
advertisement
FORMULARZ INFORMACJI O OTRZYMANEJ POMOCY PUBLICZNEJ INNEJ NIŻ POMOC DE MINIMIS I. INFORMACJE DOTYCZĄCE PODMIOTU UBIEGAJĄCEGO SIĘ O POMOC 1) Pełna nazwa (firma) albo imię i nazwisko podmiotu ubiegającego się o pomoc: ............................................................................................................................................................................................................................................................................... 2) Adres zamieszkania lub siedziba podmiotu ubiegającego się o pomoc: ............................................................................................................................................................................................................................................................................... 3) Identyfikator gminy, w której podmiot ubiegający się o pomoc ma siedzibę lub miejsce zamieszkania: ...................................................................................................................................................................................................................................................................................... 4) Numer identyfikacji podatkowej podmiotu ubiegającego się o pomoc (NIP): .............................................................................................. 5) Forma prawna podmiotu ubiegającego się o pomoc przedsiębiorstwo państwowe jednoosobowa spółka Skarbu Państwa jednoosobowa spółka jednostki samorządu terytorialnego w rozumieniu przepisów o gospodarce komunalnej spółka akcyjna albo spółka z ograniczoną odpowiedzialnością, w stosunku do których Skarb Państwa, jednostka samorządu terytorialnego, przedsiębiorstwo państwowe lub jednoosobowa spółka Skarbu Państwa są podmiotami, które posiadają uprawnienia takie, jak przedsiębiorcy dominujący w rozumieniu przepisów o ochronie konkurencji i konsumentów beneficjent nie należący do kategorii określonych wyżej ..........................……………………………………… 6) Wielkość podmiotu ubiegającego się o pomoc mikroprzedsiębiorca przedsiębiorca mały przedsiębiorca średni inny przedsiębiorca 7) Klasa działalności - zgodnie z rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 20 stycznia 2004 r. w sprawie Polskiej Klasyfikacji Działalności (PKD) (Dz. U. Nr 33, poz. 289 i Nr 165, poz. 1727).……………… II. INFORMACJE DOTYCZĄCE OTRZYMANEJ POMOCY ORAZ REALIZOWANEGO PRZEDSIĘWZIĘCIA Należy podać informacje o otrzymanej pomocy, która była przeznaczona na to samo przedsięwzięcie, na realizację którego podmiot ubiega się o pomoc. W przypadku gdy podmiot uzyskał pomoc operacyjną, pomoc stanowiącą rekompensatę z tytułu realizacji zadań publicznych albo pomoc na ratowanie lub restrukturyzację, należy wykazać każdą pomoc uzyskaną na to przeznaczenie. 1. Opis przedsięwzięcia (np. szkolenie pracowników młodocianych: 2 na I roku, 3 na II roku w zawodzie mechanik samochodowy; zajęcia w formie nauki zawodu odbywają się w warsztacie samochodowym, teoria ZSZ nr 1 Plac Kilińskiego 6 w Zakopanym, umowy o pracę w celu przygotowania zawodowego zawarto na 36 m-cy od 1.09.03 do 31.08.06 oraz od 1.09.04 do 31.08.07) …...................................................................................................................................................................................................................................................... …...................................................................................................................................................................................................................................................... …...................................................................................................................................................................................................................................................... 2. Przeznaczenie otrzymanej pomocy Wyszczególnienie A. POMOC HORYZONTALNA Prace badawczo-rozwojowe Ochrona środowiska Rozwój małych i średnich przedsiębiorstw nowe inwestycje tworzenie nowych miejsc pracy usługi doradcze udział w targach i wystawach prace badawczo-rozwojowe techniczne studium wykonalności koszty patentowe Pomoc na zatrudnienie tworzenie nowych miejsc pracy rekrutacja pracowników w szczególnie niekorzystnej sytuacji rekrutacja pracowników niepełnosprawnych rekompensata dla przedsiębiorców zatrudniających osoby niepełnosprawne Szkolenia Pomoc na ratowanie Pomoc na restrukturyzację B. POMOC REGIONALNA pomoc na wspieranie nowych inwestycji pomoc na tworzenie nowych miejsc pracy związanych z daną inwestycją duże projekty inwestycyjne pomoc operacyjna C. INNE PRZEZNACZENIA pomoc udzielana w celu naprawienia szkód wyrządzonych przez klęski żywiołowe lub inne nadzwyczajne zdarzenia pomoc udzielana w celu zapobieżenia lub likwidacji poważnych zakłóceń w gospodarce o charakterze ponadsektorowym pomoc udzielana w celu wsparcia krajowych przedsiębiorców działających w ramach przedsięwzięcia gospodarczego podejmowanego w interesie europejskim pomoc udzielana w celu promowania kultury, nauki i oświaty oraz ochrony dziedzictwa kulturowego pomoc stanowiąca rekompensatę za realizację usług świadczonych w ogólnym interesie gospodarczym inne D. POMOC W SEKTORACH 1. SEKTOR HUTNICTWA ŻELAZA I STALI Pomoc horyzontalna Prace badawczo-rozwojowe Ochrona środowiska Pomoc na zatrudnienie tworzenie nowych miejsc pracy rekrutacja pracowników w szczególnie niekorzystnej sytuacji rekrutacja pracowników niepełnosprawnych rekompensata dla zatrudniających osoby niepełnosprawne Pomoc na szkolenia Inne przeznaczenia pomoc udzielana w celu naprawienia szkód wyrządzonych przez klęski żywiołowe lub inne nadzwyczajne zdarzenia pomoc udzielana w celu zapobieżenia lub likwidacji poważnych zakłóceń w gospodarce o charakterze ponadsektorowym pomoc udzielana w celu wsparcia krajowych przedsiębiorców działających w ramach przedsięwzięcia gospodarczego podejmowanego w interesie europejskim pomoc udzielana w celu promowania kultury, nauki i oświaty oraz ochrony dziedzictwa kulturowego pomoc stanowiąca rekompensatę za realizację usług świadczonych w ogólnym interesie gospodarczym inne Inne przeznaczenia dopuszczalne w sektorze hutnictwa żelaza i stali całkowite zaprzestanie prowadzenia działalności przez przedsiębiorcę pokrycie wypłat dla zwalnianych pracowników lub pracowników, którzy wyrazili zgodę na przejście na wcześniejszą emeryturę 2. SEKTOR BUDOWNICTWA OKRĘTOWEGO Pomoc horyzontalna Prace badawczo-rozwojowe Ochrona środowiska Rozwój małych i średnich przedsiębiorstw nowe inwestycje Kod a1 a2 a3 a4 a5 a6 a7 a8 a9 a10 a11 a12 a13 a14 a15 a16 b1 b2 b3 b4 c1 c2 c3 c4 c5 c6 d1.1 d1.2 d1.3 d1.4 d1.5 d1.6 d1.7 d1.8 d1.9 d1.10 d1.11 d1.12 d1.13 d1.14 d1.15 d2.1 d2.2 d2.3 X tworzenie nowych miejsc pracy usługi doradcze udział w targach i wystawach prace badawczo-rozwojowe techniczne studium wykonalności koszty patentowe Pomoc na zatrudnienie tworzenie nowych miejsc pracy rekrutacja pracowników w szczególnie niekorzystnej sytuacji rekrutacja pracowników niepełnosprawnych rekompensata dla przedsiębiorców zatrudniających osoby niepełnosprawne Pomoc na szkolenia Pomoc na ratowanie Pomoc na restrukturyzację Pomoc regionalna pomoc na wspieranie nowych inwestycji związanych z modernizacją unowocześnieniem stoczni Inne przeznaczenia | pomoc udzielana w celu naprawienia szkód wyrządzonych przez klęski żywiołowe lub inne nadzwyczajne zdarzenia pomoc udzielana w celu zapobieżenia lub likwidacji poważnych zakłóceń w gospodarce o charakterze ponadsektorowym pomoc udzielana w celu wsparcia krajowych przedsiębiorców działających w ramach przedsięwzięcia gospodarczego podejmowanego w interesie europejskim pomoc udzielana w celu promowania kultury, nauki i oświaty oraz ochrony dziedzictwa kulturowego pomoc stanowiąca rekompensatę za realizację usług świadczonych w ogólnym interesie gospodarczym inne | Inne przeznaczenia dopuszczalne w sektorze budownictwa okrętowego pomoc na przedsięwzięcia innowacyjne pomoc związana z kredytami eksportowymi pomoc na rozwój całkowite zaprzestanie prowadzenia działalności przez przedsiębiorcę częściowe zaprzestanie prowadzenia działalności przez przedsiębiorcę pomoc na wsparcie kontraktów na budowę statków 3. SEKTOR GÓRNICTWA WĘGLA Pomoc horyzontalna Prace badawczo-rozwojowe Ochrona środowiska Pomoc na szkolenia Inne przeznaczenia pomoc udzielana w celu naprawienia szkód wyrządzonych przez klęski żywiołowe lub inne nadzwyczajne zdarzenia pomoc udzielana w celu zapobieżenia lub likwidacji poważnych zakłóceń w gospodarce o charakterze ponadsektorowym pomoc udzielana w celu wsparcia krajowych przedsiębiorców działających w ramach przedsięwzięcia gospodarczego podejmowanego w interesie europejskim pomoc udzielana w celu promowania kultury, nauki i oświaty oraz ochrony dziedzictwa kulturowego pomoc stanowiąca rekompensatę za realizację usług świadczonych w ogólnym interesie gospodarczym inne Inne przeznaczenia dopuszczalne w sektorze górnictwa węgla pomoc na pokrycie kosztów nadzwyczajnych pomoc na pokrycie strat bieżących dla jednostek objętych planem likwidacji Pomoc na zapewnienie dostępu do zasobów węgla pomoc na pokrycie kosztów produkcji bieżącej pomoc na inwestycje początkowe 4. SEKTOR WŁÓKIEN SYNTETYCZNYCH Pomoc horyzontalna Prace badawczo-rozwojowe Ochrona środowiska Rozwój małych i średnich przedsiębiorstw nowe inwestycje tworzenie nowych miejsc pracy usługi doradcze udział w targach i wystawach prace badawczo-rozwojowe techniczne studium wykonalności koszty patentowe Pomoc na zatrudnienie tworzenie nowych miejsc pracy rekrutacja pracowników w szczególnie niekorzystnej sytuacji d2.4 d2.5 d2.6 d2.7 d2.8 d2.9 d2.10 d2.11 d2.12 d2.13 d2.14 d2.15 d2.16 d2.17 d2.18 d2.19 d2.20 d2.21 d2.22 d2.23 d2.24 d2.25 d2.26 d2.27 d2.28 d2.29 d3.1 d3.2 d3.3 d3.4 d3.5 d3.6 d3.7 d3.8 d3.9 d3.10 d3.11 d3.12 d3.13 d4.1 d4.2 d4.3 d4.4 d4.5 d4.6 d4.7 d4.8 d4.9 d4.10 d4.ll rekrutacja pracowników niepełnosprawnych rekompensata dla przedsiębiorców zatrudniających osoby niepełnosprawne Pomoc na szkolenia Pomoc na ratowanie Pomoc na restrukturyzację Inne przeznaczenia pomoc udzielana w celu naprawienia szkód wyrządzonych przez klęski żywiołowe lub inne nadzwyczajne zdarzenia pomoc udzielana w celu zapobieżenia lub likwidacji poważnych zakłóceń w gospodarce o charakterze ponadsektorowym pomoc udzielana w celu wsparcia krajowych przedsiębiorców działających w ramach przedsięwzięcia gospodarczego podejmowanego w interesie europejskim pomoc udzielana w celu promowania kultury, nauki i oświaty oraz ochrony dziedzictwa kulturowego pomoc stanowiąca rekompensatę za realizację usług świadczonych w ogólnym interesie gospodarczym inne 5. SEKTOR MOTORYZACYJNY Pomoc horyzontalna Prace badawczo-rozwojowe Ochrona środowiska Rozwój małych i średnich przedsiębiorstw nowe inwestycje tworzenie nowych miejsc pracy usługi doradcze udział w targach i wystawach prace badawczo-rozwojowe techniczne studium wykonalności koszty patentowe Pomoc na zatrudnienie tworzenie nowych miejsc pracy rekrutacja pracowników w szczególnie niekorzystnej sytuacji rekrutacja pracowników niepełnosprawnych rekompensata dla przedsiębiorców zatrudniających osoby niepełnosprawne Pomoc na szkolenia Pomoc na ratowanie Pomoc na restrukturyzację Pomoc regionalna pomoc na wspieranie nowych inwestycji pomoc na tworzenie nowych miejsc pracy związanych z daną inwestycją duże projekty inwestycyjne pomoc operacyjna Inne przeznaczenia pomoc udzielana w celu naprawienia szkód wyrządzonych przez klęski żywiołowe lub inne nadzwyczajne zdarzenia pomoc udzielana w celu zapobieżenia lub likwidacji poważnych zakłóceń w gospodarce o charakterze ponadsektorowym pomoc udzielana w celu wsparcia krajowych przedsiębiorców działających w ramach przedsięwzięcia gospodarczego podejmowanego w interesie europejskim pomoc udzielana w celu promowania kultury, nauki i oświaty oraz ochrony dziedzictwa kulturowego pomoc stanowiąca rekompensatę za realizację usług świadczonych w ogólnym interesie gospodarczym inne 6. SEKTOR ŻEGLUGI MORSKIEJ Pomoc horyzontalna Prace badawczo-rozwojowe Ochrona środowiska Rozwój małych i średnich przedsiębiorstw nowe inwestycje tworzenie nowych miejsc pracy usługi doradcze udział w targach i wystawach prace badawczo-rozwojowe techniczne studium wykonalności koszty patentowe Pomoc na zatrudnienie tworzenie nowych miejsc pracy rekrutacja pracowników w szczególnie niekorzystnej sytuacji rekrutacja pracowników niepełnosprawnych d4.12 d4.13 d4.14 d4.15 d4.16 d4.17 d4.18 d4.19 d4.20 d4.21 d4.22 d5.l d5.2 d5.3 d5.4 d5.5 d5.6 d5.7 d5.8 d5.9 d5.10 d5.11 d5.12 d5.13 d5.14 d5.15 d5.16 d5.17 d5.18 d5.19 d5.20 d5.21 d5.22 d5.23 d5.24 d5.25 d5.26 d6.1 d6.2 d6.3 d6.4 d6.5 d6.6 d6.7 d6.8 d6.9 d6.10 d6.11 d6.12 TABELA O OTRZYMANEJ POMOCY PUBLICZNEJ Dzień udzielenia pomocy lp. Podmiot udzielający pomocy Podstawa prawna otrzymanej pomocy Nr programu pomocowego decyzji lub umowy Forma pomocy Wartość Okres, na otrzymane jaki udzielono j pomocy pomoc 1. 2. 3. 4. III. INFORMACJE SZCZEGÓŁOWE W przypadku otrzymania pomocy: - na prace badawczo-rozwojowe, - na ochronę środowiska, - na zatrudnienie (z wyjątkiem pomocy na rekompensatę), - na rozwój małych i średnich przedsiębiorców, - na szkolenia, - regionalnej (z wyjątkiem pomocy operacyjnej), - na przedsięwzięcia innowacyjne w sektorze budownictwa okrętowego, - na inwestycje udzielanej w sektorze żeglugi morskiej, należy podać następujące informacje: 1. Całkowite koszty realizacji przedsięwzięcia: ……………………………………………………………… (należy podać w złotych szacunkowy koszt ROCZNY – tj. wszystkie koszty związane z zatrudnieniem i szkoleniem pracowników młodocianych ) 2. Wartość kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą oraz ich rodzaje (faktycznie dotychczas poniesione MIESIĘCZNE koszty z tytułu zatrudnienia wyłącznie tych pracowników młodocianych, których dotyczy wniosek pracodawcy – tj. tych, którzy zostaną objęci umową refundacyjną z PWK OHP) ( patrz objaśnienia ) Lp Rodzaj kosztów 1. wynagrodzenia oraz obowiązkowe składki na ubezpieczenia społeczne osób prowadzących szkolenie 2. koszty podróży osób prowadzących szkolenie; 3. koszty podróży uczestników szkolenia, jeżeli szkolenie odbywa się poza miejscem zatrudnienia pracownika młodocianego; 4. inne koszty bieżące, w tym koszty materiałów i dostaw związanych ze szkoleniem; 5. amortyzację narzędzi i wyposażenia w zakresie, w jakim są one wykorzystywane wyłącznie na potrzeby szkolenia; 6. koszty poradnictwa i doradztwa w zakresie, w jakim dotyczą szkolenia. 7. koszty wynagrodzeń wypłacanych młodocianym pracownikom do wysokości najniższych stawek, określonych w przepisach w sprawie przygotowania zawodowego młodocianych i ich wynagradzania, obowiązujących w okresie, za który refundacja jest dokonywana, i składek na ubezpieczenia społeczne od tych wynagrodzeń, jakie ponosi pracodawca w okresie, w którym pracownik ten uczestniczy w szkoleniu, z wyłączeniem kosztów ponoszonych w czasie, w którym pracownik wytwarzał towary lub świadczył usługi - do wysokości sumy ogólnej kosztów określonych w pkt. 1-6. (młodociani objęci umową) Kwota w zł. R a z e m 3. Data rozpoczęcia oraz zakończenia realizacji przedsięwzięcia: ………………………………...................…… (należy wpisać okres trwania umowy o refundację z PWK OHP) II. W przypadku pomocy stanowiącej rekompensatę z tytułu realizacji zadań publicznych należy podać następujące informacje: 1. Opis zadania publicznego, w związku z którym podmiot otrzymywał rekompensatę, wraz ze wskazaniem podstawy prawnej realizacji zadań publicznych: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………. 2. Wyszczególnienie kosztów, które nie zostały zrekompensowane w związku z realizacją zadania publicznego, o którym mowa w pkt 1, wraz z podaniem ich wielkości: ……………………………………………………………………………………………………………………………………. 3. Wyszczególnienie kosztów, które zostały zrekompensowane w związku z realizacją zadania publicznego, o którym mowa w pkt 1, wraz z podaniem ich wielkości: …………………………………………………………………………………………………………………………………… III. W przypadku pomocy udzielanej w celu naprawienia szkód wyrządzonych przez klęski żywiołowe lub inne nadzwyczajne zdarzenia należy podać następujące informacje: 1. Opis klęski żywiołowej lub innego nadzwyczajnego zdarzenia, które wywołało szkodę: …………………………………………………………… 2. Data wystąpienia szkody wyrządzonej przez klęskę żywiołową lub inne nadzwyczajne zdarzenie, o którym mowa w pkt 1: …………………… 3. Opis szkód wywołanych wystąpieniem klęski żywiołowej lub innego nadzwyczajnego zdarzenia, o którym mowa w pkt 1: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………. 4. Wysokość ubezpieczenia, jakie zostało lub ma zostać wypłacone w związku ze szkodą poniesioną wskutek wystąpienia klęski żywiołowej lub innego nadzwyczajnego zdarzenia, o którym mowa w pkt 1: ……………………………………………………………………… IV. W przypadku pomocy udzielanej w celu wsparcia krajowych przedsiębiorców działających w ramach przedsięwzięcia gospodarczego podejmowanego w interesie europejskim należy podać następujące informacje: Koszty przedsięwzięcia podejmowanego w interesie europejskim: ………………………………………………………… V. W przypadku pomocy udzielanej w celu promowania kultury, nauki, oświaty oraz ochrony dziedzictwa kulturowego należy podać następujące informacje: Koszty przedsięwzięcia realizowanego w celu promowania kultury, nauki, oświaty lub ochrony dziedzictwa kulturowego: ……………………… VI. W przypadku otrzymania pomocy operacyjnej należy podać następujące informacje: Opis problemu występującego w danym regionie uzasadniającego udzielanie pomocy: …………………………………… VII. W przypadku pomocy na pokrycie wypłat dla zwalnianych pracowników, którzy wyrazili zgodę na przejście na wcześniejszą emeryturę, udzielanej w sektorze hutnictwa żelaza i stali, należy podać następujące informacje: 1. Liczba zwolnionych pracowników: ……………………………………………………………………………………………………………………. 2. Okres, w jakim pracownicy byli zwalniani: ……………………………………………………………………………………………………… 3. Koszty poniesione przez pracodawcę w związku ze zwolnieniami pracowników: …………………………………………………………………… VIII. W przypadku pomocy na pokrycie kosztów nadzwyczajnych, udzielanej w sektorze górnictwa węgla, należy podać następujące informacje: 1. Rodzaj i całkowita wielkość kosztów nadzwyczajnych: ……………………………………………………………………………………… 2. Rodzaj i wielkość kosztów nadzwyczajnych, które zostały już pokryte: ……………………………………………………………………………… IX. W przypadku pomocy na pokrycie strat bieżących (jednostki objętej planem likwidacji), udzielanej w sektorze górnictwa węgla, należy podać następujące informacje: 1. Rodzaj i wielkość strat bieżących: …………………………………………………………………………………… 2. Rodzaj i wielkość pokrytych strat bieżących: ………………………………………………………………………………………………………… X.W przypadku pomocy na wstępne inwestycje (udzielanej w ramach pomocy na zapewnienie dostępu do zasobów węgla), udzielanej w sektorze górnictwa węgla, należy podać następujące informacje: Ogólne koszty projektu inwestycyjnego, który pozwoli podmiotowi na osiągnięcie konkurencyjności w stosunku do cen węgla podobnej jakości z państw trzecich: ………………………………………………………………………………………………………… XI. W przypadku pomocy na pokrycie strat bieżących (udzielanej w ramach pomocy na zapewnienie dostępu do zasobów węgla), udzielanej w sektorze górnictwa węgla, należy podać następujące informacje: 1. Rodzaj i wielkość strat bieżących: ……………………………………………………………………………………………... ……………................. 2. Rodzaj i wielkość pokrytych strat bieżących: …………………………………………………………………………………………………………… Dane wnioskodawcy: …………………….. ...…… imię i nazwisko …………………………………….. stanowisko służbowe …………………………… telefon ……………………….. data i podpis
