Protokół odłączenia – załącznik 3 do umowy o dostawę ciepła

ZAŁĄCZNIK NR 3
do Umowy sprzedaży ciepła
PROTOKÓŁ
odłączenia obiektu od dostawy ciepła na potrzeby c.o., c.w.u., wentylacji, ciepła
technologicznego
1. Adres obiektu ………………………………………………………………………………..….….
2. Charakter obiektu ……………………………………………………………………………..…...
3. Obiekt podłączono:
a)
b)
c)
d)
c.o.
dnia ………………………...........…
c.w.u. dnia …………………………………
wentylacja dnia ………..……………..…..…
ciepło technologiczne dnia ………….……
godz. ………
godz. ………
godz. ………
godz. ………
4. Obiekt odłączono:
a)
b)
c)
d)
c.o.
dnia …………………..…….....…….
c.w.u. dnia ………………………….……...
wentylacja dnia ………..………….….……..
ciepło technologiczne dnia …………..…...
5. Zapotrzebowanie ciepła łącznie ………….…….…..
a)
b)
c)
d)
c.o.
…………………………………........
c.w.u. ………………………………….……
wentylacja ………..…………………..……..
ciepło technologiczne ..…………………...
godz. ………
godz. ………
godz. ………
godz. ………
kW, w tym:
kW
kW
kW
kW
6. Obiekt zasilany z sieci …………………………..……, komory……………...…………….….…
węzła ……………………………..……………, przyłącza ………………………..………...……
7. Kubatura obiektu …..…………………….………........
m3
8. Powierzchnia obiektu łącznie ………….………....…..
m2 w tym:
a)
b)
powierzchnia mieszkalna obiektu ………….
powierzchnia użytkowa obiektu ……………
m2
m2
9. Granica dostawy ciepła ………………………………………………..…………………………..
……………………………………………………………………..……………………………….…
10. Miejsce pomiaru dostarczonego ciepła ………..…………………………...……………..……
……………………………………………………………………..………………….……….……
11. Zasilanie obiektu w ciepło na podstawie ……………………...………………………………..
………………………………………………………………………………….……………………
Gorzów Wlkp., dnia …………………..
Odbiorca
Sprzedawca