1 ANATOMIA KLINICZNA - PRZYGOTOWANIE PACJENTA
advertisement
ANATOMIA KLINICZNA - PRZYGOTOWANIE PACJENTA DO OPERACJI: Badanie przedoperacyjne ma za zadanie przygotowanie pacjenta do zabiegu, aby móc go przeprowadzić w najbardziej bezpieczny dla chorego sposób. W ocenie przedoperacyjnej skupiamy się nie tylko na stwierdzonej patologii, ale na stanie ogólnym pacjenta. Należy pamiętać, że znieczulenie (analgosedacja) może mieć różne następstwa kliniczne, dlatego ocena przedoperacyjna konieczna jest przynajmniej 24 godz. przed zabiegiem (daje to czas na dodatkowe badania w przypadku stwierdzenia nieprawidłowości aby umożliwić dalsze postępowanie diagnostyczne i terapeutyczne). W czasie wizyty przedoperacyjnej należy: - ocenić stan fizyczny i psychiczny pacjenta - ocenić ryzyko znieczulenia ogólnego - poinformować pacjenta o przebiegu operacji i rodzaju znieczulenia oraz uzyskać świadomą zgodę na proponowane procedury - zadbać o zmniejszenie lęku pacjenta - zaplanować premedykację obejmującą: leki rutynowo przyjmowane, antybiotyk, sedację, ewentualnie leki przeciwbólowe. Przed planową operacją należy odstawić doustne leki przeciwkrzepliwe (i ewentualnie zastosować heparynę drobnocząsteczkową), oraz odstawić doustne leki przeciwcukrzycowe (i zastosować insulinę). u Wywiad i badanie przedmiotowe powinny się koncentrować na tych układach i narządach, na których funkcję będą miały wpływ zarówno środki podawane pacjentowi, jak i operacja. Ocenie podlegają przede wszystkim: ‒ Układ krążenia ‒ Układ oddechowy ‒ Ośrodkowy układ nerwowy ‒ Czynność nerek ‒ Czynność wątroby ‒ Układ krzepnięcia krwi, morfologia krwi obwodowej, grupa krwi + ew. próba zgodności (tzw. „krzyżówka”) 1 BADANIE PODMIOTOWE: W badaniu podmiotowym (wywiad) szczególną uwagę zwracamy na: u Subiektywną ocenę stanu zdrowia przez pacjenta u Aktualne dolegliwości (zwłaszcza nasilenie objawów w ostatnim czasie, ewentualne nowe dolegliwości) u Schorzenia przewlekłe: ich przebieg (aktualne wyrównanie bądź zaostrzenie w ostatnim czasie) oraz leki przyjmowane stale i doraźnie (np.: OTC) u Przebyte operacje (zaburzają prawidłowe stosunki anatomiczne): rodzaj przebytego zabiegu, ewentualne powikłania znieczulenia u Alergie Dalszą oceną należy objąć: OUN: Należy mieć świadomość, że niezdiagnozowane patologie w obrębie OUN mogą zagrozić życiu chorego w okresie okołooperacyjnym i pooperacyjnym. Dlatego zwracamy uwagę na: - przebyte schorzenia OUN (np.: udar, TIA, padaczka) - przebyte urazy, operacje (skutkują zaburzeniami budowy, a w konsekwencji zaburzeniami funkcji OUN) - orientację pacjenta co do własnej osoby (orientacja autopsychiczna) oraz co do miejsca i czasu (orientacja allopsychiczna) – dotyczy to szczególnie pacjentów w stanach nagłych. Kładziemy nacisk na sprawdzenie stanu przytomności pacjenta, gdyż zgoda na zabieg operacyjny powinna być świadoma (!). NERKI I WĄTROBĘ: Aby miarodajnie ocenić budowę i funkcję tych narządów, należy przeprowadzić badanie podmiotowe, badanie przedmiotowe oraz zlecić stosowne badania dodatkowe: - badanie usg jamy brzusznej z oceną wątroby, nerek i dróg moczowych - badania biochemiczne funkcji wątroby i nerek Badania te pozwalają ocenić bezpieczeństwo stosowania odpowiednich leków i dostosowanie ich dawkowania do poziomu wydolności wątroby i nerek (drogi eliminacji leków z ustroju), aby uniknąć efektu toksycznego zbyt dużych dawek. 2 UKŁAD KRĄŻENIA: Bodźce bólowe powodują aktywację części współczulnej układu autonomicznego, co skutkuje wzrostem ciśnienia tętniczego krwi i przyspieszeniem akcji serca – może to prowadzić do powikłań i znacznego pogorszenia stanu pacjenta, u którego przed planową operacją nie rozpoznano właściwie objawów niewydolności układu krążenia. Ponadto w okresie okołooperacyjnym chory jest zagrożony utratą krwi, która jeśli będzie masywna może doprowadzić do np.: wstrząsu hipowolemicznego. UKŁAD ODDECHOWY: W okresie okołooperacyjnym pacjent podlega przyrządowemu zaopatrzeniu dróg oddechowych i oddycha za pomocą respiratora – stwarza to zagrożenie powikłaniami wiążącymi się niekiedy z koniecznością zastosowania respiratoroterapii w okresie pooperacyjnym. PATOLOGIE STWARZAJĄCE ZAGROŻENIE PODCZAS INTUBACJI DOTCHAWICZEJ: 1. Refluks żołądkowo-przełykowy: - spowodowany nadmierną relaksacją zwieracza dolnego przełyku - zwiększa ryzyko zachłyśnięcia treścią żołądkową podczas intubacji dotchawiczej 2. Niedrożność przewodu pokarmowego (z różnych przyczyn, np.: guz jelita grubego zamykający światło jelita, uwięźnięta przepuklina): - powoduje zastój treści płynnej w jelicie, poszerzenie miejsca przed zwężeniem, ścieńczenie i wzrost przepuszczalności ściany jelita (zaburzenia wodno-elektrolitowe i kwasowo-zasadowe) - wzrost ryzyka perforacji jelita i zapalenia otrzewnej - ryzyko wymiotów kałowych, a co za tym idzie ryzyko zachłyśnięcia i chemicznego zapalenia płuc, prowadzącego do niewydolności oddechowej a nawet śmierci BADANIA LABORATORYJNE: Przed jakimkolwiek zabiegiem operacyjnym zawsze należy oznaczyć grupę krwi pacjenta. Ocenie podlega ponadto układ krzepnięcia (patologie w jego zakresie zwiększają ryzyko wystąpienia powikłań krwotocznych lub powikłań zakrzepowo-zatorowych) oraz morfologia krwi: liczba krwinek białych (infekcje), stężenie hemoglobiny (niedokrwistość, mogąca 3 skutkować niedotlenieniem w okresie okołooperacyjnym bądź pooperacyjnym), liczba płytek krwi (hemostaza). UKŁAD KRĄŻENIA: Ocena stanu wydolności układu krążenia pacjenta powinna uwzględnić kilka aspektów: - aktualny stan zdrowia - oszacowanie ryzyka operacyjnego - plan minimalizacji tego ryzyka Stwierdzenie ostrego stanu kardiologicznego dyskwalifikuje pacjenta od planowego zabiegu operacyjnego. Ocenę należy rozpocząć w momencie zbierania wywiadu – pytamy o tolerancję wysiłku fizycznego, np.: jaki dystans pacjent jest w stanie przejść bez zmęczenia, na które piętro jest w stanie wejść. W badaniu fizykalnym szukamy wszelkich oznak niewydolności układu krążenia (sinica, obrzęki, żylaki kończyn dolnych), sprawdzamy stan naczyń żylnych pod kątem dostępu naczyniowego i stan tętnic (badanie tętna na tętnicach obwodowych), osłuchujemy serce i płuca (zastój w krążeniu płucnym), wykonujemy pomiar ciśnienia tętniczego metodą nieinwazyjną. Przed planową operacją należy wykluczyć objawy dekompensacji układu krążenia, gdyż podczas zabiegu pacjent narażony jest m.in. na utratę krwi, co skutkuje przyspieszeniem akcji serca, centralizacją krążenia (w efekcie może to prowadzić do dalszego zaostrzenia niewydolności serca u pacjenta zdekompensowanego już przed operacją i może zwiększyć ryzyko wystąpienia niedokrwienia mięśnia serca). OBIEG KRWI W UKŁADZIE KRWIONOŚNYM: System krwionośny jest to zamknięty układ, utworzony przez naczynia krwionośne i serce, funkcjonalnie złożone z układu dwóch odseparowanych od siebie pomp, prawej i lewej. Pompa prawa odpowiada za przepływ krwi odtlenowanej do płuc, pompa lewa tłoczy z płuc krew utlenowaną do wszystkich organów wewnętrznych. Każdą pompę tworzy przedsionek i komora serca, odseparowane od siebie zastawką. 4 Krew utlenowana jest wypychana podczas skurczu lewej komory serca do aorty przez zastawkę aortalną. Stąd przepływa do mniejszych tętnic, tętniczek i sieci naczyń włosowatych. Naczynia włosowate łączą się w żyłki, a następnie w większe żyły tworzące żyłę główną górną (odprowadzającą krew z narządów położonych nad przeponą) i żyłę główną dolną (odprowadzającą krew z narządów położonych poniżej przepony). Żyły te prowadzą krew odtlenowaną do prawego przedsionka serca. Stąd krew przepływa przez zastawkę trójdzielną do prawej komory. Skurcz prawej komory wypycha następnie krew przez zastawkę pnia płucnego do pnia płucnego, rozgałęziającego się na tętnicę płucną lewą i tętnicę płucną prawą. Dzielą się one na naczynia o coraz mniejszym kalibrze, kończąc się jako sieć kapilar otaczających pęcherzyki płucne. Z sieci kapilar płucnych, po zakończeniu wymiany gazowej krew utlenowana powraca do lewego przedsionka czterema żyłami płucnymi, a następnie przepływa przez zastawkę mitralną do lewej komory serca. BADANIE RADIOLOGICZNE KLATKI PIERSIOWEJ: Badanie radiologiczne klatki piersiowej (rtg klp) w projekcji PA, będące jednym z podstawowych badań dodatkowych przed zabiegiem operacyjnym (wykonywane również jako pierwsze badanie obrazowe diagnozujące choroby serca), pozwala uwidocznić najważniejsze struktury w obrębie klatki piersiowej: - żebra (rusztowanie klp) - płuca - serce (położenie, jamy i ich przerost, łuk aorty, większe naczynia krwionośne); badanie to pozwala również uwidocznić uwapnione blaszki miażdżycowe w obrębie aorty. ZASTAWKI SERCA: Ryc. 5.69 Richard L. Drake, A. Wayne Vogl, Adam W. M. Mitchell (2010), Anatomia Gray‘a. Podręcznik dla studentów. t.2. Elsevier Urban & Partner, Wrocław, dodruk 2013 Zastawki serca działają w układzie sprzężonym. Podczas skurczu komór zamykają się zastawki: mitralna i trójdzielna (generując dźwięk słyszalny jako I ton serca), a otwierają zastawki: aortalna i pnia płucnego. W fazie rozkurczu komór otwierają się zastawki przedsionkowo-komorowe, a zamykają zastawki półksiężycowate (generując dźwięk słyszalny jako II ton serca). 5 Obecnie wraz ze starzeniem się społeczeństwa, rośnie liczba operacji przeprowadzanych u chorych w podeszłym wieku, a pacjenci w tej grupie wiekowej są często obciążeni wadami zastawkowymi, stąd konieczność dokładnego badania fizykalnego przed zabiegiem operacyjnym. OSŁUCHIWANIE ZASTAWEK SERCA: Osłuchiwanie zastawek serca pozwala ocenić cykl pracy serca oraz częstość i regularność akcji serca. Patologie w obrębie zastawek serca generują szmery charakterystyczne dla poszczególnych faz cyklu serca. Ryc. 5.73 Richard L. Drake, A. Wayne Vogl, Adam W. M. Mitchell (2010), Anatomia Gray‘a. Podręcznik dla studentów. t.2. Elsevier Urban & Partner, Wrocław, dodruk 2013 Zamykanie się zastawek serca powoduje powstawanie tonów serca, możliwych do wysłuchania za pomocą stetoskopu, umiejscowionego zgodnie z przepływem krwi, odpowiednio: 1. w IV przestrzeni międzyżebrowej przy prawym brzegu mostka w czasie osłuchiwania zastawki trójdzielnej 2. w V przestrzeni międzyżebrowej w linii środkowo-obojczykowej lewej w czasie osłuchiwania zastawki mitralnej 3. w II przestrzeni międzyżebrowej przy prawym brzegu mostka w czasie osłuchiwania zastawki aortalnej 4. w II przestrzeni międzyżebrowej przy lewym brzegu mostka w czasie osłuchiwania zastawki pnia płucnego Ryc. 5.103 Richard L. Drake, A. Wayne Vogl, Adam W. M. Mitchell (2010), Anatomia Gray‘a. Podręcznik dla studentów. t.2. Elsevier Urban & Partner, Wrocław, dodruk 2013 Aby prawidłowo zlokalizować poszczególne przestrzenie międzyżebrowe, należy odszukać wcięcie szyjne na górnej krawędzi rękojeści mostka, następnie przesunąć palce w dół szukając wybrzuszenia utworzonego przez kąt mostka na styku rękojeści i trzonu mostka. Jest to miejsce przyczepu do mostka chrząstki żebrowej II żebra. Przesuwając palce ku dołowi i bocznie można łatwo zlokalizować pozostałe żebra. 6 Badanie fizykalne i badania dodatkowe, które wykonujemy, są odzwierciedleniem czynności serca, gdyż każda część zapisu ekg i tony serca są skorelowane z czynnością mechaniczną serca. Ryc. 5.73 Richard L. Drake, A. Wayne Vogl, Adam W. M. Mitchell (2010), Anatomia Gray‘a. Podręcznik dla studentów. t.2. Elsevier Urban & Partner, Wrocław, dodruk 2013 BADANIE ELEKTROKARDIOGRAFICZNE (EKG): Jest podstawowym badaniem w diagnostyce chorób serca, polegającym na rejestracji aktywności elektrycznej mięśnia serca poprzez umieszczenie elektrod na powierzchni klatki piersiowej pacjenta i umożliwiającym pomiar różnicy potencjałów pomiędzy dwiema elektrodami, który jest następnie przetwarzany na graficzny zapis w postaci krzywej elektrokardiograficznej na papierze milimetrowym lub ekranie monitora. Załamek P – depolaryzacja przedsionków Zespół QRS – depolaryzacja komór Załamek T – repolaryzacja komór Odstęp QT – czas aktywności komór Odcinek ST – wczesna faza repolaryzacji komór (czas elektrokardiograficznej ciszy) Należy zwrócić szczególną uwagę na 2 najważniejsze elementy krzywej EKG: załamek P i zespół QRS (będące odpowiednio odzwierciedleniem skurczu przedsionków i komór). UKŁAD BODŹCOPRZEWODZĄCY SERCA: Ryc. 5.75 Richard L. Drake, A. Wayne Vogl, Adam W. M. Mitchell (2010), Anatomia Gray‘a. Podręcznik dla studentów. t.2. Elsevier Urban&Partner, Wrocław, dodruk 2013 Skurcze mięśniówki przedsionków i komór serca są zapoczątkowywane, a następnie koordynowane przez układ bodźcoprzewodzący serca, zbudowany z wyspecjalizowanych komórek mięśniowych zdolnych do samoistnej spontanicznej depolaryzacji. W skład układu bodźcoprzewodzącego serca wchodzą: węzeł zatokowo-przedsionkowy 7 - węzeł przedsionkowo-komorowy - pęczek przedsionkowo-komorowy (Hisa) dzielący się na dwie odnogi – prawą i lewą - włókna Purkinjego (zlokalizowane podwsierdziowo u podstawy mięśni brodawkowatych w okolicy koniuszka serca) Elementy układu bodźcoprzewodzącego serca zapewniają jednokierunkową transmisję pobudzenia i skurczu, rozpoczynającego się od mięśni brodawkowatych i wierzchołków komór w kierunku dróg odpływu krwi. Podstawowym rozrusznikiem serca są komórki węzła zatokowo-przedsionkowego zlokalizowanego w pobliżu ujścia żyły głównej górnej do prawego przedsionka. Pobudzenie z węzła zatokowo-przedsionkowego rozprzestrzenia się na mięśniówkę przedsionków oraz w kierunku węzła zlokalizowanego w pobliżu ujścia zatoki wieńcowej przedsionkowo-komorowego oraz przegrodzie przedsionkowo- komorowej. Węzeł przedsionkowo-komorowy stanowi początek pęczka przedsionkowokomorowego (Hisa), biegnącego wzdłuż części błoniastej przegrody międzykomorowej, a następnie dzielącego się na dwie odnogi: prawą i lewą. Odnogi te kończą się podwsierdziowo siecią komórek bodźcoprzewodzących (włókna Purkinjego), których zakończenia znajdują się u podstawy mięśni brodawkowatych w okolicy koniuszka serca ich skurcz inicjuje napinanie się strun ścięgnistych i tym samym zamknięcie zastawek żylnych. Komora ma kształt stożka – pobudzenie rozchodzi się od części najwęższej (koniuszka serca) do najszerszej. W przypadku niedokrwienia mięśnia serca dochodzi do asynchronii skurczu, stałego zalegania pewnej objętości krwi w komorze podczas skurczu i w efekcie do przerostu mięśnia komory. TĘTNICE WIEŃCOWE: Do prawidłowej pracy serca konieczne jest stałe zaopatrzenie komórek mięśniowych w tlen i substancje odżywcze. Odpowiadają za to tętnice wieńcowe odchodzące od opuszki aorty i unaczyniające tkanki serca. Dwa główne naczynia wieńcowe to lewa tętnica wieńcowa (LTW) i prawa tętnica wieńcowa (PTW) – klinicznie istotna jest znajomość zakresu unaczynienia tych tętnic (aby umieć zinterpretować np.: wynik badania koronarograficznego). u PRAWA TĘTNICA WIEŃCOWA (ang. RCA, right coronary artery) – bierze początek w prawej zatoce aorty i oddaje: • Gałąź przedsionkową (od niej odchodzi gałąź węzła zatokowo-przedsionkowego) 8 • Gałąź brzeżną prawą • Gałąź międzykomorową tylną (ang. PDA, posterior descending artery) PTW odpowiada za ukrwienie prawego przedsionka, większej części prawej komory, węzłów (zarówno zatokowo-przedsionkowego, jak i przedsionkowo-komorowego), przegrody międzyprzedsionkowej, niewielkiej części lewego przedsionka, a także tylnej 1/3 przegrody międzykomorowej oraz części tylnej ściany lewej komory. u LEWA TĘTNICA WIEŃCOWA (ang. LCA, left coronary artery) – bierze początek w lewej zatoce aorty i oddaje: § Gałąź międzykomorową przednią – (ang. LAD, left anterior descending artery) § Gałąź okalającą (ang. LCx, left circumflex) LTW odpowiada za ukrwienie większej części lewego przedsionka oraz lewej komory, a także większej części przegrody międzykomorowej, z pęczkiem Hisa i jego gałęziami. Ponieważ PTW odpowiada w dużej mierze za ukrwienie obu węzłów – w razie jej zwężenia lub zamknięcia, niedokrwienie tych struktur może powodować zaburzenia rytmu serca. Z zakresu unaczynienia jasno wynika, iż zamknięcie LTW niesie bardzo poważne konsekwencje. UNERWIENIE SERCA: Ryc. 5.76 Richard L. Drake, A. Wayne Vogl, Adam W. M. Mitchell (2010), Anatomia Gray‘a. Podręcznik dla studentów. t.2. Elsevier Urban&Partner, Wrocław, dodruk 2013 Funkcjonalnie serce zdolne jest do odpowiedzi na potrzeby ustroju dzięki unerwieniu pochodzącemu z autonomicznego układu nerwowego, które formuje splot sercowy (plexus cardiacus), posiadający: a) część powierzchowną – zlokalizowaną pomiędzy łukiem aorty, a leżącym do przodu od łuku pniem płucnym, b) część głęboką - zlokalizowaną pomiędzy łukiem aorty, a rozdwojeniem tchawicy. 9 Splot sercowy daje początek niewielkim gałęziom mieszanym, zawierającym zarówno włókna współczulne jak i przywspółczulne, wpływające na struktury serca, takie jak: układ bodźcoprzewodzący serca, naczynia wieńcowe, mięśniówka komór. Pobudzenie włókien przywspółczulnych powoduje: - zwolnienie akcji serca - obniżenie kurczliwości mięśnia sercowego - zwężenie tętnic wieńcowych. Serce otrzymuje włókna przywspółczulne (przedzwojowe) z prawego i lewego nerwu błędnego poprzez gałęzie sercowe. Pobudzenie włókien współczulnych powoduje: - przyspieszenie akcji serca - wzrost kurczliwości mięśnia sercowego - rozszerzenie tętnic wieńcowych Unerwienie współczulne splotu sercowego pochodzi z nerwów trzewnych sercowych biegnących od pni współczulnych. Należy pamiętać, że działania lekarskie mogą pobudzać nerwy współczulne i przywspółczulne. UKŁAD ODDECHOWY NOS: Jama nosowa podzielona jest przez przegrodę nosową na 2 części. Przegroda składa się z części kostnej i chrzęstnej, jest pokryta błoną śluzową. Zazwyczaj przegroda znajduje się w linii pośrodkowej. Często występuje jednak skrzywienie boczne, które uniemożliwia bądź utrudnia wprowadzenie rurki intubacyjnej przez nos. Na bocznych ścianach znajdują się małżowiny nosowe dzielące jamę nosową na przewody. Przewody te łączą się z jamą nosowo-gardłową. Na górnej i bocznej ścianie jamy nosowej znajdują się ujścia zatok przynosowych. Długotrwały ucisk na te ujścia wywołany rurką intubacyjną może doprowadzić do rozwinięcia się stanu zapalnego. 10 Błona śluzowa jamy nosowej jest bogato unaczyniona, co grozi masywnym krwawieniem podczas traumatycznej intubacji. Uszkodzenie splotu Kisselbacha, znajdującego się w błonie śluzowej przegrody nosa może doprowadzić do krwawienia, które u nieprzytomnej osoby grozi aspiracją krwi do drzewa oskrzelowego. GARDŁO: Sklepienie części nosowej gardła jest utworzone przez kości podstawy czaszki. W okolicy podniebienia miękkiego część nosowa gardła przechodzi w część ustną. W ścianach bocznych nosogardzieli znajdują się trąbki słuchowe (trąbki Eustachiusza), które łączą nosogardziel z uchem środkowym. Trąbka słuchowa i ujścia zatok przynosowych są często uciśnięte przez rurkę wprowadzoną przez nos, co przy długotrwałej intubacji sprzyja zakażeniom tej okolicy. Część ustna gardła rozciąga się od podniebienia miękkiego do nagłośni. Po bokach ustnej części gardła znajdują się migdałki podniebienne, które u niektórych dzieci są tak przerośnięte, że stykają się ze sobą w linii pośrodkowej, co utrudnia wprowadzenie rurki intubacyjnej po dolnej części gardła podczas laryngoskopii. Poniżej i do tyłu od migdałków podniebiennych, nad wejściem do krtani, znajduje się tylna część języka. Ta część języka łączy się nagłośnią trzema fałdami. Migdałek językowy powoduje, że podstawa języka przybiera nieregularne obrysy. Część ustna gardła łączy się bezpośrednio z jamą ustną i dolną częścią gardła. Stawy żuchwowe łączą żuchwę obustronnie ze skroniową częścią kości czaszki. Ponadto ruchomość w stawach żuchwowych jest zmniejszona na skutek wrodzonych i nabytych wad. Utrudnia to lub nie pozwala na otwarcie ust, co jest przeszkodą lub nawet uniemożliwieniem przeprowadzenia intubacji. Język jest zbudowany z wiązek włókien mięśniowych, które są pokryte błoną śluzową. W prawidłowych warunkach język może być łatwo odsunięty w bok poprzez silny ucisk laryngoskopu podczas intubacji. Zęby mają szczególne znaczenie podczas intubacji. Należy pamiętać, że przednie zęby są osadzone w szczęce za pomocą tylko jednego korzenia i dlatego łatwo mogą być wyłamane w wyniku wykonywania dźwigni laryngoskopem. Szczególna ostrożność jest wskazana u: • dzieci z zębami mlecznymi 11 • starszych osób • pacjentów nieprzestrzegających higieny jamy ustnej lub ze schorzeniami dziąseł • osób z wystającymi siekaczami W takich przypadkach zęby mogą być z łatwością wyłamane. Skala Mallampatiego polega na określeniu zależności pomiędzy wielkością języka a obszarem gardła. W czasie badanie pacjent powinien siedzieć prosto, a jego głowa powinna się znajdować w pozycji neutralnej. Powinien otworzyć usta możliwie najszerzej i maksymalnie wysunąć język. Badanie można przeprowadzić także u pacjentów leżących. Skala warunków intubacji Mallampatiego: I. Widoczne są podniebienie miękkie, języczek, gardło, a także przednie i tylne zarysy migdałków i języczek II. Widoczne są podniebienie miękkie i języczek III. Widoczne są podniebienie miękkie i podstawa języczka IV. Nie jest widoczne podniebienie miękkie. Stopnie III i IV wskazują na możliwość wystąpienia trudnej intubacji. KRTAŃ: Przejście przez krtań jest najtrudniejszą częścią intubacji dotchawiczej, ponieważ krtań nie jest widoczna podczas oglądania jamy ustnej i gardła pacjenta. Konieczne jest użycie lusterka laryngologicznego, co i tak nie odpowiada w każdym przypadku warunkom, które będą osiągnięte podczas zakładania laryngoskopu. Krtań jest połączona z tchawicą i leży na wysokości trzonów kręgów C4-C6. Chrząstka tarczowata, tworząca tzw. wyniosłość krtaniową, składa się z dwóch płytek chrzęstnych połączonych ze sobą z przodu i otwartych z tyłu. Dogłowowo chrząstka tarczowata łączy się poprzez błonę tarczowo-gnykową z kością gnykową, doogonowo zaś poprzez więzadło pierścienno-tarczowe z chrząstką pierścieniowatą. Krtań od dołu jest połączona z tchawicą poprzez chrząstkę pierścieniowatą: chrząstka ta ma kształt sygnetu o wąskim łuku i boku, który rozszerza się w stronę tylną. Z tchawicą jest ona połączona więzadłem. 12 Przestrzeń między strunami głosowymi to szpara głośni. Pojęciem głośnia określa się szparę głośni łącznie z fałdami głosowymi. Długość strun głosowych u mężczyzn wynosi 1,7-2,3 cm, u kobiet 1,3-1,7 cm. U człowieka dorosłego szpara głośni jest najwęższym miejscem krtani, decydującym o rozmiarze rurki w przypadku intubacji przez usta. Krtań jest unerwiona przez gałęzie nerwu błędnego: nerw krtaniowy górny i nerw krtaniowy wsteczny. Nerw krtaniowy wsteczny jest najważniejszym nerwem motorycznym krtani. Jego uszkodzenie powoduje porażenie strun głosowych. Włókna czuciowe zaopatrują śluzówkę krtani poniżej szpary głośni. Nerw krtaniowy górny zaopatruje czuciowo całą krtań, łącznie z nagłośnią, aż do strun głosowych oraz motorycznie mięsień pierścienno-tarczowy. U dzieci najwęższa przestrzeń znajduje się w przestrzeni podgłośniowej – ok. 1 cm poniżej strun głosowych. Światło krtani ma kształt lejka. Nagłośnia u dziecka jest węższa i dłuższa niż u dorosłych. Z tego powodu wejście do krtani jest mniejsze, co w określonych schorzeniach może doprowadzić do obrzęku zagrażającego życiu. TCHAWICA: Rozpoczyna się w obrębie szyi poniżej chrząstki pierścieniowatej. Przebiega w linii pośrodkowej szyi i klatki piersiowej do wysokości kręgu ThV-ThVI, gdzie rozdziela się na prawe i lewe oskrzele główne. U ludzi dorosłych długość tchawicy wynosi 12-15 cm, u dzieci 6-8 cm, a średnica odpowiednio 1,5-2,5 cm i 5-8 mm. Dolny koniec tchawicy zbacza w prawo. Jej długość zmienia się zależności od fazy oddechowej: wzrasta w czasie wdechu, maleje przy wydechu. Ściany tchawicy są zbudowane z chrząstek w kształcie litery C, otwartych ku tyłowi, od tyłu otwory zamyka przebiegająca wzdłuż błona (ściana błoniasta). Tchawicę wyściela błona śluzowa pokryta nabłonkiem migawkowym. Bezpośrednio ku tyłowi od tchawicy znajduje się przełyk, do którego można łatwo wprowadzić rurkę intubacyjną. Ku przodowi od tchawicy znajduje się większa część tarczycy, która otacza ją częściowo na wysokości 2-4 chrząstki tchawiczej. Tchawica dzieli się na dwa oskrzela główne: prawe i lewe. Oskrzele główne prawe ma większą średnicę oraz przebiega bardziej pionowo niż oskrzele główne lewe, stąd tendencja do przedostawania się ciał obcych na prawą stronę w przypadku zachłyśnięcia. Oskrzela główne wchodzą do korzeni płuc, a stąd poprzez wnęki do wnętrz płuc. 13 Płuco lewe zbudowane jest z dwóch płatów: górnego i dolnego, a podczas jego osłuchiwania należy zwrócić uwagę na lokalizację oddzielającej płaty szczeliny skośnej, przebiegającej od punktu pomiędzy wyrostkiem kolczystym ThIII i ThIV grzbietowo – do dolnego brzegu 6 żebra przymostkowo. Płuco prawe zbudowane jest z trzech płatów: górnego, środkowego i dolnego, a podczas jego osłuchiwania należy zwrócić uwagę na lokalizację: - szczeliny skośnej – przebiegającej od wyrostka kolczystego Th4 grzbietowo – do dolnego brzegu 6 żebra przymostkowo - szczeliny poziomej – przebiegającej od 4 żebra przymostkowo do 5 żebra w linii pachowej środkowej. Podczas intubacji dotchawiczej koniec rurki intubacyjnej powinien znajdować się nad rozwidleniem tchawicy. Zbyt głębokie położenie rurki może spowodować intubację prawego oskrzela, a nawet zamknięcie oskrzela do górnego płata (stwierdza się ciszę podczas osłuchiwania górnego płata prawego płuca). Osłuchując płuca pacjenta po wykonaniu intubacji dotchawiczej, należy przeprowadzić badanie każdego płuca z osobna (od szczytu do podstawy) oraz osłuchać oba płuca symetrycznie, w celu porównania szmerów oddechowych. Przed planowanym zabiegiem operacyjnym, pacjenta przytomnego należy dokładnie osłuchać również z tyłu. W razie stwierdzenia jakichkolwiek nieprawidłowości należy również zbadać opukowo oba płuca. Intubację dotchawiczą można przeprowadzić z trzech dostępów: u Przez usta u Przez nos u Z dojścia szyjnego – przez konikupunkcję, konikotomię (krikotyreotomię) lub przez tracheotomię. Konikopunkcja polega na nakłuciu igłą więzadła pierścienno-tarczowego między chrząstką pierścienną a tarczowatą. Konikotomia polega na operacyjnym utworzeniu dostępu do tchawicy poprzez więzadło pierścienno-tarczowe. Wykonuje się ją skalpelem. Konikotomia może być wykorzystana w sytuacjach nagłych, jeżeli wykonanie zwykłej intubacji dotchawiczej nie jest możliwe. Przy wykonywaniu tych procedur należy pamiętać o ryzyku uszkodzenia strun głosowych. 14 Tracheotomia polega na uzyskaniu dostępu do tchawicy, poprzez wycięcie okna w chrząstkach tchawicy. Jest to dostęp uzyskiwany w warunkach sali operacyjnej. Podczas badania przeprowadzanego przed planową operacją, w obrębie szyi pacjenta należy ocenić stan naczyń żylnych, zbadać tarczycę, węzły chłonne, a także tętno na tętnicach szyjnych. KRĘGOSŁUP Kręgosłup składa się z 33-34 kręgów. Różnią się one między sobą budową w zależności od odcinka w którym się znajdują. Wyróżniamy 7 kręgów szyjnych, 12 piersiowych, 5 lędźwiowych, 5 krzyżowych (zrośniętych ze sobą i tworzących kość krzyżową) oraz 3-4 kręgi guziczne (również zrośnięte). Kręgosłup oglądany z boku ma następujące krzywizny: • w odcinku piersiowym i krzyżowo-guzicznym – pierwotne krzywizny kręgosłupa – skierowane krzywizną ku tyłowi • w odcinku szyjnym i lędźwiowym – wtórne krzywizny kręgosłupa – zwrócone krzywizną do przodu Ryc. 4.2 (s.5), 5.5 (s.7) Richard L. Drake, A. Wayne Vogl, Adam W. M. Mitchell (2010), Anatomia Gray‘a. Podręcznik dla studentów. t.2. Elsevier Urban&Partner, Wrocław, dodruk 2013 KANAŁ KRĘGOWY: Jest to kanał utworzony przez sąsiadujące kręgi kręgosłupa oraz elementy otaczających tkanek. Ściana przednia kanału kręgowego utworzona jest przez trzony kręgów, krążki międzykręgowe oraz więzadło podłużne tylne. Ściany boczne i tylne są utworzone przez łuki kręgów oraz więzadło żółte. Wewnątrz kanału kręgowego znajduje się rdzeń kręgowy otoczony trzema oponami rdzenia kręgowego: miękką, pajęczą oraz twardą. Opona pajęcza jest oddzielona od opony miękkiej przestrzenią podpajęczynówkową, wypełnioną płynem mózgowo-rdzeniowym. Przestrzeń między oponą twardą a ścianą kanału kręgowego nazywana jest przestrzenią nadtwardówkową (zewnątrzoponową), natomiast jej zawartość stanowi tkanka tłuszczowa, tkanka łączna wiotka oraz sploty żylne. 15 Nakłucie przestrzeni podpajęczynówkowej wykonuje się w lędźwiowym odcinku kręgosłupa. Jest to uwarunkowane bezpieczeństwem pacjenta, ponieważ u większości dorosłych Europejczyków rdzeń kręgowy kończy się pomiędzy kręgiem LI a LII. U niewielkiego odsetka ludzi rdzeń kręgowy kończy się na poziomie ThXII bądź LII/LIII. Ponadto w tym odcinku kręgosłupa wyrostki kolczyste znajdują się niemalże prostopadle do osi kręgosłupa, są szerokie, dobrze wyczuwalne palpacyjnie, a także odległość między sąsiednimi wyrostkami kolczystymi jest większa niż w przypadku innych odcinków. Potwierdzeniem identyfikacji przestrzeni podpajęczynówkowej jest wypływ płynu mózgowo-rdzeniowego z igły. Nakłucie przestrzeni zewnątrzoponowej można wykonać w każdym odcinku kręgosłupa, ponieważ igła nie penetruje opony twardej. Wprowadzanie igły do przestrzeni zewnątrzoponowej bądź podpajęczynówkowej wiąże się z identyfikacją oporów, które wyczuwamy wprowadzając igłę. Odpowiadają one ściśle kolejnym warstwom tkanek, które przekłuwamy. W związku z tym konieczna jest znajomość więzadeł kręgosłupa, które musimy zidentyfikować na podstawie wyczuwalnego oporu. WIĘZADŁA KRĘGOSŁUPA: • Więzadło nadkolcowe – łączy wierzchołki wyrostków kolczystych od C7 do kości krzyżowej. Więzadło to jest najgrubsze i najszersze w odcinku lędźwiowym • Więzadło międzykolcowe – w postaci cienkiej błony łączy ze sobą trzony wyrostków kolczystych. Jest najgrubsze i najszersze w odcinku lędźwiowym • Więzadło żółte – łączy ze sobą sąsiednie łuki kręgowe. Przebiega od dolnego brzegu łuku kręgowego kręgu leżącego wyżej od górnego brzegu łuku kręgowego kręgu leżącego niżej. • Więzadło podłużne, przednie i tylne – łączą ze sobą trzony kręgosłupa Nakłucie przestrzeni podpajęczynówkowej najczęściej wykonuje się na poziomie przestrzeni LIII/LIV. Poprawna identyfikacja przestrzeni warunkuje bezpieczeństwo pacjenta. Pozioma linia przeprowadzona przez najwyższe punkty grzebienia biodrowego krzyżuje wyrostek kolczysty LIV. Wyrostki kolczyste kręgów LIII i LV są wyczuwalne odpowiednio poniżej i powyżej wyrostka LIV. Ryc. 4.59 (s.62) Richard L. Drake, A. Wayne Vogl, Adam W. M. Mitchell (2010), Anatomia Gray‘a. Podręcznik dla studentów. t.2. Elsevier Urban&Partner, Wrocław, dodruk 2013 16 Przygotowanie pacjenta do znieczulenia regionalnego (zewnątrzoponowego lub podpajęczynówkowego) powinno obejmować wszystkie elementy przygotowania pacjenta do znieczulenia ogólnego, z poszerzeniem o badanie grzbietu pacjenta. Bibliografia: Richard L. Drake, A. Wayne Vogl, Adam W. M. Mitchell (2010), Anatomia Gray‘a. Podręcznik dla studentów. t.2. Elsevier Urban&Partner, Wrocław, dodruk 2013 Praca zbiorowa (2015) Interna Szczeklika 2015, pod red. Piotra Gajewskiego, Medycyna Praktyczna Baza danych UpToDate® (2015) dostępna przez: <http://www.biblioteka.umlub.pl> 17
