Śmierć mózgu - I Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii
advertisement
Śmierć mózgu Janusz Trzebicki I Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii WUM Proces śmierci Przerwanie czynności neurologicznych OUN Zatrzymanie czynności serca Zatrzymanie czynności oddechowej Śmierć wszystkich komórek organizmu Procesy rozkładu J.Trzebicki Życie J.Trzebicki Śmierć J.Trzebicki Dlaczego należy rozpoznawać i orzekać śmierć mózgu? • Zaprzestanie leczenia zmarłego • Możliwość ratowania zdrowia i życia żyjącym Jest to obowiązek lekarzy J.Trzebicki Rozpoznawanie i orzekanie śmierci mózgu • Podstawa prawna Śmierć jest zjawiskiem zdysocjowanym J.Trzebicki Rozpoznawanie i orzekanie śmierci mózgu •Podstawa prawna J.Trzebicki Mechanizmy uszkodzenia mózgu ICP ICP Pierwotne uraz krwawienie neuroinfekcja zawał guz Wtórne anoksja zatrucie hipoglikemia J.Trzebicki Mechanizmy uszkodzenia mózgu nadnamiotowe uszkodzenie mózgu podnamiotowe uszkodzenie mózgu J.Trzebicki Podstawowe warunki dla stwierdzenia śmierci mózgu I. ustalenie etiologii uszkodzenia mózgu II. wykluczenie potencjalnie odwracalnych przyczyn uszkodzenia mózgu III. badanie kliniczne: - funkcja nerwów czaszkowych - próba bezdechu J.Trzebicki Rozpoznanie śmierci mózgu • ETAP STWIERDZEŃ • ETAP WYKLUCZEŃ • PRZEPROWADZENIE DWÓCH SERII TESTÓW KLINICZNYCH - wykazanie braku istnienia 7 odruchów pniowych - wykazanie wystąpienia trwałego bezdechu • WYKONANIE BADAŃ INSTRUMENTALNYCH (jeśli zalecane) J.Trzebicki Czas obserwacji wstępnej Rozpoznanie nieodwracalnego uszkodzenia mózgu wobec wyczerpania możliwości terapeutycznych i upływu czasu wymaga zastosowania odpowiednio długiej obserwacji wstępnej*: • pierwotne uszkodzenia mózgu 6 godzin • wtórne uszkodzenia mózgu 12 godzin * od pojawienia się i odnotowania klinicznych cech śmierci mózgu J.Trzebicki Etap stwierdzeń • badany jest w śpiączce • sztucznie wentylowany • rozpoznano przyczynę śpiączki • wykazano pierwotne, nadnamiotowe uszkodzenie mózgu • wykazano pierwotne, podnamiotowe uszkodzenie mózgu • wykazano wtórne uszkodzenie mózgu • uszkodzenie mózgu jest nieodwracalne wobec wyczerpania możliwości terapeutycznych i upływu czasu J.Trzebicki Etap wykluczeń • wykluczono zatrucie i wpływ niektórych środków farmakologicznych (narkotyki, neuroleptyki, środki nasenne, usypiające, uspokajające, zwiotczające m. poprzecznie prążkowane) • wykluczono hipotermię wywołaną czynnikami zewnętrznymi (< 35 0C ciepłoty powierzchniowej) • wykluczono zaburzenia metaboliczne i endokrynologiczne • wykluczono że badany jest noworodkiem poniżej 7 dnia życia J.Trzebicki Przed badaniem klinicznym Warunki konieczne w czasie badania neurologicznego: Odpowiednie utlenowanie i wentylacja Stabilny układ krążenia J.Trzebicki Badanie kliniczne J.Trzebicki Badanie kliniczne 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. • Brak odruchu źrenic na światło Brak odruchu rogówkowego Brak odruchu oczno-mózgowego Brak odruchu ocznoprzedsionkowego Brak odpowiedzi ruchowej na stymulację obszarów unerwionych przez nerwy czaszkowe Brak odruchu wymiotnego Brak odruchu kaszlowego Brak spontanicznego oddechu J.Trzebicki Badanie bezdechu • Próbę bezdechu rozpoczyna się po ustabilizowaniu wentylacji uzyskując poziom PaCO2 40 mmHg • Jest wykonana prawidłowo, jeśli w czasie jej trwania uzyskano wartość PaCO2 co najmniej 60 mmHg i przyrost wyniósł co najmniej 20 mmHg • W razie konieczności wcześniejszego (< 10 min) podłączenia chorego do respiratora należy pobrać krew w celu sprawdzenia, czy nastąpił oczekiwany wzrost PaCO2 • Jeśli uszkodzenia płuc uniemożliwiają wykonanie próby bezdechu z powodu szybko występującej desaturacji krwi, można zastosować hipowentylację tlenem, tak aby osiągnąć końcowe wartości PaCO2. J.Trzebicki Odruchy i automatyzmy rdzeniowe u pacjentów z cechami śmierci mózgu U pacjentów z cechami śmierci mózgu może pojawić się odruchowe i spontaniczne poruszanie się różnych części ciała Odpowiedzialne za te ruchy są neurony rdzenia kręgowego J.Trzebicki Odruchy i automatyzmy rdzeniowe u pacjentów z cechami śmierci mózgu Nie wykluczają one w żadnej mierze prawidłowego przeprowadzenia procedury diagnostycznej prowadzącej do stwierdzenia śmierci osobniczej Objawy te pochodzą z rdzenia kręgowego lub nerwów obwodowych i nie należy ich mylnie interpretować jako dowód na zachowaną czynność mózgu J.Trzebicki Instrumentalne badania potwierdzające Rozpoznanie śmierci mózgu w większości przypadków opiera się na badaniu klinicznym i dokładnej analizie przyczyn, mechanizmów i skutków uszkodzenia mózgu. Jednakże zdarzają się szczególne sytuacje, w których badania kliniczne nie mogą być wykonane lub jednoznacznie interpretowane. J.Trzebicki Przyczyny powodujące trudności diagnostyczne • rozległe urazy twarzoczaszki • uszkodzenia podnamiotowe mózgu • obecność nietypowych odruchów • inne przyczyny (np. zatrucia) J.Trzebicki Badania instrumentalne Metoda badania półkul mózgowych Elektroencefalografia (EEG) 4 naczyniowa angiografia mózgowa Przezczaszkowa ultrasonografia dopplerowska Scyntygrafia mózgu Multimodalne potencjały wywołane J.Trzebicki Płaski zapis EEG J.Trzebicki Angiografia J.Trzebicki Przezczaszkowy doppler Prawidłowy Brak przepływu (oscylacyjny, wahadłowy) J.Trzebicki Scyntygrafia J.Trzebicki Potwierdzenie śmierci mózgu (dorośli i dzieci powyżej 2 roku życia) Pierwotne nadnamiotowe uszkodzenie mózgu • 2 x badanie kliniczne w odstępie 6 godzin lub • Badanie instrumentalne i 2 x badanie kliniczne w odstępie 3 godzin Pierwotne podnamiotowe uszkodzenie mózgu • Musi być potwierdzone przez jedno z badań instrumentalnych – EEG, brak krążenia mózgowego Wtórne uszkodzenie mózgu • 2 x badanie kliniczne w odstępie 24 godzin lub • Badanie instrumentalne i 2 x badanie kliniczne w odstępie 3 godzin J.Trzebicki Potwierdzenie śmierci mózgu (dzieci do końca 2 roku życia) Niezależnie od przyczyny uszkodzenia mózgu (pierwotna, wtórna) potwierdzenie badaniem instrumentalnym oraz Noworodki 7 – 28 dnia życia • 2 x badanie kliniczne w odstępie 72 godziny Dzieci do końca 2 roku życia • 2 x badanie kliniczne w odstępie 24 godziny J.Trzebicki KOMISJA DO SPRAW ORZEKANIA ŚMIERCI OSOBNICZEJ Trzech lekarzy: spec. anestezjologa spec. neurologa lub neurochirurga dowolnego lekarza specjalisty J.Trzebicki KOMISJA DO SPRAW ORZEKANIA ŚMIERCI OSOBNICZEJ Komisja bada chorego i przedstawioną jej dokumentację, kontrolując czy: • Dokonano wymaganych wstępnych stwierdzeń • Dokonano wstępnych wykluczeń • Tam gdzie jest to niezbędne, potwierdzono śmierć mózgu w co najmniej jednym badaniu instrumentalnym J.Trzebicki KOMISJA DO SPRAW ORZEKANIA ŚMIERCI OSOBNICZEJ 1. 2. 3. 4. 5. 6. Stwierdzenie zgonu leży w kompetencji komisji U badanego należy stwierdzić zgon, mimo utrzymującej się czynności serca Z chwilą stwierdzenia zgonu respirator wentyluje zwłoki Badany jest zmarłym, od chwili stwierdzenia śmierci mózgu przez komisję a więc nie wtedy, kiedy odłączono respirator i czynność serca uległa zatrzymaniu Obowiązek terapeutyczny ustaje z chwilą stwierdzenia zgonu W przypadku jakiejkolwiek wątpliwości dotyczącej śmierci mózgu komisja odstępuje od jej stwierdzenia J.Trzebicki
