logopedia - BazaTematow.pl

LOGOPEDIA
Wczesne postępowanie stymulacyjno-rehabilitacyjne z
dziećmi podejrzanymi o zaburzenia rozwoju mowy
Monika Kaczorowska
Pedagogika rok 4
Gr. III
Spis treści:
1) Zdefiniowanie zaburzenia mowy
2) Różnica między zaburzeniem mowy a wadą wymowy
3) Kryteria przyczynowe zaburzeń mowy
4) Podział zaburzeń mowy według neurologów dziecięcych
5) Klasyfikacja zaburzeń na podstawie objawów
6) Najnowsze logopedyczne klasyfikacje zaburzeń mowy
7) Wskazówki do stosowania profilaktyki zaburzeń artykulacyjnych u dzieci w
wieku przedszkolnym
8) Sposoby radzenia sobie z podejrzeniem o zaburzenia w rozwoju mowy naszego
dziecka
9) Ćwiczenia ogólnousprawniające- program wczesnej interwencji logopedycznej
10)
Zaburzenia mowy – rehabilitacja i terapia
11)
Czynności przygotowujące niemowlęcy narząd artykulacyjny do mówienia
 usprawnianie aparatu artykulacyjnego
 ćwiczenia wspomagane
 ćwiczenia czynne
 stymulacja rozwoju języka
12)
Wpływ zaburzeń mowy na kształtowanie się osobowości dziecka
13)
Ciekawe przypadki
1)
Zaburzenia mowy, in. defekty mowy, deficyty mowy lub też patologia mowy to wszelkie
nieprawidłowości mowy-bez względu na ich stopień, objawy i etiologię- które prowadzą do
zaburzeń komunikacji językowej. Nieprawidłowości te mogą być wywołane zarówno przez
czynniki egzogenne, jak i endogenne, dlatego też terminu zaburzenia mowy używa się do
określenia wszystkich patologicznych zachowań językowych, począwszy od prostych wad
wymowy aż do całkowitej niemożności mówienia lub/i rozumienia włącznie. Zaburzenia mowy
mogą dotyczyć artykulacji tylko niektórych głosek, jak w przypadku seplenienia, rerania, lub
wszystkich głosek, co powoduje brak zrozumiałości mowy; mogą też polegać na całkowitej
niemożności mówienia (afazja, głuchoniemota). W każdym z wymienionych przypadków w
mniejszym lub większym stopniu ulega zaburzeniu proces porozumienia, bądź obniżona jest
jakość przekazu lub/i odbioru informacji. Zaburzenia mowy u dzieci mogą mieć postać zaburzeń
rozwojowych lub nabytych, natomiast u osób dorosłych zazwyczaj są nabyte (choć mogą też być
konsekwencją zaburzeń rozwojowych, które powstały w dzieciństwie) (Styczek 1980; Sawa
1990)
2)
Różnicę tę najlepiej obrazuje porównanie afazji, którą uważa się za zaburzenie języka z
anartrią, która jest zaburzeniem mowy (anartryk nie może mówić, a afatyk nie umie mówić).
Zaburzenia mowy są więc uszkodzeniem funkcji werbalnych, głównie, głównie składowej
motorycznej. Zaburzenia językowe natomiast to nieodpowiednie użycie składni, niewłaściwy
dobór słów, czy też nieprawidłowa realizacja dźwięków.
3)
W Polsce do najbardziej znanych przyczynowych klasyfikacji zaburzeń mowy należy podział
I Styczek (1980).
1. pochodzenia endogennego.
2. pochodzenia egzogennego.
Zdaniem I Styczek przy zaburzeniach mowy pochodzenia środowiskowego nie stwierdza się
defektów anatomicznych psychoneurologicznych, które można by uznać za ich przyczynę.
Wynika z tego że podłożem zaburzeń są ujemne wpływy środowiska w postaci:
-złych wzorców językowych- ponieważ słuchanie jest pierwszym etapem uczenia się mowy,
w związku z tym mowa najbliższego otoczenia dziecka stanowi niezwykle ważny element w
procesie nabywania przez nie umiejętności językowych. Często niedobory dziecka
spowodowane są niedbałą lub wadliwą wymową dorosłych.
-nieprawidłowych postaw-podczas nabywania przez dziecko umiejętności językowych
postawy dorosłych – analogicznie do postaw rodzicielskich – mogą być: stymulujące
(akceptacja kochająca, związana z ciepłem uczuciowym); obojętne (gdy przeważa
obojętność, zaniedbywanie, przejawiające się brakiem świadomych oddziaływań
stymulujących rozwój umiejętności językowych); hamujące (nadmierna opiekuńczość, mowa
nianiek, tolerancja, akceptacja przypadkowa, nadmierne wymaganie, unikanie).
-niewłaściwej atmosfery – cierpliwość i zainteresowanie rodziców osiągnięciami dziecka
aktywizują je do mówienia, zachęcają do relacjonowania swych przeżyć, inspirują do
formułowania swych myśli i przekazywania ich, co stanowi cenne ćwiczenie językowe;
rozwój mowy może być zaburzony w wyniku napięć, nieporozumień i różnych sytuacji
stresowych;
-stylu wychowawczego- jednolity styl wychowawczy, czyli stawianie przez obojga rodziców
tych samych wymagań, stosowanie przez nich jednakowego układu kar i nagród korzystnie
wpływa na rozwój dziecka; brak jednomyślności może spowodować zachwianie równowagi
emocjonalnej, objawy nadpobudliwości ,bądź zahamowania.
Natomiast do mowy pochodzenia endogennego I Styczek zalicza te zaburzenia, których
przyczynami są defekty strukturalne lub psychoneurologiczne, a to:
- dysglosję tj. zniekształcanie dźwięków mowy lub niemożności ich wytwarzania na
skutek nieprawidłowej budowy narządów mowy lub obniżenia słyszalności;
- afazję, czyli częściową lub całkowitą utratę znajomości języka bądź jego rozumienia na
skutek uszkodzenia struktur korowych;
dyslalię, opóźnienie w przyswajaniu sobie języka, wynikające z uszkodzenia sobie
struktur korowych lub wolniejszego wykształcenia się funkcji pewnych struktur
mózgowych;
- dyzartrię, zniekształcenie dźwięków mowy, lub niemożność ich wytworzenia w wyniku
uszkodzenia ośrodków i dróg unerwiających narządy mowne;
- oligofazję, niedokształcenie mowy na skutek upośledzenia umysłowego;
- jąkanie, zaburzenia płynności mowy, przejawiające się skurczami mięśni
artykulacyjnych, fonacyjnych, oddechowych; zalicza się do nerwic mowy;
- logoneurozy, polega na całkowitym braku mowy lub zaburzeniach tępa mowy,
modulacji, siły czy wysokości głosu, charakterystyczne u osób cierpiących na nerwicę;
- dysfemię, wady wymowy występujące u osób z zaburzeniami emocjonalnymi;
- dysfrazję, wady wymowy wywołane zaburzeniami osobowości
- schizofazję, mowa osób z zaburzeniami myślenia wynikającymi z zaburzeń
psychicznych;
W literaturze foniatrycznej spotyka się ogólniejsze klasyfikacje przyczynowe uwzględniające
jedynie poziom uszkodzenia mechanizmów mowy:
- zaburzenia obwodowe- ich przyczyna leży na obwodzie, w obrębie analizatora
słuchowego, w narządach, które wykonują ruchy mowne i odbierają czucie tych ruchów;
- zaburzenia mowy pochodzenia ośrodkowego- ich przyczyna tkwi w nieprawidłowej
strukturze i funkcji ośrodkowego układu nerwowego, w ośrodkach mowy w mózgu;
- zaburzenia pochodzenia organicznego- występują wówczas gdy stwierdza się brak
anatomicznych warunków do poprawnej wymowy;
- zaburzenia typu czynnościowego- występują wtedy gdy narządy mowy zbudowane są
prawidłowo, a mimo to wymowa odbiega od normy (np. na skutek porażeń, obniżonego
napięcia mięśni realizujących akt mowy) bądź przy zaburzeniach rozwoju
emocjonalnego;
-
4)
Neurolodzy dziecięcy dzielą zaburzenia mowy na :
1. Związane z uszkodzeniem półkul mózgu:
 wrodzony niedorozwój recepcji i ekspresji słownej- są to zaburzenia o nie do końca ustalonej
etiologii. Najczęściej wiąże się je z niedorozwojem i zaburzeniami mielinizacji w korowych
polach mowy, a nawet z brakiem rozwoju dróg nerwowych związanych z mową. Zaburzenia
ekspresyjne dotyczą artykulacji oraz rozwoju mowy, który jest opóźniony. Dzieci dotknięte
tym zaburzeniem prawie nigdy nie nabywają umiejętności prawidłowego posługiwania się
mową. Posiadają niechęć do spontanicznego kontaktu słownego z otoczeniem. Zaburzenia
recepcyjno-ekspresyjne stanowią najcięższy (zarówno pod względem obrazu klinicznego, jak
i rokowania) rodzaj zaburzeń rozwoju języka. Dzieci takie nie rozumieją mowy otoczenia i
pozumiewają się jedynie za pomocą gestów i nieartykułowanych dźwięków.
 Zaburzenia w następstwie uszkodzeń nabytych- zalicza się do nich zaburzenia w wyniku
uszkodzeń mózgu o różnej etiopatogenezie. Dochodzi o nich w okresie okołoporodowym lub
w pierwszym roku życia dziecka i obejmują one obszar mózgu zawiadujący mową. Powoduje
to opóźnienie mowy, które zwykle- jeśli nie towarzyszy mu upośledzenie umysłowewyrównuje się około 4-5 roku życia. Opóźnienie dotyczy zarówno percepcji, jak i ekspresji
słownej. Jest ono najpoważniejsze, gdy dochodzi do obustronnego uszkodzenia półkul.
Uszkodzenia mózgu po ukończeniu 1 roku życia prowadzą już do utraty nabytych czynności
mowy.
-
-
-
zaburzenia dysartryczne przejawiają się głównie zaburzeniami artykulacji. Są
następstwem niedowładów mięśni artykulacyjnych, zaburzeń koordynacji czynności tych
mięśni lub ruchów mimowolnych. Przy uszkodzeniach móżdżku dysartria jest wyrazem
bezładu w zakresie artykulacji
zaburzenia uwarunkowane ograniczonym uszkodzeniem (wady rozwojowe) lub
nieprawidłową czynnością obwodowe narządu mowy(narządów artykulacyjnych) i
narządu słuchu, oraz o podłożu psychogennym.
zaburzenia rytmu mowy (jąkanie i mowa bezładna).
Zaburzenia mowy w niedorozwoju umysłowym i chorobach psychicznych .
5)
W podziałach uwzględniających kryterium objawowe dzieli się patologiczne zachowania
językowe systemowe w zależności od ich cech ilościowych i jakościowych. Do współczesnych
znanych kategoryzacji tego typu, stworzonych przez polskich autorów należą:
1. Klasyfikacja I. Styczek:
 zakłócenia znajomości języka- polegające na opóźnionym przyswojeniu go sobie, bądź na
jego utracie, występujące w zakresie systemu laksykalnrgo, gramatycznego i fonologicznego.
 zakłócenia w realizacji głosek i cech prozodycznych, występujące przy prawidłowej
znajomości języka
 zakłócenia treści wypowiedzi
 zakłócenia mieszane.
2. Klasyfikacja L.Kaczmarka. Trzy części składowe, jakie można wyróźnić w każdej
wypowiedzi- treść, forma językowa oraz substancja- determinują trzy rodzaje zaburzeń
mowy:
 zaburzenia treści, charakterystyczne dla osób chorych psychicznie
 zaburzenia języka, będące skutkiem ogniskowych uszkodzeń mózgu, czy też
mikrouszkodzeń mózgu.
 Zaburzenia substancji (formy dźwiękowej) w dwóch płaszczyznach:
- w suprasegmentacji- zaburzenia te występują w następstwie odziedziczenia
niepełnowartościowego systemu nerwowego; chronicznych sytuacji konfliktowych,
błędów wychowawczych; organicznego zaburzenia centralnego mechanizmu mowy;
przeciążenia narządu głosowego, zbyt słabej lub zbyt intensywnej pracy wiązadeł
głosowych;
- w segmentalnej- te zaburzenia formy dźwiękowej mogą być spowodowane:
uszkodzeniem słuchu; uszkodzeniem obwodowych narządów mowy; uszkodzeniem
ośrodków korowych i dróg nerwowych; wpływami środowiska
6)
W ostatnich latach coraz częściej obserwuje się próby dokonywania kategoryzacji
zaburzeń mowy na odstawie nie jednego, lecz kilku kryteriów. W ten sposób powstają
klasyfikacje, które mają na względzie praktyczne zastosowanie typologii w procesie diagnozy i
terapii logopedycznej.
Do najnowszych logopedycznych typologii zaburzeń mowy należą klasyfikacja S. Grabias oraz
projekt zestawienia form zaburzeń mowy H. Mierzejewskiej i D. Emiluty-Rozyi. Kategoryzacje
te budowane są na odmiennych podstawach metodologicznych. Ich autorzy w różny sposób
ujmują, interpretują oraz nazywają poszczególne zaburzenia mowy.
1. S Grabias dzieli zaburzenia mowy na:
 związane z wykształconymi sprawnościami percepcyjnymi
 związane tylko z brakiem lub niedowładem sprawności realizacyjnych
 związane z rozpadem systemu komunikacyjnego.
Dla S. Grabiasa istotne jest:
- utożsamienie mowy z komunikacja językową i traktowanie zaburzeń mowy jako
swoistego aspektu tej komunikacji uwarunkowanego jakimiś dysfunkcjami biologicznych
lub psychicznych czynności jednostki;
- analizowanie zaburzeń mowy z trzech perspektyw jednocześnie, tzn. z perspektywy
biologicznej, psychicznej i społecznej- w celu uniknięcia ciasnego biologizmu;
- oglądanie i interpretowanie zaburzeń mowy na tle pełnego obrazu komunikacji
językowej, co pozwala dostrzegać- obok symptomów ujawniających się w zachowaniach
językowych- również to, co nie istnieje, a powinno istnieć, by zachowania językowe były
skuteczne i prawidłowe.
2. Klasyfikacja według H. Mierzejewskiej i D. Emiluty-Rozyi – jest próbą kategoryzacji
zaburzeń mowy na podstawie dwóch kryteriów: objawów i przyczyn. Stworzyły one
projekt zestawienia form zaburzeń mowy i opisały go szczegółowo na łamach
„Audiofonologii” (tom 10, 1997)
7)
Logopedzi bardzo często wskazują na dobroczynne działanie grupy rówieśniczej. Rozwój
mowy u dzieci bywa niejednakowy, toteż w grupie dzieci mogą się uczyć od siebie nawzajem.
Nie bez znaczenia jest także kilkugodzinne oddziaływanie prawidłowego wzorca mowy
nauczyciela. Stymulacja rozwoju, np. w uspołecznieniu dziecka, ułatwia mu komunikację
zarówno z innymi dziećmi, jak i ich opiekunami.
8)
1. Kontakt z lekarzem pediatrą:
a) najczęściej lekarzpediatra nie stwierdza odchyleń od normy i upewnia
opiekunów, że jest jeszcze czas;
b) na prośbę zaniepokojonego rodzica zaleca podstawowe badania, np.
laryngologiczne, choć czyni to bardzo rzadko;
c) również bardzo rzadko lekarz pediatra bada budowę narządów mowy
d) jeszcze rzadziej kieruje rodzica do logopedy.
2. Kontakt z logopedą.
Logopedzi zatrudnieni w takich placówkach jak: Poradnia Psychologiczno-Pedagogiczna,
Poradnia Foniatryczna, Poradnia dla Dzieci i Młodzieży z Wadami Słuchu. Aby skontaktować się
z takimi terapeutami nie potrzebujemy skierowań od innych specjalistów. To przecież matka
słyszy mowę swego dziecka, to ona może mieć wątpliwości i odczuwać zaniepokojenie czy
radość z komunikowania się dziecka z nią, domownikami i obcymi. Nie wolno przy tym polegać
na osądach sąsiadów i znajomych. Logopeda zatrudniony w Poradni psychologicznopedagogicznej czuwa nad dziećmi od urodzenia do momentu ukończenia przez nie szkoły
średniej. Pracownicy poradni sprawują indywidualną pieczę nad dziećmi:
a) nie objętymi zorganizowaną formą opieki, czyli nie przebywającymi w
żłobkach i przedszkolach
b) przebywającymi w wyżej wymienionych placówkach
Na opiekę nad dziećmi uczęszczającymi do żłobka czy przedszkola składa się:
 profilaktyka zaburzeń mowy



diagnoza
terapia zaburzeń mowy
doradztwo, czyli współpraca z nauczycielami i rodzicami dzieci, pokazy ćwiczeń i zajęć dla
rodziców i nauczycieli.
Droga od lekarza do logopedy jest o wiele bardziej mozolna w przypadku zaburzeń mowy niż
innych zaburzeń rozwoju dziecka. Logopeda pracujący w poradni nie jest w stanie uczynić
wszystkiego tylko z tej przyczyny, że istnieje ogromna luka w opiece nad rozwojem mowy
dziecka od narodzin do trzeciego roku życia. Specjaliści logopedzi nie są bowiem zatrudniani w
placówkach zajmującymi się małymi dziećmi. Kolejnym niesprzyjającym profilaktyce
zjawiskiem jest to, że coraz mniej dzieci uczęszcza do przedszkoli.
3. Kontakt z psychologiem.
Obecnie rodzice spontanicznie zgłaszają się do różnych specjalistów, nawet w tym celu, by
otrzymać potwierdzenie, że z ich dzieckiem jest wszystko w porządku.
9)
Program wczesnej interwencji logopedycznej , ćwiczenia ogólnousprawniające dzielą się na
poszczególne okresy:
Wiek od 0-4 miesiąca – przytulanie, dotykanie, głaskanie, łagodne mówienie do dziecka przy
różnych czynnościach (kompanie, jedzenie, przewijanie, kołysanie); poruszanie kolorowymi
zabawkami (odległość 15-30 cm od oczu dziecka) , śpiewanie, spokojna muzyka, zabawa
dźwięcznymi zabawkami; umożliwienie dziecku śledzenia zabawek(kolorowe zabawki wieszamy
nad łóżkiem), sięganie, dotykanie, chwytanie, potrącanie zabawek;
Masaże: policzków, warg, przełyku, języka, dziąseł; mówimy do dziecka wydajemy dźwięki w
czasie masażu.
Wiek od 4-6 miesiąca- podawanie zabawek do rączki, chwytanie zabawek umieszczonych nad
łóżkiem lub rozrzuconych w kojcu; pobudzanie do gaworzenia poprzez naśladowanie głosu
dziecka; Zabawy głosem (wywoływanie śmiechu).
Wiek od 6-9 miesiąca- zabawy w szukanie schowanej przez dziecko zabawki; zabawa w „a kuku”; zabawy paluszkowe „kosi-kosi”, „idzie rak”, „sroczka kaszę warzyła” itp.; naśladuje
wydawane przez siebie dźwięki, stara się naśladować wydawane przez innych; zabawa piłką ,
lalką, autem i nazywanie tych zabawek przez dorosłego;
Wiek od 9-12 miesiąca- zachęcanie do wkładania i wysypywania klocków z wiaderka; zabawa
w naśladowanie ruchów „ kosi-kosi”, „pa-pa”, „jakie dobre”, „taki duży”; naśladowanie
budowania wieży z klocków; zabawa zabawkami manipulacyjnymi; naśladowanie mimiki twarzy
obserwowanej osoby; zabawa połączona z gestem „daj”; zabawa „pokaż gdzie jest”; zabawa w
naśladowanie odgłosów i ich kojarzenie.
Wiek od 13-15 miesiąca – popychanie zabawek (wózek, samochód); toczenie piłki; wyjmowanie
klocków z pojemnika; ustawianie wieży, wkładanie pojemników jeden w drugi; nazywanie przez
mamę wykonywanych z dzieckiem czynności; pokazywanie części ciała na lalce;
Wiek od 15-18 miesiąca – bazgranie po papierze; nazywanie znanych przedmiotów; oglądanie i
nazywanie kolorowych obrazków; wskazanie częsci ciała na sobie; zabawy przy muzyce dziecko
reaguje na rytm i muzykę;
Wiek od 18-24 miesiąca- budowanie z klocków wieży lub pociągu; układanki klockowewkładanie klocków w odpowiednie miejsce; naśladowanie czynności wykonywanych przez
dorosłych (zamiatanie, ścieranie kurzu); naśladowanie przez dziecko odgłosów zwierząt;
wykonywanie przez dziecko trudniejszych poleceń np. „połóż pieska na stół ”; wymawianie
prostych wyrazów;

10)
Model terapeuty
PR
IV
AT
E
a)
powinien wykazać całkowitą akceptację i zrozumienie problemów pacjenta,
b)
komunikować pacjenta o tym, że zarówno on jak i jego trudności są ważne dla terapeuty,
c)
kierować się cierpliwością i chęcią pomocy pacjentowi,
d)
posiadać odpowiednie kompetencje, oznaczające wysoki poziom wiedzy na temat syndromu afazji oraz technik
diagnozy i terapii,
e)
ważna jest jego umiejętność nawiązania współpracy z otoczeniem pacjenta (włączanie rodziny, innych pacjentów,
personelu służby zdrowia do realizacji programu terapii).
* Zasady terapii
PRIVATE
a)
zasada indywidualizacji ćwiczeń (dobranie ćwiczeń do rodzaju i głębokości zaburzeń),
b)
zasada stopniowania trudności ( poszczególne kategorie semantyczne i gramatyczne będą stanowiły różny stopień
trudności dla pacjentów z różnymi rodzajami afazji),
c)
dostępność informacji i czynności (możliwość wykonania danej czynności przez chorego).
Program terapii (planowanie)
PRIVATE
a)
opracowanie programu terapii wymaga uwzględnienia takich czynników jak: czynności psychiczne relatywnie
zachowane, funkcje zaburzone, głębokość zaburzeń, ich cechy charakterystyczne oraz wielkość obszaru uszkodzenia
tkanki nerwowej,
b)
istotne znaczenie ma stan ogólny chorego, wydolność organizmu, podatność na zmęczenie, zdolność uczenia się,
c)
należy wziąć pod uwagę wiek, wykształcenie, zainteresowania pacjenta,
d)
szczególnie ważne jest stanowisko chorego wobec własnych trudności. W przypadku postawy negatywnej terapię
należy poprzedzić działaniem o charakterze psychoterapeutycznym,
e)
konieczna jest orientacja w środowisku chorego, a zwłaszcza określenie postaw członków rodziny i możliwości
współpracy w okresie reedukacji,
f)
dobór strategii reedukacji ( minimalna, realistyczna lub maksymalistyczna),
g)
odpowiednie przygotowanie materiału do zajęć.
Rehabilitacja wczesna
Są to wszelkie działania niefarmakologiczne zmierzające do jak najszybszego i najpełniejszego usprawnienia
chorego z afazją, podejmowane w ciągu pierwszych kilku tygodni przez fizjoterapeutów, logopedów czy
psychologów jak i przez odpowiednio przygotowany personel oddziału, w którym chory przebywa w czasie
zachorowania.
Ma ona na celu uzyskanie maksymalnej sprawności ruchowej i samodzielności w czynnościach życia codziennego,
zapobieganie powikłaniom wynikającym z unieruchomienia chorego, zmniejszenie ryzyka pojawienia się
patologicznych wzorców ruchowych, wcześniejszy powrót funkcji psychomotorycznych, poprawę samopoczucia
pacjenta. W początkowym okresie po uszkodzeniu mózgu istotne jest stosowanie metody pobudzania oraz metody
tzw. uprzedzania, które przyspieszają powrót wszystkich czynności mowy. Umiejętne pobudzanie chorego do prób
porozumiewania się i właściwe organizowanie jego aktywności zapobiega zmianom psychogennym.
Wybrane terapeutyczne programy niejęzykowe
a) Terapia rysunkiem
Tworzenie konkretnego dzieła tj. rysunku stanowi łatwiejszy sposób komunikacji z innymi niż werbalne
porozumienie. Sam rysunek może być trwałym i pomocnym zapisem, do którego można wracać w czasie procesu
terapeutycznego. Afatycy często mają trudności w porozumiewaniu się słownym, mimo prowadzonej terapii mowy,
natomiast mogą narysować przedmioty, których nazwy nie są w stanie podać. Często w trakcie rysowania podają
nazwę desygnatu adekwatną do rysunku. Wskazuje to na fakt, iż rysowanie może stymulować słowne
porozumiewanie się.
b) Terapia intonacyjno-muzyczna
Polega na intonowaniu wypowiedzi ciągłym głosem z jednoczesną możliwością obserwowania twarzy i ust
terapeuty, który trzymając lewą rękę pacjenta równocześnie wystukuje rytm odpowiadający każdej sylabie. Należy
wykorzystać często występujące wyrazy, wyrażenia i zdania, unikać wyrazów zbyt trudnych (np. zbitek
spółgłoskowych). Każda wypowiedź powinna być podparta obrazkiem oraz napisami.
c) Terapia wzrokowo-gestowa
W trakcie tej terapii uczy się chorych z głębokimi postaciami afazji przedstawiania ukrytych zjawisk za pomocą
gestów. Wykorzystywane są w niej przedmioty i obrazki, które chory dobiera przechodząc różne poziomy i etapy, do
wyrażania określonych sytuacji za pomocą tych właśnie gestów.
Specyficzne programy językowe (terapeutyczne)
Rozwijanie umiejętności porozumiewania się w rozmowie
PRIVATE
Podstawową zasadą programu jest uwzględnienie cech naturalnej rozmowy, czyli:
a)
użycie języka w odpowiednim kontekście,
b)
struktura bezpośredniego porozumiewania się,
c)
wykorzystanie wielu kanałów do przekazywania informacji.
b) Rozwijanie umiejętności rozumienia i zadawania pytań
Wykorzystywana jest tutaj Metoda stymulacji WH ( C.K. Tomoson i L. V. Mc Reynolds 1986) oraz Metoda
kierunkowania lingwistycznego WH (L. Springer i in. 1993). Obydwie metody składają się z 5 etapow
prowadzonego treningu. Pierwszy i drugi etap są identyczne w obu modelach i służą zapewnieniu kontekstu
sytuacyjnego. Natomiast różnice zarysowują się w trzecim etapie, w którym autorzy wprowadzają ustrukturowany
materiał terapeutyczny wzbogacony o umiejętności stosowania przyimków w dialogach. Etap 4 i 5 prowadzone są w
celu powtarzania wypowiedzi docelowych, ćwiczonych w specjalny sposób w etapie 3, w kontekście dialogu, gdzie
stosuje się ramkę sytuacyjną ( etap 4) lub odegranie roli (etap 5).
11)
Coraz częściej rodzice dzieci , które nie ukończyły trzeciego roku życia,
zwracają się z pytaniami, dlaczego ich dziecko źle mówi , bądź nie mówi
w ogóle, natomiast skierowanie do logopedy dziecko otrzymuje dopiero
w wieku 6 lat, gdy rozwój mowy powinien już być ukończony. Dlatego
należy rozpocząć ćwiczenia stymulujące rozwój mowy możliwie jak
najwcześniej- już w pierwszym roku życia, w pierwszych trzech
miesiącach życia. Usprawniamy aparat artykulacyjny i stymulujemy
rozwój systemu porozumiewania się stosując trzy rodzaje ćwiczeń:
ćwiczenia bierne,
ćwiczenia wspomagane,
ćwiczenia samodzielne czynne.
Usprawnianie aparatu artykulacyjnego (ćwiczenia bierne), czyli
usprawnianie języka, wędzidełka, podniebienia i dziąseł. Przystępując do
ćwiczeń biernych należy pamiętać o tym że, są one bardzo nieprzyjemne
dla dziecka i mogą wywołać odruch wymiotny, ponieważ są to masaże
wyżej wymienionych części narządów.
Ćwiczenia wspomagane stosuje się po około 2 tygodniach codziennie
wykonywanego masażu i wymagają one często włączenia się w nie
dziecka, czyli zachęcamy dziecko aby przy rozciągniętych wargach
naśladowało mlaskanie, a przy ściągniętych cmokanie. Następnie przed
lustrem ćwiczymy dokładną artykulację samogłosek w różnych
zestawach: ao, ea, ae, au, ou, itp. celem tych ćwiczeń jest usprawnienie
mięśnia okrężnego ust. Ponadto zachęcamy dziecko, aby mocno
zwierając wargi próbowało robić baloniki z policzków lub przynajmniej
wydychało powietrze ”dzióbkiem” . Pomagamy dziecku również
zakładać wargi na siebie: górna na dolną i odwrotnie. Ćwiczenia bierne
i wspomagane wykonujemy przemiennie i równolegle, co znaczy, że
ćwiczenia nie kończą okresu masażu, a tylko stanowią pomost do
ćwiczeń czynnych samodzielnych, które stopniowo wprowadzamy w
miarę możliwości ich wykonania przez dziecko.
Ćwiczenia czynne rozpoczynamy wtedy, gdy mamy pewność że dziecko
ma możliwość ich wykonania. Prowadzimy je w zestawie ćwiczeń
biernych i wspomaganych jako ostatnie w kolejności, a więc:
wykonujemy krótki masaż, kilka ćwiczeń wspomaganych i podajemy
wzór do naśladowania. Rozpoczynamy od żuchwy (np. żuchwę
opuszczamy i unosimy ku górze), następnie przechodzimy do ćwiczeń
czynnych warg (np. cmokanie ,dmuchanie, parskanie, półuśmiech itp.),
następnie ćwiczymy język (wysuwanie i cofanie, unoszenie języka do
nosa, oblizywanie dolnej wargi i brody, klaskanie językiem itp.), na
koniec ćwiczymy podniebienie miękkie (ziewanie, kaszlenie z językiem
wysuniętym na zewnątrz, chrapanie, wymawianie sylab). Wszystkie
ćwiczenia wykonuje się w wolnym tempie, ale rytmicznie, każdy układ
powtarzając 3-5 razy i zwiększając stopniowo liczbę i tempo. Ćwiczenia
te, wykonuje się w celu usprawnienia ogólnej motoryki aparatu
artykulacyjnego przed podjęciem ćwiczeń artykulacyjnych.
Stymulacja rozwoju języka. Język jest systemem porozumiewania się,
który człowiek zdobywa żyjąc w środowisku ludzkim komunikującym się
za pomocą tegoż systemu. Dziecko nie rodzi się ze znajomością
określonego języka, ale z możliwością jego nauczenia się, jeśli będą
spełnione niezbędne do tego warunki. Wzór zachowań językowych, który
dziecko przyswoi sobie poprzez jego naśladowanie, jest niezbędny,
ponieważ języka podstawowego dziecko uczy się przyswajając jego
elementy, a słucha, rozumie i buduje teksty w określonej sytuacji
społecznej i emocjonalnej. Pierwszą i podstawowa zasadą stymulacji
języka jest mówienie o rzeczach i zjawiskach, które dziecko aktualnie
widzi, czuje, przeżywa lub w których uczestniczy. Następnie sprawdzamy
czy rozumie nasze wypowiedzi i zapamiętał ich treści. Zawsze
potwierdzamy prawidłową odpowiedź dziecka lub poprawiamy na dobrą
jeśli ta odpowiedź jest zła. Rozwijając rozumienie wybieramy
najwłaściwszą drogę stymulacji języka, którego niski poziom często jest
wynikiem niedostatecznej bądź nieprawidłowej stymulacji, a nie
opóźnienia w rozwoju psychoruchowym.
12)
Powszechnie się przyjmuje, że charakterystyczną cechą koncepcji
osobowości jest funkcjonowanie człowieka zdrowego i podkreśla
perspektywy podnoszenia go na wyższy poziom. Mówiąc o osobowości
człowieka dorosłego podkreśla się, że ona kształtuje się w ciągu całego
życia i w warunkach społecznych. Aby rozwijała się ona sprawnie,
niezbędne do tego jest prawidłowe porozumiewanie się ze środowiskiem.
W piśmiennictwie podkreśla się wpływ mikrouszkodzeń układu
nerwowego, zaburzeń nerwicowych itp. czynników nieprawidłowych na
kształtowanie się osobowości. Nie uwypukla się jednak dostatecznie
problemu zaburzeń mowy. Problem ten zauważany jest zwykle jedynie
przez logopedów: „wada wymowy ma ujemny wpływ na kształtowanie
osobowości dziecka” (Styczek 1970) Głębokie zaburzenia mowy mają
wpływ nie tylko na ogólny rozwój dziecka, ale także na kształtowanie się
jego charakteru. Dziecko prawidłowo rozwijające się już w pierwszym
roku życia czynnie włącza się w życie rodziny poprzez aktywność
ruchową oraz reakcje językowe. Poziom rozwoju dziecka kształtuje
interakcje najbliższych, pobudzające je do dalszych działań w tym
zakresie. Wytwarza się krąg wzajemnych oddziaływań, tworzący
stymulację rozwoju aktywności dziecka, tak ważną dla kształtowania się
osobowości.
13)
Dane o pacjencie
W okresie od 23.01.97 do 14.03.97, pacjentem Oddziału Rehabilitacji Leczniczej Szpitala Wojewódzkiego w
Białymstoku był 53 letni, praworęczny mężczyzna, z wykształceniem średnim technicznym. Bezpośrednio przed
zachorowaniem pracował jako stolarz na budowie. Mieszka w niewielkiej miejscowości, w domu jednorodzinnym z
żoną i dwójką dorosłych synów, trzeci syn z żoną i dziećmi mieszka oddzielnie. Pacjent do chwili zachorowania był
zdrowy, nie leczył się, nie palił papierosów, alkohol pił okazjonalnie, ostatnio w większych ilościach. Był aktywny
zawodowo i życiowo, interesował się sportem, był trenerem miejscowej drużyny piłki nożnej i sędzią rozgrywek
piłkarskich. Jest osobą uczuciową, bardzo towarzyską, chętnie pomaga w domu rodzinie.
Przebieg choroby
Choroba rozpoczęła się nagle. W nocy z 16 na 17 grudnia 1996 r. wystąpiło porażenie prawych kończyn i zaburzenia
mowy. Rodzina znalazła pacjenta rano w łóżku bez kontaktu słownego, nie mogła się z nim porozumieć, chory nie
reagował na polecenia, sam wypowiadał niezrozumiałe dźwięki. Był hospitalizowany początkowo w Oddziale
Wewnętrznym ZOZ w Hajnówce, następnie w Oddziale Neurologii II Szpitala Wojewódzkiego w Białymstoku. W
piątym tygodniu od zachorowania znalazł się w Oddziale Rehabilitacji z rozpoznaniem: niedowład połowiczy
prawostronny po udarze niedokrwiennym mózgu.
Stan neurologiczny
Przy przyjęciu pacjent w stanie ogólnym dobrym. W badaniu przedmiotowym stwierdzono:
- osłabienie siły mięśniowej kończyn prawych, śladowe ruchy czynne w stawie barkowym i łokciowym kończyny
górnej prawej, ruchy czynne w kończynie dolnej prawej zachowane, ograniczenie zakresu ruchu czynnego w stawie
skokowym prawym, ruch bierny w pełnym zakresie,
- prawostronny objaw Babińskiego i Jacobsona,
- czucie powierzchowne i głębokie trudne do oceny ze względu na trudności w porozumiewaniu słownym z
pacjentem.
Badania dodatkowe:
1. Zapis EKG - rytm zatokowy, normogram.
2. Wynik tomografii komputerowej (23.12.96) - korowo-podkorowy obszar niedokrwienny w obrębie lewego płata
skroniowego o wymiarach 55x40x35 mm z towarzyszącym obrzękiem, powodującym uciśnienie komory bocznej
lewej.
3. Badanie kontrolne tomografii komputerowej (20.01.97) - cofanie się opisywanej zmiany o charakterze
niedokrwiennym, bez cech obrzęku i ucisku na komorę boczną lewą.
4. Odruch Mrugania - zapis nieprawidłowy, przewodnictwo nerwowe w zakresie dróg badanego odruchu
upośledzone podczas stymulacji prawego nerwu nadoczodołowego.
Pacjent na początku pobytu w oddziale nie chodził, był pionizowany, siedział w fotelu inwalidzkim. W trakcie
pobytu w oddziale uzyskano poprawę funkcji kończyn prawych, pacjent chodzi sam przy pomocy czwórnoga.
Badanie neuropsychologiczne
W dniach od 24.01.97 do 30.01.97r.( w piątym tygodniu od zachorowania) przeprowadzono badanie
neuropsychologiczne o charakterze diagnozy funkcjonalnej, obejmujące rozmowę i wywiad z rodziną oraz
obserwację pacjenta. Ze względu na ujawnione przez pacjenta znaczne trudności w kontakcie słownym szczególny
nacisk w badaniu położono na diagnozę funkcji językowych, na podstawie której następnie rozpoczęto z pacjentem
terapię i reedukację zaburzeń mowy.
Wyniki badań
Podczas wstępnej rozmowy pacjent nie nawiązuje spontanicznie dialogu. Na pytania udziela odpowiedzi za pomocą
pojedynczych, zniekształconych, często niezrozumiałych słów lub krótkich zdań, występuje tendencja do używania
pustych zwrotów, stereotypowych sformułowań. Uwidaczniają się trudności w rozumieniu mowy. Kontakt
pozawerbalny zachowany w stopniu zadawalającym. Zachowanie adekwatne do sytuacji chory wydolny, bez
patologicznej męczliwości. Orientacja w miejscu zachowana, w czasie niepełna. Pacjent krytyczny wobec swojego
stanu zdrowia. W badaniu uczestniczył bardzo chętnie, był zaangażowany, z dobrą współpracą.
Badanie neuropsychologiczne ujawniło wystąpienie u pacjenta następujących deficytów :
1. Zaburzenia funkcji językowych o typie afazji mieszanej z przewagą zaburzeń ruchowych pod postacią
- znaczne zaburzenia w tworzeniu złożonej wypowiedzi spontanicznej - rozbity schemat zdania, zaburzenia
artykulacji, parafazje głoskowe, semantyczne, obrastania i perseweracje
- osłabienie fluencji słownej
- zaburzenia nazywania w stopniu znacznym
- zaburzenia rozumienia - na poziomie interpretacji znaczenia wypowiedzi dłuższych i złożonych
2. Zaburzenia czytania : afatyczna aleksja średniego stopnia.
3. Zaburzenia pisania : afatyczna agrafia średniego stopnia.
4. Zaburzenia kalkulii : średniego stopnia.
5. Obniżony krytycyzm wobec deficytów mowy i błędów w wykonywanych próbach.
Czynność uwagi oceniono globalnie na podstawie obserwacji w czasie wykonywanych prób - zaobserwowano
nieznaczne zakłócenia uwagi dowolnej, dotyczy to trwałości i zakresu uwagi.
Czynnik przestrzenny
- orientacja prawo-lewo - zachowana
- schemat ciała zachowany
Myślenie ( próby klasyfikacji, nonsensy rysunkowe )
- na poziomie podstawowym proces uogólniania i abstrahowania przebiega z dużymi trudnościami, obniżenie
poziomu uogólniania w kierunku patologicznej konkretności.
Reakcje emocjonalne pacjenta są wyraziste w aspekcie ekspresji, nie zawsze adekwatne do sytuacji. Podczas
wykonywania prób, badany jest mało krytyczny w stosunku do swoich błędów - najczęściej reaguje śmiechem,
żartuje. Lekceważenie niepowodzeń i lekko podwyższony nastrój pojawia również się w sytuacjach, gdy pacjent nie
może porozumieć się słownie z otoczeniem.
Funkcje relatywnie lepiej zachowane
- prozodia, intonacja mowy
- niewielka męczliwość
- dość dobra wydolność uwagi
Terapia i reedukcja zaburzeń mowy
Terapia pacjenta na oddziale trwała 7 tygodni. Była prowadzona systematycznie, codziennie, na
indywidualnych
spotkaniach,
trwających
od
30 do 60 minut. Praca z pacjentem obejmowała reedukację zaburzeń mowy oraz psychoterapię
człowieka z nagłym inwalidztwem wynikłym z udaru mózgu. Na podstawie diagnozy zaburzeń
mowy opracowano plan terapii realistycznej (wynikający z ograniczenia czasowego pobytu w
oddziale
).
Pacjent był stymulowany do prób komunikowania się słownego z otoczeniem (mimo
nieprawidłowości językowych) i aktywnego udziału w procesie rehabilitacji leczniczej.
Pobudzanie chorego do prób porozumie-wania się słownego, organizowanie jego aktywności po
zajęciach i wciąganie w tryb życiu oddziału miało zapobiegać zmianom psychogennym i uczyć
nowych ról społecznych. Wobec pacjenta stosowano wymagania, którym pomimo ograniczeń
ruchowych
mógł
sprostać.
Przy zadawalającym udziale pacjenta w terapii osiągnięto znaczną poprawę w zakresie :
rozumienia
mowy
słyszanej
(
konstrukcji
logiczno
gramatycznych)
rozumienia
mowy
pisanej
porozumiewanie
się
za
pomocą
mowy
dialogowej
umiejętność
nazywania
i
powtarzania
Uzyskano też większy krytycyzm wobec popełnianych podczas czynności mówienia błędów.
Uwzględniając znaczną poprawę w funkcjonowaniu słownym pacjenta w pierwszym okresie po
zachorowaniu rokowania odnośnie dalszej poprawy były pomyślne. W czasie pobytu pacjenta w
oddziale jego rodzina była systematycznie informowana o postępach terapii i instruowana
odnośnie umiejętnego postępowania z chorym. Dlatego też, przeprowadzono z rodziną rozmowę
wspierającą i uświadamiającą jak należy postępować by zapobiegać niekorzystnym reakcjom
chorego na stan inwalidztwa. Po wyjściu ze szpitala dalsza praca pacjenta z terapeutą okazała się
niemożliwa, dlatego też, rodzina otrzymała zestaw ćwiczeń rehabilitacyjnych i ogólne
wskazówki terapeutyczne, które miały być realizowane w środowisku domowym.
x60