manifestacje kliniczne choroby leśniowskiego

Nowiny Lekarskie 2006, 75, 3, 302–306
IWONA IGNYŚ, BEATA KLINCEWICZ
MANIFESTACJE KLINICZNE CHOROBY LEŚNIOWSKIEGO-CROHNA U DZIECI.
OPIS PRZYPADKÓW
CLINICAL PRESENTATION OF CROHN’S DISEASE IN CHILDREN – CASE REPORTS
I Katedra Pediatrii i Klinika Gastroenterologii Dziecięcej i Chorób Metabolicznych
Akademii Medycznej im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu
Kierownik I Katedry i Kliniki: prof. dr hab. Wojciech Cichy
Streszczenie
Choroba Leśniowskiego-Crohna jest schorzeniem o nieznanej, wieloczynnikowej etiologii. Częstość występowania w populacji dziecięcej
wzrasta w ostatnich latach. Zmienia się także jej przebieg kliniczny. Coraz częściej obserwuje się objawy spoza przewodu pokarmowego, które
są jedynymi początkowymi objawami choroby.
Celem pracy było przedstawienie trzech przypadków dzieci w wieku 15, 9, 13 lat z chorobą Leśniowskiego-Crohna, o nietypowym przebiegu
klinicznym. We wszystkich przypadkach, na początku procesu chorobowego występowały tylko objawy klasyfikowane jako manifestacje pozajelitowe w postaci: hiperkalciurii, zapalenia stawów, obecności ropnia tkanek miękkich, bez charakterystycznych objawów ze strony przewodu
pokarmowego. Chorobę Leśniowskiego-Crohna rozpoznano w pierwszym przypadku po trzech latach od wystąpienia objawów, w drugim – po
roku, a trzecim – po 4 miesiącach.
SŁOWA KLUCZOWE: choroba Leśniowskiego-Crohna, dzieci, manifestacje pozajelitowe.
Summary
Crohn’s disease is a disorder with unknown, multifactorial etiology. Its prevalence has been increasing in children recently. The clinical picture of
the disease has become different as well. Nowadays a great number of patients with the extraintestinal manifestations as the only symptoms of
the disease have been found.
Aim of the paper was to present 3 case reports of children at the age of 15, 9, 13 years with unusual clinical course of Crohn’s disease. Every
patient, at the beginning of the illness, demonstrated only the signs classified as extraintestinal symptoms, such as: hypercalciuria, arthritis, the
soft tissue abscesses. Crohn’s disease was recognized after 3years,1year, 4 months, respectively, in the 1st, the 2nd, the 3rd case.
KEY WORDS: Crohn’s disease, children, extraintestinal manifestations.
Wstęp
Choroba Leśniowskiego-Crohna (ch. L-C), obok
wrzodziejącego zapalenia jelita grubego oraz postaci
nieokreślonych, zaliczana jest do grupy przewlekłych,
nieswoistych zapaleń jelit. Choć pierwsze opisy pacjentów odpowiadające tej chorobie pochodzą z XVIII wieku
[1], to dopiero w 1932 roku Crohn i wsp. [2] wyodrębnili
i opisali zapalenie końcowego odcinka jelita krętego
jako nową jednostkę kliniczną. Należy wspomnieć, że
autorem pierwszego polskiego opisu był profesor Antoni
Leśniowski, który w 1904 roku przedstawił pacjenta
z zapalnym guzem jelita krętego i przetoką do wstępnicy, stąd w Polsce używana jest przeważnie nazwa „choroba Leśniowskiego-Crohna”.
Choroba L-C jest pełnościennym, przeważnie ziarniniakowym zapaleniem, które może dotyczyć każdego odcinka przewodu pokarmowego od jamy ustnej aż do odbytu. Do tej pory etiologia choroby pozostaje nieznana, choć
podkreśla się jej wieloczynnikowe tło. Obecnie niezaprzeczalne wydaje się być podłoże genetyczne choroby, gdyż
przemawia za tym występowanie rodzinne oraz wykryta
niedawno mutacja genu NOD2 na chromosomie 16 [3].
Inne ważne sugerowane czynniki etiologiczne to wpływy
środowiskowe, udział flory bakteryjnej jelit, czynników
infekcyjnych oraz zaburzeń immunoregulacji.
W klinice pediatrycznej, oprócz wzrostu zachorowań
u dzieci, obserwuje się odmienny przebieg choroby.
Początek choroby w wielu przypadkach jest mało charakterystyczny (bóle brzucha, utrata łaknienia prowadząca do spadku masy ciała oraz uczucie osłabienia i zmęczenia) [4]. Ponadto obserwuje się przypadki choroby
z objawami bardzo dyskretnymi lub bez żadnych objawów ze strony przewodu pokarmowego. Sytuacja taka
niejednokrotnie doprowadza do opóźnienia prawidłowego rozpoznania i leczenia [5].
Jako ilustrację odmiennego przebiegu choroby L-C
u dzieci, przedstawiono opis nietypowego przebiegu
choroby u trojga pacjentów w wieku 15, 9, 13 lat. U
każdego z tych dzieci na początku procesu chorobowego
występowały tylko objawy klasyfikowane jako manifestacje pozajelitowe.
Przypadek 1
Dziewczynka, obecnie 15-letnia, hospitalizowana po
raz pierwszy w Klinice w wieku 11 lat z podejrzeniem
choroby trzewnej z uwagi na niedokrwistość syderopeniczną, utrzymującą się pomimo leczenia oraz zahamo-
Manifestacje kliniczne choroby Leśniowskiego-Crohna. Opis przypadków
wanie przyrostu masy ciała i wysokości. Przy przyjęciu
do oddziału uwagę zwracały: blade powłoki skórne,
niski wzrost (pomiędzy 3. a 10. centylem), masa ciała
pomiędzy 10. a 25. centylem. W badaniach laboratoryjnych z odchyleń ujawniono: znacznie podwyższone
odczyny zapalne (OB 70, CRP 4,5 mg/dl; norma 0,5
mg/dl), niskie stężenie żelaza (17 ug/dl), dodatni wynik
przeciwciał przeciwgliadynowych (AGA) w klasie IgA
i IgG, przy braku przeciwciał endomysialnych (EmA) w
tych samych klasach. W gastroduodenoskopii ujawniono
stan zapalny błony śluzowej żołądka i dwunastnicy
z obecnością licznych nadżerek i zakażeniem H. pylori,
potwierdzony histologicznie. W ocenie histopatologicznej biopsji błony śluzowej pobranej z części pozaopuszkowej dwunastnicy nie stwierdzono zmian charakterystycznych dla choroby trzewnej. Z uwagi na wysokie
odczyny zapalne zaczęto poszukiwać ognisk zapalnych,
których nie ujawniono. W badaniach radiologicznych
(pasaż i wlew kontrastowy) nie uwidoczniono patologii.
Dziewczynka nie zgłaszała dolegliwości, jednak po
roku ponownie przyjęta do Kliniki z powodu zahamowania przyrostu masy ciała i wysokości oraz nadal podwyższonych odczynów zapalnych i utrzymującej się
niedokrwistości. W badaniu ultrasonograficznym jamy
brzusznej uwidoczniono hiperechogenną korę obu nerek.
Diagnostyka układu moczowego ujawniła hiperkalciurię
pochodzenia pokarmowego. Biorąc pod uwagę chorobę
L-C wykonano panendoskopię stwierdzając jedynie,
podobnie jak przed rokiem, zapalenie błony śluzowej
żołądka i dwunastnicy, bez zakażenia H. pylori. Zmian
w badaniu kolonoskopowym nie spostrzegano. Nie uwidoczniono również zmian radiologicznych w badaniach
kontrastowych przewodu pokarmowego (enteroklyza,
wlew kontrastowy jelita grubego). Kolejny pobyt w
oddziale (3 lata od czasu pierwszej hospitalizacji) z powodu pojawienia się braku łaknienia, zwiewnych bólów
brzucha, pozwolił ustalić ostateczne rozpoznanie choroby L-C. W pasażu przewodu pokarmowego ujawniono
zwężenie ostatniej pętli jelita krętego w postaci charakterystycznego „objawu sznurka” (ang.: string sign) (ryc. 1.).
Wykonana kolonoskopia nie wykazała zmian w obrazie
makroskopowym i histologicznym pobranych wycinków. Nie udało się pokonać kolonoskopem zastawki
Bauhina i pobrać wycinków do badania histologicznego
z jelita krętego, ponieważ zmiana w postaci zwężenia
zlokalizowana była zbyt proksymalnie. Jednak na podstawie wywiadu oraz wyników badań zdecydowano o
włączeniu leczenia przeciwzapalnego (mesalazyna) w
pełnej dawce. Kontrolne zdjęcia rentgenowskie wykonane po roku wykazały utrzymywanie się zmian (ryc. 2.),
jednak bez ich progresji, a badanie ultrasonograficzne
obustronnie widoczne hiperechogenne obwódki piramid
bez złogów, z obecnością cienkościennej pojedynczej
torbieli o średnicy 0,5 cm na przyśrodkowej powierzchni
dolnego bieguna nerki prawej. Dziewczynka w stanie
klinicznym dobrym pozostaje w stałym leczeniu mesalazyną. Skierowana do poszerzonej diagnostyki zmian w
nerkach. Do tej pory nie odnotowano pojawienia się
303
charakterystycznych objawów ze strony przewodu pokarmowego w postaci luźnych stolców z domieszką
śluzu czy krwi, typowych bólów brzucha, stanów gorączkowych, itp.
Kontrolnie wykonywane badania biochemiczne wykazywały stałe utrzymywanie się nieznacznie podwyższonych odczynów zapalnych (OB. 20–30 mm, CRP 1,5
mg/dl; norma 0,5 mg/dl).
Ryc. 1. Zwężenie pętli jelita krętego, objaw sznurka.
Fig. 1. Stricture of the ileum terminale loop, string sign.
Ryc. 2. Zwężenie pętli jelita krętego, objaw sznurka – badanie
kontrolne po roku.
Fig. 2. Stricture of the ileum terminale loop, string sign – control examination after 1 year.
304
Iwona Ignyś, Beata Klincewicz
Przypadek 2
Chłopiec 13-letni przekazany do Kliniki w październiku 2003 roku, ze szpitala rejonowego celem diagnostyki i leczenia. W sierpniu 2003 roku, w szpitalu rejonowym wykonano planową operację przepukliny
pachwinowej lewej, po której wystąpiły silne dolegliwości bólowe stawu biodrowego prawego, z postępującym
ograniczeniem ruchomości kończyny prawej. Ponownie
hospitalizowany w tym samym szpitalu w październiku
2003 roku. W czasie pobytu wykluczono proces zapalny
w obrębie stawu oraz kości biodrowej prawej. Z powodu
utrzymujących się dolegliwości bólowych brzucha,
ograniczenia ruchomości w zakresie kończyny dolnej
prawej oraz jej przykurczu w stawie biodrowym, podejrzewając zapalenie wyrostka robaczkowego, wykonano
appendectomię. W 3. dobie po zabiegu w bliźnie operacyjnej pojawiła się treść ropna, z powodu której wykonano rewizję i ponowny zabieg ujawniając w loży po
wyrostku ropień, który ewakuowano. W kilka dni później, w ranie pooperacyjnej utworzyła się przetoka jelitowo-skórna. W związku z utrzymującymi się nadal
dolegliwościami, postępującym wyniszczeniem, utrzymującą się septyczną gorączką, chłopca z podejrzeniem
choroby L-C przekazano do dalszego leczenia.
W chwili przyjęcia do oddziału chłopiec cierpiący, w
stanie klinicznym ciężkim. W badaniu przedmiotowym
zwracało uwagę znaczne wyniszczenie z zanikiem mięśni,
bladością powłok skórnych, tachykardią, tkliwością powłok
brzusznych oraz wyczuwalnym oporem, w okolicy drożnej
przetoki, przykurczem kończyny prawej i zniesieniem
ruchomości w stawie biodrowym prawym. W badaniach
laboratoryjnych ujawniono niedokrwistość syderopeniczną,
wysokie odczyny zapalne, hipoproteinemię z hipoalbuminemią i hipergammaglobulinemią. W badaniach obrazowych stwierdzono zaawansowany proces zapalny zlokalizowany w końcowym odcinku jelita krętego i kątnicy
z ujawnionym 1,5 cm zwężeniem między kątnicą a jelitem
cienkim (ryc. 3.). Odstąpiono od badania kolonoskopowego
z uwagi na zły stan ogólny chłopca.
Wdrożono leczenie przeciwzapalne typowe dla choroby L-C (mesalazyna), antybiotyki oraz żywienie parenteralne, nie uzyskując poprawy stanu klinicznego. Ze
względu na niepokojący stan kliniczny (ogólne osłabienie, septyczny tor gorączki) oraz wyniki badań dodatkowych (wysokie odczyny zapalne: OB 105, CRP 16,5
mg/dl, Hb 7,1 g/dl, Fe 11,4 ug/dl, w USG jamy brzusznej – proces zapalny rozprzestrzeniony w otrzewnej
ściennej, prawdopodobieństwo ropni międzypętlowych)
pacjenta zakwalifikowano do leczenia chirurgicznego. W
trakcie zabiegu operacyjnego usunięto zmieniony zapalnie, zwężony końcowy odcinek jelita krętego, ewakuowano ropień naciekający mięsień lędźwiowo-biodrowy,
zeszyto koniec do końca, bez wyłonienia stomii, z pozostawieniem drenu, który następnie usunięto. Badanie
histologiczne materiału operacyjnego potwierdziło chorobę L-C. Chłopiec w stanie ogólnej poprawy, z utrzymującym się o mniejszym nasileniu przykurczem wypisany został do domu z zaleceniem kontynuacji procesu
rehabilitacyjnego. W kontrolnym badaniu klinicznym po
6 miesiącach chłopiec w stanie ogólnym dobrym z przyrostem masy ciała i wysokości oraz ustąpieniem przykurczu i normalizacją wyników biochemicznych.
Ryc. 3. Proces zapalny ze zwężeniem końcowego odcinka jelita
krętego i kątnicy.
Fig. 3. Inflammatory process with narrowing of the distal part
of terminal ileum and cecum.
Przypadek 3
Chłopiec 9-letni, w stanie ogólnym dobrym, bez dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego, przyjęty
do oddziału reumatologii dziecięcej celem diagnostyki
i leczenia z podejrzeniem reumatoidalnego zapalenia
stawów. W pierwszym roku życia operowany z powodu
choroby Hirschsprunga. Obecnie od roku bóle i obrzęki
drobnych stawów kończyn dolnych i dłoni, a przed miesiącem owrzodzenie okolicy odbytu zaopatrzone chirurgicznie. Z odchyleń w badaniach dodatkowych ujawniono: podwyższone odczyny zapalne (OB 48 mm, CRP 6,5
mg/dl; norma: 0,5 mg/dl), a w pasażu przewodu pokarmowego zwężenie końcowej pętli jelita cienkiego (ryc.
4). W badaniu kolonoskopowym stwierdzono nieciągłe
zmiany zapalne błony śluzowej, a we wlewie kontrastowym jelita grubego zwężenie przejścia esiczozstępniczego na ok. 5 cm ze zniesioną haustracją. Pobrane wycinki z jelita grubego wykazały histologiczne
zmiany o typie colitis chronica indeterminata. Natomiast
nie udało się pobrać wycinków z końcowego odcinka
jelita krętego.
Manifestacje kliniczne choroby Leśniowskiego-Crohna. Opis przypadków
Ryc. 4. Zwężenie końcowej pętli jelita cienkiego.
Fig. 4. Stricture of the last loop of small intestine.
Biorąc pod uwagę zmiany zapalne stawów, podwyższone odczyny zapalne, ponowne pojawienie się zmian
okołoodbytowych oraz zmiany w badaniach obrazowych,
mimo braku jednoznacznego potwierdzenia histologicznego, zakwalifikowano pacjenta do grupy z chorobą L-C
i leczenia. Po zastosowanym leczeniu mesalazyną uzyskano
ustąpienie objawów stawowych i normalizację odczynów
zapalnych. Chłopiec nadal nie zgłasza dolegliwości ze
strony przewodu pokarmowego.
Omówienie
Choć do niedawna uważano, że choroba L-C występuje tylko u młodych dorosłych, ze szczytem zachorowań pomiędzy 20. a 30. rokiem życia, to obecnie coraz
częściej jest ona rozpoznawana wśród pacjentów pediatrycznych. Uważa się, że co czwarte zachorowanie rozpoczyna się w okresie dzieciństwa, a chore dzieci, według Issenmana [6] i Grybosky’ego [7] stanowią około
25%–40% wszystkich pacjentów z nieswoistymi zapaleniami jelit. Badania przeprowadzone przez Iwańczaka
i wsp. [8] w latach 1998–2000 na terenie województwa
dolnośląskiego i opolskiego wykazały zachorowalność
na chorobę L-C 0,38/100 000 mieszkańców w wieku 019 lat. Zaś najnowsze, 2-letnie, prospektywne badania
epidemiologiczne dotyczące częstości występowania tej
choroby wśród populacji dziecięcej na terenie całej Polski ujawniły, że choroba L-C występuje u 0,28/100 000
dzieci [9]. W Stanach Zjednoczonych częstość jej występowania w populacji dziecięcej ocenia się na 3,5/
100 000 [10]. Chociaż częstość występowania w populacji dziecięcej wykazuje tendencję wzrostową i określa
się ją na 7/100000 osób rocznie, to nadal stanowi ona
dość istotny problem rozpoznawczy, a niejednokrotnie
jest pomijana w diagnostyce różnicowej. Prawdopodob-
305
nie jest to związane z wczesnym rozpoznaniem choroby
L-C (jeszcze we wstępnej fazie), a nie w późnym okresie
z obecnością przetok.
Jak wykazano na podstawie własnych obserwacji
przebieg kliniczny tej choroby u dzieci może być różny,
często bez udziału typowych objawów ze strony przewodu pokarmowego. Do najbardziej klasycznych symptomów choroby L-C zalicza się: bóle brzucha, przewlekłą biegunkę z domieszką śluzu i/lub krwi, utratę
łaknienia prowadzącą do spadku masy ciała i osłabienia
organizmu, niewyjaśnione stany gorączkowe oraz nawracające owrzodzenia jamy ustnej [11]. Choroba może
się również rozpocząć ostrym epizodem bólowym brzucha, który często kończy się zabiegiem chirurgicznym.
Szacuje się, że u 25%–35% dzieci z rozpoznaną chorobą L-C rozwija objawy spoza przewodu pokarmowego
[12]. Do najczęstszych zalicza się: opóźnienie wzrastania i dojrzewania kośćca, bóle stawów i ich obrzęki,
zmiany w narządzie wzroku, zmiany skórne w postaci
rumienia guzowatego. Bardzo rzadko natomiast opisywane jest tworzenie się kamieni w pęcherzyku żółciowym i nerkach oraz objawy niedoborowe w postaci
niskiej masy ciała u dzieci z nowo rozpoznaną chorobą
[13, 14, 15].
Tak jak w opisywanym 3. przypadku, choroba L-C
może ujawnić się początkowo w postaci zmian okołoodbytniczych (ang.: perianal disease). Występują one u
około 15%–60% dzieci [16, 17, 18]. U większości chorych manifestuje się łagodnym przebiegiem, np. obecnością wyrośli skórnych wokół odbytu (ang.: skin tags)
i/lub przetok okołoodbytniczych. Jednak szacuje się, że
u 5% dzieci dochodzi do zmian destrukcyjnych w postaci nawracających ropni okołoodbytniczych, przetok do
układu moczowo-płciowego, a w konsekwencji zwężeń
odbytu. Ponadto ta postać choroby często bywa oporna
na stosowane leki [18].
Trudności diagnostyczne pojawiają się u tych dzieci,
u których jako pierwsze ujawniają się objawy chorobowe spoza przewodu pokarmowego. W takiej sytuacji
dochodzi często do błędnych rozpoznań. Dzieci są leczone np. z powodu stanu zapalnego górnego odcinka
przewodu pokarmowego lub choroby wrzodowej żołądka i dwunastnicy (przypadek 1.), zapalenia wyrostka
robaczkowego (przypadek 2.), czy reumatoidalnego
zapalenia stawów (przypadek 3.), bądź podejrzewa się
u nich zmiany rozrostowe w obrębie jamy brzusznej.
Niekiedy u pacjentów z procesem zapalnym zlokalizowanym tylko w jelicie cienkim – tak jak w wyżej
opisywanych przypadkach – rozpoznanie choroby L-C
postawione jest tylko w oparciu o wywiad, objawy kliniczne oraz wyniki badań obrazowych. Wprowadzenie
kapsułki endoskopowej M2A z systemem obrazowania
Given rejestrującym kolorowe obrazy video podczas
przejścia przez cały przewód pokarmowy, która dzięki
miniaturyzacji i zapisowi cyfrowemu może być wykorzystana jako droga alternatywna, ale w ograniczonym
zakresie wskazań do badań diagnostycznych przewodu
pokarmowego [19]. Należy jednak pamiętać, że prze-
306
Iwona Ignyś, Beata Klincewicz
ciwwskazanie stanowią m.in. zwężenia przewodu pokarmowego. Ponadto badanie to nie daje możliwości
pobrania wycinków do oceny histologicznej, co ogranicza jej zastosowania w chorobie L-C.
Podsumowanie
Mimo postępu badań nieswoiste zapalenia jelit, a
szczególnie choroba L-C z objawami spoza przewodu
pokarmowego nadal nastręczają zarówno klinicystom,
jak i patologom, dużo trudności diagnostycznych i problemów terapeutycznych, zwłaszcza u dzieci.
Piśmiennictwo
1. Chinyu S., Lichtenstein G.R.: Diagnosis of Cronh’s disease:
a wolf in sheep’s clothing? Am. J. Gastroenterol., 2000, 12,
3345-3350.
2. Crohn B.B., Ginzburg L., Oppenheimer G.D.: Regional ileitis: a pathologic and clinical entity. JAMA, 1932, 99, 1323–
1328.
3. Hugot J.P., Chamaillard M., Zouali H., i in.: Association of
NOD2 leucine-rich repeat variants with susceptibility to
Crohn’s disease. Nature, 2001, 411, 599–603.
4. Grzybowska K.: Objawy kliniczne nieswoistych zapaleń jelit u dzieci. Ped. Współ., 2004,2,185–187.
5. Műller L., Mierzwa G., Kuczyńska R.: Późno rozpoznana
choroba Leśniowskiego-Crohna u 11-letniej dziewczynki.
Ped. Pol., 2003, 1, 69–72.
6. Issenman R.M.: Inflammatory bowel disease: presentation
and clinical features. Int. Sem. Paed.Gastr. Nutr., 1997, 6, 2,
2–6.
7. Grybosky J.D.: Crohn’s disease in children ten years old and
younger: comparison with ucerative colitis. J. Ped. Gastroenterol. Nutr., 1994, 18, 174–182.
8. Iwańczak F., Krzesiek E., Iwańczak B.: Epidemiologia
wrzodziejącego zapalenia jelita grubego i choroby Leśniowskiego-Crohna u dzieci z województwa dolnośląskiego i
opolskiego. Ped. Prakt., 2002, 10, 198 (abstr.).
9. Karolewska-Bochenek K., Łazowska I., Szamotulska K., i
in.: Epidemiology of inflammatory bowel disease among
children in Poland: a 2-year prospective study’s preliminary
findings. J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr., 2004, 39 (Suppl.
1), 308 (streszczenie P0661).
10. Hyams J.S.: Crohn’s disease in children. Pediatr. Clin. North Am., 1996, 43, 255–277.
11. Triantafillidis J.K., Emmanouilidis A., Manousos O., Nicolakis D., Kogevinas M.: Clinical patterns of Crohn’s disease
in Greece: a follow-up study of 155 cases. Digestion, 2000,
61, 121–128.
12. Leichtner A., Jackson W., Grand R.: Crohn’s disease. W:
Pediatric Gastrointestinal disease. Wyd.: Mosby CV., St.
Louis, 1996.
13. Ignyś I., i in.: Trudności w rozpoznawaniu ileitis terminalis.
Ped. Pol., 1990, 65, 106–110.
14. Lichtenstein D.R., Park P., Lichtenstein G.R.: Extraintestinal
manifestations of inflammatory bowel disease. W: Problems
in general surgery. Lippincott and Wilkins, Philadelphia,
1999, 16, 23–39.
15. Ignyś I., Kobelska-Dubiel N., Krawczyński M.: Ocena stanu
odżywienia dzieci z nowo rozpoznanym nieswoistym zapaleniem jelit. Ped. Współ., 2004, 6, 71–74.
16. Tolia V.: Perianal Crohn’s disease in children and adolescents. Am. J. Gastroenterol., 1996, 91, 922.
17. Howaniec J., Sapieżko J., Cisiecki E.: Rzadka postać choroby Leśniowskiego-Crohna. Prz. Wojsk-Med., 2000, 42, 4,
280–283.
18. Markovitz J., Grancher K., Rosa J., i in.: Highly destructive
perianal disease in children with Crohn’s disease. J. Pediatr.
Gastroenterol. Nutr., 1995, 21, 149.
19. Gong F. i wsp.: Wireless endoscopy. Gastrointest. Endosc.,
2000, 51, 6, 725–729.