cukrzyca ciężarnych

CIĄŻA POWIKŁANA CUKRZYCĄ
Dorota Bomba-Opoń
I Katedra i Klinika Położnictwa i Ginekologii AM w Warszawie
CUKRZYCA U KOBIET
W CIĄŻY
90% CUKRZYCA CIĘŻARNYCH
(GDM)
10% CUKRZYCA PRZEDCIĄŻOWA
(PGDM)
PODZIAŁ CUKRZYCY
wg WHO (1997)
1. CUKRZYCA TYPU 1
2. CUKRZYCA TYPU 2
3. CUKRZYCA WTÓRNA
4. CUKRZYCA CIĘŻARNYCH
CUKRZYCA CIĘŻARNYCH
GDM
GESTATIONAL DIABETES
MELITUS
EPIDEMIOLOGIA CUKRZYCY
CUKRZYCA CIĘŻARNYCH
0,2 -12%
3-5% POPULACJA EUROPEJSKA
10-12% Indianie, Latynosi, Afroamerykanie
EPIDEMIOLOGIA
CUKRZYCY CIĘŻARNYCH
CZĘSTOŚĆ WYSTĘPOWANIA ZALEŻY OD:
CZYNNIKÓW RASOWYCH
CZYNNIKÓW ŚRODOWISKOWYCH
SPOSOBU ŻYCIA I ODŻYWIANIA
ZACHOROWALNOŚCI NA CUKRZYCĘ TYPU 2
U KOBIET W WIEKU ROZRODCZYM
POZIOMU OPIEKI ZDROWOTNEJ
POWSZECHNOŚCI STOSOWANIA TESTÓW
PRZESIEWOWYCH
CUKRZYCA CIĘŻARNYCH
(DIABETES GRAVIDARUM)
NIETOLERANCJA WĘGLOWODANÓW
O RÓŻNYM NASILENIU,
KTÓRA WYSTĄPIŁA PO RAZ PIERWSZY
W CZASIE CIĄŻY LUB ZOSTAŁA
PO RAZ PIERWSZY W CIĄŻY
ROZPOZNANA
CUKRZYCA CIĘŻARNYCH
• PRZEMIJAJĄCA NIETOLERANCJA
WĘGLOWODANÓW
• CUKRZYCA TYPU 2
(NIEROZPOZNANA LUB ROZPOCZYNAJĄCĄ SIĘ )
• CUKRZYCA TYPU 1
(ROZPOCZYNAJĄCA SIĘ LUB ŚWIEŻO UJAWNIONA)
CUKRZYCA CIĘŻARNYCH
KLASYFIKACJA:
• GDM1
NIEPRAWIDŁOWA TOLERANCJA GLUKOZY Z
NORMOGLIKEMIA W WARUNKACH
PRZESTRZEGANIA DIETY
• GDM2
HIPERGLIKEMIA NA CZCZO I POPOSIŁKOWA KONIECZNE LECZENIE DIETĄ I INSULINĄ
ZMIANY METABOLICZNE W CIĄŻY
I POŁOWA - FAZA ANABOLICZNA
•
 AKTYWNOŚĆ LIPAZY
LIPOPROTEINOWEJ
•  TKANKOWE ZUŻYCIE GLUKOZY
ZMIANY METABOLICZNE W CIĄŻY
II POŁOWA - FAZA KATABOLICZNA
•  KOMÓRKOWA INSULINOOPORNOŚĆ
•  GLUKONEOGENEZY ( WKT)
•  CIAŁ KETONOWYCH I LIPIDÓW
CIĄŻA OKRES PRZYSPIESZONEGO GŁODOWANIA !!
ETIOLOGIA GDM
• UWARUNKOWANIA GENETYCZNE
• INSULINOOPORNOŚĆ
• NIEDOSTATECZNE WYDZIELANIE
INSULINY
• ZABURZENIA LIPIDOWE
WOLNE KWASY TŁUSZCZOWE
CZYNNIKI RYZYKA GDM
• OTYŁOŚĆ
• CUKRZYCA W RODZINIE
• GDM W POPRZEDNIEJ CIĄŻY
• MASA URODZENIOWA DZIECI >4100G;>95C
• OBCIĄŻONY WYWIAD POŁOŻNICZY
• WIEK > 35RŻ
• CUKROMOCZ
MAŁE RYZYKO GDM
• KOBIETY DO 25 RŻ
• Z PRAWIDŁOWĄ MASĄ CIAŁA
• BEZ CUKRZYCY W RODZINIE
• NIE POCHODZĄCE Z GRUP ETNICZNYCH LUB
RASOWYCH O WYSOKIEJ CZĘSTOŚCI
CUKRZYCY
W NIEKTÓRYCH KRAJACH U TYCH KOBIET NIE WYKONUJE SIĘ
BADAŃ PRZESIEWOWYCH ZE WZGLĘDÓW EKONOMICZNYCH
GDM
BADANIA PRZESIEWOWE
• I TRYMESTR :
GLIKEMIA NA CZCZO
(<95MG%)
• 24 - 28 HBD:
OBCIĄŻENIE 50G GLUKOZY
(60’ <140MG%)
GDM
BADANIA DIAGNOSTYCZNE
GLIKEMIA NA CZCZO - 95-120 MG%
LUB
GLIKEMIA 60’ PO 50G GLUKOZY - 140-200 MG%

KRZYWA OBCIĄŻENIA 75G GLUKOZY
(WG KRYTERIÓW WHO)
WARTOŚCI NIEPRAWIDŁOWE:
NA CZCZO > 95MG%;
1H PO OBCIĄŻENIU > 180MG%;
2H PO OBCIĄŻENIU > 140MG%
ROZPOZNANIE GDM
GLIKEMIA NA CZCZO
> 120 MG%
LUB
GLIKEMIA PO OBCIĄŻENIU 50G GLUKOZY W 60MIN
>200 MG%
LUB
GLIKEMIA W KRZYWEJ PO 75G GLUKOZY
NA CZCZO >95MG%;
1H PO OBCIĄŻENIU > 180MG%;
2H PO OBCIĄŻENIU > 140MG%
DIAGNOSTYKA GDM
I wizyta w ciąży
oznaczenie glikemii na czczo
glikemia < 95mg%
glikemia > 95mg%
24-28tyg test przesiewowy
oznaczenie glikemii w 60min po
50g glukozy
natychmiast test diagnostyczny
krzywa po 75g glukozy
glikemia na czczo,
1h i 2h po obciążeniu
glikemia
<140mg%
glikemia
140-200mg%
glikemia
>200mg%
test dodatni:
na czczo >95mg%
1h >180mg%
2h >140mg%
nie ma cukrzycy
test diagnostyczny
po 75g glukozy
cukrzyca
c ię ż a r n y c h
cukrzyca
c ię ż a r n y c h
ujemny
ponowny test
po 32 tyg
d od atni
c u k r z y c a c ię ż a r n y c h
OŚRODEK
D IABETO LO GICZ N O
PO ŁO Ż N IC Z Y
WPŁYW CUKRZYCY U MATKI
NA ROZWÓJ PŁODU
HIPERGLIKEMIA U MATKI

HIPERINSULINEMIA U PŁODU
( IGF-I; IGFBP-1)

MAKROSOMIA PŁODU
KONSEKWENCJE CUKRZYCY
CIĘŻARNYCH
BEZPOŚREDNIE
• WADY PŁODU
• MAKROSOMIA PŁODU
• URAZ OKOŁOPORODOWY PŁODU
• WYSOKI ODSETEK CIĘĆ CESARSKICH
OKRES NOWORODKOWY
• ZABURZENIA ODDYCHANIA
• HIPOGLIKEMIA
KONSEKWENCJE CUKRZYCY
CIĘŻARNYCH
POWIKŁANIA CIĄŻY:
• ZAKAŻENIA DRÓG MOCZO-PŁCIOWYCH
• NADCIŚNIENIE TĘTNICZE
• WIELOWODZIE
KONSEKWENCJE CUKRZYCY
CIĘŻARNYCH
ODLEGŁE
• CUKRZYCA U MATEK (6-65%)
• OTYŁOŚĆ, CUKRZYCA U POTOMSTWA
• GORSZY ROZWÓJ INTELEKTUALNY
DZIECI
POSTĘPOWANIE W GDM
KONTROLA DIABETOLOGICZNA
GLIKEMIA; HBA1C; FRUKTOZOAMINA
KONTROLA POŁOŻNICZA
• USG:
DIAGNOSTYKA WAD (ECHO SERCA PŁODU)
MONITOROWANIE WZROSTU PŁODU
OSZACOWANIE MASY PŁODU
• MONITOROWANIE PŁODU
LECZENIE CUKRZYCY CIĘŻARNYCH
• KONTROLA GLIKEMII
SAMOKONTROLA - GLUKOMETRY
OZNACZENIA:
NA CZCZO; 1 GODZ. PO GŁÓWNYCH POSIŁKACH
(ŚNIADANIE, OBIAD, KOLACJA)
WARTOŚCI GLIKEMII:
NA CZCZO 60 - 95MG%
PRZED POSIŁKIEM 60 - 105MG%
1H PO POSIŁKACH < 140MG%
2H PO POSIŁKACH < 120MG%
W NOCY 60 - 80MG%
LECZENIE DIETETYCZNE
• SKŁAD DIETY
40-50% WĘGLOWODANÓW
(GŁÓWNIE ZŁOŻONE - WARZYWA, PIECZYWO, KASZE)
30% BIAŁKA; 20-30% TŁUSZCZÓW
• KALORYCZNOŚĆ DIETY
35 KCAL/KG NALEŻNIEJ MASY
OTYŁE - 25 -30KCAL/KG NALEŻNEJ MASY
• LICZBA WYMIENNIKÓW WĘGLOWODANOWYCH
18 - 21 WW/ 24H
• LICZBA POSIŁKÓW
3 GŁÓWNE + 3 MNIEJSZE
(ISTOTNY POSIŁEK PRZED SNEM)
LECZENIE INSULINĄ
INSULINOTERAPIA 10- 40% KOBIET Z GDM
WDROŻENIE LECZENIA GDY GLIKEMIA:
NA CZCZO > 95MG%; 1H > 140MG%, 2H > 120MG%
INSULINY LUDZKIE
KRÓTKODZIAŁAJĄCE PRZED GŁÓWNYMI POSIŁKAMI
DŁUGODZIAŁAJĄCA O GODZ. 22.00
W CIĄŻY NIE STOSUJE SIĘ DOUSTNYCH LEKÓW
HIPOGLIKEMIZUJĄCYCH
POSTĘPOWANIE PO CIĄŻY
• PONOWNE WYKONANIE TESTU DIAGNOSTYCZNEGO
PO OKRESIE POŁOGU
• ZAKWALIFIKOWANIE DO JEDNEJ Z GRUP:
- cukrzyca
- IFG (impaired fasting glucose)
- IGT (impaired glucose tolerance)
- normoglikemia
- PLANOWANIE CIĄŻY I WCZESNE OBJĘCIE
SPECJALISTYCZNĄ OPIEKĄ W CIĄŻY
CUKRZYCA PRZEDCIĄŻOWA
PGDM
PREGESTATIONAL DIABETES
MELITUS
EPIDEMIOLOGIA CUKRZYCY
CUKRZYCA PRZEDCIĄŻOWA
0,2-0,3% POPULACJI
KLASYFIKACJA CUKRZYCY WG P. WHITE
- A – leczenie dietą; dowolna długość trwania cukrzycy
- B – wystąpienie cukrzycy po 20rż; czas trwania do 10 lat
- C – wystąpienie cukrzycy między 10 a 19rż;
czas trwania 10-19 lat
- D – wystąpienie cukrzycy przed 10rż; czas trwania
powyżej 20 lat; retinopatia prosta lub nadciśnienie
- R – retinopatia profiferacyjna lub wylew do c. szklistego
- F – nefropatia : białkomocz dobowy powyżej 0,5g
- RF – kryteria klasy R i F
- H – choroba niedokrwienna serca
- T - stan po przeszczepieniu nerki
KLASYFIKACJA CUKRZYCY WG HARE
• CUKRZYCA NIEPOWIKŁANA (DM)
• CUKRZYCA POWIKŁANA (DM+)
• .Mikroangiopatia
• .Retinopatia
- nieproliferacyjna
- proliferacyjna
• .Nefropatia
- mikroalbuminuria
- jawna, mikroalbuminuria
• .Nadciśnienie
- uprzednio stwierdzone
- wywołane ciążą
- stan przedrzucawkowy
• .Makroangiopatia
- Choroba niedokrwienna serca
• .Neuropatia autonomiczna
PRZECIWSKAZANIA DO CIĄŻY
• CIĘŻKA NEFROPATIA
(KLIRENS KREATYNINY <40ML/MIN)
• NIEKONTROLOWANE, OPORNE NA LECZENIE
NADCIŚNIENIE
• CIĘŻKA NIEPODDAJĄCA SIĘ LECZENIU
RETINOPATIA PROLIFERACYJNA
• ZAAWANSOWANA CHOROBA NIEDOKRWIENNA
SERCA LUB PRZEBYTY ZAWAŁ
• AUTONOMICZNA NEUROPATIA Z ZAJECIEM UKŁADU
BODŹCOWO-PRZEWODZĄCEGO SERCA LUB
PRZEWODU POKARMOWEGO
POSTĘPOWANIE PRZED CIĄŻĄ
PLANOWANIE CIĄŻY
• WYRÓWNANIE GLIKEMII HbA1c < 7%
• INTENSYWNA INSULINOTERAPIA
( INSULINY LUDZKIE)
• KONTROLA PARAMETRÓW FUNKCJI NEREK
• LECZENIE RETINOPATII PROLIFERACYJNEJ
• DOBÓR ODPOWIEDNICH LEKÓW HIPOTENSYJNYCH
CZYNNIKI PATOGENNE W CIĄŻY
POWIKŁANEJ CUKRZYCĄ
HIPERGLIKEMIA
CIAŁA KETONOWE
HIPOGLIKEMIA
TERATOGENNE DZIAŁANIE INSULINY
PRZECIWCIAŁA PRZECIWINSULINOWE
ZMIANY NACZYNIOWE (MACICA; ŁOŻYSKO)
ABBERACJE CHROMOSOMALNE
CUKRZYCA PRZEDCIĄŻOWA
ZAGROŻENIE PŁODU
WADA WRODZONA
MAKROSOMIA
IUGR
NIEDOTLENIENIE WEWNĄTRZMACICZNE
ZGON WEWNĄTRZMACICZNY
POWIKŁANIA CIĄŻY
PORONIENIE
PORÓD PRZEDWCZESNY
WIELOWODZIE
PROM
ZAKAŻENIE DRÓG MOCZOWYCH
NADCIŚNIENIE TĘTNICZE
CUKRZYCA PRZEDCIĄŻOWA
PGDM
OPIEKA W CIĄŻY
DIABETOLOG
POŁOŻNIK
OKULISTA
NEFROLOG
CZĘSTSZE WIZYTY W CIĄŻY,
INTENSYWNE MONITOROWANIE CIĘŻARNEJ
I PŁODU
HOSPITALIZACJA JUŻ W 36 TYGODNIU CIĄŻY
CUKRZYCA PRZEDCIĄŻOWA
PGDM
PORÓD
OŚRODEK REFERENCYJNY
WSKAZANIA DO CIĘCIA CESARSKIEGO:
MAKROSOMIA PŁODU
POŁOŻENIE MIEDNICOWE PŁODU
STAN PO CIĘCIU CESARSKIM
POWIKŁANIA NACZYNIOWE
(NEFROPATIA, RETINOPATIA)
OPIEKA OKOŁOPORODOWA
–
-
MONITOROWANIE STANU RODZĄCEJ
pomiar: glikemii 1-2h; jonogram
dożylny wlew z glukozy 125ml/h lub
wlew insuliny krótkodziałającej 1iu/ml
(szybkośc zalezy od glikemii) można stosować
kroplówkę z glukozą i insuliną
uzupełnienie poziomu potasu
pożądane poziomy glikemii 60 -100mg%
OPIEKA OKOŁOPORODOWA
PO PORODZIE SPADEK ZAPOTRZEBOWANIA
NA INSULINĘ
ODŁĄCZENIE WLEWU Z INSULINY
PODANIE INSULINY S.C. I SPOŻYCIE POSIŁKU
KONIECZNE ZMNIEJSZENIE DAWKI INSULINY
OD 30-50%
ZALECANE KARMIENIE PIERSIĄ