Za*o*enia merytoryczne do zadania 2, 3 Projektu Portrety szpitali

Zał. nr 2
Lista obszarów i ich zakresów oraz zestawów pytań
1Sprawność organizacyjna i funkcjonalna szpitala
Pytania główne
Pytania pomocnicze
Pytania szczegółowe
- kto weryfikuje schemat organizacyjny
Struktura organizacyjna
szpitala?,
Procesy zarządcze w
- kto zatwierdza schemat organizacyjny
szpitalu
szpitala?.
- znajomość schematu organizacyjnego
przez pracowników szpitala
Rozpiętość struktury
-smukłość struktury,
Hierarchia struktury
organizacyjnej
- rozpiętość kierowania
organizacyjnej
Stosowane metody
- jakie metody stosuje szpital i wg
Delegowanie
jakich dokumentów jest to określone
odpowiedzialności
- czy są mechanizmy potwierdzające
koordynację działań
- czy jest opracowany system - jaki dokument(y) określa przepływ
Zarządzanie informacją
przepływu informacji
informacji
- czy informacja jest
- czy dokumentacja medyczna jest
czytelna, kompletna i
kompletna
autoryzowana
- czy dokumentacja medyczna jest
spójna (poszczególnych grup
zawodowych)
– czy wykorzystuje się wnioski z
analiz dokumentacji do potrzeb
przyszłego postępowania
- czy dokonuje się analiz dotyczących
pacjentów wg kodów rozpoznań
Regulamin porządkowy
- kto opracowuje i zatwierdza
Regulamin wynagradzania
regulaminy.
Regulamin organizacyjny
- w jaki sposób pracownicy są
Regulaminy wewnętrzne
Regulaminy określające
zaznajamiani z regulaminami (oraz
funkcjonowanie
zmianami w regulaminach),
poszczególnych komórek
-kto dokonuje zmian w regulaminach
organizacyjnych
medycznych,
administracyjnych, itd.
(np. Regulamin Bloku
Operacyjnego).
Funkcjonowanie
Stosowane sposoby
funkcjonowania
Czy występuje koncentracja funkcji
podstawowych, pomocniczych (np.
pralnia), dodatkowych w ramach jednej
organizacji
Czy stosowany jest outsourcing
czynności lub funkcji, w jakim
zakresie?
Zarządzanie strategiczne szpitalem
Pytanie główne
Plan strategiczny szpitala
(czy został opracowany?,
jeżeli tak , to analizujemy
pytania pomocnicze i
szczegółowe)
Analiza demograficzna
populacji a świadczona
opieka
Rezultaty analizy
strategicznej szpitala
Zarządzanie strategiczne
Pytanie główne
Kompetencje menadżera
Pytania pomocnicze
Pytania szczegółowe
Rodzaje analiz
zastosowanych w planie
strategicznym:
- SWOT,
- PEST,
- portfelowe,
- scenariuszowe,
- inne, jakie?
- jakie lata obejmuje plan strategiczny?
- kto opracował plan strategiczny?
- kto zatwierdził plan strategiczny?
- kto nadzoruje realizację planu
strategicznego?
- jakie zostały przewidziane odstępstwa
od wykonania planu cząstkowego lub
całościowego planu ?
- kto aktualizuje plan strategiczny?,
Sposób i częstotliwość
prowadzenia przedmiotowej
analizy
- wykorzystanie wniosków z analizy do
weryfikacji strategii szpitala
- wyniki analizy a kontraktowanie
świadczeń finansowanych przez NFZ
Wnioski wynikające z
- analiza strategiczna stanu warunków
identyfikowanych czynników wyjściowych,
determinujących nowe
- analiza przyczynowo-skutkowa
szanse w kontekście
czynników i zdarzeń wewnątrz
skuteczności, dostępności,
organizacji,
jakości i sprawności
- analiza planów strategicznych i
wdrażania strategii szpitala
operacyjnych
Czy zarządzanie strategiczne - Jaki jest podział kompetencyjny w
obejmuje etapy:
szpitalu w zakresie zarządzania
- analizy strategicznej,
strategicznego?.
-projektowania strategii,
- realizacji strategii.
Zarządzanie zasobami ludzkimi w szpitalu
Pytania pomocnicze
Pytania szczegółowe
Kwalifikacje menadżera:
- studia stacjonarne o jakim
profilu?,
- studia zaoczne o jakim
profilu,
- studia polskie/zagraniczne
-staże z organizacji i
zarządzania
polskie/zagraniczne
Planowanie zasobów
ludzkich
Jak często kadra menadżerska
korzysta z doskonalenia / podnoszenia
kwalifikacji z zakresu organizacji i
zarządzania :
- raz w roku
- raz na dwa lata,
- raz na pięć lat,
- w ogóle.
W jakim okresie czasu odbywa się
planowanie zasobów ludzkich ( na
bieżąco, rok, dwa, pięć)?
Czy strategia personalna jest
powiązana z ogólną strategią szpitala.
Strategia personalna
Określenie minimalnej liczby - czy kierownictwo określa taki
i kwalifikacji personelu w
wskaźnik,
danym szpitalu
- w przypadku niemożności
dostosowania się do wskaźnika czy
określa się konieczne działania do jego
osiągnięcia? W oparciu o jakie
dokumenty
-Czy jest prowadzona ocena
pracowników szpitala?
-Czy oceną pracowniczą są objęte
Ocena pracownicza
wszystkie grupy zawodowe szpitala w
tym administracja?,
- czy ocena pracownicza zawiera
element samooceny pracownika?,
- czy ocena pracownicza jest
wykorzystywana w zarządzaniu
zasobami ludzkimi np. ( nagrody,
awanse ,upomnienia, itp.)?
Kariera i rozwój
pracowników medycznych i
administracyjnych
Motywacja
Pytanie główne
Restrukturyzacja
finansowa
Restrukturyzacja
organizacyjna
Restrukturyzacja
całościowa
Finalne zakończenie
restrukturyzacji
- czy są planowane ścieżki rozwoju
pracowników?,
kto planuje program ścieżki kariery
pracowników?
-czy szpital zapewnia doradztwo w
zakresie wytyczania ścieżek kariery?.
- czy są stosowane motywacje
ekonomiczne i pozaekonomiczne, jakie
?.
- czy określony jest system
motywacyjny dla poszczególnych grup
zawodowych ?
Restrukturyzacja i reorganizacja szpitala
Pytania pomocnicze
Pytania szczegółowe
Jaki zakres obejmowała
Kto opracował restrukturyzację ?
restrukturyzacja finansowa
Kto zatwierdził restrukturyzację?
Jaki horyzont czasu
W jaki sposób zaplanowano realizację
obejmowała restrukturyzacja restrukturyzacji?
finansowa
Działania podjęte w celu
restrukturyzacji
j. wyżej
j. wyżej
j.wyżej
j. wyżej
Wynik finansowy
Zmiany w strukturze
organizacyjnej,
Zmiany w strukturze
prawnej(przekształcenia np.
w spółkę prawa handlowego,
likwidacja)
Wynik finansowy dodatni(+)
Wynik finansowy ujemny(-)
Reorganizacja szpitala
Zmniejszenie ilości łóżek
szpitalnych/dodanie łóżek
szpitalnych,
Zmniejszenie ilości
poradni/zwiększenie ilości
poradni
Wynik reorganizacji
Zarządzanie zasobami finansowymi w szpitalu
Zestawienie obrotów i sald
Komórki organizacyjne/stanowiska
Analiza sposobu przygotowania dokonujące zestawienia, analizy.
Analiza Zakładowego
informacji księgowych
Planu Kont, dostępność
Obrót dokumentacji księgowej.
danych
Prognozowanie optymalnej
Kalkulacyjny podział kosztów
struktury usług,
całkowitych na koszty bezpośrednie i
Rachunek kosztów
Dokonanie kalkulacji cenowych, pośrednie ,
Kontrola i ocena działalności
szpitala w tym zakresie,
Ocena rentowności działania
całego szpitala,
Podejmowanie decyzji
inwestycyjnych
Rozliczanie miejsc
powstawania
kosztów(mpk)
Analiza rachunku
wyników, rachunku
kosztów, bilansu oraz
rachunku przepływów
finansowych (jeśli
występuje)
Bilans szpitala
Rachunek zysków i strat
szpitala
Analiza wskaźnikowa
szpitala
Analiza dotychczasowego
systemu rozliczania mpk
Analiza transakcji
wewnętrznych pomiędzy
oddziałami
Ilości usług wewnętrznych
dokonywanych pomiędzy mpk
Konsultacje pomiędzy
poszczególnymi mpk
Podział na koszty bezpośrednie i
pośrednie
Współczynniki podziału
kosztów
Analiza danych historycznych
przychodów i kosztów
Współczynniki podziału
kosztów
Ewidencja i sposób rozliczania
kosztów pośrednich/bezpośrednich
na produkty/usługi.
Układ analityczny bilansu:
-Aktywa ,
-Pasywa,
Wynik bilansowy szpitala
Kapitał obrotowy, kapitał obrotowy
netto;
Poziom operacyjny,
Poziom finansowy,
Poziom nadzwyczajny,
Poziom wstępnego podziału
wyniku finansowego
Analiza struktury i dynamiki
rachunku zysków i strat
płynność finansowa,
rentowność,
Zastosowanie wyników analizy do
zarządzania szpitalem
Instrumenty i metody
finansowania
Budżetowanie i controling
Pytanie główne
Racjonalność
farmakoterapii w szpitalu
Bezpieczeństwo
farmakoterapii
Badania kliniczne
Badania diagnostyczne
Pytanie główne
Ocena zewnętrzna
systemów zapewnienia
jakości
Reklamacje/roszczenia
pacjentów
zadłużenie
stopień wykorzystania
posiadanego majątku
Instrumenty rynkowe
Instrumenty nierynkowe
(dotacyjne)
Metody finansowania
Procedury sporządzania budżetu
Ośrodki
odpowiedzialności(podział)
Ranga ośrodków
odpowiedzialności w zależności
od charakteru struktury
organizacyjnej szpitala:
scentralizowane,
zdecentralizowane, pomiędzy
tymi ekstremami
Kredyty, pożyczki, faktoring, leasing
Fundusze budżetowe, fundusze UE
Outsourcing, partnerstwo publicznoprywatne
Proces budżetowania(kto
opracowuje, sporządza zatwierdza
budżety)
Założenia budżetowe oddziałów,
komórek organizacyjnych
Rozliczenia wewnętrzne
Analiza wykonania
budżetu(odchylenia),
Kontrola wykonania budżetu
Farmakoekonomika szpitala
Pytania pomocnicze
Pytania szczegółowe
Komitet Terapeutyczny,
Koszt i wynik w analizie
Receptariusz szpitalny,
farmakoekonomicznej
Apteka szpitalna
Procedury/instrukcje
Analiza zdarzeń niepożądanych leków
przygotowywania,
oraz całego procesu farmakoterapii w
przechowywania, podawania szpitalu
leków.
Komisja bioetyczna
Rejestr badań klinicznych
Nadzór nad badaniami klinicznymi
Liczba zlecanych badań
Weryfikacja potrzeb w oparciu o
dokumentację medyczną pacjentów i
wnioski z niej wysnuwane
Jakość usług medycznych
Pytania pomocnicze
Pytania szczegółowe
-Certyfikat Akredytacyjny
-Obowiązywanie certyfikatów w czasie
przyznawany przez Centrum (3 lata, 6 lat),
Monitorowania Jakości w
-Recertyfikacje (jakie)
Ochronie zdrowia,
-Kto odpowiada za systemy jakości w
-Certyfikaty Akredytacyjne
szpitalu
Towarzystw Naukowych
-Jakie zasoby(finansowe, inne) są
-Certyfikat ISO 9001:2008,
przeznaczane na podnoszenie jakości
-Certyfikat zintegrowanych
usług w szpitalu
norm ISO,
Inne, jakie?
Roszczenia sądowe
pacjentów za błędy
medyczne
Reklamacje kierowane do
Rzecznika Praw Pacjenta
Ilość roszczeń w badanych latach,
Wysokość wypłaconych odszkodowań
Analiza reklamacji/roszczeń w
aspekcie krótkookresowym(roku) i
długookresowym (pięciu lat)
Badanie satysfakcji
pacjenta
Kodeks Pracy
Kodeks Cywilny
Stosowana metodologia
badań satysfakcji
pcjentów(ankiety, wywiady,
itd.)
Przestrzeganie przepisów Prawnych
Regulamin Porządkowy,
Regulamin Wynagradzania
Związki Zawodowe
Kontrakty cywilno-prawne z
personelem medycznym na
realizację usług
medycznych(lekarze,
pielęgniarki) i personelem
pomocniczych (technicy
EKG, Rtg, itd.)
Kontrole Państwowej
Inspekcji Pracy
Kontrole NFZ
Proporcje w zatrudnieniu pracowników
z umowy o pracę i w ramach
kontraktów cywilno-prawnych.
Skargi z racji nieprzestrzegania praw
pacjenta- analiza liczby oraz wagi
podnoszonych spraw
-zastosowane sposoby niwelacji
niedociągnięć
Prawa pacjenta
Kontrole Sanepid
Sposób wykorzystania wyników badań
w doskonaleniu i podnoszeniu usług
medycznych
- częstotliwość weryfikacji pytań do
badania i częstotliwość analizy
otrzymanych odpowiedzi
Kontrole zewnętrzne
Kontrola
Sposób wykonania zaleceń
planowana/interwencyjna
pokontrolnych(koszty osobowe,
finansowe, organizacyjne itp.)
Kontrola
Sposób wykonania zaleceń
planowana/interwencyjna
pokontrolnych(koszty osobowe,
finansowe, organizacyjne itp.)
Kontrola
Sposób wykonania zaleceń
planowana/interwencyjna
pokontrolnych(koszty osobowe,
finansowe, organizacyjne itp.)
Ko nt role Ministerstwa
Zdrowia
Kontrola
planowana/interwencyjna
Kontrole Organu
Założycielskiego
Kontrola
planowana/interwencyjna
Sposób wykonania zaleceń
pokontrolnych(koszty osobowe,
finansowe, organizacyjne itp.)
Sposób wykonania zaleceń
pokontrolnych(koszty osobowe,
finansowe, organizacyjne itp.)
Inne / jakie ?
Pytanie główne
Biznes plan
Zarządzanie infrastrukturą szpitala
Pytania pomocnicze
Pytania szczegółowe
Czy tworzy się bp na
- ocena realności planów
potrzeby nowych inwestycji
- ocena realności źródeł finansowania
- ocena zasadności zapotrzebowania
-Czy pomieszczenia szpitala - dotyczy pomieszczeń wymienionych
Budynki szpitala
Zasilanie w media i
instalacje
Sprzęt i aparatura
medyczna
Pytanie główne
System sterylizacji
sprzętu i materiału
medycznego
Zakażenia szpitalne
wyposażone są w wentylacje
/klimatyzację
- czy w budynkach
przeznaczonych dla
pacjentów znajdują dźwigi
- czy istnieje wyposażenie w
instalacje sygnalizacji
pożarów
- czy dokonywane są
regularne przeglądy PPOŻ
-czy szpital dysponuje
rezerwowym źródłem
zasilania w wodę
- czy szpital dysponuje
agregatami prądotwórczymi
- czy szpital dysponuje
centralna instalacja tlenu
medycznego
- rejestr sprzętu medycznego,
- kto weryfikuje zasadność
pozyskiwania i nowego
sprzętu i aparatury
medycznej,
- w oparciu o jakie kryteria?
- nadzór nad awariami
sprzętu i aparatury
medycznej,
- nadzór nad serwisowaniem
i przeglądem sprzętu,
- wycofywanie sprzętu
uszkodzonego, zepsutego,
wyeksploatowanego
w przepisach prawnych w zakresie
wymogów jakie muszą spełniać
zakłady opieki zdrowotnej
- kto jest odpowiedzialny za nadzór
nad budynkami szpitala
- opis obiektów(konstrukcja, ilość
kondygnacji, remonty, książka obiektu)
- kto jest odpowiedzialny za nadzór
zasilanie w media i instalacje
Kto nadzoruje sprzęt i aparaturę
medyczną w szpitalu,
- kto planuje przeprowadzenie
serwisowania sprzętu,
- czy przeglądy są regularne(zgodne z
zaleceniami producenta),
- czy urządzenia posiadają książki
paszportowe lub inne dokumenty,
gdzie dokonywane są wpisy z
przeglądów, awarii, napraw, itd.
- jaka jest procedura wycofywania
sprzętu z użytkowania?
Zakażenia szpitalne i bezpieczeństwo pacjenta
Pytania pomocnicze
Pytania szczegółowe
Czy szpital posiada centralną
Jaka jest procedura:
sterylizację, czy zleca firmie
- mycia i dezynfekcji sprzętu,
zewnętrznej?
- transportu,
- zgodność stref w sterylizacji z
- przechowywania,
przepisami prawnymi w tym
- kontroli procesu sterylizacji
zakresie,
- Kto nadzoruje urządzenia do
-rodzaje wykonywanej
sterylizacji( naprawy, przeglądy,
sterylizacji(niskotemperaturowa,
serwisowanie)
plazmowa itd.)
- zdarzenia niepożądane (np.
- nadzorowanie powietrza
wydanie sprzętu niesterylnego na
nawiewnego (filtry , wentylacja)
oddziały, inne)
- liczba zakażeń szpitalnych w
- liczba zatrudnionych pielęgniarek
ciągu roku,
epidemiologicznych,
- liczba zarejestrowanych
- czy powołano dział epidemiologii,
ekspozycji zawodowych,
- sposób rejestrowania
- średnia badań
potencjalnych zakażeń,
mikrobiologicznych na 1 łóżko,
- monitorowanie zakażeń
- liczby zarejestrowanych ognisk
szpitalnych,
epidemicznych,
- wartość zużytych antybiotyków
w stosunku do wydatków na leki
ogółem(udział procentowy),
- liczba zarejestrowanych zgonów
w tym okołooperacyjnych,
- antybiotykowa profilaktyka
okołooperacyjna
Blok operacyjny
-zasady wejścia i wyjścia do/z
bloku operacyjnego,
-Sprawdzanie tożsamości
pacjentów/ identyfikacji
pacjentów przed zabiegiem
operacyjnym/znieczuleniem,
-sposób przygotowania pacjenta,
personelu, instrumentarium
chirurgicznego, bielizny
operacyjnej
- czy prowadzona jest karta oceny
ryzyka u pacjentów przyjmowanych
do szpitala,
- izolacja pacjentów,
- procedury wewnątrzszpitalne w
zakresie profilaktyki zakażeń
szpitalnych,
- szkolenia personelu (wewnętrzne i
zewnętrzne z zasad profilaktyki )
- wewnętrzne procedury i instrukcje
funkcjonujące w oddziałach
zabiegowych i bloku operacyjnych,
- czy istnieje rejestr zdarzeń
niepożądanych w bloku
operacyjnym np.(nie ten pacjent, nie
ten narząd, nie ten lek, itd.),
- czy są przeprowadzane szkolenia
w zakresie zapobiegania zdarzeń
niepożądanych
Ponadto w obszarze relacje właściciel-zarząd zakresem należy objąć stosowane zasady, zakres,
cykliczność oceny pracy szpitala przez właściciela oraz system oddziaływania na pracę zarządu/dyrekcji ,
ale także system oceny pracy dyrektora, zbadanie czy określony jest system jego motywacji oraz czy
przewidziany jest element szkoleniowy