OSPA PRAWDZIWA

Postępowanie w ognisku choroby
wysoko zakaźnej na przykładzie
ospy prawdziwej
Dr n. med. Janusz Kocik
Program wykładu
Etiologia
Obraz kliniczny
Algorytm rozpoznania klinicznego
Metody diagnostyczne – problemy
metodyczne i logistyczne
Kontrola epidemii ospy prawdziwej
Szczepienia
Rodzina Poxviridae
Chordopoxvirinae
Orthopoxvirus
Parapoxvirus
Avipoxvirus
Capripoxvirus
Leporipoxvirus
Suipoxvirus
Molluscipoxvirus
Yatapoxvirus
Entomopoxvirinae
Entomopoxvirus A
Entomopoxvirus B
Entomopoxvirus C
Ospa prawdziwa
rodzina Poxviridae
rodzaj Orthopoxvirus
gatunek Variola virus
wirus DNA posiadający
glikolipidowa osłonkę
rezerwuar zarazka - człowiek
Variola virus
Ospa prawdziwa – obraz kliniczny
Choroba przyjmuje dwie formy:
variola major i variola minor – podobne
wykwity, śmiertelność w variola minor
dużo niższa (1%).
Dwie rzadkie postaci:
krwotoczna – 100% śmiertelność,
krwawienia z błon śluzowych i do skóry.
Złośliwa – 100% śmiertelność, wykwity
nie przechodzą do stadium krost,
pozostają płaskie.
OSPA PRAWDZIWA
Obraz kliniczny
Po zainfekowaniu
następuje średnio 12dniowy okres inkubacji
(7-17 dni)
Gorączka, złe
samopoczucie, ból głowy i
pleców
Wysypka pojawia się po
2-4 dniach w sekwencji:
grudka-pęcherzyk,
krosta, strup
Strupy odpadają po 3-4
tygodniach.
WYSYPKA OSPOWA dzień 1
W pierwszym dniu
wysypki pojawia się
kilka grudek,
początkowo zwykle na
twarzy, następnie na
tułowiu i kończynach
Przy braku danych z
wywiadu lub
podejrzenia na tym
etapie ustalenie
rozpoznania jest mało
prawdopodobne
WYSYPKA OSPOWA dzień 7
Dzień 7, wysypka ma
charakter krost.
Krosty mimo, że są
różnej wielkości są
bardzo podobne do
siebie
Wysypka w tej postaci
jest patognomoniczna,
nie może być pomylona
z wykwitami skórnymi
związanymi z inną
chorobą
WYSYPKA OSPOWA dz. 10-14
Krosty ulegają
osuszeniu, tworzą
się ciemne strupy.
Zawierają one
żywe wirusy
Do momentu
odpadnięcia
strupów pacjent
jest zakaźny.
WYSYPKA OSPOWA dz. 20
Do 20 dnia strupy
odpadają, pozostają
jasne odbarwione
plamki.
Skóra wraca do
normy po wielu
tygodniach, jednakże
blizny mogą być
obserwowane przez
całe życie.
ROZMIESZCZENIE WYSYPKI
Odśrodkowe
rozmieszczenie
zmian
Większa gęstość
na twarzy,
ramionach i
dłoniach , nogach i
stopach, na
tułowiu ilość zmian
jest mniejsza
ROZMIESZCZENIE WYSYPKI
ROZMIESZCZENIE WYSYPKI
Pęcherze są z
reguły obecne na
dłoniach i stopach.
OSPA WIETRZNA
Wykwity w ospie
wietrznej są
najczęściej mylone
ze zmianami
skórnymi w ospie
prawdziwej.
Kryteria klinicznego rozpoznania
ospy prawdziwej wg CDC/WHO
Duże:
1. Gorączka
trwająca
1-4
dni
przed
wystąpieniem wysypki oraz osłabienie, ból w
okolicy krzyża, dreszcze, wymioty, ból
brzucha
2. Zmiany skórne sięgające głęboko, zwarte,
dobrze ograniczone, okrągłe z wgłębieniem
centralnym z tendencja do zlewania się
3. Zmiany na całym ciele są tego samego
rodzaju, w tym samym stadium.
Kryteria klinicznego rozpoznania
ospy prawdziwej wg CDC/WHO
Małe:
1. Zmiany występują głównie na twarzy i
kończynach, peryferyjnie, mniej na tułowiu
2. Pierwsze zmiany pojawiły się na błonach
śluzowych jamy ustnej, twarzy lub
przedramienia;
3. Ciężki stan chorego, pacjent umierający
4. Powolna ewolucja zmian od plamki do
krostki około 1-2 dni
5. Zmiany obejmują dłonie i stopy
Kryteria klinicznego rozpoznania
ospy prawdziwej wg CDC/WHO
Wysokie ryzyko rozpoznania ospy: Przypadek spełnia
wszystkie 3 kryteria duże
Pośrednie ryzyko rozpoznania ospy:
Chory gorączkujący ORAZ spełnione
jest 1 kryterium duże
LUB
Chory gorączkujący ORAZ spełnione
jest >=4 kryteria małe
Niskie ryzyko rozpoznania ospy:
Pacjent nie gorączkuje
LUB
Spełnione jest <4 kryteriów małych.
Diagnostyka laboratoryjna
Mikroskopia elektronowa – identyfikacja
wirusa z rodzaju Orthopox
Met. Genetyczne – PCR, PCR-RFLP,
multiplex PCR, real time PCR
ELISA - poliklonalne sera diagnostyczne –
wykrycie wirusa
ELISA wykrycie p-ciał IgM przeciw
wirusowi w 4-6 dobie po zakażeniu.
Sekwencjonowanie genomu (długie
hiperzmienne sekwencje T lub AT)
OSPA PRAWDZIWA A OSPA
WIETRZNA
Leczenie
Szczepienie 4 dni od zakażenia, przed
pojawieniem się wysypki zapobiega lub zmniejsza
ciężkość choroby.
Po rozwinięciu obrazu klinicznego – leczenie
objawowe
Lek skuteczny?: Cidofovir (Vistide) – lek nie jest
zarejestrowany w tym wskazaniu, jego
skuteczność potwierdzona jest badaniami
przedklinicznymi na naczelnych.
OSPA PRAWDZIWA
KONTROLA EPIDEMII
W okresie inkubacji pacjent
jest nie zakaźny
Największa zakaźność przy
bliskich kontaktach po
wystąpieniu gorączki i w
czasie pierwszego tygodnia
wysypki (ślina)
Wysoce zakaźna przez
wydzieliny z nosa i jamy
ustnej, treść pęcherzy i
strupy.
W późnym okresie zakaźność
pacjenta jest mniejsza
Może dojść do zakażenia
przy kontakcie z odzieżą i
pościelą
Pacjent pozostaje w izolacji
do czasu oddzielenia się
strupów
OSPA PRAWDZIWA
KONTROLA EPIDEMII
Populacja urodzonych po 1980 naiwna
immunologicznie
Obserwacje z krajów zindustrializowanych –
wirus może przenosić się z wymuszonym
prądem powietrza przy stosowaniu wentylacji.
Epidemia rozwija się relatywnie powoli – 2-3tygodniowe odstępy między kolejnymi
generacjami pacjentów
OSPA PRAWDZIWA
KONTROLA EPIDEMII
OSPA PRAWDZIWA
KONTROLA EPIDEMII
OSPA PRAWDZIWA
KONTROLA EPIDEMII
W epidemiach naturalnych – pierwszy chory
zakażał 10 osób z kontaktu – wysoki poziom
odporności nabytej i naturalnej.
W Jugosławii 1/12
po eradykacji i zamknięciu kampanii szczepień,
przy szczątkowej odporności nabytej – R0=10
(czy taki byłby współczynnik zakaźności w
populacji immunologicznie naiwnej?)
Kontrola epidemii - szczepienia
Pacjent nie zakaźny w okresie inkubacji, bardzo
zakaźny w pierwszych tygodniach choroby, w
mniejszym stopniu aż do oddzielenia się strupów,
odporność rozwija się dość szybko po szczepieniu
(>10 dni)
Przy silnym nadzorze epidemiologicznym,
wyczuleniu na objawy ospy, gotowości (dostęp do
szczepionki) dość łatwo można przerwać drogi
szerzenia infekcji i opanować małe naturalne
epidemie.
Szczepienie dookolne (ring) – śledzenie kontaktów
i natychmiastowe szczepienie bez względu na
przeciwwskazania w coraz większym promieniu od
chorego.
Alternatywnie kwarantanna i obserwacja w
kierunku wystąpienia gorączki >380C do 18 dni
Kontrola epidemii – szczepienia
pierścieniowe
Metoda zakłada, że:
osoby, które zostały zakażone będą
zidentyfikowane wystarczająco szybko (do 4 dni
po ekspozycji);
szczepionka będzie skuteczna przeciwko
szczepowi, który został użyty;
szczepienia rozpoczną się natychmiast.
Według symulacji, takie podejście zapewnia,
że szczepienie skutecznie ochroni:
10% z tzw. pierwszej generacji kontaktów (osób,
które miały bezpośredni kontakt z chorym),
25% z drugiej generacji
50% z trzeciej generacji.
Kontrola epidemii
przerwanie dróg transmisji
Szczepienia osób z grup priorytetowych
Ochrona personelu nieszczepionego
Izolacja chorych
Kwarantanna osób z kontaktu
Filtracja powietrza - filtr HEPA
Dezynfekcja
Grupy priorytetowe w
szczepieniu
Osoby, u których doszło do bliskiego (poniżej 2 m)
kontaktu z chorym na ospę po wystąpieniu u niego
gorączki;
Osoby, które uległy ekspozycji w pierwotnym źródle
wirusa;
Rodziny (domownicy) osób, które kontaktowały się z
chorymi - kontakty II rzędu.
Osoby
Grupy priorytetowe w
szczepieniu
uczestniczące
w
bezpośredniej
opiece
medycznej,
dochodzeniu epidemiologicznym (w poszukiwaniu i szczepieniu osób
z kontaktu); izolacji/kwarantannie i transporcie chorych;
Personel laboratoryjny uczestniczący w pobieraniu i diagnostyce
próbek biologicznych;
personel pralni, utylizacji odpadów i dezynfekcji;
Osoby były obecne w budynku lub pojeździe, gdzie przebywał chory
na postać krwotoczną ospy lub przebiegającą z silnym kaszlem.
Zasady ochrony personelu nie
szczepionego
maski ochraniające drogi oddechowe i oczy
jednorazowe rękawiczki gumowe przy każdym wejściu do
pomieszczenia z chorą osobą (rękawice zewnętrzne i
wewnętrzne)
fartuchy ochronne do każdego kontaktu z pacjentem i
środowiskiem w którym przebywa. Strój ochronny nie
powinien być wynoszony poza śluzę lub przedsionek
oddzielający pokój pacjenta od innych pomieszczeń.
po każdej wizycie u pacjenta obowiązuje dokładne mycie rąk
mydłem ze skutecznym środkiem odkażającym
Zasady izolacji (kwarantanny)
podczas epidemii ospy
I. Znana lub podejrzewana zakaźność osoby izolowanej: (Ośrodek typu
Z – zakaźny)
a)osoby z objawami uzasadniającymi rozpoznanie ospy (spełniający kryteria
definicji przypadku) w oczekiwaniu na potwierdzenie laboratoryjne
(przypadki prawdpodobne);
b)osoby wskazane przez konsultanta-zakaźnika, z podejrzeniem o
zachorowanie, które nie mają typowego obrazu klinicznego.
II. Gorączkujący pacjenci bez wysypki (Ośrodek typu Z – zakaźny, lub
Ośrodek typu O – obserwacyjny)
a)zaszczepione osoby z kontaktu pod nadzorem, które zaczynają
gorączkować (temp. mierzona w jamie ustnej >380C w dwóch pomiarach) ale
nie mają wysypki.
III. Asymptomatyczne osoby z kontaktu (kwarantanna w warunkach
domowych)
a) nie gorączkujące osoby z kontaktu, które przebywały w otoczeniu
chorego na ospę przez 10 do 18 dni przed wystąpieniem u niego wysypki
b) osoby z kontaktu, które odmawiają szczepienia.
Ospa prawdziwa
szczepienia
Dostępna jest szczepionka zawierająca żywego, atenuowanego
wirusa krowianki
Okres ochronny do 10 lat od szczepienia; 3-5 lat b.dobry, po 20
latach – nieistotny; aczkolwiek czasem odporność szczątkowa po 30
latach (w razie zakażenia może chronić przed śmiercią, rozwija się
postać poronna ospy);
Przeciwwskazania do szczepień: ciąża (poronienia), immunosupresja,
zakażenie HIV (replikacja), wyprysk alergiczny, uczulenie na
składniki
Szczepionka jest skuteczna po ekspozycji na wirusa ospy
prawdziwej (zalecenie – szczepić do 4 dni po ekspozycji)
W przypadku ekspozycji od której upłynęło >3 doby podać
szczepionkę i immunoglobulinę (0,6 ml/kg wagi ciała)
zapasy WHO 500 000 dawek
Ospa prawdziwa
szczepienia
Nowe generacje szczepionek są wciąż nie
zarejestrowane – mają status leku w trakcie badań
klinicznych (IND – Investigational New Drug)
Badania kliniczne nad szczepionkami II i III generacji
prowadzą m.in. Firmy Acambis/Baxter (produkt ACAM
1000, ACAM 2000) i Bavarian Nordic (produkt ElstreeBN)
Szczepionki te są wytwarzane przy użyciu nowoczesnej
biotechnologii (hodowle komórkowe) i wg zasad cGMP
Szczepionki oparte na szczepie MVA (modified virus
Ankara) mają obiecująco korzystny profil działań
ubocznych (np. produkt firmy Bavarian-Nordic
IMVAMUNETM oparty o szczep MVA-BN):
Podawane są domięśniowo lub podskórnie
Szczepieniu NIE towarzyszy nasilony odczyn poszczepienny.
Ospa prawdziwa - powikłania
poszczepienne
Przeniesienie zakażenia z miejsca szczepienia na inną
część ciała (najczęściej oko)
Eczema vaccinatum
Vaccinia generalisata
Vaccinia gangrenosa
Encephalitis 3 / milion szczepionych
Szczepienie pierwotne 1 zgon / milion szczepionych
Rewakcynacja 1 zgon / 5 milionów szczepionych
Technika szczepień
Odczyny prawidłowe
Odczyny prawidłowe
Odczyny prawidłowe
Powikłania
Powikłania
Powikłania
Powikłania
Powikłania