(imię i nazwisko) ..................................................................... (adres

.......................................................................
(imię i nazwisko)
.....................................................................
(adres zamieszkania)
...................................................................
(kierunek i semestr studiów)
...................................................................
(numer albumu)
OŚWIADCZENIE
Oświadczam, że informacje dotyczące mojej rodziny oraz jej sytuacji
materialnej są zgodne ze stanem faktycznym oraz, że od dnia naliczenia
dochodu rodziny, uprawniającego do otrzymania stypendium socjalnego do dnia
…………………….. sytuacja materialna mojej rodziny nie uległa zmianie.
Oświadczenie studenta:
Świadoma/y odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 § 1 KK, iż kto składając
oświadczenie mające służyć za dowód w postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy,
zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę podlega karze pozbawienia wolności do lat 3,
oświadczam, że złożony przeze mnie wniosek i załączone dokumenty są zgodne z prawdą.
..
...................................................................
(podpis studenta)