owrzodzenie błony śluzowej jamy ustnej powstałe w przebiegu

Implantoprotetyka
2007, tom VIII, nr 4 (29)
S TO M ATO L O G I A K L I N I C Z NA
Katarzyna Szczeklik1, Joanna Zarzecka1, Małgorzata Zaleska2,
Anna Sendur3, Marcin Czajka4
Owrzodzenie błony śluzowej jamy ustnej powstałe
w przebiegu zaostrzenia choroby Leśniowskiego –
Crohna – opis przypadku
Ulceration of the oral cavity mucosa in patient with the exacerbation
of Crohn’s disease – case report
STRESZCZENIE
Przedstawiono przypadek chorego z owrzodzeniem jamy
ustnej, które wystąpiło w zaostrzeniu choroby Leśniowskiego-Crohna. Zmiany zlokalizowane w jamie ustnej
w przebiegu tej choroby są dość częste u dzieci, lecz rzadko
rozpoznawane u dorosłych. Przedstawiono opis chorego
i omówiono wybrane dane z piśmiennictwa.
ABSTRACT
The patient with an ulcer of the oral cavity mucosa which
appeared during the exacerbation of Crohn’s disease was
presented. The changes located in the oral cavity in the course of the disease are frequent in the children but rarely
diagnosed in adults. We presented the patient and discussed selected papers.
1
Pracownia Stomatologii Zachowawczej z Endodoncją IS CMUJ, Kraków
Kierownik: dr n. med. Joanna Zarzecka
2
Zakład Chirurgii Stomatologicznej IS CMUJ, Kraków
Kierownik: dr n. med. Małgorzata Zaleska
3
Katedra Periodontologii i Klinicznej Patologii Jamy Ustnej IS CMUJ, Kraków
Kierownik: prof. dr hab. med. Maria Chomyszyn - Gajewska
-
-
-
-
-
4
Katedra Chirurgii Szczękowo- Twarzowej CMUJ
Kierownik: prof. dr hab. med. Jan Zapała
Choroba Leśniowskiego-Crohna (ChLC) jest przewlekłym
procesem zapalnym przewodu pokarmowego. Zmiany patologiczne szerzą się tam odcinkowo i mogą być zlokalizowane
w każdym miejscu przewodu pokarmowego od jamy ustnej
aż po odbyt. Proces zapalny obejmuje wszystkie warstwy
ściany przewodu pokarmowego, prowadząc do jej uszkodzenia i włóknienia, czego następstwem są charakterystyczne
dla ChLC głębokie owrzodzenia, zwężenia, przetoki i ropnie.
Choroba występuje przede wszystkim w krajach wysoko rozwiniętych, a w ostatnich latach obserwuje się zwiększenie jej
zapadalności na całym świecie (1 – 3).
Etiopatogeneza ChLC jest złożona i nie do końca poznana.
Proces zapalny rozpoczyna się od zwiększonej przepuszczalności uszkodzonej błony śluzowej, reakcji komórek nabłonka
na antygeny obecne w świetle jelita i zaburzonej odpowiedzi
układu immunologicznego. Uwzględnia się trzy współdziałające czynniki patogenetyczne: genetyczny, środowiskowy
i proces immunologiczny wywołujący uszkodzenie tkanek.
34
Za czynnikiem genetycznym przemawia rodzinne występowanie ChLC i kilka genów zwiększających podatność na zachorowanie, przede wszystkim gen NOD2/CARD15. Za etiopatogenezą środowiskową świadczą: zróżnicowana zachorowalność
w różnych regionach świata, palenie tytoniu, stosowanie doustnych środków antykoncepcyjnych lub niesteroidowych leków przeciwzapalnych i obecność patogenów bakteryjnych
w świetle jelita. Proces immunologiczny w przebiegu ChLC
jest bardzo złożony, w dużym skrócie polega na wzmożonej
aktywacji limfocytów Th1 i produkcji szeregu cytokin prozapalnych oraz wydzielaniu zależnych od limfocytów Th2 cytokin przeciwzapalnych (1- 3).
Najbardziej charakterystyczne dla zaostrzenia przebiegu
ChLC są takie objawy kliniczne, jak: bóle brzucha, gorączka, osłabienie, zmniejszenie masy ciała, biegunka. Zmiany
zapalne lokalizują się najczęściej w końcowym odcinku jelita krętego (40-50% przypadków), jelicie cienkim i grubym
(30-40% przypadków) lub tylko jelicie grubym (20% przypadków); rzadko zmiany są obecne w przełyku, żołądku
i dwunastnicy. Częste (50-80% chorych) i charakterystyczne są trudno gojące się zmiany w okolicy odbytu w postaci
owrzodzeń, szczelin, ropni i przetok okołoodbytniczych.
ChLC rozpoznaje się na podstawie wywiadu, badania
przedmiotowego i przede wszystkim badania endoskopowego (owrzodzenia głębokie lub aftowe, „brukowana”
błona śluzowa, pseudopolipy, przetoki, zwężenia); badania
histologicznego wycinków ze zmian zapalnych (nacieki
limfocytarne, ziarnina gruźliczopodobna nieserowaciejąca
z komórkami olbrzymimi Langerhansa) oraz badania radiologicznego jelita cienkiego; pomocna jest tomografia komputerowa jamy brzusznej (1).
Zmiany zapalne w zakresie jamy ustnej w przebiegu ChLC
występują dość często u dzieci i rzadziej u dorosłych (4).
W praktyce zmiany te często nie są rozpoznawane mimo,
iż łatwo są dostępne podczas badania. Również inne procesy chorobowe w obrębie jamy ustnej, jak na przykład ropnie okołowierzchołkowe zębów lub opisywany dość często
w ChLC proces próchnicowy zębów z jej następstwami,
stanowić mogą potencjalne zagrożenie uogólnienia procesu
infekcyjnego u tych chorych (5). Wynika to bowiem z faktu, iż
przewlekła terapia ChLC glikokortykosteroidami lub lekami
immunomodulującymi (np. azatiopryna) osłabia odporność
chorego.W piśmiennictwie polskim przeglądową publikacją na
ten temat przedstawił Niepsuj i wsp. (6).
Celem niniejszej pracy jest przedstawienie przypadku chorego
z ChLC, któremu w okresie zaostrzenia choroby towarzyszyło rozległe owrzodzenie jamy ustnej.
Implantoprotetyka
-
-
-
-
-
2007, tom VIII, nr 4 (29)
S TO M ATO L O G I A K L I N I C Z NA
Ryc. 1. Owrzodzenie błony śluzowej wyrostka zębodołowego żuchwy - widok od
strony policzkowej.
Ryc.3. Owrzodzenie po usunięciu fragmentu martwiczej tkanki.
Ryc. 2. Owrzodzenie błony śluzowej wyrostka zębodołowego żuchwy.
Ryc. 4 . Gojenie owrzodzenia.
OPIS PRZYPADKU
Wyniki badań krwi (maj 2007 r.): leukocyty 3800/ul, Hb 12,9 g%,
erytrocyty 4.19x1012 /ul, CRP 27,30 mg/l, glukoza 5,2 mmol/l,
mocznik 4,5 mmol/l, żelazo 8,7 umol/l, ALT 16 U/l, AST 17 U/l,
INR 1,1, albumina 42 g/l. W badaniu USG jamy brzusznej wykryto naczyniak o średnicy 9 mm w prawym płacie wątroby.
Badanie bakteriologiczne kału nie ujawniło bakterii patogennych, badanie w kierunku toksyny A i B bakterii Clostridium
difficile wypadło ujemnie, w stolcu obecne były grzyby (obfity
wzrost Candida albicans).Wskaźnik masy ciała (BMI): 19,2 kg/m2.
Z powodu owrzodzenia w jamie ustnej w kwietniu 2007 r.
chorego skierowano do badania stomatologicznego w Uniwersyteckiej Klinice Stomatologicznej w Krakowie.
Stwierdzono rozległe głębokie owrzodzenie błony śluzowej
wyrostka zębodołowego żuchwy po stronie prawej rozciągające się pomiędzy zębami 45-47 zarówno od strony policzkowej, jak i językowej, z przyrośniętą częściowo błoną śluzową
do zębodołu (Ryc. 1, 2). Owrzodzenie pokryte było martwiczą
tkanką z odsłonięciem kości wyrostka zębodołowego (Ryc. 3).
Pozostała błona śluzowa jamy ustnej była chorobowo niezmieniona. Ponadto stwierdzono obecność potencjalnych ognisk
zakażenia w postaci (zdjęcie radiologiczne pantomograficzne;
Ryc. 5): niedopełnionych lub przepełnionych materiałem kanałów zębów leczonych endodontycznie, pozostawionych korzeni, jak również obecność licznych ubytków próchnicowych;
wskaźnik PUW wynosił 13. Stan higieny jamy ustnej był dobry w ocenie wskaźnikiem OHI. Owrzodzenie utrzymywało
się od około tygodnia, w leczeniu stosowano taninę, sterydy
miejscowe (dexapolcort), wykonano wymaz ze zmiany, w którym stwierdzono grzyby Candida albicans. Zgodnie z antymykogramem zastosowano leczenie flukonazolem oraz płukanie
Trzydziestoletni mężczyzna (A.T.) z rozpoznaną od dwóch lat
ChLC zgłosił się w maju 2007 r. do Poradni Kliniki Gastroenterologii i Hepatologii Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie
z powodu zaostrzenia objawów ChLC w postaci bólów brzucha i biegunki (3-4 stolce na dobę z domieszką krwi) oraz niegojącego się owrzodzenia w jamie ustnej. Dwa miesiące wcześniej z powodu ostrego zapalenia zatok czołowych leczony był
antybiotykami do ustąpienia objawów (klarytromycyna przez
2 dni i klindamycyna przez 10 dni). Po tym wystąpiła grzybica
jamy ustnej wywołana Candida albicans, którą leczono flukonazolem zgodne z antymykogramem i pojawiło się owrzodzenie jamy ustnej. Dotychczasowy przebieg ChLC był średnio
ciężki z kilkoma zaostrzeniami w 2006 i na początku 2007 r.
Zmiany zapalne typowe dla ChLC były rozległe i obejmowały
dystalny odcinek jelita cienkiego z przetoką między pętlami
jelita cienkiego oraz w esicy prostnicy. Obecność tych zmian
potwierdzono po raz pierwszy w 2005 r. badaniem kolonoskopowym i badaniem histologicznym wycinków błony śluzowej
oraz w 2006 r. badaniem radiologicznym jelita cienkiego.
Chory, poza przewlekłym uczuleniem na pyłki traw, nie miał
innych przewlekłych schorzeń, nie palił papierosów, nie nadużywał alkoholu, w rodzinie nikt nie chorował na ChLC.
W chwili rozpoznania owrzodzenia w jamie ustnej ChLC
była w okresie zaostrzenia, a wg skali aktywności choroby
wskaźnik CDAI wynosił 250 punktów. Chory od 2005 r. był
leczony przewlekle mesalazyną w dawce 3 g/dzień i azatiopryną w dawce 100 mg/dzień, a w okresie zaostrzeń okresowo
antybiotykami (ciprofloksacyna lub metronidazol).
w w w. i m p l a n t o p r o t e t y k a . e u
35
Implantoprotetyka
2007, tom VIII, nr 4 (29)
S TO M ATO L O G I A K L I N I C Z NA
Ryc. 5. Rtg pantomograficzne.
wodnym roztworem wodorowęglanu sodu. Po tygodniu, ze
względu na brak poprawy, w znieczuleniu miejscowym pobrano wycinek do badania histopatologicznego z owrzodzenia
(Zakład Chirurgii Stomatologicznej, Katedra Patomorfologii CMUJ w Krakowie). Obraz histopatologiczny przemawiał
z jednej strony za bardzo zaawansowanym procesem związanym z podstawową chorobą, z drugiej strony dawał sugestię
choroby nowotworowej. W trakcie konsultacji na Oddziale
Chirurgii Szczękowo-Twarzowej (Katedra Chirurgii Szczękowo- Twarzowej CMUJ) po ponownym pobraniu wycinka ze
zmiany i weryfikacji pierwszego preparatu wykluczono nowotwór złośliwy i chorego skierowano do dalszego leczenia
choroby zasadniczej.
Dalsze leczenie polegało na miejscowym pędzlowaniu błony
śluzowej mieszaniną hydrokortyzonu z nystatyny i kwasem
borowym. Po 2 tygodniach uzyskano wyraźną poprawę, polegającą na gojeniu owrzodzenia z wytworzeniem prawidłowej
błony śluzowej (Ryc. 4). Przez cały ten okres kontynuowano
leczenie ChLC mesalazyną z azatiopryną.
-
-
-
-
-
OMÓWIENIE
Zmiany zapalne w zakresie jamy ustnej w przebiegu ChLC zostały opisane po raz pierwszy przez Dydeneya i Todda w 1969
r. (5). Występują one dość często u dzieci (42-80% przyp.),
a rzadko diagnozowane są u dorosłych (0,5-20% chorych)
(6, 8, 9). Wielu autorów uważa, że to rzadkie ich rozpoznawanie jest spowodowane pomijaniem jamy ustnej podczas
badania przedmiotowego (6). Zmiany zlokalizowane w jamie
ustnej mogą wyprzedzać ChLC w jej typowych lokalizacjach
jelitowych, występować od początku choroby lub pojawić się
po wielu latach trwania ChLC; ponadto częściej występują
one u chorych z powikłaniami okołoodbytniczymi (6). Zmiany
w jamie ustnej u chorych z ChLC są podobne makroskopowo do zmian stwierdzanych endoskopowo w jelitach i mogą
to być podłużne, przewlekłe owrzodzenia, „brukowana” błona śluzowa lub jej obrzęk oraz pseudopolipy (10-12). Zmiany te pod względem klinicznym i histopatologicznym są podobne do rzadko obserwowanych u chorych bez objawów
ze stro¬ny przewodu pokarmowego, zwanych zmianami ziarniniakowymi jamy ustnej (orofacial granulomatosis; OFG) (13).
Wielu autorów zwraca uwagę, że rozpoznanie przez stomatologa OFG (objawy: przewlekły obrzęk tkanek jamy ustnej,
obrzęk warg, dziąseł, błony śluzowej policzków) spowodowanych zapaleniem ziarniniakowatym, wymaga pogłębienia
diagnostyki przewodu pokarmowego w poszukiwaniu zmian
36
zapalnych typowych dla ChLC (14, 15). Tyldesley i inni opisali u chorych na ChLC przerostowe zapalenie dziąseł, obraz
„brukowanej” błony śluzowej policzków z pęknięciami, zapalenie kątów warg, zapalenie ziarniniakowe czerwieni wargowej
(11, 12). Natomiast Malins i wsp. przedstawili listę typowych
dla ChLC zmian w jamie ustnej:
1. głębokie, przewlekłe owrzodzenia w jamie ustnej, czasem
przewlekłe afty otoczone hyperplastycznym brzegiem,
2. rozlany obrzęk warg, policzków lub dziąseł,
3. stwardniałe, polipowate zmiany przerostowe bł. śluz. w obrębie przedsionka jamy ustnej i trójkąta zatrzonowcowego,
4. ogniska hyperplastycznie zmienionej błony śluzowej jamy
ustnej ze szczelinami tworzącymi obraz „brukowanej” błony śluzowej,
5. ziarniniakowe zapalenie czerwieni wargowej,
6. pęknięcia warg w linii środkowej,
7. zapalenie kątów warg,
8. zapalenie języka, dziąseł, ropne, przerostowe/bujające zapalenie jamy ustnej,
9. przewlekła limfadenopatia,
10.rumień wokół ust (16).
Zmiany w obrąbie jamy ustnej występują znacznie częściej
u chorych z ChLC w aktywnym okresie choroby (7). Najbardziej charakterystyczne jest pogrubienie i obrzęk błony śluzowej warg i wewnętrznej powierzchni policzków (7).
Stwierdzane w obrębie jamy ustnej zmiany zapalne typowe dla
ChLC, jak na przykład opisane powyżej owrzodzenie, są przewlekłe i trudno poddają się leczeniu miejscowemu. Ogromne
znaczenie w ich terapii ma leczenie podstawowe ChLC, jak
w jej zaostrzeniu i według obowiązujących standartów. Leczenie to polega na stosowaniu nieswoistych leków przeciwzapalnych, do których należy mesalazyna (kwas 5-aminosalicylowy)
oraz uwzględniając tło autoimmunologiczne choroby, podaje
się glikokortykosteroidy doustnie lub dożylnie oraz przewlekle, celem podtrzymania remisji, leki immunomodulujące, najczęściej azatioprynę (1-3). W ostatnich kilku latach, w przypadkach owrzodzeń jamy ustnej opornych na leczenie, można
stosować leczenie biologiczne przy pomocy przeciwciał przeciw TNF-alfa (lek infliksymab), jednak ocena skuteczności tej
terapii wymaga dalszych badań (17).
PIŚMIENNICTWO
1. Bartnik W.: Choroby jelita grubego. W: Gastroenterologia
i hepatologia kliniczna. Red. S. J. Konturek.Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2006, 387-399.
2. Mach T., Biesiada G.: Choroba Leśniowskiego-Crohna – postępy terapii. Nowa Klinika 2003, 10: 41.
3. Mach T.: Nieswoiste zapalenia jelit – patogeneza, obraz kliniczny i leczenie. Nowa Klinika 2003, 10: 33.
4. Daley TD, Armstrong JE: Oral manifestations of gastrointestinal diseases. Can. J. Gastroenterol. 2007, 21, 241-244.
5. Sundh B., Emilson C. G.: Salivary and microbia1 conditions and
dental hea1th in patients with. Crohn’s disease. Oral Surg.
Oral Med. Oral Pathol., 1989, 67, 286-290.
6. Niepsuj K., Latos W., Gadowska-Cicha A., Sieroń A., Opałko K.: Choroba Leśniowskiego-Crohna problem stomatologiczny? Czas. Stomat., 2005, LVIIL 7: 493-498.
7. Dudeney T. P, Todd I. P.: Crohn’s disease of the mouth. Proc. R.
Soc. Med., 1969, 62, 1237-1241.
8. Harty S., Fleming P., Rowland M., Crushell E., Mcdermott M.,
2007, tom VIII, nr 4 (29)
Implantoprotetyka
S TO M ATO L O G I A K L I N I C Z NA
-
-
-
-
-
Drumm B., Bourke B.: A prospective study of the oral manifestations
of Crohn’s disease. Clin. Gastroenterol. Hepatol. 2005, 3, 886-891.
9. Halme L, Meurman JH, Laine P, von Smitten K, Syrjanen S,
Lindqvist C, Strand-Pettinen I.: Oral findings in patients with
active or inactive Crohn’s disease. Oral Surg Oral Med Oral
Pathol. 1993; 76(2):175-81.
10.Scully C., Cochran K M, Russell Ro1., Ferguson M M, Ghouri M A., Lee F. D., MacDonald D.G., McIntyre P.B.: Crohn’s
disease of the mouth: an indicator of intestinal involvement.
Gut, 1982,23,198-201.
11.Tyldesley W R.: Oral Crohn’ s disease and related conditions.
Brit. J. Oral Surg., 1979, 17, 1-9.
12.Pittock S., Drumm B., Fleming P, McDermott M, Imrie C.,
Flint S., Bourke B.: The oral cavity in Crohn’s disease. J. Pediatr., 2001, 138,767-771.
13.Wiesenfeld D., Ferguson M. M., Mitchell D. N., MacDonald
D. G., Scully C., Cochran K., Russell R. I.: Oro-facial granulomatosis - a clinical and pathological analysis. Q. J. Med., 1985,213,
101-113.
14.Bogenrieder T, rogier g, Vogt T, Landthaler M, Stolz W: Orofacial granulomatosis as the initial presentation of Crohn’s disease in an adolescent. Dermatology 2003, 206, 273-278.
15.Sanderson J, Nunes C, Escudier M, Barnard K, Shirlaw P,
Odell E, Chinyama C, Challacombe S: Oro-facial granulomatosis: Crohn’s disease or a new inflammatory bowel disease?
Inflamm. Bowel Dis. 2005, 11, 840-846.
16.Malins T.J.,Wilson A.,Ward-Booth R.P.: Recurrent buccal space abscesses: a complication of Crohn’ s disease. Oral Surg.
Oral Med. Oral Pathol., 1991, 72, 19-21.
17.Mohadevan U, Sandborn W J.: Infliximab for the treatment of
orofacial Crohn’ s disease. Inflamm. Bowel. Dis., 2001, 7, 38-42.
Artykuł nadesłano: 9.10.2007
Przyjęto do druku: 30.10.2007
Adres do korespondencji:
Pracownia Stomatologii Zachowawczej z Endodoncją IS CMUJ
ul. Montelupich 4, 31-155 Kraków
w w w. i m p l a n t o p r o t e t y k a . e u
37