Wzór wniosku o dofinansowanie.

Program Operacyjny Inteligentny Rozwój
2014 - 2020
wniosek o dofinansowanie projektu
w ramach Wspólnego Przedsięwzięcia
SYNChem
Oś priorytetowa
Działanie
Poddziałanie
Oś priorytetowa IV:
Zwiększenie potencjału
naukowo-badawczego
4.1 Badania naukowe i prace
rozwojowe
4.1.1 Strategiczne programy
badawcze dla gospodarki
Numer wniosku o dofinansowanie
Data złożenia wniosku
Numer naboru
I. PROJEKT
1. Podstawowe informacje o projekcie
Tytuł projektu
Tytuł projektu (PL)
Tytuł projektu (EN)
Akronim
Streszczenie projektu
Streszczenie projektu (PL)
Streszczenie projektu (EN)
2. Klasyfikacja projektu
OECD
Dziedzina nauki i techniki –
Poziom 1
Dziedzina nauki i techniki –
Poziom 2
Dziedzina nauki i techniki –
Poziom 3
OECD’’ (jeśli dotyczy)
Dziedzina nauki i techniki poziom 1
Dziedzina nauki i techniki poziom 2
Dziedzina nauki i techniki poziom 3
Poziom 2
Poziom 3
NABS
Poziom 1
PKD projektu
Sekcja
Dział
Grupa
Klasa
Podklasa
MAE
Projekt dotyczy obszaru energetyki
Nr w klasyfikacji MAE
Inteligentna specjalizacja (KIS)
Inteligentna specjalizacja
Uzasadnienie wyboru KIS
Zakres tematyczny konkursu
2|S t r o n a
 tak
 nie
Słowa kluczowe
Słowa kluczowe (PL)
3. Miejsce realizacji projektu
Województwo
Powiat
Ulica
Gmina
Nr budynku
Miejscowość
Nr lokalu
Miejsce realizacji projektu (dla członka Konsorcjum)
Województwo
Powiat
Ulica
Gmina
Nr budynku
Miejscowość
Nr lokalu
4. Okres realizacji projektu
Data rozpoczęcia realizacji projektu
Data zakończenia realizacji projektu
Liczba miesięcy
Pole wypełniane automatycznie
5. Wpływ projektu na realizację zasady zrównoważonego rozwoju
Projekt będzie miał pozytywny wpływ na realizację zasady
zrównoważonego rozwoju poprzez sposób realizacji projektu
Projekt będzie miał pozytywny wpływ na realizację zasady
zrównoważonego rozwoju z uwagi na rezultat projektu
Uzasadnienie
 tak
 nie
 tak
 nie
Projekt koncentruje się na gospodarce niskoemisyjnej i odporności na
zmiany klimatu
 tak
 nie
 tak
 nie
6. Generowanie dochodu
Projekt jest projektem generującym dochód w rozumieniu art. 61
Rozporządzenia nr 1303/2013
3|S t r o n a
I.a. Kosztorys wykonania projektu
Badania przemysłowe
Lp.
Nazwa
konsorcjan
ta
Status
Koszty
kwalifikowa
lne
Finansowanie [PLN]
Środki
własne
Prace rozwojowe
Finansowanie
[%]
[PLN]
[PLN]
Koszty
kwalifikowa
lne
Finansowanie
[PLN]
Środki
własne
Podwykonawstwo
Finansowanie
[%]
[PLN]
[PLN]
Dofinanso
wanie
NCBR
Wynagrodze
nie Partnera
Programu
Dofinanso
wanie
NCBR
Wynagrodze
nie Partnera
Programu
Dofinanso
wanie
NCBR
Wynagrodze
nie Partnera
Programu
Dofinanso
wanie
NCBR
Koszty
podwykona
wstwa
Koszty
podwykona
wstwa
[PLN]
[%]
Wynagrodze
nie Partnera
Programu
SUMA
I.b. Kosztorys wykonania projektu - podsumowanie
Numer
etapu
Łączne Koszty
Kwalifikowane etapu
[zł]
SUMA
4|S t r o n a
Dofinansowanie
NCBR
[zł]
Dofinansowanie
NCBR
[%]
Wynagrodzenie Partnera
Programu
[zł]
Wynagrodzenie
Partnera Programu
[%]
Wkład własny
Wnioskodawcy
[zł]
Wkład własny
Wnioskodawcy
[%]
II. WNIOSKODAWCA
1. Informacje o Wnioskodawcy
Typ Wnioskodawcy
Konsorcjum z udziałem jednostki naukowej i przedsiębiorcy
 tak
 nie
Konsorcjum jednostek naukowych
 tak
 nie
Dane identyfikacyjne - Wnioskodawca (Lider konsorcjum)
REGON
Nazwa (pełna)
Nazwa (skrócona)
Nazwa podstawowej jednostki
organizacyjnej (jeśli dotyczy)
Adres siedziby
Ulica
Nr budynku
Nr lokalu
Kod pocztowy
Miejscowość
Poczta
Adres do korespondencji (jeśli inny niż adres siedziby)
Ulica
Nr budynku
Nr lokalu
Kod pocztowy
Miejscowość
Poczta
KRS/CEIDG/inny rejestr
NIP
PKD głównej działalności Wnioskodawcy
(jeśli dotyczy)
Forma prawna
Forma własności
Status przedsiębiorcy (jeśli dotyczy)
Osoba wyznaczona do kontaktu
Imię
Nazwisko
Stanowisko
Nr telefonu
Adres e-mail
Osoba upoważniona do reprezentacji Wnioskodawcy
Imię
Nazwisko
Funkcja/Stanowisko
Imię
Nazwisko
5|S t r o n a
Funkcja/Stanowisko
Czy konieczne jest załączenie
 tak
 nie
pełnomocnictwa do reprezentacji?
Pełnomocnictwo do reprezentacji Wnioskodawcy (lidera konsorcjum)- Załącznik w formacie pdf - jeśli
dotyczy
2. Pomoc publiczna - Wnioskodawca (Lider konsorcjum) (dotyczy tylko przedsiębiorców)
Kategorie pomocy publicznej
Czy przedsiębiorca ubiega się o zwiększenie intensywności pomocy publicznej na badania przemysłowe
z uwagi na to, że:
Projekt zakłada skuteczną współpracę między przedsiębiorstwem i co
najmniej jedną organizacją prowadzącą badania i upowszechniającą
wiedzę, jeżeli ta ostatnia ponosi co najmniej 10 % kosztów
 tak
nie
kwalifikowalnych i ma prawo do publikowania własnych wyników
badań
Uzasadnienie
Czy przedsiębiorca ubiega się o zwiększenie intensywności pomocy publicznej na prace rozwojowe
z uwagi na to, że:
Projekt zakłada skuteczną współpracę między przedsiębiorstwem i co
najmniej jedną organizacją prowadzącą badania i upowszechniającą
wiedzę, jeżeli ta ostatnia ponosi co najmniej 10 % kosztów
 tak
nie
kwalifikowalnych i ma prawo do publikowania własnych wyników
badań
Uzasadnienie
1a. Dane identyfikacyjne Członka konsorcjum
REGON
Nazwa (pełna)
Nazwa (skrócona)
Nazwa podstawowej jednostki organizacyjnej
(jeśli dotyczy)
Adres siedziby
Ulica
Nr budynku
Nr lokalu
Kod pocztowy
Miejscowość
Poczta
Adres do korespondencji (jeśli inny niż adres siedziby)
Ulica
Nr budynku
Nr lokalu
Kod pocztowy
Miejscowość
Poczta
6|S t r o n a
KRS/CEIDG/inny rejestr
NIP
PKD głównej działalności członka konsorcjum
Forma prawna
Forma własności
Status przedsiębiorcy (jeśli dotyczy)
Osoba wyznaczona do kontaktu
Imię
Nazwisko
Stanowisko
Nr telefonu
Adres e-mail
Osoba upoważniona do reprezentacji członka konsorcjum
Imię
Nazwisko
Funkcja/Stanowisko
Imię
Nazwisko
Funkcja/Stanowisko
Czy konieczne jest załączenie
 tak
 nie
pełnomocnictwa do reprezentacji?
Pełnomocnictwo do reprezentacji członka konsorcjum - Załącznik w formacie pdf - jeśli dotyczy
2a. Pomoc publiczna [jeśli dotyczy]
Czy przedsiębiorca ubiega się o zwiększenie intensywności pomocy publicznej na badania przemysłowe
z uwagi na to, że:
Projekt zakłada skuteczną współpracę między przedsiębiorstwem i co
najmniej jedną organizacją prowadzącą badania i upowszechniającą
tak
 nie
wiedzę, jeżeli ta ostatnia ponosi co najmniej 10 % kosztów
kwalifikowalnych i ma prawo do publikowania własnych wyników badań
Uzasadnienie
Czy przedsiębiorca ubiega się o zwiększenie intensywności pomocy publicznej na prace rozwojowe
z uwagi na to, że:
Projekt zakłada skuteczną współpracę między przedsiębiorstwem i co
najmniej jedną organizacją prowadzącą badania i upowszechniającą
tak
nie
wiedzę, jeżeli ta ostatnia ponosi co najmniej 10 % kosztów
kwalifikowalnych i ma prawo do publikowania własnych wyników badań
Uzasadnienie
7|S t r o n a
III. CEL i UZASADNIENIE REALIZACJI PROJEKTU
1. Krótki opis projektu
2. Nowość rezultatów projektu
Kluczowa innowacja w projekcie
Innowacja produktowa

Innowacja procesowa

Opis nowości rezultatów prac B+R w porównaniu do aktualnego stanu nauki i techniki w
zakresie objętym projektem
Załącznik w formacie pdf (max. 10 stron)
Nowe cechy i funkcjonalności rezultatów projektu
Nowa funkcjonalność rezultatów projektu
Cecha/funkcjonalność rezultatu
projektu
Korzyść/przewaga
Parametry techniczne
3. Własność intelektualna
Planowana ochrona praw własności intelektualnej
Wykazanie braku barier we wdrożeniu/skomercjalizowaniu rezultatów prac B+R
4. Korzyści z wdrożenia
Opis korzyści wynikających z wdrożenia rezultatów projektu
5. Ponadregionalny charakter projektu
 projekt realizowany jest w konsorcjum z podmiotem z przynajmniej
jednego innego województwa
 projekt realizowany jest na terenie więcej niż jednego województwa
Uzasadnienie
8|S t r o n a
 tak
 nie
 tak
 nie
IV.
OPIS PRAC BADAWCZO-ROZWOJOWYCH
1. POZIOM GOTOWOŚCI TECHNOLOGICZNEJ
Poziom gotowości technologicznej przed
rozpoczęciem realizacji projektu
Uzasadnienie
Poziom gotowości technologicznej na zakończenie
realizacji projektu
Uzasadnienie
2. OPIS PRAC BADAWCZO-ROZWOJOWYCH
BADANIA PRZEMYSŁOWE
Nr etapu
Wykonawca Etapu
Okres realizacji etapu (liczba miesięcy)
Zagadnienie technologiczne
Opis prac przewidzianych w ramach etapu
Efekt końcowy etapu – kamień milowy
Ryzyka/zagrożenia
Koszty kwalifikowane etapu
Koszty kwalifikowane
etapu w podziale na:
Dofinansowanie NCBR
Wynagrodzenie Partnera
Programu
Wkład własny
PRACE ROZWOJOWE
Nr etapu
Wykonawca Etapu
Okres realizacji etapu (liczba miesięcy)
Zagadnienie technologiczne
Opis prac przewidzianych w ramach etapu
Efekt końcowy etapu – kamień milowy
Ryzyka/zagrożenia
Koszty kwalifikowane etapu
Koszty kwalifikowane
etapu w podziale na:
9|S t r o n a
Dofinansowanie NCBR
Wynagrodzenie Partnera
Programu
Wkład własny
3. HARMONOGRAM REALIZACJI PROJEKTU
Wykres Gantta – plik załączany w systemie
10 | S t r o n a
V. ZDOLNOŚĆ WNIOSKODAWCY DO WYKONANIA PROJEKTU
1. Opis działalności Członków konsorcjum
2. Kadra naukowo-badawcza zaangażowana w projekt (kluczowy personel badawczy)
Kierownik B+R
Imię
Nazwisko
Wykształcenie/tytuł
naukowy/stopień
naukowy (jeśli dotyczy)
Adres e-mail
Nr telefonu
Doświadczenie zawodowe
Najważniejsze publikacje naukowe związane z tematem projektu (do 5 pozycji)
Rola w projekcie
Wymiar zaangażowania w projekcie (w EPC)
 tak
Czy jest pracownikiem członka konsorcjum?
 nie
Kluczowy personel (B+R)
Imię
Nazwisko
Wykształcenie/tytuł naukowy/stopień naukowy (jeśli dotyczy)
Doświadczenie zawodowe
Najważniejsze publikacje naukowe związane z tematem projektu (do 5 pozycji)
Rola w projekcie
Wymiar zaangażowania w projekcie (EPC)
 tak
Czy jest pracownikiem członka konsorcjum?
Pozostały kluczowy personel B+R (jeśli dotyczy)
 nie
Kadra planowana do zaangażowania (jeśli dotyczy)
3. Kadra zarządzająca projektem
Kierownik zarządzający projektem
Imię
Nazwisko
Adres e-mail
Wykształcenie
Doświadczenie zawodowe
Wymiar zaangażowania w projekcie (EPC)
Czy jest pracownikiem członka konsorcjum?
11 | S t r o n a
 tak
 nie
Kluczowy personel do zarządzania projektem (opis max. 3 osoby)
Imię
Nazwisko
Wykształcenie
Doświadczenie zawodowe
Rola w projekcie
Wymiar zaangażowania w projekcie
Opis sposobu zarządzania projektem
4. Zasoby techniczne niezbędne do realizacji projektu oraz prawa, których nabycie jest niezbędne
do zrealizowania projektu (jeśli dotyczy)
Dostęp do aparatury/infrastruktury niezbędnej do realizacji projektu
Zasoby techniczne pozostające w dyspozycji Wnioskodawcy
Zasób
Przeznaczenie
Nr etapu
Lista rozwijana
Zasoby techniczne planowane do nabycia
Zasób
Przeznaczenie
Nr etapu
Lista rozwijana
Podstawowy personel techniczny/pomocniczy (jeśli dotyczy)
WNIP niezbędne do zrealizowania projektu
WNiP pozostające w dyspozycji Wnioskodawcy
Zasób
Przeznaczenie
WNiP planowane do nabycia
Zasób
Przeznaczenie
Nr etapu
Lista rozwijana
Nr etapu
Lista rozwijana
5. Podwykonawcy
Czy planowane jest zaangażowanie podwykonawcy/
podwykonawców?
Czy wybrano już jakiegokolwiek podwykonawcę/podwykonawców?
Nazwa podwykonawcy
 tak
 nie
 tak
 nie
Czy wykonywane przez podwykonawcę prace są kluczowe dla projektu?
 tak
Zakres prac
 nie
Nr etapu
Lista rozwijana
Zasoby kadrowe
Zasoby techniczne podwykonawcy (aparatura/infrastruktura/WNiP niezbędne dla realizacji
powierzonych prac B+R w projekcie)
Zasób
Przeznaczenie
Nr etapu
Lista rozwijana
12 | S t r o n a
6. Finansowanie wkładu własnego (jeśli dotyczy)
Sposób zabezpieczenia środków na sfinansowanie wkładu własnego do projektu (jeśli dotyczy)
Lider konsorcjum (jeśli dotyczy)
Źródło
Wielkość środków (w PLN)
Środki własne (np. zysk/dokapitalizowanie)
Środki zewnętrzne
 Pożyczka
 Kredyt
 inne, jakie ………
Konsorcjant (jeśli dotyczy)
Źródło
Wielkość środków (w PLN)
Środki własne (np. zysk/dokapitalizowanie)
Środki zewnętrzne
 Pożyczka
 Kredyt
 inne, jakie ………
7. Sytuacja finansowa Wnioskodawcy - Lidera Konsorcjum (jeśli dotyczy)
Sytuacja finansowa Wnioskodawcy – Załącznik
Sytuacja finansowa Konsorcjanta (jeśli dotyczy)
Sytuacja finansowa Konsorcjanta – Załącznik
13 | S t r o n a
VI. CZĘŚĆ FINANSOWA
KOSZTY REALIZACJI PROJEKTU LIDERA/CZŁONKA KONSORCJUM
1. WYNAGRODZENIA (W)
BADANIA PRZEMYSŁOWE
Stanowisko/rola w
projekcie
Limit znaków 250
Wysokość kosztu
kwalifikowalnego
Uzasadnienie
Limit znaków 250
Metoda oszacowania
Limit znaków 250
PRACE ROZWOJOWE
Stanowisko/rola w
projekcie
Limit znaków 250
Wysokość kosztu
kwalifikowalnego
Uzasadnienie
Limit znaków 250
Metoda oszacowania
Limit znaków 250
2. PODWYKONAWSTWO (E)
BADANIA PRZEMYSŁOWE
Nazwa kosztu
kwalifikowalnego
Limit znaków 250
Wysokość kosztu
kwalifikowalnego
Uzasadnienie
Limit znaków 250
Metoda oszacowania
Limit znaków 250
PRACE ROZWOJOWE
Nazwa kosztu
kwalifikowalnego
Limit znaków 250
Wysokość kosztu
kwalifikowalnego
Uzasadnienie
Limit znaków 250
Metoda oszacowania
Limit znaków 250
3. POZOSTAŁE KOSZTY BEZPOŚREDNIE (Op)
BADANIA PRZEMYSŁOWE
Nazwa kosztu
kwalifikowalnego
Limit znaków 250
14 | S t r o n a
Wysokość kosztu
kwalifikowalnego
Uzasadnienie
Limit znaków 250
Metoda oszacowania
Limit znaków 250
Nazwa kosztu
kwalifikowalnego
Limit znaków 250
PRACE ROZWOJOWE
Wysokość kosztu
Uzasadnienie
Limit
znaków 250
kwalifikowalnego
4. KOSZTY POŚREDNIE (O)
Stawka (%) ryczałtu
kosztów pośrednich
15 | S t r o n a
Koszty pośrednie
Metoda oszacowania
Limit znaków 250
5 BUDŻET PROJEKTU – LIDERA / CZŁONKA KONSORCJUM
BADANIA PRZEMYSŁOWE
Kategoria kosztu
Nazwa kosztu
(stanowisko/rola w
projekcie)
Całkowita wysokość
Dofinansowanie NCBR
kosztu kwalifikowalnego
Wynagrodzenia
suma
Podwykonawstwo
suma
Pozostałe koszty
bezpośrednie
suma
Suma kosztów bezpośrednich
Suma kosztów pośrednich
Razem
suma
suma
Suma
suma
suma
Suma
PRACE ROZWOJOWE
Kategoria kosztu
Nazwa kosztu
(stanowisko/rola w
projekcie)
Całkowita wysokość
kosztu kwalifikowalnego
Dofinansowanie NCBR
suma
Podwykonawstwo
suma
16
Pozostałe koszty
bezpośrednie
suma
Suma kosztów bezpośrednich
Suma kosztów pośrednich
Razem
suma
Suma
Suma
suma
suma
Suma
PROJEKT OGÓŁEM
Suma sum dla badań
przemysłowych i prac
rozwojowych
Suma sum dla badań
przemysłowych i prac
rozwojowych
Suma kosztów bezpośrednich
Suma kosztów pośrednich
suma
suma
Suma sum dla badań
przemysłowych i prac
rozwojowych
Razem
suma
5 BUDŻET PROJEKTU – PODSUMOWANIE
Kategoria kosztu
BADANIA PRZEMYSŁOWE
Nazwa kosztu
Całkowita wysokość kosztu
(stanowisko/ rola w
kwalifikowalnego
projekcie)
Dofinansowanie
NCBR
Wynagrodzenia
suma
suma
suma
suma
Podwykonawstwo
Pozostałe koszty
bezpośrednie
17
suma
Suma kosztów bezpośrednich
Suma kosztów pośrednich
Razem
Kategoria kosztu
suma
suma
suma
suma
suma
suma
suma
PRACE ROZWOJOWE
Nazwa kosztu
Całkowita wysokość kosztu
(stanowisko/rola w
kwalifikowalnego
projekcie)
Dofinansowanie
NCBR
Wynagrodzenia
suma
suma
suma
suma
suma
suma
Podwykonawstwo
Pozostałe koszty
bezpośrednie
Suma kosztów bezpośrednich
Suma kosztów pośrednich
Razem
suma
suma
suma
suma
suma
suma
PROJEKT OGÓŁEM
Suma kosztów bezpośrednich
Suma kosztów pośrednich
Razem
Suma sum dla badań
przemysłowych i prac
rozwojowych
Suma sum dla badań
przemysłowych i prac
rozwojowych
Suma sum dla badań
przemysłowych i prac
rozwojowych
suma
18
VII. WSKAŹNIKI
1. WSKAŹNIKI PRODUKTU
Wskaźniki produktu
Nazwa wskaźnika
Liczba
realizowanych prac
B+R (ogółem)
Liczba
realizowanych prac
B+R (region lepiej
rozwinięty)
Liczba
realizowanych prac
B+R (region słabiej
rozwinięty)
Liczba jednostek
naukowych
wspartych w
zakresie
prowadzenia prac
B+R (ogółem)
Liczba jednostek
naukowych
wspartych w
zakresie
prowadzenia prac
B+R (region lepiej
rozwinięty)
Liczba jednostek
naukowych
wspartych w
zakresie
prowadzenia prac
B+R (region słabiej
rozwinięty)
Liczba
przedsiębiorstw
współpracujących
z ośrodkami
badawczymi (CI 26)
(ogółem)
Liczba
przedsiębiorstw
współpracujących
z ośrodkami
badawczymi (CI 26)
(region lepiej
Jednostka
miary
Wartość
bazowa
Szt.
0
Szt.
0
Szt.
0
Szt.
0
Szt.
0
Szt.
0
Szt.
0
Szt.
0
Wartość
docelowa
Uzasadnienie/sposób wyliczenia
19
rozwinięty)
Liczba
przedsiębiorstw
współpracujących
z ośrodkami
badawczymi (CI 26)
(region słabiej
rozwinięty)
Inwestycje
prywatne
uzupełniające
wsparcie
publiczne w
projekty w zakresie
innowacji lub badań
i rozwoju (CI 27)
(ogółem)
Inwestycje
prywatne
uzupełniające
wsparcie
publiczne w
projekty w zakresie
innowacji lub badań
i rozwoju (CI 27)
(region lepiej
rozwinięty)
Inwestycje
prywatne
uzupełniające
wsparcie
publiczne w
projekty w zakresie
innowacji lub badań
i rozwoju (CI 27)
(region słabiej
rozwinięty)
Inwestycje
prywatne
uzupełniające
wsparcie publiczne
w projekty w
zakresie badań i
rozwoju (ogółem)
Inwestycje
prywatne
uzupełniające
wsparcie publiczne
w projekty w
zakresie badań i
rozwoju (region
Szt.
0
PLN
0
PLN
0
PLN
0
PLN
0
PLN
0
20
lepiej rozwinięty)
Inwestycje
prywatne
uzupełniające
wsparcie publiczne
w projekty w
zakresie badań i
rozwoju (region
słabiej rozwinięty)
Liczba osób
prowadzących
działalność B+R
w ramach projektu
(Ogółem)
Liczba osób
prowadzących
działalność B+R
w ramach projektu
(region lepiej
rozwinięty)
Liczba osób
prowadzących
działalność B+R
w ramach projektu
(region słabiej
rozwinięty)
Liczba osób
prowadzących
działalność B+R
w ramach projektu
(Kobiety)
Liczba osób
prowadzących
działalność B+R
w ramach projektu
(Kobiety - region
lepiej rozwinięty)
Liczba osób
prowadzących
działalność B+R
w ramach projektu
(Kobiety - region
słabiej rozwinięty)
Liczba osób
prowadzących
działalność B+R
w ramach projektu
(Mężczyźni)
Liczba osób
prowadzących
działalność B+R
PLN
0
osoby
0
osoby
0
osoby
0
osoby
0
osoby
0
osoby
0
osoby
0
osoby
0
21
w ramach projektu
(Mężczyźni - region
lepiej rozwinięty)
Liczba osób
prowadzących
działalność B+R
w ramach projektu
(Mężczyźni - region
słabiej rozwinięty)
osoby
0
2. WSKAŹNIKI REZULTATU BEZPOŚREDNIEGO
Nazwa wskaźnika
Liczba nowych
naukowców we
wspieranych
jednostkach
(ogółem) (CI 24)
Liczba nowych
naukowców we
wspieranych
jednostkach (region
lepiej rozwinięty) (CI
24)
Liczba nowych
naukowców we
wspieranych
jednostkach (region
słabiej rozwinięty) (CI
24)
Liczba nowych
naukowców we
wspieranych
jednostkach
(kobiety) (CI 24)
Liczba nowych
naukowców we
wspieranych
jednostkach (kobiety
- region lepiej
rozwinięty) (CI 24)
Liczba nowych
naukowców we
wspieranych
jednostkach (kobiety
- region słabiej
rozwinięty) (CI 24)
Liczba nowych
Jednostka Wartość
miary
bazowa
EPC
0
EPC
0
EPC
0
EPC
0
EPC
0
EPC
0
EPC
0
Wartość
docelowa
Uzasadnienie/sposób wyliczenia
22
naukowców we
wspieranych
jednostkach
(mężczyźni) (CI 24)
Liczba nowych
naukowców we
wspieranych
jednostkach
(mężczyźni - region
lepiej rozwinięty) (CI
24)
Liczba nowych
naukowców we
wspieranych
jednostkach
(mężczyźni - region
słabiej rozwinięty) (CI
24)
Liczba
skomercjalizowanych
wyników prac B+R
prowadzonych przez
jednostkę naukową
(ogółem)
Liczba
skomercjalizowanych
wyników prac B+R
prowadzonych przez
jednostkę naukową
(region lepiej
rozwinięty)
Liczba
skomercjalizowanych
wyników prac B+R
prowadzonych przez
jednostkę naukową
(region słabiej
rozwinięty)
Przychód z
komercjalizacji
wyników prac B+R
prowadzonych przez
jednostkę naukową
(ogółem)
Przychód z
komercjalizacji
wyników prac B+R
prowadzonych przez
jednostkę naukową
(region lepiej
rozwinięty)
EPC
0
EPC
0
Szt.
0
Szt.
0
Szt.
0
PLN
0
PLN
0
23
Przychód z
komercjalizacji
wyników prac B+R
prowadzonych przez
jednostkę naukową
(region słabiej
rozwinięty)
Liczba dokonanych
zgłoszeń
patentowych
(ogółem)
Liczba dokonanych
zgłoszeń
patentowych (region
lepiej rozwinięty)
Liczba dokonanych
zgłoszeń
patentowych (region
słabiej rozwinięty)
PLN
0
Szt.
0
Szt.
0
Szt.
0
3. WSKAŹNIKI Programowe
4.
Jednostka
miary
Wartość
bazowa
%
0
%
0
Wzrost zatrudnienia we wspieranych
podmiotach
EPC
0
Wzrost zatrudnienia we wspieranych
podmiotach (Kobiety)
EPC
0
Wzrost zatrudnienia we wspieranych
podmiotach (Mężczyźni)
EPC
0
Liczba nowych lub ulepszonych
Szt.
0
Nazwa wskaźnika
Zwiększenie zysków podmiotów
biorących udział we wspólnym
przedsięwzięciu dzięki wdrożeniu
nowych lub ulepszonych rozwiązań
technologicznych, innowacyjnych
materiałów i wyrobów uzyskanych w
wyniku realizacji programu
Zwiększenie przychodów z eksportu
podmiotów biorących udział we
wspólnym przedsięwzięciu dzięki
wdrożeniu nowych lub ulepszonych
rozwiązań technologicznych,
innowacyjnych materiałów i
wyrobów uzyskanych w wyniku
realizacji programu
Wartość
docelowa
Uzasadnienie / sposób
wyliczenia
24
technologii i produktów
opracowanych w oparciu o prace
prowadzone w jednostkach
naukowych
Liczba nowych lub ulepszonych
ekologicznych technologii i
produktów wdrożonych w wyniku
realizacji Programu
Liczba nowych technologii i
produktów wykorzystujących
surowce odnawialne wdrożonych w
wyniku realizacji Programu)
Liczba wyników prac B+R
wdrożonych przez podmioty biorące
udział we wspólnym przedsięwzięciu
Przychód podmiotów biorących
udział we wspólnym przedsięwzięciu
z wdrożonych wyników prac B+R
Szt.
0
Szt.
0
Szt.
0
mln PLN
0
25
VIII.
OŚWIADCZENIA
Oświadczenia
Oświadczam, że Wnioskodawca ubiegający się o pomoc (jeśli dotyczy) nie podlega
wykluczeniu z ubiegania się o dofinansowanie na podstawie:

art. 207 ust. 4 ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych (t.j. Dz.
U. 2013 r. poz. 885 z późn. zm.),

art. 12 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 15 czerwca 2012 r. o skutkach powierzania
wykonywania pracy cudzoziemcom przebywającym wbrew przepisom na
terytorium Rzeczypospolitej Polskiej (Dz. U. poz. 769),

art. 9 ust. 1 pkt 2a ustawy z dnia 28 października 2002 r. o odpowiedzialności
podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary (t.j. Dz. U. 2015 r.
poz. 1212 z późn. zm.).
TAK/NIE
Oświadczam, że nie otrzymałem pomocy w odniesieniu do tego samego
przedsięwzięcia, w związku z realizacją którego ubiegam się o pomoc publiczną (jeśli
dotyczy).
TAK/NIE/
NIE
DOTYCZY
Oświadczam, że nie jestem przedsiębiorcą, na którym ciąży obowiązek zwrotu
pomocy wynikający z decyzji Komisji Europejskiej uznającej pomoc za niezgodną z
prawem oraz rynkiem wewnętrznym.
TAK/NIE
Oświadczam, że Wnioskodawca (wybór a lub b lub c):
a) nie ma prawnej możliwości odzyskania lub odliczenia poniesionego
ostatecznie kosztu podatku VAT i w związku z tym wnioskuje o refundację
części poniesionego w ramach projektu podatku VAT. Jednocześnie
zobowiązuje się do zwrotu zrefundowanej w ramach projektu części
poniesionego podatku VAT, jeżeli zaistnieją przesłanki umożliwiające
odzyskanie lub odliczenie tego podatku;
TAK/NIE
b) nie ma prawnej możliwości odzyskania lub odliczenia poniesionego
ostatecznie kosztu podatku VAT, jednak nie wnioskuje oraz nie będzie w
przyszłości wnioskować o refundację jakiejkolwiek części poniesionego w
ramach projektu podatku VAT;
TAK/NIE
c)
będzie mógł odzyskać lub odliczyć koszt podatku VAT poniesiony w związku
z realizacją działań objętych wnioskiem.
TAK/NIE
Oświadczam, że jestem świadomy odpowiedzialności karnej za przedkładanie
podrobionych, przerobionych, poświadczających nieprawdę albo nierzetelnych
dokumentów oraz za składanie nierzetelnych, pisemnych oświadczeń co do
okoliczności o istotnym znaczeniu dla uzyskania wsparcia1.
TAK/NIE
1
Zgodnie z art. 297 § 1 kodeksu karnego, „Kto, w celu uzyskania dla siebie lub kogo innego, od banku lub jednostki
organizacyjnej prowadzącej podobną działalność gospodarczą na podstawie ustawy albo od organu lub instytucji dysponujących
środkami publicznymi - kredytu, pożyczki pieniężnej, poręczenia, gwarancji, akredytywy, dotacji, subwencji, potwierdzenia przez
bank zobowiązania wynikającego z poręczenia lub z gwarancji lub podobnego świadczenia pieniężnego na określony cel
gospodarczy, elektronicznego instrumentu płatniczego lub zamówienia publicznego, przedkłada podrobiony, przerobiony,
poświadczający nieprawdę albo nierzetelny dokument albo nierzetelne, pisemne oświadczenie dotyczące okoliczności o istotnym
znaczeniu dla uzyskania wymienionego wsparcia finansowego, instrumentu płatniczego lub zamówienia, podlega karze
pozbawienia wolności od 3 miesięcy do lat 5”.
26
Oświadczam, że:
 w przypadku otrzymania dofinansowania na realizację projektu Wnioskodawca
nie naruszy zasady zakazu podwójnego finansowania, oznaczającej
niedozwolone zrefundowanie całkowite lub częściowe danego wydatku dwa razy
ze środków publicznych (unijnych lub krajowych),
TAK/NIE
 zadania objęte wnioskiem nie są finansowane ze środków pochodzących z
innych źródeł,
 Wnioskodawca nie ubiega się o ich finansowanie z innych źródeł.
Oświadczam, że zapoznałem/zapoznałam się z Regulaminem Przeprowadzania
Konkursu i akceptuję jego zasady.
TAK/NIE
Oświadczam, że Wnioskodawca nie pozostaje pod zarządem komisarycznym, nie
znajduje się w toku likwidacji lub postępowania upadłościowego.
TAK/NIE
Oświadczam, że Wnioskodawca zapewni wystarczające środki finansowe
gwarantujące płynną i terminową realizację projektu przedstawionego w niniejszym
wniosku.
TAK/NIE
Oświadczam, że Wnioskodawca nie zalega z wpłatami z tytułu należności
budżetowych oraz w opłacaniu składek na ubezpieczenie społeczne i zdrowotne2.
TAK/NIE
Oświadczam, że projekt ma co najmniej neutralny wpływ na realizację polityki
horyzontalnej wymienionej w art. 7 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i
Rady (UE) nr 1303/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. (promowanie równości mężczyzn i
kobiet oraz niedyskryminacji).
TAK/NIE
Oświadczam, że uzyskam wymagane zgody / pozytywną opinię / pozwolenie /
zezwolenie właściwej komisji bioetycznej, etycznej lub właściwego organu, w
przypadku gdy projekt obejmuje badania:
 będące eksperymentami medycznymi w rozumieniu art. 21 ustawy z dnia
5 grudnia 1996 r. o zawodzie lekarza i lekarza dentysty. (t.j. Dz. U. z 2015 r. poz.
464 z późn. zm.);
TAK/NIE
 kliniczne w zakresie wyrobów medycznych, wyposażenia wyrobu medycznego
lub aktywnych wyrobów medycznych do implantacji, o których mowa w
ustawie z dnia 20 maja 2010 r. o wyrobach medycznych. (t.j. Dz. U. z 2015 r.
poz. 876 z późn. zm.)
TAK/NIE
 kliniczne produktów leczniczych, o których mowa w ustawie z dnia 6 września
2001 r. Prawo farmaceutyczne. (t.j. Dz. U. z 2008 r. Nr 45, poz. 271 z późn. zm.)
TAK/NIE
 wymagające doświadczeń na zwierzętach;
TAK/NIE
 nad gatunkami roślin, zwierząt i grzybów objętych ochroną gatunkową lub na
obszarach objętych ochroną
TAK/NIE
 nad organizmami genetycznie zmodyfikowanymi lub z zastosowaniem takich
organizmów.
TAK/NIE
2
W wyjątkowych przypadkach, za uprzednią zgodą Dyrektora Centrum, niniejsze oświadczenie może być złożone przed
podpisaniem umowy o dofinansowanie. W takim przypadku, zgoda Dyrektora Centrum na późniejsze złożenie niniejszego
oświadczenia, może być uzależniona od przedstawienia aktualnych zaświadczeń z ZUS oraz Urzędu Skarbowego.”
27
Oświadczam, że projekt nie został rozpoczęty i nie będzie rozpoczęty wcześniej niż
dnia następującego po dniu złożenia niniejszego wniosku o dofinansowanie.
TAK/NIE
Oświadczam, że projekt:

uwzględnia przedsięwzięcia mogące zawsze znacząco oddziaływać na
środowisko, dla których wymagane jest sporządzenie raportu o oddziaływaniu na
środowisko;
TAK/NIE
 uwzględnia przedsięwzięcia mogące potencjalnie znacząco oddziaływać na
środowisko, dla których sporządzenie raportu o oddziaływaniu na środowisko
może być wymagane;
TAK/NIE
 uwzględnia przedsięwzięcia mogące znacząco oddziaływać na obszar Natura
2000;
TAK/NIE
 uwzględnia przedsięwzięcia mogące znacząco oddziaływać na potencjalny obszar
Natura 2000;
TAK/NIE
 nie uwzględnia przedsięwzięć mogących znacząco oddziaływać na środowisko,
dla których wymagane jest lub może być wymagane sporządzenie raportu o
oddziaływaniu na środowisko, ani przedsięwzięć mogących znacząco
oddziaływać na wyznaczony lub potencjalny obszar Natura 2000.
TAK/NIE
Wyrażam zgodę na udzielanie informacji na potrzeby ewaluacji przeprowadzanych
przez Instytucję Zarządzającą, Instytucję Pośredniczącą lub inny uprawniony
podmiot.
TAK/NIE
Działając w imieniu własnym oraz osób, których dane osobowe zostały zawarte we
wniosku o dofinansowanie, wyrażam zgodę na przetwarzanie ww. danych
osobowych zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych
osobowych (Dz. U. z 2014 r., poz. 1182 ze zm.) przez Ośrodek Przetwarzania
Informacji – Państwowy Instytut Badawczy z siedzibą w Warszawie, przy al.
Niepodległości 188 b, Narodowe Centrum Badań i Rozwoju z siedzibą w Warszawie
(00-695) przy ul. Nowogrodzkiej 47a oraz Ministerstwo Rozwoju z siedzibą w
Warszawie (00-507), przy Pl. Trzech Krzyży 3/5 (będące administratorem tych
danych osobowych), w celach związanych z procesem oceny projektów złożonych w
konkursie w ramach poddziałania 4.1.1 Programu Operacyjnego Inteligentny Rozwój,
w tym w celu przetwarzania danych osobowych w bazie cyfrowej porównującej treść
złożonego wniosku z treścią innych wniosków złożonych do Narodowego Centrum
Badań i Rozwoju. Jednocześnie oświadczam, że jestem osobą upoważnioną do
złożenia niniejszego oświadczenia w imieniu osób, których dane osobowe zostały
zawarte we wniosku o dofinansowanie. Zostałem również poinformowany o prawie
dostępu do treści ww. danych osobowych, prawie ich poprawiania. Mam
świadomość, że podanie ww. danych osobowych i wyrażenie zgody na ich
przetwarzanie jest dobrowolne, jednakże niepodanie tych danych lub niewyrażenie
zgody na ich przetwarzanie skutkowałoby brakiem możliwości przekazania ich
ekspertom w celu dokonania oceny wniosku w ww. konkursie.
TAK/NIE
28
Na podstawie art. 105 ust. 4a i 4a1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 roku Prawo
bankowe (Dz. U. 2015 r. poz. 128 ze zm.) w związku z art. 13 ustawy z dnia 9 kwietnia
2010 r. o udostępnianiu informacji gospodarczych i wymianie danych gospodarczych
(Dz. U. 2014 r. poz. 1015 ze zm.), niniejszym udzielam Centrum bezterminowego
upoważnienia do składania w moim imieniu, za pośrednictwem Biura Informacji
Gospodarczej InfoMonitor S.A. z siedzibą w Warszawie, wniosków o udostępnienie
danych gospodarczych przetwarzanych przez Biuro Informacji Kredytowej S.A. oraz
Związek Banków Polskich, w zakresie niezbędnym do dokonania oceny
wiarygodności płatniczej podmiotu, który reprezentuję, a następnie ujawnienie
uzyskanych w ten sposób informacji Centrum.
TAK/NIE
Oświadczam, że przedmiot projektu nie stanowi działalności wykluczonej
z możliwości uzyskania pomocy na podstawie regulacji w zakresie pomocy publicznej
na B+R (w szczególności działalności wymienionych w art. 1 rozporządzenia Komisji
(UE) nr 651/2014 z dnia 17 czerwca 2014 r. uznającego niektóre rodzaje pomocy
za zgodne z rynkiem wewnętrznym w zastosowaniu art. 107 i 108 Traktatu), na
podstawie pkt. 5.2 Załącznika I rozporządzenia ogólnego oraz na podstawie art. 3
ust. 3 Rozporządzenia PE i Rady (UE) nr 1301/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. w
sprawie Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego i przepisów szczególnych
dotyczących celu "Inwestycje na rzecz wzrostu i zatrudnienia" oraz w sprawie
uchylenia rozporządzenia (WE) nr 1080/2006.
TAK/NIE
Oświadczam, że nie jestem przedsiębiorcą w trudnej sytuacji w rozumieniu unijnych
przepisów dotyczących pomocy państwa (jeśli dotyczy).
TAK/NIE
29
IX.
L.p.
ZAŁĄCZNIKI
Nazwa
Skrócona
Podmiotu
Opis załącznika
Skan podpisanego pełnomocnictwa w formacie PDF, jeżeli
umocowanie osoby nie wynika z KRS lub z przepisów powszechnie
obowiązujących - dot. przedsiębiorców i jednostek naukowych
PDF
Wnioskodawca
Sytuacja finansowa przedsiębiorcy – analiza finansowa, skan
podpisanego dokumentu, załączonego w wersji elektronicznej w
cz. V wniosku - dot. przedsiębiorców
PDF
3a.
Wnioskodawca
Formularz PNT-01 „Sprawozdanie o działalności badawczej
i rozwojowej (B+R)” za rok poprzedzający rok złożenia wniosku,
składane w przypadku, gdy Wnioskodawca jest objęty
obowiązkiem składania do Głównego Urzędu Statystycznego (jeśli
dotyczy, wymagany format „xml”) - dot. przedsiębiorców i
jednostek naukowych
xml
4a.
Wnioskodawca
Formularz
Informacje na potrzeby ewaluacji - dot. przedsiębiorców i
wypełniany
jednostek naukowych
on-line
1b.
Konsorcjant
Skan podpisanego pełnomocnictwa w formacie PDF, jeżeli
umocowanie osoby nie wynika z KRS lub z przepisów powszechnie
obowiązujących dot. przedsiębiorców i jednostek naukowych
PDF
2b.
Konsorcjant
Sytuacja finansowa przedsiębiorcy – analiza finansowa, skan
podpisanego dokumentu, załączonego w wersji elektronicznej w
cz. V wniosku - dot. przedsiębiorców
PDF
Konsorcjant
Formularz PNT-01 „Sprawozdanie o działalności badawczej
i rozwojowej (B+R)” za rok poprzedzający rok złożenia wniosku,
składane w przypadku, gdy Konsorcjant jest objęty obowiązkiem
składania do Głównego Urzędu Statystycznego (jeśli dotyczy,
wymagany format „xml”) - dot. przedsiębiorców i jednostek
naukowych
xml
4b.
Konsorcjant
Formularz
Informacje na potrzeby ewaluacji - dot. przedsiębiorców i
wypełniany
jednostek naukowych
on-line
5b.
Konsorcjant
Oświadczenie Konsorcjanta - dot. przedsiębiorców i jednostek
naukowych
PDF
6.
Oświadczenie dotyczące składania dokumentów/oświadczeń za pośrednictwem
systemu informatycznego (IT) – w wersji elektronicznej (skan podpisanego
dokumentu).
PDF
7.
Oświadczenie o braku powiązania pomiędzy podmiotami realizującymi projekt
w ramach konsorcjum i ubiegającymi się o zwiększenie intensywności pomocy
publicznej z uwagi na realizację projektu w ramach tzw. „skutecznej współpracy” –
wymagane wyłącznie w przypadku ubiegania się o zwiększoną intensywność pomocy
z uwagi na realizację projektu w ramach “skutecznej współpracy”.
PDF
1a.
2a.
3b.
Wnioskodawca
30
8.
Kopia umowy konsorcjum (poświadczona za zgodność z oryginałem).
PDF
9.
Skan umów warunkowych z członkami kluczowego, z punktu widzenia realizacji
projektu, zespołu badawczego (w przypadku gdy członkowie zespołu badawczego nie
są pracownikami Wnioskodawcy).
PDF
10.
Skan umów warunkowych z podwykonawcami (jeśli dotyczy).
PDF
11.
Skan umów warunkowych z członkami kluczowego, z punktu widzenia realizacji
projektu, personelu zarządzającego (jeśli dotyczy).
PDF
31