Wpływ racjonalnej antybiotykoterapii na lekowrażliwość

NY
CZ
I
S
C
SZ
O
KL
IN
Z
WO
J
SZ
P
AL
IT
Y
OW
K
Wpływ racjonalnej
antybiotykoterapii na
lekowrażliwość
drobnoustrojów
BY
DG
10 Wojskowy Szpital Kliniczny z Polikliniką
SP ZOZ w Bydgoszczy
dr n. med. Joanna Sierzputowska
Lekowrażliwość
drobnoustrojów
Z upływem czasu zmniejsza się skuteczność leków
przeciwdrobnoustrojowych:
• nabywanie przez drobnoustroje mechanizmów oporności
(metycylinooporne gronkowce – w tym MRSA; ziarniaki Gram (+)
oporne na glikopeptydy – w tym VRE; wytwarzane przez pałeczki
Gram (-) betalaktamazy – w tym ESBL, KPC, MBL)
• multidrug-resistant (MDR)
• extensive drug-resistant (XDR)
• pandrug-resistant (PDR)
Lekowrażliwość
drobnoustrojów
We wszystkich szpitalach, a szczególnie w klinicznych,
trzeciego poziomu referencji, zwłaszcza w oddziałach
intensywnej terapii, coraz częściej wybór opcji terapeutycznej
jest problemem:
• brakuje nowych leków przeciwdrobnoustrojowych
omijających nabyte przez drobnoustroje znane już
mechanizmy oporności
• powstają nowe mechanizmy oporności (- KPC), nowe
warianty (New Delhi Metalobetalaktamaza NDM)
• Problem z wykryciem mechanizmów oporności - korekta
punktów granicznych oznaczania lekooporności - EUCAST
Lekowrażliwość
drobnoustrojów
• globalny charakter problemu lekooporności drobnoustrojów
• zagadnienie uznane za priorytetowe w obszarze zdrowia
publicznego przez szereg organizacji na całym świecie:
Światową Organizację Zdrowia, Parlament Europejski,
Europejskie Centrum Zapobiegania i Kontroli Chorób (ECDC) i
amerykańskie Centrum Prewencji i Kontroli Zakażeń (CDC)
• Zgodnie z zaleceniami Komisji Europejskiej - wszystkie kraje
Unii Europejskiej zobligowane ustalić zasady monitorowania
szczepów opornych, istotnych czynników etiologicznych
zakażeń, zużycia antybiotyków oraz podejmowania działań w
kierunku racjonalnego stosowania leków
przeciwdrobnoustrojowych.
Lekowrażliwość
drobnoustrojów
W Polsce:
• Ustawa o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób
zakaźnych u ludzi
• Narodowy Program Ochrony Antybiotyków - ściśle
współpracujący z działem Mikrobiologii Klinicznej i Profilaktyki
Zakażeń pod wspólnym kierunkiem Pani Profesor Walerii
Hryniewicz w Narodowym Instytucie Leków
• www.antybiotyki.edu.pl
Kierunek działania:
• Racjonalizacja polityki antybiotykowej w całym kraju
• Racjonalizacja polityki antybiotykowej w szpitalach
Racjonalna polityka antybiotykowa
- ocena skuteczności
Zmniejszenie częstości stosowanych antybiotyków
Zmniejszenie wydatków na leki przeciwdrobnoustrojowe
Ograniczenie oporności szczepów szpitalnych na antybiotyki
Zmniejszenie częstości występowania powikłań infekcyjnych
hospitalizacji (biegunki poantybiotykowe o etiologii
Clostridium difficile)
• zmniejszenie ilości zakażeń o etiologii grzybiczej, niskie
odsetki szczepów opornych na flukonazol (skutek
ograniczenia zużycia leków przeciwgrzybiczych)
• Zwiększenie skuteczności leczenia
•
•
•
•
Nadużywanie/ nieracjonalne
stosowanie antybiotyków
• zakażenia szpitalne
• ogniska epidemiczne
ogromny problem terapeutyczny i epidemiologiczny, gdy
czynnikami etiologicznymi są drobnoustroje wielolekooporne –
brak wrażliwości na antybiotyki stosowane w terapii
empirycznej, wysokie koszty leczenia
Polityka antybiotykowa w
10 WSKzP SP ZOZ w Bydgoszczy
• Zespół ds. Antybiotykoterapii działa od 2006 roku
• opracowano i od 1 stycznia 2007 roku wprowadzono w
życie zasady wyboru antybiotyku do terapii empirycznej
dla poszczególnych oddziałów
• Zasady zostały przygotowane na podstawie analizy
dużej bazy danych, dzięki systematycznie wzrastającej
liczbie miarodajnych badań mikrobiologicznych
Jest to niezbędny punkt wyjścia opracowywania
jakichkolwiek zasad, zaleceń czy wytycznych
dotyczących antybiotykoterapii.
Polityka antybiotykowa w
10 WSKzP SP ZOZ w Bydgoszczy
• w szpitalu w roku 2001 - niewiele ponad 4 posiewy na
łóżko
• w szpitalu w 2011 roku - 27 badań na łóżko
• w oddziale intensywnej terapii w roku 2011 – 285
posiewów na łóżko
• w I półroczu 2012 roku w szpitalu - 12 posiewów na
łóżko
• w oddziale intensywnej terapii w I półroczu 2012 roku 112 posiewów na łóżko
• Ważne jest również pobieranie materiałów istotnych
klinicznie:
Polityka antybiotykowa w
10 WSKzP SP ZOZ w Bydgoszczy
dane z 2012 roku
10,8%
krew
mocz
4,5%
38,5%
7,2%
10,2%
rana pooperacyjna, mat.
śródoperacyjny, płyny z
jam ciała
BAL, bronchoaspirat
cewniki naczyniowe
pozostałe materiały
29,0%
Polityka antybiotykowa w
10 WSKzP SP ZOZ w Bydgoszczy
• co kwartał obligatoryjnie, oraz doraźnie dla dłuższych
jednostek czasowych, przygotowywana jest i
przekazywana na oddziały analiza drobnoustrojów
izolowanych z poszczególnych materiałów i ich
wrażliwości na antybiotyki
• na jej podstawie aktualizowane są zarówno receptariusz
szpitalny, jak i dostępność antybiotyków dla
poszczególnych oddziałów
Pozwala to zwiększyć skuteczność terapii empirycznej oraz
zmniejszyć liczbę niepowodzeń terapeutycznych.
Polityka antybiotykowa w
10 WSKzP SP ZOZ w Bydgoszczy
• mikrobiolog kliniczny – jako członek Zespołu ds.
Antybiotykoterapii, codziennie analizuje bieżące wyniki badań
mikrobiologicznych
• gdy izolowane drobnoustroje nie są wrażliwe na antybiotyki
dostępne do terapii empirycznej w danym oddziale – kontaktuje
się z klinicystami w celu ustalenia dalszego postępowania (od
2012 roku)
• Karta kontroli antybiotykoterapii – jaki, jak długo, uzasadnienie
• od 1 marca 2012 roku mikrobiolog codziennie uczestniczy w
obchodzie w Klinicznym Oddziale Intensywnej Terapii
• Zespół ds. Antybiotykoterapii codziennie służy pomocą
lekarzom w interpretacji wyników badań mikrobiologicznych i
wyborze optymalnego leczenia przeciwdrobnoustrojowego i
lekarze chętnie z takiej pomocy korzystają.
Polityka antybiotykowa w
10 WSKzP SP ZOZ w Bydgoszczy
• Co miesiąc jest opracowywana i przekazywana na
oddziały mapa mikrobiologiczna drobnoustrojów
alarmowych. Pozwala ona ocenić bieżące zagrożenia
epidemiologiczne w szpitalu oraz pomaga w podjęciu
decyzji o izolacji pacjenta przyjmowanego z innego
oddziału.
• Dwa razy w roku oraz doraźnie – w razie potrzeby,
przeprowadzane są szkolenia z wszystkimi grupami
zawodowymi w szpitalu. Tematyka szkoleń dla lekarzy
obejmuje profilaktykę zakażeń szpitalnych, ale również
racjonalną antybiotykoterapię, lekowrażliwość
drobnoustrojów, mechanizmy oporności na antybiotyki i
pobieranie materiałów do badań mikrobiologicznych.
Polityka antybiotykowa w
10 WSKzP SP ZOZ w Bydgoszczy
• Dwa razy w roku obliczane i analizowane jest zużycie
leków przeciwdrobnoustrojowych w szpitalu i
poszczególnych oddziałach.
• Wyniki tej analizy – przyczyny i skutki bieżącego
zużycia - przedstawiane są w raporcie do Komendanta
szpitala i przekazywane Kierownikom Klinik oraz
Ordynatorom.
• Zużycie antybiotyków obliczane jest w dobowych
dawkach definiowanych (DDD) w przeliczeniu na 1000
osobodni – w celu możliwości porównania wyników w
czasie, pomiędzy oddziałami oraz z innymi placówkami.
Często dołączana jest też analiza kosztów.
Czy racjonalna polityka antybiotykowa
wpływa na lekowrażliwość drobnoustrojów?
• Program ALPAT – badanie przeprowadzone
w 36 oddziałach intensywnej terapii w Polsce
wykazało zależność pomiędzy zużyciem
antybiotyków (głównie cefalosporyn III
generacji) a izolacją drobnoustrojów z
mechanizmami oporności, tzw.
drobnoustrojów alarmowych, w tym MRSA,
VRE i pałeczek Gram(-) ESBL(+)
•
Fleischer M, Przondo-Mordarska A., Oporność drobnoustrojów
wywołujących zakażenia szpitalne a antybiotykoterapia stosowana na
oddziałach Intensywnej Terapii. Zakażenia 2006, Tom 6 (2), 30-32.
Porównanie zużycia cefalosporyn III generacji i odsetka
szczepów Escherichia coli ESBL(+) (r=0,7;p=0,06)
Zużycie cefalosporyn III generacji
Odsetek szczepów ESBL(+)
Liniowy (odsetek szczepów ESBL(+)
Liniowy (zużycie cefalosporyn III generacji)
DDD/1000
osobodni
%
9
140
7,5
7,7
8
120
7
6,4
100
130,4
6
93,3
80
5
80,9
4,3
60
4
64,5
3
40
46,8
42,6
2
27,7
20
1
0,0
0,0
0,0
0
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
0
Lata
Porównanie zużycia imipenemu i odsetka szczepów
Pseudomonas aeruginosa wrażliwych na imipenem
(r= -0,3; p=0,48)
Zużycie imipenemu
Odsetek szczepów wrażliwych na imipenem
Liniowy (odsetek szczepów wrażliwych na imipenem)
Liniowy (zużycie imipenemu)
DDD/1000
osobodni
300
84 %
270,5
82,1
82
242,2
250
80
200
78
166,0
166,6
75,6
74,1
150
146,4
76
75,8
74
75,9
105,1
72,0
100
72
71,9
61,7
70
50
68
0
2002
2003
2004
2005
2006
2007
66
2008 Lata
Porównanie zużycia fluorochinolonów i wrażliwości
Pseudomonas aeruginosa na imipenem (r= -0,4; p=0,34)
Zużycie fluorochinolonów
DDD/1000
osobodni
Odsetek szczepów wrażliwych na imipenem
Liniowy (odsetek szczepów wrażliwych na imipenem)
%
Liniowy (zużycie fluorochinolonów)
250
82,1
84
223,4
222,8
82
195,9
200
183,5
80
78
150
75,6
75,9
74,1
76
74
92,1
100
75,8
72,0
74,5
72
71,9
50,5
70
50
68
0
66
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
Lata
Czy racjonalna polityka antybiotykowa
wpływa na lekowrażliwość drobnoustrojów?
Istnieje wiele czynników wpływających na liczbę czy odsetek
szczepów izolowanych z materiału klinicznego i ich
lekowrażliwość:
•
•
•
•
Pacjenci hospitalizowani w danym przedziale czasowym
Sytuacja epidemiologiczna w szpitalu; ogniska epidemiczne
Zależności pomiędzy różnymi grupami antybiotyków
i prawdopodobnie wiele innych…
Czy prowadzimy racjonalną politykę
antybiotykową?
• średnie zużycie leków przeciwdrobnoustrojowych w Polsce 43 DDD / 100 osobodni
• w Europie na próbie 140 szpitali średnie zużycie
antybiotyków wyniosło 49,6 DDD / 100 osobodni
• według innych badań: w Słowenii - 50, w Danii - 69, we
Włoszech - 77, w Szwecji - 54, w Holandii – 71 DDD / 100
osobodni
Sprawozdanie z realizacji Narodowego Programu Ochrony Antybiotyków. Moduł I:
lecznictwo zamknięte/szpitale pilotażowe. Analiza danych ze szpitali pilotażowych.
Zużycie antybiotyków. Monitorowanie zakażeń krwi. Monitorowanie punktowe zakażeń i
stosowania antybiotyków. Narodowy Instytut Leków. Warszawa wrzesień 2011.
• W naszym szpitalu w latach 2011-2012 zużywano od 36,2
do 36,8 DDD / 100 osobodni
Czy prowadzimy racjonalną politykę
antybiotykową?
• W 10 WSK z P, tak jak w innych szpitalach na całym
świecie, izolowane są drobnoustroje z mechanizmami
oporności.
• Zwłaszcza duży KOIT i Kliniczny Oddział Paraplegii w
ramach Kliniki Rehabilitacji – skupiają problemy dotyczące
lekooporności drobnoustrojów (pacjenci przyjmowani z
innych oddziałów, innych ośrodków, długi czas pobytu)
• Odsetki szczepów opornych, z nabytymi mechanizmami
oporności nieuchronnie narastają
• monitorujemy, staramy się maksymalne spowolnić to
zjawisko oraz ograniczyć rozprzestrzenianie
wielolekoopornych drobnoustrojów w oddziałach.
Czy prowadzimy racjonalną politykę
antybiotykową?
Odsetki szczepów wrażliwych wybranych gatunków
drobnoustrojów
Drobnoustrój /
antybiotyk
10 WSK z P
2010 rok %
10 WSK z P
2012 rok %
EARSS-Net
Polska %1
EARSS-Net
Max %1
EARSS-Net
Min %1
Staph. aureus /
metycylina
93%
93%
86,9%
95%
46,6%
Enteroc. faecium /
wankomycyna
100%
100%
91,2%
100%
61%
Streptoc.pneumoniae /
penicylina
78%
87%
76%
99,6%
58,3%
E.coli /
cefalosp. III gen.
94%
98%
89,1%
97%
69,9%
Klebs.pneumoniae /
cefalosp. III gen.
71%
65%
59,1%
98%
21,3%
Pseud.aeruginosa /
karbapenemy
70%
73%
74,3%
100%
35,4%
1Aktualny
raport (2010 rok) European Antimicrobial Resistance Surveillance Network (EARSS-Net)
Liczba izolowanych szczepów Acinetobacter baumannii z
poszczególnych materiałów – KOIT, lata 2002-2011
40
krew
35
35
BAL
30
29
rana, ropa, j.otrzewna,
śródoperacyjne
25
22
20
19
17
15
15
13
11
10
10
5
11
10
9
9
4
5
4
2
1
6
6
4
3
3
2
6
2
2
0
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
Czy prowadzimy racjonalną politykę antybiotykową?
• Wśród grzybów drożdżopodobnych izolowanych od pacjentów
oddziałów intensywnej terapii odsetek Candida albicans może
stanowić poniżej 60% a C. glabrata dochodzić do 13%
Tyczkowska-Sieroń E., Bartoszko-Tyczkowska A., Gaszyński W., Wpływ antybiotykoterapii na
zakażenia grzybicze u pacjentów Oddziału Intensywnej Terapii. Mikologia Lekarska 2007, 14
(4); 233-238.
• W 10 WSK z P grzyby rzadko są czynnikiem etiologicznym
zakażenia. Częściej kolonizują pacjentów, zwłaszcza w KOIT.
W szpitalu:
Candida albicans stanowi 81%
grzyby wrażliwe na flukonazol - 91,2%
W KOIT
C. albicans - 76%
grzyby wrażliwe na flukonazol – 89%
Czy prowadzimy racjonalną politykę
antybiotykową?
• Czynnik pozwalający ocenić racjonalność antybiotykoterapii występowanie biegunek o etiologii Clostridium difficile
Hryniewicz W., Martirosian G., Ozorowski T., Zakażenia Clostridium difficile. Diagnostyka,
terapia, profilaktyka. Ministerstwo Zdrowia. Narodowy Instytut Leków. Warszawa lipiec 2011.
• niewiele szpitali rozpoznaje istniejący problem
• W naszym szpitalu od kilku lat prowadzona jest diagnostyka w
tym kierunku
• W roku 2011 wykryto toksynę Clostridium difficile w kale u 17
pacjentów. Część z tych pacjentów została przyjęta do szpitala
już z zakażeniem nie rozpoznanym w innym szpitalu.
• W I półroczu 2012 roku toksynę C. difficile wykryto jedynie u 4
pacjentów – w tym u dwóch już w momencie przyjęcia do
szpitala.
Dodatkowa korzyść…
• Po wdrożeniu zasad wyboru antybiotyku do terapii
empirycznej koszty leków przeciwdrobnoustrojowych
w roku 2007 spadły w stosunku do 2006 roku o około
190 tysięcy złotych.
• W latach 2008-2011 koszty antybiotyków stanowiły od
9,8 do 11% budżetu wszystkich leków.
• Dane z piśmiennictwa - 20-30% kosztów antybiotyków
w kosztach leków w szpitalach w Polsce
Hryniewicz W., Ozorowski T., Szpitalna Polityka Antybiotykowa. Propozycje dla polskich szpitali.
Ministerstwo Zdrowia. Narodowy Instytut Leków. Warszawa, 2011.
Musimy chronić te antybiotyki, które będziemy jeszcze
stosować przez wiele lat
- Mogą nam w tym pomóc:
Dobra diagnostyka mikrobiologiczna
pielęgniarki epidemiologiczne
lekarz epidemiolog
mikrobiolog
specjalista ds. antybiotykoterapii
www.antybiotyki.edu.pl
Proteus
mirabilis
Enterococcus
faecalis
Klebsiella
pneumoniae
Staphylococcus
aureus
Pseudomonas
aeruginosa
Escherichia
coli
Enterobacter
cloacae
Dziękuję za uwagę