Najczęstsze powikłania noworodkowe z ciąż objętych wysokim

Kliniczna Perinatologia i Ginekologia, tom 43, zeszyt 4, 56-59, 2007
Najczęstsze powikłania noworodkowe z ciąż objętych
wysokim ryzykiem porodu przedwczesnego
KATARZYNA DYMCZYK-OCIEPKA, IRENA CAUS, KATARZYNA LESZCZYŃSKA, ALEKSANDRA ŚMIEJKOWSKA-JASIŃSKA,
BEATA PODSIADŁO, MARIOLA CZAJKOWSKA, IWONA GAŁĄZKA
The most common neonatal complications among pregnancies with a high risk of preterm delivery
Time from a child conception to his birth is a very important period both for a mother and child. Mistakes and negligence made by
mother in that period, are often the cause of improper development of a child, congenital defects or permanent disability. The rules
for proper care for a newborn child are prediction, recognizing possible health at the early stages, proper diagnosis and possible
treatment – often form the first minutes of his life. It prevents serious illness processes which course is in most cases violent and it
could lead to the state of health risk. There are disorders connected with adaptation processes among children who were given only
six and fewer points from Apgar scale. These children are weaker, more likely to suffer form infections, their weight is smaller, there
are problems with keeping the proper body temperature. Such children in later stages of their lives can be worse developed – physically and mentally. The most frequent states occurring among premature born children are: prematurity, breath disorders and uterus
infection. Most newborn children staying at the Ward of Intensive Therapy and Pathology of a Newborn Child were applied the
support of breath due to breath system failure caused by short period of prenatal life and premature birth. The aim of the work was
analysis of newborn children documentation who were treated at the Ward of Intensive Therapy and Pathology of a Newborn Child.
I was also interested in studying the relations between the course of pregnancy and the condition of a newborn child. The research
included one hundred newborn children treated at the Word of Intensive Therapy and Pathology of a Newborn Child in Katowice.
The research methods were an author’s questionnaire and analysis of documentation.
Key words: newborn child, illness, health risk
Wstęp
Czas od poczęcia dziecka do jego narodzin jest okresem bardzo ważnym i znamiennym dla matki i dziecka.
Dla matki może być radosnym 40-tygodniowym oczekiwaniem na spełnienie pragnień albo też czasem pełnym lęku
i niepokoju o jej przebieg. Dziecko w tym okresie czerpie
wszystkie siły witalne z organizmu matki. Błędy i zaniedbania popełnione przez matkę w tym okresie stają się niejednokrotnie przyczyną nieprawidłowego rozwoju dziecka, wad wrodzonych czy trwałego kalectwa. W ostatnich
latach znacznie zwiększyła się liczba dzieci trafiających
tuż po urodzeniu do Oddziału Intensywnej Terapii Dziecięcej. Dzieci pochodzące z ciąż obarczonych ryzykiem
wymagają w większości przypadków intensywnego nadzoru i opieki. Niewątpliwie ma na to wpływ przebieg ciąży, fakt, czy była ona planowana i oczekiwana.
Prawidłowy rozwój małego dziecka w dużej mierze
zależy od odpowiednio zaprogramowanych działań wychowawczo-opiekuńczych i higieniczno-zdrowotnych,
przede wszystkim w jego domu rodzinnym. Całokształt
wpływów środowiskowych oddziałujących na dziecko od
momentu poczęcia ma zasadnicze znaczenie dla rozwoju
jego cech somatycznych i psychicznych. Rodzice powinni
dążyć do zmiany niekorzystnych warunków zagrażających
wszechstronnemu, harmonijnemu rozwojowi dziecka.
Cel pracy
Celem pracy było:
– zanalizowanie dokumentacji noworodków leczonych
w Oddziale Intensywnej Terapii i Patologii Noworodka;
– poznanie zależności między przebiegiem ciąży a stanem zdrowia noworodka
Materiał i metoda badawcza
Badaniem objęto 100 noworodków leczonych w Oddziale Intensywnej Terapii i Patologii Noworodka w Samodzielnym Publicznym Szpitalu Klinicznym nr 6 Śląskiego
Uniwersytetu Medycznego, Górnośląskim Centrum Zdrowia Dziecka i Matki w Katowicach. Metodą badawczą była
autorska ankieta, którą wypełniała matka hospitalizowanego dziecka. Przeprowadzono również analizę dokumentacji przebiegu porodu oraz dokumentacji pobytu dziecka
w wyżej wymienionym oddziale.
Wyniki i ich omówienie
Duży wpływ na rozwój dziecka i późniejszy jego stan
ma zażywanie leków w czasie ciąży. Aż 71% matek zażywało leki, w tym 64% na zlecenie lekarza (najczęściej są to
leki z grupy podtrzymujących ciążę, leki stosowane
w EPH-gestozie, przy przeziębieniach, antybiotyki i witaminy oraz składniki mineralne); bardzo niewielka grupa
matek 7% zażywała leki na własną rękę (były to najczęściej witaminy np. Materna). Tylko 29% matek, nie zażywało leków podczas ciąży.
Ciąża u kobiety jest stanem fizjologicznym i nie wymaga stosowania środków farmakologicznych, jednak
u większości kobiet ciężarnych stosowanie środków
farmakologicznych wspomaga prawidłowy rozwój ciąży
Kolegium Kształcenia Umiejętności Położniczych, Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach
Najczęstsze powikłania noworodkowe z ciąż objętych wysokim ryzykiem porodu przedwczesnego
i płodu. Nadmierne używanie leków tj. witamin, składników mineralnych może spowodować przedawkowanie, co
w efekcie może zaszkodzić płodowi. W ciąży patologicznej
niestosowanie odpowiedniego leczenia może doprowadzić
do porodu przedwczesnego lub obumarcia płodu.
Tabela 1. Analiza zażywania leków w okresie ciąży matek dzieci
leczonych w Oddziale Intensywnej Terapii i Patologii Noworodka
w Katowicach (n = 100)
Stosowanie leków w czasie ciąży n %
TAK stosowałam leki
71 71
przepisane przez lekarza
64 64
nieprzepisane przez lekarza
7 7
NIE zażywałam
29 29
Skala Apgar określa stan fizyczny noworodka w momencie
narodzin. U dzieci urodzonych z 0-3 pkt skali Apgar występuje ostry stan zagrożenia życia. Dziecko to wymaga zabiegów resuscytacyjnych i intensywnego nadzoru medycznego. Dziecko z liczbą punktów pomiędzy 4-6 ma osłabione
czynności życiowe, występuje depresja, wymaga ono wnikliwej obserwacji. Dziecko z 7-10 punktami w skali Apgar
rodzi się w stanie dobrym i jest traktowane jako zdrowy
noworodek.
Noworodki z niską skalą Apgar (poniżej 6 pkt) mają
utrudniony proces adaptacyjny do warunków poza łonem
matki. Są one słabsze, bardziej podatne na zakażenia, występują trudności w utrzymaniu odpowiedniej temperatury. Dzieci te w późniejszym okresie życia gorzej się
rozwijają fizycznie i psychicznie.
W pierwszej minucie po urodzeniu stan dzieci wg skali
Apgar jest znacznie gorszy niż w piątej minucie. Pierwsze
badanie wykazało na 0-1 pkt. u 9%, drugie już tylko 2%
badanych 2-3 pkt skali po 1 minucie uzyskało18% dzieci, w
5 minucie tylko 7%. Między 4 a 5 pkt uzyskała podobna
ilościowo grupa w obu badanych czasach. Nieco lepsze
wyniki po 5 minutach obserwujemy także u dzieci z lepszą
oceną wg skali Apgar.
Tabela 2. Analiza skali Apgar noworodków badanych w 1. i 5.
minucie życia dzieci leczonych w Oddziale Intensywnej
Terapii i Patologii Noworodka w Katowicach (n=100)
Skala Apgar
Apgar
n
% poSkala
po 1 min (pkt)
5 min (pkt) n %
0-1
9
9
0-1
2
2
2-3
18
18
2-3
7
7
4-5
20
20
4-5
23 23
6-7
23
23
6-7
30 30
8-9
16
16
8-9
19 19
10
14
14
10
19 19
Razem
100 100
Razem
100 100
Największą grupę stanowiły dzieci z rozpoznaniem
wcześniactwa 60%, kolejna duża grupa 42% to dzieci z zespołem zaburzeń oddychania oraz infekcją wewnączmaciczną
– 20%. Mniejsze grupy stanowią dzieci ze stwierdzonym
57
przetrwałym przewodem tętniczym 19%, posocznicą 18%
i niedotlenieniem okołoporodowym 12%. Pozostałe schorzenia reprezentowane są przez mniejsze grupy dzieci 2-1%.
Tabela 3. Analiza schorzeń noworodków leczonych w Oddziale
Intensywnej Terapii i Patologii Noworodka w Katowicach
(n = 100)
Diagnoza lekarska
n %
Wcześniactwo
60 60
Zespół zaburzeń oddychania
42 42
Infekcja wewnączmaciczna
20 20
Przetrwały przewód tętniczy
19 19
Posocznica
18 18
Niedotlenienie okołoporodowe
12 12
Krwawienie dokomorowe
9 9
Anemia
9 9
Hipotrofia
9 9
Niewydolność oddechowa
8 8
Podejrzenie wady serca
8 8
Zespół wad wrodzonych
7 7
Ubytek przegrody międzykomorowej
7 7
Meningitis
6 7
Wodogłowie
6 6
Hiperbilirubinemia
5 5
PTX
4 4
Martwicze zapalenie jelit
4 4
Zapalenie płuc
3 3
FoA
3 3
Ubytek przegrody międzyprzedsionkowej
3 3
Bezdechy
3 3
Stan po zabiegu przepukliny
3 3
oponowo-rdzeniowej
Niedrożność przewodu pokarmowego
2 2
Zespół aspiracji smółki
2 2
Infekcja dróg moczowych
2 2
Zespół Downa
2 2
Zespół Pierre-Robin
2 2
Odma opłucnowa
2 2
Leukomalacja
1 1
Niedorozwój lewej małżowiny usznej
1 1
Deformacja kończyn dolnych
1 1
Przetrwały otwór owalny
1 1
Wrodzona niedrożność przewodu pokarmowego
1 1
Przełożenie wielkich pni tętniczych
1 1
Retinopatia wcześniacza
1 1
Wada nerek
1 1
Wada układu kostnego
1 1
Drgawki
1 1
Stan po zabiegu przepukliny sznura pępowinowego 1 1
Zarośnięcie przełyku z przetoką
1 1
przełykowo-tchawiczą
* u ankietowanych dzieci postawiono więcej niż 1 diagnozę
58
K. Dymczyk-Ociepka, I. Caus, K. Leszczyńska, A. Śmiejkowska-Jasińska, B. Podsiadło, M. Czajkowska, I. Gałązka
Dzieci, u których była zastosowana wentylacja, to
grupa stanowiąca 83 %; u 17% noworodków nie stosowano
wentylacji. Przerywana wentylacja mechaniczna (IMV)
była zastosowana w 32%; nosowe ciągłe ciśnienie w drogach oddechowych (nCPAP) 38% oraz tlenoterapia w 48%
ankietowanych przypadkach. Największą grupą stanowiły
noworodki, które przebywały na oddechu sztucznym od
1-5 dni 65,6% i 68,4% i 64,5%. Kolejna grupa to noworodki,
u których wentylacja trwała do 10 dni w przypadku: IMV25%; nCPAP-21%, a tlenoterapia 14,5%. Dzieci, które wentylowano powyżej 10 dni stanowią w przypadku IMV
i nCPAP niewielkie grupy 9,4% i 10,6%, natomiast tlenoterapia powyżej 10 dni była stosowana u większej grupy
dzieci tj. 21%.
Większość noworodków przebywających na Oddziale
Intensywnej Terapii i Patologii Noworodka miała zastosowane wspomaganie oddechu związane z niewydolnością
układu oddechowego spowodowane krótkim czasem
trwania życia płodowego i przedwczesnym porodem.
Długość stosowania sztucznej wentylacji związana jest
z szybkością adaptowania układu oddechowego do życia
pozamacicznego, stopniem rozwoju i możliwością prawidłowego funkcjonowania oraz zapewnienia odpowiedniej
wymiany gazowej. Im wiek płodowy niższy, tym układ
oddechowy noworodka słabiej jest przystosowany do
warunków życia poza łonem matki. Dzieci te wymagają
wspomagania układu oddechowego przez sztuczną wentylację czy tlenoterapię.
Tabela 4. Analiza długości i rodzaju wentylacji dzieci leczonych
w Oddziale Intensywnej Terapii i Patologii Noworodka
w Katowicach (n = 100)
Wentylacja
n
%
TAK
83
83
IMV
32
32
liczba dni 1-5
21
65,6
8
25
6-10
powyżej 10
3
9,4
n CPAP
38
38
liczba dni 1-5
26
68,4
6-10
8
21
powyżej 10
4
10,6
TLENOTERAPIA
48
48
liczba dni 1-5
31
64,5
7
14,5
6-10
powyżej 10
10
21
NIE
17
17
*noworodki wentylowane były wieloma metodami
Tabela 5. Analiza czasu trwania ciąży, urodzeniowego obwodu głowy, rdzeniowej długości ciała i urodzeniowej masy ciała
noworodków leczonych w Oddziale Intensywnej Terapii i Patologii Noworodka w Katowicach (n = 100)
Czas trwania ciąży Obwód głowy
(tygodnie)
< 24 cm
Poniżej 24
n
%
–
–
24-30
7
7
31-35
–
–
36-40
–
–
Powyżej 40
–
–
Czas trwania ciąży długość ciała
(tygodnie)
< 40 cm
Poniżej 24
n
%
–
–
24-30
13
13
31-35
1
1
36-40
4
4
Powyżej 40
–
–
Czas trwania ciąży masa ciała (g)
(tygodnie)
< 500
Poniżej 24
n
%
–
–
24-30
–
–
31-35
–
–
36-40
–
–
Powyżej 40
–
–
Obwód głowy Obwód głowy *Obwód głowy
24-28 cm
29-32 cm
33-35 cm
n
%
n
%
n
%
–
–
–
–
–
–
17
17
5
5
–
–
4
4
16
16
1
1
2
2
14
14
22
22
–
–
1
1
3
3
długość ciała *długość ciała długość ciała
40-45 cm
46-50 cm
51-55 cm
n
%
n
%
n
%
–
–
–
–
–
–
15
15
1
1
–
–
12
12
7
7
2
2
6
6
12
12
13
13
–
–
–
–
2
2
masa ciała (g) masa ciała (g) *masa ciała (g)
501-1500
1501-2500
2501-3500
n
%
n
%
n
%
–
–
–
–
–
–
28
28
1
1
–
–
4
4
15
15
3
3
4
4
16
16
15
15
–
–
–
–
3
3
* masa, długość i obwód zgodny z normami
Obwód głowy
36-38 cm
n
%
–
–
–
–
1
1
6
6
–
–
długość ciała
56-60 cm
n
%
–
–
–
–
–
–
10
10
2
2
masa ciała (g)
3501-4000
n
%
–
–
–
–
–
–
8
8
1
1
Obwód głowy
> 38 cm
n
%
–
–
–
–
–
–
1
1
–
–
długość ciała
> 60 cm
n
%
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
masa ciała (g)
> 4001
n
%
–
–
–
–
–
–
2
2
–
–
Najczęstsze powikłania noworodkowe z ciąż objętych wysokim ryzykiem porodu przedwczesnego
Prawidłowy czas trwania ciąży waha się w granicach 38- 42
tygodni (średnio 40 tygodni). U ciąż bliźniaczych ciąża
trwa od 36-37 tygodni. Jednak dzieci leczone w Oddziale
Intensywnej Terapii i Patologii Noworodka to w większości
dzieci urodzone przed czasem.
W ciąży trwającej 24-30 tygodni obwód głowy poniżej
24 cm miało 7 noworodków, 24-28 cm – 17, 29-32 cm – 5;
między 31. a 35. t.c. obwód głowy 24-28 cm – 4, 29-32 cm –
16, 33-35 cm – 1, 36-38 cm – 1.
W ciąży 36-40-tygodniowej obwód głowy 24-28 cm – 2,
29-32 cm – 14, 33-35 cm – 22, 36-38 cm – 6, powyżej 38 cm
– 1, powyżej 40. t.c. obwód głowy 29-32 cm – 1, 33-35 cm –
3 noworodki.
W ciąży trwającej 24-30 tygodni długość ciała poniżej
40 cm – 13, 40-45 cm – 15, 46-50 cm – 1; między 31-35.
tygodniem trwania ciąży długość ciała poniżej 40 cm – 1,
40-45 cm – 12, 46-50 cm – 7, 51-55 cm – 2. W ciąży trwającej
36-40 tygodni długość ciała poniżej 40 cm – 4, 40-45 cm – 6,
46-50 cm – 12, 51-55 cm – 13, 56-60 cm – 10 noworodków.
Powyżej 40. t.c. długość ciała 51-55 cm – 2, 56-60 cm – 2 noworodki.
W ciąży trwającej 24-30 tygodni masa ciała 501-1500 g
– 28, między 31-35. t.c. masa ciała 501-1500 g – 4, 1501- 2500 g
– 15, 2501-3500 g – 3. W ciąży trwającej 36-40. tygodni masa
ciała 501-1500 g – 4, 1501-2500 g – 16, 2501-3500 g – 15, 35014000 g – 8, powyżej 4001 g – 2. W ciąży trwającej powyżej
40 tygodni masę ciała 2501-3500 g – 3, 3501-4000 g – 1 noworodek.
Norma urodzeniowego obwodu głowy noworodka
wynosi 34 cm. Długość ciała noworodka urodzonego o czasie powinna wynosić 48-50 cm. Norma urodzeniowej masy
ciała noworodka waha się między 2500 g a 3500 g.
Na podstawie uzyskanych wyników badań można
wnioskować, iż krótszy czas trwania ciąży jest wynikiem
chorób występujących w czasie ciąży u matek, jak i nieprawidłowego rozwoju dziecka wewnątrzmacicznego. Z ciąż,
które trwają poniżej 36 t.c. rodzą się dzieci słabe, dystroficzne, skłonne do zakażeń, ze słabymi możliwościami do
adaptacji w nowym środowisku oraz dzieci z niedorozwojami narządów jak: płuca, serce, nerki. Dzieci te wymagają
intensywnego nadzoru w pierwszych miesiącach życia i regularnej kontroli rozwoju do kilku lat życia.
Długość ciała noworodka związana jest w dużej mierze
z czasem trwania ciąży, z masą urodzeniową, jak i stopniem
rozwoju fizycznego dziecka. Im krótszy czas trwania ciąży
tym długość ciała mniejsza. Przy ciąży zagrożonej, obciążonej czynnikami ryzyka wczesnego porodu rozwój dziecka
jest zahamowany, a efektem tego jest mniejsza długość ciała.
Niska masa urodzeniowa dziecka związana jest w dużej mierze z przebiegiem ciąży, czynnikami szkodliwymi
działającymi na płód i wiedzą matki na temat postępowania, zachowania w czasie ciąży oraz odpowiedzialności za
swoje dziecko.
Największą grupę, bo 27%, stanowiły dzieci, które hospitalizowane były od 29-42 dni. Kolejne dwie duże grupy to
dzieci 26% – od 1 do 14 dni hospitalizacji i 24% dzieci, które
59
były hospitalizowane 15-28 dni. Najmniej liczne grupy reprezentują dzieci przebywające na oddziale powyżej 70 dni.
Liczby podane w tabeli 6 wykazują, że długość czasu
hospitalizowanych dzieci związana jest ze stanem fizycznym dziecka, czasem trwania farmakoterapii oraz postępami leczenia. Im krótszy wiek płodowy, tym czas przebywania dziecka na oddziale jest dłuższy. Dzieci przedwcześnie
urodzone z infekcją wewnączmaciczną i zespołem zaburzeń oddychania przebywają na oddziale dłużej niż dzieci
urodzone o czasie.
Tabela 6. Analiza czasu hospitalizacji dzieci leczonych w Oddziale
Intensywnej Terapii i Patologii Noworodka w Katowicach (n = 100)
Liczba dni pobytu
n
%
1-14
26
26
15-28
24
24
29-42
27
27
43-56
11
11
57-70
8
8
71-84
1
1
1
1
85-98
2
2
Powyżej 98
Razem
100
100
*okresy pobytu w szpitalu zostały podzielone
zgodnie z schematem stosowania antybiotyków
Wnioski
1. Prawie cała badana grupa noworodków leczonych
w Oddziale Intensywnej Terapii i Patologii Noworodka
uzyskała w 1. minucie życia ocenę w skali Apgar poniżej 7 punktów.
2. Większość leczonych w Oddziale Intensywnej Terapii
i Patologii Noworodka noworodków wymagała tlenoterapii oraz wsparcia oddechowego w systemie,
nCPAP lub IMV.
3. Długość hospitalizacji w Oddziale Intensywnej Terapii
i Patologii Noworodka była w ogromnym procencie
uzależniona od schematu stosowanej antybiotykoterapii; 25% badanych leczona była przez 14 dni, a kolejne dwie podgrupy po około 25 pacjentów przez odpowiednio 28 i 42 dni.
Piśmiennictwo
[1] Brębowicz G. (2000) Ciąża wysokiego ryzyka. OWN, Poznań.
[2] Borkowski W.M. (1994) Opieka pielęgniarska nad noworodkiem. Medycyna Praktyczna 90-100.
[3] Halliday H.L., Mc Clure G., Reidl M. (1999) Intensywna terapia noworodka. α-medica press, Bielsko-Biała.
[4] Łozińska D., Twarowska J. (1993) Neonatologia PZWL, Warszawa.
[5] Morten H. (1994) Zły stan psychiczny podczas ciąży, a przedwczesne porody. PZWL, Warszawa.
J Katarzyna Dymczyk-Ociepka
Zakład Propedeutyki Położnictwa
Śląski Uniwersytet Medyczny
ul. Medyków 12, 40-752 Katowice