4 Ostre zespoły wieńcowe
advertisement
Czynniki ryzyka chorób układu krążenia 55 4 Ostre zespoły wieńcowe Choroby układu krążenia stanowią w chwili obecnej – obok chorób nowotworowych i urazów – najpoważniejsze zagrożenie dla zdrowia i życia ludności na całym świecie. Każdego roku choroby serca i naczyń są przyczyną zgonów 1,9 miliona mieszkańców Unii Europejskiej [1, 3, 4, 8]. Według Światowej Organizacji Zdrowia (ang. World Health Organization – WHO) liczba zgonów z powodu choroby niedokrwiennej serca zwiększy się z 7,1 mln w 2002 roku do 11,1 mln w 2020 roku [12]. Choroby układu krążenia powodują około 50% zgonów wśród Polaków i na liście przyczyn umieralności w Polsce plasują się na pierwszym miejscu. Śmiertelność w ich następstwie należy w Polsce do najwyższych w Europie [8, 14]. Z danych Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego wynika, że na skutek zawału serca umiera codziennie w naszym kraju około 100 osób, a ogółem z powodu chorób układu krążenia umiera prawie 500 osób każdego dnia [11]. Wiele tych zgonów – prawie co piąty – to zgon przedwczesny, dotyczący ludzi poniżej 65. roku życia [14]. Choroby układu krążenia są również jedną z głównych przyczyn chorób przewlekłych, wymagających wieloletniego i kosztownego leczenia. Powodują konieczność wielokrotnych hospitalizacji pacjentów, prowadzą do pogorszenia ich sprawności, a często ograniczają zdolność człowieka do codziennego normalnego funkcjonowania. Mają także negatywne skutki dla rynku pracy i generują bardzo duże koszty społeczno-ekonomiczne. Ocenia się, że roczny koszt leczenia chorób serca i naczyń w skali całej Europy wynosi prawie 200 miliardów euro [1, 4, 8]. 4.1. Czynniki ryzyka chorób układu krążenia W wyniku przeprowadzonych badań epidemiologicznych zapoczątkowanych w latach czterdziestych XX w. przez takich badaczy, jak A. Keys, T. R. Dawber, W. B. Kannel, J. Stamler, zwrócono uwagę na czynniki ryzyka chorób układu krążenia. Przeprowadzone badania ujawniły, że u osób chorujących na chorobę układu krążenia występuje przynajmniej jeden z wielu czynników ryzyka, który samoistnie lub w połączeniu z innymi zwiększa ryzyko zachorowania. Do chwili obecnej poznano około 250 czynników ryzyka chorób układu krążenia [17]. Najważniejsze znaczenie dla stanu zdrowia ma liczba skojarzonych czynników ryzyka występujących u jednej osoby. Dlatego tak ważne jest, aby każdy był świadomy zgubnych skutków swoich zachowań antyzdrowotnych i miał wiedzę, jak ich unikać oraz w jaki sposób należy je modyfikować lub eliminować. Podział czynników ryzyka chorób układu krążenia [4, 8, 15]: 1. Czynniki socjalne: zzpoziom wykształcenia; zzstan zatrudnienia; zztyp wykonywanej pracy; zzaktywność fizyczna w pracy; Goniewicz-Pierwsza pomoc.indd 55 2011-04-26 15:21:01 56 Ostre zespoły wieńcowe zznadmierny stres; zzdochód finansowy; zzstan cywilny; zzsytuacja rodzinna; zzwsparcie socjalne; zzkontakty społeczne; zzwiedza zdrowotna. 2. Czynniki behawioralne: typu A (zmierzanie do celu za wszelką cenę, nadmierna rywalizacja, agresywność i wrogość wobec innych, niecierpliwość, stały pośpiech – poczucie presji czasu, energiczność, pewność siebie, szybkość mówienia i poruszania się, żywa mimika twarzy, brak czasu na odpoczynek, duża potrzeba dominacji i odnoszenia zwycięstw zawodowych oraz osobistych); zzpalenie papierosów; palący mężczyźni są co najmniej dwukrotnie bardziej obciążeni prawdopodobieństwem rozwoju choroby wieńcowej niż niepalący; zzspożywanie alkoholu; zzmała aktywność fizyczna, siedzący tryb życia; zznieracjonalne odżywianie; zzzaburzenia snu. 3. Czynniki somatyczne: zznadciśnienie tętnicze; zznadwaga i otyłość; zzcukrzyca; zzzaburzenia gospodarki lipidowej; zzzwiększenie stężenia fibrynogenu; zzzwiększenie stężenia kwasu moczowego. zzzachowanie Oprócz wyżej wymienionych czynników duży wpływ na wystąpienie choroby układu krążenia mają także cechy indywidualne, tj. wiek, płeć, obciążenia genetyczne [4, 8, 15]. Wraz z wiekiem zwiększa się zapadalność na choroby układu krążenia i dotyczy ona 2-krotnie większej liczby mężczyzn niż kobiet. Ryzyko zachorowania zwiększa się u mężczyzn powyżej 45. roku życia oraz kobiet 55-letnich i starszych [1]. U osób chorych na cukrzycę choroby sercowo-naczyniowe rozwijają się u obu płci w tym samym wieku. Obecnie uważa się, że liczba zachorowań w grupie mężczyzn i kobiet jest zbliżona. Wynika to z podobnych negatywnych zachowań zdrowotnych tych grup, tzn. nadużywanie alkoholu, palenie tytoniu, nadmierny stres. W przypadku gdy w najbliższej rodzinie (brat, siostra, rodzice) są osoby, które chorowały na chorobę wieńcową przed 60. rokiem życia, ryzyko jej wystąpienia u bliskich zwiększa się 2,5 raza [8, 9, 15]. W wyniku odpowiedniej zmiany stylu życia można modyfikować niektóre czynniki ryzyka chorób układu krążenia, głównie czynniki behawioralne i somatyczne. Kluczem w profilaktyce chorób układu krążenia są: aktywność fizyczna, rzucenie palenia i zdrowe odżywianie. Goniewicz-Pierwsza pomoc.indd 56 2011-04-26 15:21:01 Choroba niedokrwienna serca 57 4.2. Choroba niedokrwienna serca Do chorób układu krążenia stanowiących najpoważniejsze zagrożenie z punktu widzenia epidemiologii zalicza się chorobę niedokrwienną serca (łac. morbus ischaemicus cordis), chorobę zwyrodnieniowo-wytwórczą tętnic, tzw. miażdżycę tętnic (łac. atheromatosis, atherosclerosis) oraz nadciśnienie tętnicze (łac. hypertonia arterialis) ze wszystkimi jego powikłaniami. Ze względu na to, że w chorobie niedokrwiennej serca główny mechanizm niedokrwienia serca polega na upośledzeniu przepływu wieńcowego, jej synonimem jest termin choroba wieńcowa. Szacuje się, że w większości krajów europejskich stabilną chorobę wieńcową stwierdza się u 20 000–40 000 osób na milion mieszkańców [1]. Choroba niedokrwienna serca to ostre lub długotrwałe zaburzenie czynności serca spowodowane nierównowagą między zapotrzebowaniem mięśnia sercowego na tlen i związki energetyczne a możliwościami ich dostawy. Stałe lub napadowe niedokrwienie serca spowodowane jest znacznym zwężeniem lub zamknięciem światła tętnic wieńcowych najczęściej w następstwie ich miażdżycy [6]. Choroba wieńcowa zazwyczaj rozwija się stopniowo i daje objawy dopiero po pewnym czasie. Przez wiele lat, nawet w zaawansowanym stadium, może być bezobjawowa. Obraz kliniczny choroby wieńcowej jest dość zróżnicowany. Najczęściej stwierdza się stabilną postać choroby wieńcowej. Charakterystycznym objawem stabilnej choroby wieńcowej jest ból w klatce piersiowej. Jest zlokalizowany zamostkowo, ma charakter przeszywający, rozpierający, dławiący. Przez pacjentów jest opisywany jako uczucie ciężaru, pieczenia, gniecenia lub ciasnoty w klatce piersiowej, zwykle połączone z uczuciem duszności, stąd inna nazwa choroby – dusznica bolesna lub dławica piersiowa. Najczęściej ból wywoływany jest przez wysiłek fizyczny i szybko ustępuje po jego zaprzestaniu. Zazwyczaj występuje po wstaniu z łóżka, podczas wykonywania wymagających energii codziennych czynności porannych (np. odśnieżanie samochodu). Rzadziej ból powodowany jest przez stres, zimne powietrze, wzrost ciśnienia tętniczego lub obfity posiłek. Z reguły promieniuje do szyi, barków (zwłaszcza lewego), przyśrodkowych części ramion i przedramion lub palców IV i V, głównie lewej kończyny górnej. Może także promieniować do żuchwy, pleców lub nadbrzusza. Mogą towarzyszyć mu niepokój, poty, strach, uczucie drętwienia rąk, niekiedy nudności. Należy pamiętać, że czasami ból może wystąpić tylko w miejscach promieniowania bez lokalizacji zamostkowej. U niektórych chorych, zwłaszcza starszych, mogą występować inne objawy rozwijającej się choroby wieńcowej (zawroty głowy, omdlenia, uczucie dyskomfortu po posiłkach, głównie ciężkostrawnych, uczucie braku tchu nawet po niewielkim wysiłku, osłabienie, zmniejszenie tolerancji wysiłku, uczucie kołatania serca w klatce piersiowej) [1, 4, 6, 8, 12]. W stabilnej chorobie wieńcowej ból trwa na ogół nie dłużej niż 10–15 minut i ustępuje samoistnie w ciągu kilku minut od ustąpienia czynnika wywołującego go lub po zażyciu podjęzykowo nitratów (np. nitrogliceryny). Jeżeli ból i towarzyszące mu objawy nie ustępują nawet po podaniu leków albo po ustąpieniu ponownie nawracają z coraz większym nasileniem, należy podejrzewać wystąpienie w krótkim czasie ostrego zespołu wieńcowego [1, 4, 6, 12]. Goniewicz-Pierwsza pomoc.indd 57 2011-04-26 15:21:01 58 Ostre zespoły wieńcowe 4.3. K lasyfikacja i charakterystyka ostrych zespołów wieńcowych Z wielu badań przeprowadzonych na całym świecie wynika, że choroba niedokrwienna serca jest główną przyczyną zgonów na świecie [5, 7, 10, 13, 16]. Pierwszym objawem choroby niedokrwiennej serca może być nagłe zatrzymanie krążenia (NZK) i w przypadku braku skutecznej resuscytacji śmierć poszkodowanego. NZK jest przyczyną ponad 60% zgonów u osób dorosłych w przebiegu choroby wieńcowej [18]. Większość NZK następuje w warunkach pozaszpitalnych [3]. Przyczyny pozaszpitalnych NZK [1, 2, 3, 4]: 1. Ostre zespoły wieńcowe (ang. acute coronary syndromes – ACS) typ: zzniestabilna choroba wieńcowa (niestabilna dławica piersiowa, ang. unstable angina – UA); zzzawał mięśnia sercowego z uniesieniem ST (ang. ST-elevation myocardial infarction – STEMI); zzzawał mięśnia sercowego bez uniesienia ST (ang. non-ST-elevation myocardial infarction – NSTEMI); zzzawał mięśnia sercowego typu nieokreślonego (nie można go jednoznacznie zaklasyfikować jako STEMI lub NSTEMI, np. zawał z blokiem odnogi pęczka Hisa); zznagły zgon sercowy. 2. Przyczyny niezwiązane z chorobami serca, tzw. czynniki wewnętrzne: zzniedrożność dróg oddechowych; zzchoroby tkanki płucnej; zzobrzęk płuc; zzodma opłucnowa prężna, inaczej zastawkowa; zzchoroby naczyń mózgowych (np. udar mózgu); zznowotwory złośliwe (np. guz mózgu); zzkrwawienia z przewodu pokarmowego; zzzator tętnicy płucnej; zzchoroby metaboliczne (np. cukrzyca). 3. Przyczyny niezwiązane z chorobami serca, tzw. czynniki zewnętrzne: zzurazy (np. wypadki drogowe, upadki z wysokości); zzzatrucia (np. leki, tlenek węgla); zzpodtopienie; zzpróby samobójcze; zzporażenie prądem, piorunem. Ostre zespoły wieńcowe (OZW) to grupa schorzeń charakteryzująca się zmianami w krążeniu wieńcowym, których wspólną cechą jest regionalne zmniejszenie przepływu w tętnicy wieńcowej, a nawet jej zupełne zamknięcie [2]. Niedrożna tętnica nie przepuszcza krwi i następuje niedokrwienie pewnego obszaru mięśnia sercowego. Najczęstszą przyczyną tych zaburzeń krążenia jest pęknięcie niestabilnej blaszki miażdżycowej znajdującej się w naczyniu wieńcowym z wtórnym formowaniem się zakrzepu na powierzchni pęknięcia [2]. Pęknięcie blaszki miażdży- Goniewicz-Pierwsza pomoc.indd 58 2011-04-26 15:21:01 Klasyfikacja i charakterystyka ostrych zespołów wieńcowych 59 cowej może się zdarzyć podczas dużego wysiłku fizycznego lub nagłego podwyższenia ciśnienia tętniczego krwi. Klasyfikacja pacjentów z bólem w klatce piersiowej do poszczególnych typów OZW odbywa się na podstawie zapisu czynności elektrycznej serca (EKG) oraz wyników badań biochemicznych – markerów martwicy mięśnia sercowego (troponina, CK-MB). Na podstawie zapisu EKG rozpoznaje się OZW z przetrwałym uniesieniem ST i OZW bez przetrwałego uniesienia ST. Po otrzymaniu wyników badań biochemicznych rozpoznaje się zawał serca (zwiększenie wartości troponin i/lub CK-MB) lub niestabilną chorobę wieńcową (troponina i/lub CK-MB nie są zwiększone) [1, 2, 4]. Zawał serca jest to każda martwica komórek mięśnia sercowego (kardiomiocytów) spowodowana przedłużonym niedokrwieniem określonego obszaru serca, czyli zamknięciem światła naczynia wieńcowego najczęściej w wyniku pęknięcia blaszki miażdżycowej, potwierdzona zwiększeniem wartości troponin i(lub) CK-MB [2]. Ostre zespoły wieńcowe objawiają się podobnie jak stabilna choroba wieńcowa, lecz ich objawy są znacznie nasilone. Dominującym objawem OZW jest ból w klatce piersiowej zlokalizowany za mostkiem, mający charakter pieczenia, gniecenia, ucisku, rozpierania, ciężaru, braku powietrza. Przez chorych często określany jako „nie do wytrzymania”. Ból może pojawić się nagle, bez wcześniejszego wysiłku fizycznego lub przeżyć emocjonalnych albo – podobnie jak dusznica bolesna – poprzedzony jest wysiłkiem lub stresem. Ból trwa co najmniej 20 minut, często kilka godzin lub dłużej. Na ogół nie ustępuje po zażyciu podjęzykowo kolejnych dawek nitratów w tabletce lub w aerozolu. Może promieniować do lewego barku, ramienia, stawu łokciowego, ręki, szyi, gardła, żuchwy, pleców, a czasami nadbrzusza. Nietypowy ból w nadbrzuszu może przypominać bóle wrzodowe zwłaszcza wówczas, gdy towarzyszą mu nudności i wymioty – tzw. brzuszna maska zawału serca. U osób poniżej 40. roku życia oraz powyżej 70. roku życia, a także u osób z cukrzycą, powyższe objawy mogą być bardzo skąpe lub mieć nietypowy charakter. Inne objawy OZW to niepokój, lęk, uczucie śmiertelnej trwogi, bladość twarzy, obfite poty, złe samopoczucie, ból brzucha, nudności, wymioty, duszność („uczucie braku tchu”, „uczucie ciężaru w klatce piersiowej”), przyspieszony, nieregularny i spłycony oddech, zawroty głowy, znaczne osłabienie, zaburzenia świadomości – krótkolub długotrwała utrata przytomności. U niektórych osób OZW może nie być poprzedzony dolegliwościami charakterystycznymi dla stabilnej choroby wieńcowej. Takie bezobjawowe OZW są bardzo niebezpieczne – mogą być przyczyną nagłych zgonów. Zdarza się też, że ostry ból w klatce piersiowej jest pierwszym bólem u osoby, która do tej pory nie odczuwała żadnych dolegliwości i była według własnej oceny sprawna fizycznie. Najdramatyczniejszą postacią OZW jest nagły zgon sercowy (ang. sudden cardiac death – SCD). Nie poprzedzają go charakterystyczne bóle wieńcowe, ani inne objawy niewydolności serca. Określany jest jako tzw. śmierć bez świadków [1, 2, 4, 8]. Goniewicz-Pierwsza pomoc.indd 59 2011-04-26 15:21:01 60 Ostre zespoły wieńcowe 4.4. P ierwsza pomoc w ostrych zespołach wieńcowych Ostre zespoły wieńcowe są stanami bezpośredniego zagrożenia życia. Każdy chory, który otrzyma pomoc w ciągu „złotej godziny”, ma cztery razy większe szanse na przeżycie niż ten, któremu pomoc w tym czasie nie zostanie udzielona. Badania dowodzą, że aż 40% chorych z zawałem serca umiera w pierwszej godzinie, jeżeli pomoc nie jest udzielana zgodnie z łańcuchem ratunkowym, a poszkodowany nie trafia do właściwego szpitala z czynną przez 24 godziny pracownią hemodynamiczną. Tymczasem śmiertelność w szpitalach wynosi już tylko 10%. Wykonanie inwazyjnego badania tętnic wieńcowych (koronarografia), a następnie udrożnienie i poszerzenie zatkanej przez zawał tętnicy wieńcowej (pierwotna angioplastyka wieńcowa) jest uważane obecnie za najbezpieczniejszy i najskuteczniejszy sposób leczenia zawału serca z uniesieniem ST [1, 3, 10, 13]. Z uwagi na to, że pełne rozpoznanie rodzaju OZW można ustalić dopiero w szpitalu, obowiązują jednakowe zasady udzielania pierwszej pomocy chorym z podejrzeniem OZW. Po ocenie miejsca zdarzenia i wstępnej ocenie poszkodowanego należy natychmiast wezwać zespół ratownictwa medycznego. Chory nie powinien wykonywać zbędnych ruchów. Pod żadnym pozorem nie wolno mu chodzić lub gimnastykować się. Takie zachowanie, nieadekwatne do okoliczności, może wskazywać na to, że poszkodowany chce ukryć dolegliwości – „nie dać się bólowi”. Należy nakazać choremu zajęcie wygodnej, najlepiej leżącej pozycji. W niektórych przypadkach pozycja ta może nasilać objawy duszności, na przykład w obrzęku płuc; wówczas chory powinien przebywać w pozycji siedzącej. Trzeba rozpiąć uciskającą odzież (np. krawat, kołnierzyk), zapewnić komfort psychiczny i termiczny (np. trzymać za rękę, serdecznie rozmawiać, okryć lekkim kocem). Jeżeli chory leczy się z powodu choroby wieńcowej i posiada nitraty (np. nitroglicerynę), trzeba podać mu je podjęzykowo. Należy regularnie kontrolować jego czynności życiowe. W przypadku utraty przytomności należy chorego ułożyć w pozycji bezpiecznej, a w sytuacji nagłego zatrzymania krążenia bezzwłocznie przystąpić do wykonywania resuscytacji krążeniowo-oddechowej [1, 2, 3, 6]. Goniewicz-Pierwsza pomoc.indd 60 2011-04-26 15:21:01
