Choroby wątroby w cukrzycy
advertisement
ZDROWO JEŚĆ Choroby wątroby w cukrzycy Wątroba jest największym, bowiem ważącym około 1,5 kg gruczołem ciała. Gruczoł ten jest centralnym narządem przetwarzającym pokarm i „oczyszczającym” krew. Od jego zdrowia zależy metabolizm, tj. przetwarzanie i przyswajanie pokarmów oraz wytwarzanie, magazynowanie i wydalanie wielu ważnych dla życia substancji. Gruczoł ten odgrywa centralną rolę w dostarczaniu innym narządom substancji energetycznych (glikogenu), w przetwarzaniu tłuszczu, ( np. uczestniczy w wytwarzaniu żółci niezbędnej dla ich trawienia), wytwarza znaczną część białek krwi, usuwa toksyny wchłaniane z pożywieniem, wodą i powietrzem. Wątroba jest silnym i „cierpliwym” organem, ale niestety zbyt często zmuszanym do nadmiernego wysiłku obfitymi i ciężko strawnymi potrawami, różnorodnymi zatruciami pokarmowymi, nadmiarem spożywanego alkoholu, niepożądanym działaniem wielu leków, wirusowymi zakażeniami, itp. Spowodowane tym przewlekłe zapalenia wątroby zagrażają martwicą jej komórek zwanych hepatocytami. Uszkodzenia wątroby z tzw. wtórnym przerostem tkanki łącznej nazywa się marskością, gdyż zniszczone komórki wątroby są zastępowane bezwartościową tkanką łączną lub tłuszczową. Podobne zagrożenie marskością lub martwicą wątroby stwarzają przewlekłe choroby ustrojowe – np. cukrzyca. WPŁYW CUKRZYCY NA WĄTROBĘ Cukrzyca jest zwykle chorobą długotrwałą, na którą jesteśmy skazani do końca życia. Wskutek jej wieloletniego przebiegu, u co trzeciej chorującej osoby mogą wystąpić zaburzenia wątroby. Częstą przyczyną zaburzeń jest zakłócenie metabolizmu węglowodanów, przejawiające się nadmiernym gromadzeniem glikogenu w wątrobie oraz nieprawidłowy metabolizm tłuszczów i nadmierne ich gromadzenie się w wątrobie. W obu przypadkach może to prowadzić do stłuszczenia i marskości narządu. Zaburzenia funkcji wątroby prowadzą również do zaburzeń czynności pęcherzyka żółciowego i dróg żółciowych. Powyższe choroby wątroby i dróg żółciowych wywołuje zarówno cukrzyca typu 1 (wymagająca wstrzyknięć insuliny), jak i typu 2 (nie wymagająca wstrzyknięć insuliny). Ujawnienie się tych współzależności stało się możliwe dzięki upowszechnieniu precyzyjnych testów laboratoryjnych oraz coraz doskonalszych badań ultrasonograficznych. Wśród zaburzeń i chorób wątroby wywołanych przez cukrzycę można wyróżnić: 1. Zaburzenia przemiany węglowodanów 2. Zaburzenia przemiany tłuszczu pod wpływem cukrzycy 3. Cukrzycową kamicę żółciową 4. Niepożądane skutki leków przeciwcukrzycowych 5. Choroby wywołujące cukrzycę ZABURZENIA PRZEMIANY WĘGLOWODANÓW Wątroba odgrywa kluczową rolę w metabolizmie węglowodanów. Glukoza – podstawowe paliwo organizmu - zostaje wchłonięta do krwi w jelitach. W wątrobie poddawana jest „chemicznemu zagęszczeniu” i przetwarzaniu w substancję 22 Cukrzyca a Zdrowie ZDROWO JEŚĆ zapasową, tzw. glikogen. Glikogen gromadzony jest w wątrobie jak w spichrzu, podobnie zresztą jak też częściowo w innych narządach. Gdy we krwi zaczyna brakować glukozy, jest bardzo szybko rozkładany, a wytworzona z niego glukoza jest uwalniana do krwi. Niestety, u osób chorych na cukrzycę może dochodzić do nieuzasadnionej nadprodukcji i gromadzenia się glikogenu w wątrobie, co prowadzi do zaburzeń chorobowych. Współistnienie zwyrodnienia jąder komórek wątrobowych pod wpływem glikogenu i późniejszego stłuszczenia tego organu uważa się za typowy obraz uszkodzenia wątroby w przebiegu cukrzycy. Dlaczego wątroba wytwarza i gromadzi zbyt dużo glikogenu? Czy stłuszczenie wątroby wskutek nadprodukcji glikogenu jest odwracalne? Obecnie uważa się, że jednym z powodów nadprodukcji glikogenu w wątrobie są duże wahania glukozy we krwi, co cechuje zwłaszcza źle kontrolowaną cukrzycę typu 1. Dowodzą tego eksperymenty na zwierzętach, w których udowodniono, że podanie insuliny w sytuacji jej dużego niedoboru wywołuje przedłużone, intensywne tworzenie się glikogenu w wątrobie, utrzymujące się aż do powrotu glikemii do pozycji wyjściowych, często o wysoce podwyższonych wartościach. Wydaje się, że podobnie wygląda to w organizmie człowieka. Czy dobra kontrola cukrzycy zapobiega nadprodukcji glikogenu? Dobra kontrola, prowadząca do pełnej normalizacji poziomu cukru może doprowadzić do cofnięcia się opisywanych zmian. Jednak dodatkowym czynnikiem wywołującym nadmierną kumulację glikogenu w wątrobie może być nadmiar pewnego hormonu - kortyzolu. W okresach złego leczenia, długotrwałe podawanie nadmiernej ilości insuliny stymuluje wydzielanie tego hormonu – ten zaś przyczynia się do nadmiernego wątrobowego gromadzenia glikogenu. Jaki wpływ ma nadmiaru glikogenu na wątrobę? Nadmiar glikogenu kumuluje się w jądrach komórek wątroby, zwanych hepatocytami, jak i w ich cytoplazmie. Pod wpływem intensywnego napływu glikogenu - jądra komórek wątrobowych ulegają stopniowemu zwyrodnieniu. Zjawisko to dotyczy około 75% przypadków cukrzycy obu typów (typu 1 i 2 ), ale może się ono pojawiać także u osób zdrowych w takich chorobach jak: hepatomegalia, gruźlica, niewydolność krążenia, zawał serca, nadczynność tarczycy, marskość i przewlekłe aktywne zapalenie wątroby, a także w ostrych chorobach zakaźnych (np. mononukleozie, odrze, błonicy, różyczce). Tak. Pomimo, że nadmierne gromadzenie się glikogenu w wątrobie u dorosłych osób, ze źle leczoną (bądź nieleczoną) cukrzycą występuje aż w blisko 80% przypadków choroby, to zjawisko to szybko się cofa pod warunkiem podjęcia prawidłowego leczenia i właściwego wyrównania metabolicznego cukrzycy. Wówczas stłuszczenie wywołane nadprodukcją glikogenu nie prowadzi do zapalenia ani marskości narządu. ZABURZENIA PRZEMIANY TŁUSZCZU PO WPŁYWEM CUKRZYCY Wątroba odgrywa bardzo ważną rolę w metabolizmie tłuszczów, zwanych też lipidami. Tłuszcze powstałe w czasie trawienia po dostaniu się do wątroby są zużyte do produkcji wielu potrzebnych organizmowi związków tłuszczowych, przede wszystkim cholesterolu. Cholesterol jest nie tylko znanym nam szkodliwym związkiem powodującym miażdżycę, lecz również surowcem do wytwarzania hormonów, jak też substancją niezbędną dla pracy komórek nerwowych. Na czym polegają zaburzenia przemiany tłuszczów (lipidów) w wątrobie w przebiegu cukrzycy? Cukrzyca, zwłaszcza typu 2, (obok nadmiernego spożywania alkoholu i otyłości), jest częstą przyczyną zaburzenia metabolizmu tłuszczów w wątrobie. Skutkiem tych zaburzeń jest nadmierna kumulacja lipidów w hepatocytach, co może doprowadzić do stłuszczenia. Możliwe są też inne choroby wywołane nadmierną kumulacją tłuszczu: tłuszczowe niealkoholowe zapalenie, zapalenie z włóknieniem oraz całkowity nieżyt, czyli marskość wątroby. U chorych Cukrzyca a Zdrowie 23 ZDROWO JEŚĆ powyżej 60 roku życia częstość powyższych powikłań sięga ok. 45% przypadków. Są one jeszcze częstsze w przypadkach ze współistniejącą otyłością, niż u chorych z prawidłową masą ciała. W cukrzycy typu 1 powikłania te są znacznie rzadsze - występują one z częstością 4,5-17,0% i wiążą się zwykle ze złym wyrównaniem cukrzycy. Dlaczego nadmiar tłuszczu szkodzi watrobie? MARTWICA WĄTROBY Niektóre komórki wątroby ulegają martwicy i pękają, a tłuszcz „wlewa się” pomiędzy ocalałe hepatocyty i tworzy drobne torbiele. W większości przypadków takie miejscowe stłuszczenie nie powoduje znacznych szkód, jednak może prowadzić do włóknienia komórek. Taki stan określa się jako marskość wrotną ze stłuszczeniem. Mechanizm włóknienia, czyli pobudzenia tkanki łącznej do rozrostu w wątrobie nie został do końca wyjaśniony, jednak za stymulator uważa się stan zapalny. W początkowej fazie marskości wątroba jest duża, potem zmniejsza się. Możliwa jest jednak nadal regeneracja narządu. W miarę regeneracji wytworzą się nowe pokolenia komórek narządu - hepatocytów, które nie są stłuszczone. W warunkach dobrze leczonej cukrzycy - wymiana tłuszczu pomiędzy wątrobą a tkanką tłuszczową ciała jest zrównoważona. Równowaga ta zależy jednak od wielkości zapasów tłuszczu w tkankach i poziomu insuliny we krwi. Zbyt duże wahania poziomu insuliny we krwi powodują zachwianie tej równowagi. Czy łatwo jest wykryć wczesną fazę martwicy Przykładowo długotrwały, wysoki niedobór insuwątroby spowodowaną cukrzycą? liny, jaki często ma miejsce w cukrzycy typu 1 - prowadzi do intensywnego uwalniania tłuszczu z tkan- Niestety nie, gdyż widoczne (kliniczne) objawy stłuszczeki tłuszczowej. W efekcie dochodzi do wysokiego nia i zapalenia wątroby są dyskretne i mało odczuwalne; stężenia kwasów tłuszczowych we krwi i wzmożo- nierzadko przebiegają bezobjawowo. nego ich wnikania do komórek wątrobowych – he- Nie sposób też wykryć tego typu zmian wątroby przy popatocytów. To inicjuje proces stłuszczenia wątroby. mocy standardowych badań laboratoryjnych, bowiem odchylenia od norm, jeżeli w ogóle występują, są zwykle nieCzy u chorych z cukrzycą typu II występuje wielkie. Toteż choroba bywa wykrywana przypadkowo podobny mechanizm? lub z powodu epizodycznego bólu wątroby czy dyskomNie. Pierwotną przyczyną stłuszczenia wątroby fortu w nadbrzuszu. Potwierdzić ją może dopiero badanie u chorych na cukrzycę są zaburzenia metabolizmu palpacyjne lub USG, czy tomografia komputerowa, lub retłuszczów oraz nadprodukcja pewnego typu lipi- zonans magnetyczny. dów - VLDL. Współodpowiedzialność za ten stan Jak leczyć stłuszczoną wątrobę u osób z cukrzycą? ponosi ponadto: otyłość, błędy dietetyczne, tj. nadmiar węglowodanów i tłuszczu w diecie, brak ru- Fundamentalną zasadą leczenia wątroby, w tym również u osób chorych na cukrzycę jest eliminacja (lub zminimachu. Chociaż udział tych przyczyn bywa różny u róż- lizowanie) czynników wywołujących stłuszczenie. Druga nych chorych, to wspólnym skutkiem jest, że źle le- zasadą jest poprawne leczenie choroby podstawowej, czyli czona cukrzyca, a zwłaszcza nadmiar cukru we normalizacja glikemii w cukrzycy. krwi (hiperglikemia) nasila produkcję tłuszczu w wątrobie i proces jej stłuszczenia. Jaki przebiega początkowy, odwracalny etap stłuszczenia wątroby w cukrzycy? Stłuszczenie wątroby zwykle obejmuje cały narząd. Proces zaczyna się od pojedynczych komórek - hepatocytów, które niemal w całości wypełniają się kroplami tłuszczu, co „spycha” jądro komórkowe i cytoplazmę na obwód komórki. Zmiana ta, niezależnie od nasilenia, ma charakter odwracalny. Niekiedy zmiany stłuszczeniowe mają charakter ograniczony, dotycząc fragmentu wątroby. Przyczyną takiego ogniskowego stłuszczenia jest prawdopodobnie współistnienie miejscowego niedokrwienia. 24 Cukrzyca a Zdrowie ZDROWO JEŚĆ W związku z tym ważnym punktem terapii jest odpoJak tłumaczy się wpływ cukrzycy na kamicę żółciowiednia dieta, z ograniczeniem produktów wysokoener- wą? Skłonność do kamicy żółciowej w cukrzycy przygetycznych i tłuszczów. Konieczne jest także zaprzestanie pisuje się pogorszeniu kurczliwości pęcherzyka żółciopicia alkoholu i stosowania leków mających niekorzystny wego i jego zdolności opróżniania się z żółci. wpływ na wątrobę (hepatotoksycznych). Defekty kurczliwości i opróżniania się pęcherzyka żółciowego, z równoczesnym wzrostem objętości zaCo wiadomo o wpływie diety na zaburzenia legającej w nim żółci potwierdzono ultrasonograficzmetabolizmu tłuszczów w wątrobie? nie i radiologicznie. Za przyczynę tych zaburzeń uwaSzczególnym zagrożeniem dla wątroby jest dieta obfitu- ża się uszkodzenie niektórych elementów autonomiczjąca w węglowodany - tj. zawierająca duże porcje makaro- nego układu nerwowego zawiadującego mechanizmem nu, ziemniaków, pieczywa, słodyczy, słodkich owoców, itp. kurczliwości. Inną przyczyną jest zaburzenie gospoTego typu produkty żywnościowe dostarczają dużo sub- darki cholesterolem w cukrzycy i nadmierne nasycenie stratów do syntezy tłuszczu w wątrobie. Podobny efekt nim żółci. wywołuje dieta bogatotłuszczowa (duże porcje tłustego NIEPOŻĄDANE SKUTKI LEKÓW mięsa, tłuszczów zwierzęcych tzw. nasyconych, roślinPRZECIWCUKRZYCOWYCH nych, itp.) Wątroba wskutek tej diety wytwarza tak duże ilości tłuszczu, że nie jest ich w stanie wydzielić, co prowaDoustne leki przeciwcukrzycowe, np. pochodne sulfonylomocznika, takie jak: chlorpropamid, tolazamid, toldzi do jej stłuszczenia. Zastosowanie diety ubogowęglowodanowej, o zmniej- butamid mogą niekiedy powodować powstawanie żółszonej zawartości kalorii, prowadzącej do redukcji masy taczki. Zależy to od dawki leku bądź wrażliwości konciała – zmniejsza wytwarzanie tłuszczu przez wątrobę i kretnego pacjenta na lek. jest prostym, lecz skutecznym środkiem leczniczym. Częstość tego niepożądanego działania jest jednak niewielka - największa jest w przypadku chlorpropaCzy znane są lecznicze składniki diety? midu, bo aż od 0,5 do 1,0%. Przerwanie terapii prowaTak, są to np. witaminy z grupy B oraz optymalna (nie za dzi do ustąpienia obserwowanych zmian. duża i nie za mała) ilość pełnowartościowego białka zwieCHOROBY WYWOŁUJĄCE rzęcego zawierającego aminokwasy - cholinę i metioninę. CUKRZYCĘ Powyższe aminokwasy eliminują zakłócające przemiany tłuszczowe lipoproteiny VLDL z komórek wątroby - hepaUpośledzenie funkcji wątroby może wywołać incydentalne objawy cukrzycy. Marskość wątroby powodutocytów. je incydentalne objawy u 80% chorych. Pełnoobjawowa CUKRZYCOWA KAMICA ŻÓŁCIOWA cukrzyca (z hiperglikemią przekraczającą 126 mg% gluObecnie uważa się, że cukrzyca, zwłaszcza typu 2, sprzy- kozy na czczo) i glikozurią (wydalanie glukozy z moja rozwojowi kamicy żółciowej. Wskazują na to dane epide- czem) pojawia się w 10% tych stanów. miologiczne. Kamica żółciowa występuje u chorych na cuZa przyczynę objawów cukrzycy uważa się tzw. obkrzycę 2-3 razy częściej niż u zdrowych. wodową insulinooporność oraz niekorzystny wpływ hormonów – glukagonu, oraz hormonu wzrostu, których obecność zakłóca fizjologiczne mechanizmy samoregulacji poziomu glukozy we krwi. Jakie choroby towarzyszące cukrzycy mogą pogłębiać jej objawy? Choroby ogólnoustrojowe, np. o podłożu autoimmunologicznym lub metabolicznym, które zaburzają funkcje wielu narządów, w tym wątroby i trzustki. Przykładem może być hemochromatoza, w której odkładanie się złogów żelaza prowadzi do marskości wątroby, z objawami łagodnej cukrzycy. Źródło: przychodnia.pl Foto: Deviantart, Wiki Cukrzyca a Zdrowie 25
