Szczepienia przeciw krztuścowi młodzieży i

Metody zapobiegania nawracającym chorobom
zakaźnym w świetle aktualnej sytuacji
epidemiologicznej na przykładzie krztuśca
Janusz Ślusarczyk
Katedra i Zakład Zdrowia Publicznego
Warszawski Uniwersytet Medyczny
Plan prezentacji
•
•
•
•
Choroby nowe i nawracające
Zmiany w epidemiologii krztuśca
Możliwe przyczyny
Nowe szczepionki i ich stosowanie
Współczesne epidemie chorób zakaźnych
• Nature, 2008: „Global trends in emerging infectious diseases”
(Jones i wsp.)
• Retrospektywne badania 335 ognisk epidemii chorób na
świecie w latach 1940-2004
• Wynik: szczyt nowych zakażeń - lata 1980-te (HIV)
Współczesne epidemie: fakty i wnioski
• „EID hotspots”: gęste zaludnienie, wielu podróżujących, skuteczny
nadzór epidemiologiczny?
• Mapa ryzyka: epidemie przychodzą z sub- i tropików Azji i Afryki
• Etiologia:
> 60% zoonozy (3/4 od zwierząt dzikich – HIV, SARS)
> 20% owady (komary – malaria, denga)
> 20% koszty postępu nauki – mutacje, szczepy drobnoustrojów
oporne na leki
Raport WHO, 1996: „Emerging and re-emerging
diseases”
• Nowe: HIV, HCV
• Nawracające: gruźlica, krztusiec
• Wzrost zachorowań na krztusiec w latach 1990-tych
• W krajach rozwiniętych czynna immunoprofilaktyka
niemowląt p/krztuścowi od lat 1950/60-tych
• DTPw
• Od lat 1980-tych: DTPa
Krztusiec w Polsce 1991 – 2012
(na podstawie danych Zakładu Epidemiologii NIZP-PZH)
5000
14
Zapadalność
Liczba przypadków
4500
12
4000
10
3500
3000
8
2500
6
2000
1500
4
1000
2
500
0
2012
2011
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
0
Zmiany w odsetkach występowania krztuśca w grupach
wieku w Polsce w latach 2002 – 2010
(na podstawie danych Zakładu Epidemiologii NIZP-PZH)
100%
90%
80%
70%
≥15
60%
10-14
50%
5-9
40%
0-4
30%
20%
10%
0%
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
Przyczyny nawrotu krztuśca
• Obniżenie skuteczności szczepionek jako koszty postępu
nauki?
• Zmiany genetyczne Bordetella pertussis
• Spadek poziomu swoistych przeciwciał
Porównawcze badania genetyczne szczepów B.
pertussis
• Na podstawie badań polimorfizmu promotora genu (ptxP)
toksyny krztuścowej – nastąpiła ekspansja nowych szczepów
produkujących większe ilości toksyny u osób z krztuścem
wcześniej szczepionych w populacji Holandii – wyższe
poziomy przeciwciał potrzebne do neutralizacji?
• Czy presja szczepionkowa od lat 1950/60-tych wpływa na
ewolucję i selekcję szczepów B. pertussis?
• Szczepienia przeciw krztuścowi w Senegalu rozpoczęto w 1987
– brak polimorfizmu ptxP w izolowanych szczepach
Mooi FR, van Loo IH, van Gent M i wsp. Bordetella pertussis strains with increased toxin
production associated with pertussis resurgence. Emerg Infect Dis 2009;15:1206-13.
Odporność p/krztuścowi u dzieci
w Warszawie i we Wrocławiu 2001
Poziom przeciwciał p/krztuścowych u dzieci
w wieku: 6, 7 i 8 lat
100%
90%
odsetek
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
6
7
wiek w latach
Slusarczyk J , Dulny G, Nowak K i wsp. Immunity of children aged 6-8 against pertussis,
tetanus and diphtheria. Przegl Epidemiol 2002;56:39-48.
8
ujemne
+/dodatnie
chłopcy
100%
odsetek
80%
60%
40%
20%
0%
6
7
wiek w latach
8
dziewczęta
100%
odsetek
80%
60%
40%
20%
0%
6
7
8
wiek w latach
dodatnie
+/-
ujemne
Krztusiec w Polsce po wprowadzeniu dawki
przypominającej szczepionki u dzieci w 6 rż (2004 – 2012)
(na podstawie danych Zakładu Epidemiologii NIZP-PZH)
5000
14
4500
Zapadalność
12
Liczba przypadków
4000
10
3500
3000
8
2500
6
2000
1500
4
1000
2
500
0
0
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
Szczepionki p/krztuścowi dla młodzieży i
dorosłych
• Na bazie szczepionek DTPa
• Obniżona zawartość antygenów szczepionkowych – dTpa
• Szczepionka dTpa-IPV dla osób podróżujących do regionów
występowania polio
Krztusiec w USA – epidemia w stanie Kalifornia
Pertussis Report, October 26, 2010; California Department of Public Health (CDPH):
http://www.cdph.ca.gov/programs/immunize/Documents/PertussisReport2010-10-26.pdf
California Department of Public Health - nowe
prawo obowiązujące od 2011
• „With more than 7800 confirmed cases and the deaths of 10 infants
California experienced its worst outbreak of pertussis in more than 50
years (Governor Schwarzenegger)” (cdph.ca.gov)
• Od 1 lipca 2011 wszyscy uczniowie szkół średnich chcąc
kontynuować naukę muszą posiadać certyfikat szczepienia
„Tdpa”
Wyniki badań epidemiologicznych
• PL – grant naukowy GSK „Ogólnopolskie badanie
epidemiologii krztuśca”; 07/2009-06/2011 (Stefanoff i wsp.,
poster ESPID 2011)
• 86 poradni POZ wylosowanych z ponad 6000 z terenu PL, 2724
pacjentów: zapadalność 177,9/100 000, przewaga > 40 lat;
realne zakażenie znacznie częstsze niż w raportach
• F - Paryż i okolice (Lassere i wsp., Eurosurveillance 2011); 44
gabinety GP’s, pacjenci z kaszlem > 7 dni, PCR i ELISA: 23%
zakażenie B. pertussis; 145/100 000
• Europa: zapadalność 5,5 – 155/100 000 (Celentano i wsp., Pediatr
Infect Dis J, 2005)
Dorośli jako źródło zakażenia noworodków i
niemowląt
• Niemcy: źródłem zakażenia w 15% przypadków krztuśca u
najmłodszych byli rodzice lub dziadkowie (Wirsing von Konig i
wsp., 1998)
• Francja: 2/3 osób stanowiących źródło zakażenia miało > 18
lat (Grimprel i wsp., 1999)
• Japonia: źródłem zakażenia w 16% przypadków wśród
niemowląt < 1 rż była osoba dorosła (Aoyama i wsp., 1995)
• USA: źródłem zakażenia niemowląt były ich matki z kaszlem
utrzymującym się > 7 dni (Iruzieta i wsp., 1996)
Holandia 2010 - źródłem zakażenia hospitalizowanych
dzieci z krztuścem są członkowie rodziny
Inni dorośli;
4%
Ojcowie; 17%
Rodzeństwo;
41%
Matki; 38%
de Greeff SC, Mooi FR, Westerhof A i wsp. Pertussis disease burden in the household: how to protect young infants. Clin Infect Dis.
2010;50:1339-45.
Czy stosowanie szczepionek dTpa wpłynie na
zmiany epidemiologii krztuśca?
• Szczepionki dTap otworzyły nową erę w szczepieniach przeciw
krztuścowi; dawki dodatkowe, zastępowanie dawek
przypominających Td, strategia „kokonu”
• Szczepienia personelu ochrony zdrowia – Niemcy od 2003
• Obecne zalecenia: dawka przypominająca Td co 10 lat
• Rozważanie: dawka dTap choćby jednorazowo, lub co 10 lat –
sytuacja epidemiologiczna, wyniki badań klinicznych i analizy
kosztów będą podstawą przyszłych decyzji
Współczesne sposoby immunoprofilaktyki krztuśca z
zastosowaniem szczepionek dTpa jako dawka
przypominająca
•
•
•
•
Dzieci starsze (5-7 lat)
Nastolatki (do 19)
Młodzi dorośli (27-28 lat, Francja)
Co 10 lat od 16 rż (Austria, Luksemburg)
• Zmiana w Rozporządzeniu MZ (18.08.2011) w sprawie
obowiązkowych szczepień ochronnych: „Szczepienie
obowiązkowe przeciw krztuścowi obejmuje dzieci i młodzież
od 7 tygodnia życia do ukończenia 19 roku życia”
Country
Pa/Pw
vaccine
Booster
Age
Country-specific link
Austria
Pa
Yes
12–24 months, 13–16
years (dTpa), every 10
years thereafter (dTpa)
http://www.bmgf.gv.at/
Belgium
Pa
Yes
15 months, 5–7 years,
14–16 years (dTpa),
cocooning
http://www.vlaanderen.be/
http://gezondheid.be/
http://health.fgov.be
Bulgaria
Pa and
Pw
Yes
2 years
–
Cyprus
Pa and
Pw
Yes
15–20 months, 4–6 years
http://www.moh.gov.cy/moh/m
oh.nsf/index_gr/index_gr?Ope
nDocument
Czech
Republic
Pa
Yes
11 months and 1 week–
18 months, 5 years, 10–11
years
http://www.szu.cz/
Denmark
Pa
Yes
5 years
http://www.ssi.dk/sw379.asp
Estonia
Pa
Yes
2 years, 6–7 years
http://www.tervisekaitse.ee/
Finland
Pa
Yes
4 years, 14–15 years
(dTpa)
http://www.ktl.fi
France
Pa
Yes
16–18 months, 11–13
years, 27–28 years,
cocooning
http://www.santejeunessesports.gouv.fr/
Germany
Pa
Yes
11–14 months, 5–6 years
(dTpa), 9–17 years (dTpa),
cocooning, adults
http://www.rki.de/cln_011/nn_2
26928/EN/Home/homepage__
node.html__nnn=true
Greece
Pa
Yes
15–18 months, 4–6 years
–
Hungary
Pa
Yes
18 months, 6 years
http://www.oek.hu/oek.web
Ireland
Pa
Yes
4–5 years
http://www.hpsc.ie/hpsc/
Italy
Pa
Yes
5–6 years, 11–15 years
(dTpa)
http://www.ministerosalute.it/
Latvia
Pa
Yes
18 months
http://www.sva.lv/eng/vaccinati
on_calendar.php
Lithuania
Pa
Yes
18 months, 6–7 years
http://www3.lrs.lt/pls/inter2/dok
paieska.showdoc_l?p_id=2902
62
Luxembourg
Pa
Yes
12 months, 5–6 years,
15–16 years (dTpa), every
10 years thereafter (dTpa)
–
Malta
Pa and
Pw
Yes
12–18 months
Netherlands
Pa
Yes
11 months, 4 years
http://www.minvws.nl/en/
http://www.rivm.nl/vtv/object_d
ocument/o2434n19767.html
Poland
Pa and
Pw
Yes
16–18 months (DTPw),
6 years (DTPa)
http://www.gis.gov.pl
Portugal
Pa
Yes
18 months, 5–6 years
http://www.dgs.pt/
Romania
Pw
Yes
12 months, 30–35 months
–
Slovakia
Pa and
Pw
Yes
2 years (DTPw)
5 years (DTPw)
http://www.uvzsr.sk/
Slovenia
Pa
Yes
12–24 months
http://www.ivz.si/index.php?ak
cija=kategorija&k=39
http://www.ivz.si/index.php?ak
cija=podkategorija&p=89
§
–
B. pertussis: zakażenie i choroba w przyszłości
• Programy szczepień dzieci okazały się skuteczne, ale nie
zahamowały krążenia B. pertussis
• Szczepienia młodzieży i dorosłych nowymi szczepionkami dTpa
mogą jeszcze bardziej ograniczyć zachorowalność i
potencjalny rezerwuar B. pertussis
• Badania dynamiki spadku poziomu anty-PER i anty-FIM u
dorosłych potwierdzają, że dawki przypominające szczepionki
dTpa co 10 lat mogą być wystarczające (Le i wsp., J Infect Dis 2004)
• Refundacja kosztów szczepionki może wpłynąć na jej
upowszechnienie i wzrost liczby zaszczepionych osób