FORMULARZ ŚWIADOMEJ ZGODY
NA UDZIAŁ W CZYNNOŚCIACH LECZNICZYCH ZWIERZĘCIA POLEGAJĄCYCH NA
/*BADANIU / *TERAPII / *LECZENIU/ *PODDANIA ZABIEGOWI/
.............................................................................................................................................................
Przedmiot czynności leczniczych
Ja niżej podpisana/y ............................................................................................................................
jako posiadacz zwierzęcia …………………………………………………...… oświadczam niniejszym,
że zostałam/em poinformowana/y przez lek. wet. ............................................................. o celu:
/*badania /* terapii, /*leczenia / * zabiegu/ o czasie jego trwania, sposobie jego przeprowadzenia,
oczekiwanych korzyściach, ewentualnym ryzyku i zagrożeniach, niedogodnościach związanych z
uczestniczeniem w tych czynnościach leczniczych oraz o prawach i obowiązkach.
Poinformowano mnie, że w razie jakichkolwiek wątpliwości przysługuje mi uprawnienie do
uzyskania dodatkowych wyjaśnień i informacji.
Oświadczam, że wszelkie podane przeze mnie informacje są pełne i zgodne z prawdą, nadto
zapewniam, że będę informowała/ł na bieżąco o wszelkich zmianach w stanie zdrowia mojego
zwierzęcia, w tym stanie fizjologicznym (np. ciąża), przyjmowanych lekach, przebytych chorobach,
urazach itd.
Jestem świadoma/y przysługującego mi prawa do odstąpienia od udziału mojego zwierzęcia w
zalecanych czynnościach leczniczych na każdym etapie i bez podania przyczyny, przy czym
pouczony o konsekwencjach i stopniu ryzyka takiego stanowiska, przyjmuję na siebie pełną
odpowiedzialność za skutki podjętej decyzji o przerwaniu lub zaniechaniu przeprowadzenia
zalecanych czynności leczniczych.
Mając na uwadze powyższe wyrażam niniejszym pełną, świadomą i dobrowolną zgodę na
udział w w/w czynnościach leczniczych.
*Wyrażam zgodę / *nie wyrażam zgody / na anonimowe przetwarzanie, udostępnianie i na
publikację wyników moich badań zgodnie z Ustawą o ochronie danych osobowych z dnia
29.08.1997 roku .
.........................................................................
imię i nazwisko
(czytelny podpis posiadacza zwierzęcia)
...................................................................
podpis posiadacza zwierzęcia
.....................................
data
