obrazenia serca i naczyn krwionosnych

HIPOTERMIA
Praktyczne zasady
postępowania przedszpitalnego
Sylweriusz Kosiński
Tomasz Darocha
www.hipotermia.edu.pl
mechanizmy obronne
obkurczenie skórnych naczyń krwionośnych




pierwsza linia obrony przed zimnem – zmniejszenie utraty
ciepła
temperatura skóry obniża się, ciepło „magazynowane” w
narządach wewnętrznych
około 10% objętości krwi przemieszcza się do krążenia
centralnego
pojawia się już przy temperaturze centralnej 36.5°C
www.hipotermia.edu.pl
mechanizmy obronne
drżenia mięśniowe

dreszcze są drugą linią obrony
(pojawiają się 1°C poniżej pierwszej linii, czyli przy 35,5°C)



dreszcze utrzymują się przez 4-6 godzin - do wyczerpania
zapasów glikogenu w mięśniach
dreszcze hamowane są przez leki (narkotyczne,
uspokajające,
przeciwdepresyjne),
alkohol
oraz
współistniejące obrażenia ciała
dreszcze zwiększają produkcję ciepła o 50-100%
www.hipotermia.edu.pl
Problem I:
ROZPOZNANIE
www.hipotermia.edu.pl
skala oceny hipotermii według IKAR
klasyfikacja
HT I
opis

przytomny

obecne dreszcze

HT II



HT III


HT IV
HT V
Tc (°C)
35 – 32
obniżony poziom świadomości
apatia, zaburzenia mowy i
koordynacji ruchowej
nieobecne dreszcze
32 – 28
nieprzytomny
możliwe zaburzenia rytmu serca
zazwyczaj bardzo wolne, nitkowate
tętno, rzadkie, płytkie oddechy
28 – 24

zatrzymanie krążenia, śmierć

śmierć, zamarznięcie
<24
Durrer B, Brugger H, Syme D. The medical on site treatment of hypothermia. Commision For Mountain Emergency
Medicine, 1998
pomiar temperatury





jama ustna
błona bębenkowa (podczerwień IRED)
błona bębenkowa (termosonda)
przełyk
odbytnica
PROBLEM: brak sprzętu do pomiaru temperatury
głębokiej w fazie przedszpitalnej
www.hipotermia.edu.pl
zalecenia ERC
●
●
●
●
celem potwierdzenia rozpoznania hipotermii zalecany jest
pomiar temperatury centralnej
zalecany pomiar w dolnej 1/3 przełyku
alternatywnie pomiar z błony bębenkowej (z zastrzeżeniami)
termometry IRED nie nadają się do pomiaru temperatury
centralnej
www.hipotermia.edu.pl
Problem II:
MONITOROWANIE
www.hipotermia.edu.pl
EKG
●
●
zimna skóra i warunki zewnętrzne utrudniają uzyskanie
wiarygodnego zapisu
dreszcze praktycznie uniemożliwiają interpretację EKG
mogą pomóc
●
●
●
●
●
samoprzylepne elektrody do defibrylacji ?
elektrody igłowe (improwizowane) ?
optymalizacja amplitudy zapisu, w razie wątpliwości zmiana
odprowadzenia
stabilizacja kabli
ogrzewanie baterii zasilających urządzenia !!!
www.hipotermia.edu.pl
pulsoksymetria
●
●
u większości chorych monitorowanie SpO2 jest niemożliwe
(centralizacja krążenia, drżenia)
nawet jeśli monitorowanie jest możliwe – epizody
desaturacji są wykrywane 2x później
mogą pomóc
●
●
●
ogrzewanie palca/dłoni przed założeniem czujnika ?
monitorowanie na skórze głowy (czoło, małżowina uszna,
policzek) ?
czujniki językowe ?
www.hipotermia.edu.pl
ciśnienie tętnicze
●
●
●
u większości chorych stwierdza się hipotensję i deficyt
płynów
monitorowanie CTK konieczne zwłaszcza podczas
ogrzewania („rewarming shock“)
pomiar manometryczny i oscylometryczny może być trudny
mogą pomóc
●
jedyną opcją może być pomiar inwazyjny (bezpośredni)
www.hipotermia.edu.pl
Problem III:
STABILIZACJA TEMPERATURY
www.hipotermia.edu.pl
stabilizacja temperatury
●
stabilizacja vs. ogrzewanie
koncepcja „metabolic icebox“ - chory w hipotermii ma czynności życiowe dostosowane
do aktualnej temperatury. Wszelkie manipulacje, stymulacja, ogrzewanie zewnętrzne
są przeciwskazane !
●
w okresie przedszpitalnym możliwości ogrzewania i
monitorowania są ograniczone
„rewarming shock“
głęboki spadek ciśnienia tętniczego po rozpoczęciu ogrzewania zewnętrznego
spowodowany rozszerzeniem obwodowego łozyska naczyniowego.
Realne zagrożenie !
„afterdrop“
spadek temperatury centralnej po rozpoczęciu ogrzewania zewnętrznego
– jego znaczenie kliniczne bywa ostatnio kwestionowane
www.hipotermia.edu.pl
jak możemy pomóc ?
sposoby ogrzewania

Spontaniczne
polega na podtrzymywaniu własnej produkcji ciepła przez organizm

Aktywne zewnętrzne
polega na dostarczaniu ciepła z zewnątrz, poprzez skórę

Aktywne wewnętrzne
polega na dostarczaniu ciepła bezpośrednio do narządów
wewnętrznych (np. infuzje dożylne ciepłych płynów, wlewanie
ciepłych płynów do jam ciała itp.)
www.hipotermia.edu.pl
ogrzewanie spontaniczne


podstawą postępowania jest odpowiednia termoizolacja
odizoluj chorego od podłoża i wiatru – delikatnie przemieść
i ułóż w bezpiecznym, osłoniętym miejscu
ryzyko odmrożeń przy dłuższej
ekspozycji
ryzyko odmrożeń po 10
minutach ekspozycji
www.hipotermia.edu.pl
ogrzewanie spontaniczne


jeżeli ubranie jest mokre – zdejmij je ostrożnie
(jeżeli to konieczne - przetnij)
ułóż ofiarę płasko, nie pozwól wykonywać żadnych ruchów
dotyczy ruchów tułowia i w dużych stawach - biodrach, kolanach,
barkach. Jeżeli to konieczne ruchy tak powolne, jak to możliwe

nałóż suche ubranie i czapkę i/lub okryj chorego
www.hipotermia.edu.pl
ogrzewanie spontaniczne

pojedyncza warstwa materiału izolacyjnego zmniejsza
utratę ciepła o około 33%, dwie warstwy o około 50%

właściwym izolatorem jest powietrze zamknięte pomiędzy
powierzchnią ciała a materiałem użytym do izolacji

każdy dostępny materiał izolacyjny (koc, folia PCV, nawet
gruby papier) ma podobną skuteczność, co folia
metalizowana

okrycie musi być szczelne i obejmować całe ciało

w skrajnych warunkach można okrywać mokrą ofiarę –
ale konieczne będzie więcej warstw
www.hipotermia.edu.pl
ogrzewanie spontaniczne

optymalnie jest stworzyć okrycie złożone z warstw :
• wewnętrzna - folia metalizowana
• środkowa - koc
• zewnętrzna - materiał chroniący przed wiatrem - np. folia PCV
www.hipotermia.edu.pl
http://www.princeton.edu/~oa/safety/hypocold.shtml
ogrzewanie aktywne zewnętrzne


najczęstszy sposób ogrzewania, polega na dostarczaniu
ciepła z zewnątrz
zazwyczaj stosuje się termofory, chemiczne pakiety
grzewcze, koce grzewcze itp.
warunkiem skuteczności metody
jest DOBRA IZOLACJA TERMICZNA
www.hipotermia.edu.pl
ogrzewanie aktywne zewnętrzne



stosuj maksymalnie 2-3 źródła ciepła
ułóż je na tułowiu, w pachwinach lub pod pachami, ale nie
na kończynach
nigdy bezpośrednio na skórę
możesz spowodować oparzenia

przy zbyt intensywnym ogrzewaniu istnieje
zahamowania dreszczy, afterdrop i wstrząsu
www.hipotermia.edu.pl
ryzyko
ogrzewanie aktywne wewnętrzne


stosowanie ogrzanych płynów dożylnie (mała skuteczność)
obowiązkowa termoizolacja zestawu do przetoczeń lub
nawinięcie na pakiety grzewcze
w fazie przedszpitalnej mała skuteczność
aktywnego ogrzewania wewnętrznego
Postępowanie przy zachowanym krążeniu
HT1
ciepłe otoczenie, zmiana ubrania na suche, ciepłe/słodkie płyny p.o
mała aktywność fizyczna
HT2/3
(bez drżeń mięśniowych, nieprzytomny)
unikanie ruchów, pozycja leżąca, szczelne, warstwowe okrycie
ostrożne ogrzewanie zewnętrzne
bardzo ostrożnie przy instrumentalnym udrożnieniu dróg oddechowych,
tolerowana niska częstość oddechów oraz bradykardia
monitorowanie
Przy objawach niestabilności krążeniowo i/lub oddechowej
BARDZO PROSIMY O KONTAKT TELEFONICZNY
Z CENTRUM LECZENIA HIPOTERMII GŁĘBOKIEJ
www.hipotermia.edu.pl
podejrzenie hipotermii
objawy kliniczne, wywiad i/lub
Tc <35ºC
oddech, krążenie ?
TAK
NIE
ocena >60 sekund
pewne objawy śmierci ?
przytomność upośledzona ?
TAK
NIE
HT 1
ciepłe otoczenie
➔ zmiana ubrania na suche
➔ ciepłe/słodkie płyny p.o
➔ aktywność fizyczna
➔
transport do najbliższego
szpitala
(jeśli towarzyszą urazy)
np. dekapitacja, zmiażdżenie/przecięcie
tułowia, zamarznięcie
HT 2/3
unikanie ruchów, pozycja leżąca
➔ szczelne, warstwowe okrycie
➔ ostrożne ogrzewanie zewnętrzne
➔ bardzo ostrożnie przy instrumentalnym
udrożnieniu dróg oddechowych
➔ monitorowanie
➔
Niestabilność
krążeniowa i/lub oddechowa
HT 4
rozpocznij resuscytację (wg ERC)
➔ nie opóźniaj transportu
➔ szczelne, warstwowe okrycie
➔ zabezpieczenie dróg oddechowych
➔
- zatrzymanie krążenia
przed wychłodzeniem
- poważny uraz
NIE
TAK
Kontakt telefoniczny
z Centrum Leczenia Hipotermii Głębokiej
TEL. 501 039462
opracowanie własne
www.hipotermia.edu.pl
TAK
NIE
TAK
transport do
najbliższego szpitala
rozważ odstąpienie
od resuscytacji
Przy podejrzeniu hipotermii
prosimy o wydruk
karty kwalifikacyjnej
do leczenia pozaustrojowego
i przekazanie personelowi SOR
(karta dostępna w katalogu HIPOTERMIA)
www.hipotermia.edu.pl
TELEFON ALARMOWY
CENTRUM LECZENIA HIPOTERMII GŁĘBOKIEJ
dla województwa małopolskiego
możliwość wdrożenia leczenia pozaustrojowego
TEL. 501 039 462
Krakowski Szpital Specjalistyczny im. Jana Pawła II, ul. Prądnicka 80; 31-207 Kraków
www.hipotermia.edu.pl