Zwi*zek Harcerstwa Polskiego - Związek Harcerstwa Polskiego w

Związek Harcerstwa Polskiego Okręg Wielka Brytania
Polish Scouting Association UK National Council
NAZWA HUFCA
tarcza hufca
Adult Declaration and Medical Form for overnight camp
Deklaracja Osoby Dorosłej i Karta Zdrowia na harcerską akcję noclegową
(All information is held in confidence in accordance with the Data Protection Act 1998)
(Wszelkie podane informacje są ściśle poufne zgodnie z Data Protection Act 1998)
Surname/Nazwisko : ........................................................................
Name/Imię: ............................................................
Home Address/Adres zamieszkania ......................................................................................................................................
Next of Kin contact details in case of emergency/ Kontakt telefoniczny do krewnego w razie potrzeby:
Name/Imię/Nazwisko ......................................
Mobile Number/Telefon Komórkowy:...............................................
Name/Imię/Nazwisko ......................................
Mobile Number/Telefon Komórkowy:...............................................
NHS Number/Numer NHS: .....................................................
Date of Birth/Data Urodzenia: ……............…………
Name and Surname of GP/Imię i Nazwisko Lekarza: .........................................................................................................
GP Practice Address/Adres przychodni lekarskiej:
Phone Number /Telefon:
.........................................................................................................................
…......................................
European Health Insurance Card number:
Expiry date:
Numer Europejskiej Karty Zdrowia:........................................................... Data ważności:..................................................
Do you have any allergies especially where an anaphylactic shock could occur?/Czy cierpisz jakiekolwiek
alergie/uczulenia szczególnie, które mogą wywołać wstrząs anafilaktyczny?
Yes □ No □
Type of allergen/
Name of
Symptoms/Objawy:
Course of action to reduce symptoms/
Rodzaj
allergen/
Działania w celu zmniejszenia objawów:
alergenu/uczulenia:
Nazwa alergenu:
Drug (especially if an
antibiotic)/Lekarstwo
(szczególnie antybiotyk)
Food (especially eggs or
nuts)/Żywność
(szczególnie jajka lub
orzechy)
Other (e.g. insects,
pollen)/Inne (np. owady,
pyłek)
Please ensure you note any medication taken to reduce severity of allergic reaction. If you have a prescribed Epipen it is
essential you discuss and establish with the camp leaders an action/storage plan. Please supply two Epipens./Proszę
podać szczegóły leków, których celem jest zmniejszenie reakcji alergicznej. Jeśli posiadasz przepisany , jest konieczne
abyś omówił i ustalił z komendą plan użycia i przechowywania leku. Proszę przywieźć dwa Epipeny.
ZHP Okręg WB/PSA UK National Council
karta zdrowia/Medical Form DOROSŁY/ADULT
luty 2015r.
Polish Scouting Association (UK Region) Ltd. Reg. no. 08352009, Registered Charity England and Wales: 1155288, Scotland: SCO45348
Yes □ No □
Do you have any dietary requirements/Czy masz wymagania dietetyczne?
Please provide details/Proszę podać szczegóły: ......................................................................
Have you been in contact with any contagious disease within the last two weeks?/
Czy miałeś/aś o kontakt z jakakolwiek zaraźliwą chorobą w ciągu ostatnich dwóch tygodni?
Yes □ No □
Please provide details/Proszę podać szczegóły: .......................................................................
Have you been vaccinated for Tetanus? / Czy miałeś/aś szczepionkę przeciw tężcowi?/
Yes □ No □
Date of last tetanus vaccination /Data ostatniego szczepienia przeciwtężcowego: ......................................
Do you suffer from any medical condition requiring treatment or medication/Czy masz jakiekolwiek problemy
zdrowotne, które wymagają leczenia lub stosowania leków?
Yes □ No □
Please provide details/Prosze podać szczegóły:
Medical condition/choroby
Details/Szczegóły:
Does you take any prescribed medication/Czy zażywasz regularnie leki przepisane przez lekarza?
Please provide details/Prosze podać szczegóły:
Medication/Leki:
Dosage/Dawka:
Frequency/Częstotliwość
Yes □ No □
Storage/Przechowywanie:
If you are unable to look after your own medication please consult with the camp first aider, who will be able to support
you. Please bring sufficient medication to include an extra 3 days in case of emergency. Please ensure your
medication is labled with your name & details of administering the medication /Jeżeli nie dajesz sobie sam/sama
rady z stosowaniem leków prosz porozmawiać z sanitariuszem, który będzie mógł udzieli pomocy. Proszę przywieźć
wystarczającą ilość lekarstw na dodatkowe 3 dni w razie wszelkiej potrzeby. Lekarstwa muszą być oznakowane
twoim imieniem i szczegółami stosowania leków.
If need be, I confirm that I will be willing to take the following medication whilst at camp/ W razie potrzeby
potwierdzam, że jestem gotowy/a przyjąć następujące lekarstwa podczas akcji noclegowej.
Possible reason/Powód:
Agreement/Zgoda:
Ibuprofen
Headache, temperature, pain (Ból głowy,
wysoka temperatura, ogólny ból)
Yes □ No □
Yes □ No □
Stugeron
Travel sickness (Choroba lokomocyjna)
Yes □ No □
Dioralyte
Diarrhoea, vomiting (Biegunka, wymioty)
Yes □ No □
Imodium
Diarrhoea (Biegunka)
Yes □ No □
Clarytin (Antihistamine)
Stings, bites (Użądlenie, ukąszenie)
Yes □ No □
Anthisan Cream
Stings or bites (Użądlenie, ukąszenie)
Yes □ No □
Arnica Cream
Bruising (Siniaczenie)
Yes □ No □
Medicine/Lekarstwo:
Paracetamol /Calpol
ZHP Okręg WB/PSA UK National Council
karta zdrowia/Medical Form DOROSŁY/ADULT
luty 2015r.
Polish Scouting Association (UK Region) Ltd. Reg. no. 08352009, Registered Charity England and Wales: 1155288, Scotland: SCO45348
Other relevant health or diet information /Inne uwagi odnośnie zdrowia czy diety:
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
Scout overnight camp dates / Termin harcerskiej akcji noclegowej:............................................................
.......................................................................................................................................................................
I declare that I ……………………………………………………………..(Name/Imię i nazwisko) am in satisfactory
health to take part in the scout camp.



I agree to receiving emergency medical/dental treatment, including anaesthetics as considered necessary
by the medical authorities present.
I understand that every attempt will be made to reach the emergency number listed on this medical form.
I accept full responsibility for any consequences resulting from non-disclosure of any personal health
information.
Ja .............................................................................(Imię i Nazwisko) Stwierdzam, że stan moje go zdrowia pozwala
na wzięcie udziału w akcji noclegowej.



Zgadzam się w razie potrzeby, na niezbędne leczenie medyczne/dentystyczne w tym także srodki
znieczulające, jeżeli w opinii lekarskiej to będzie konieczne.
Rozumiem, że w razie potrzeby komenda dołoży wszelkich starań aby skontaktować się z
krewnym/wskazaną osobą.
Przyjmuję pełną odpowiedzialność za skutki spowodowane nieujawnieniem jakichkolwiek informacji
zdrowotnych.
(The medical form is signed personally by participants over 18 years old)
(Kartę zdrowia podpisuje osobiście uczestnik powyżej 18 lat)
Podpis/Signature: ............................................................ Data/Date:............................
ZHP Okręg WB/PSA UK National Council
karta zdrowia/Medical Form DOROSŁY/ADULT
luty 2015r.
Polish Scouting Association (UK Region) Ltd. Reg. no. 08352009, Registered Charity England and Wales: 1155288, Scotland: SCO45348