Po ten cjal ne in te rak cje wi ta min z le ka mi

MEDYCYNA RATUNKOWA
Potencjalne interakcje witamin z lekami
Źródło: Goldman RD, Vohra S, Rogovik AL.
Potential vitamin-drug interactions in children
at a pediatric emergency department. Paediatr
Drugs. 2009; 11 (4): 251-257; doi: 10.2165/
00148581-200911040-00004.
PICO
Pytanie: Jak częste są potencjalne interakcje
witamin z lekami u dzieci leczonych na
dziecięcym oddziale ratunkowym?
Rodzaj zagadnienia: Szkodliwość
Projekt badania: Przekrojowe
Badacze kanadyjscy, aby ocenić częstość i rodzaj potencjalnych interakcji konwencjonalnych
leków z witaminami, przeprowadzili wywiady
z reprezentatywną próbą rodzin zgłaszających
się na oddział ratunkowy (ED) w Hospital for
Sick Children w Toronto. Od marca do listopada 2004 r. rodzicom lub opiekunom chorych
w wieku 0-18 lat zadano pytanie, czy chcą
uczestniczyć w badaniu w czasie oczekiwania
na przyjęcie na dziecięcy oddział ratunkowy.
Tych, którzy wyrazili na to zgodę, wykwalifikowany personel naukowy pytał o charakterystykę rodziny, choroby przewlekłe oraz stosowane
witaminy i leki (zarówno przepisane przez lekarza, jak i nabywane bez recepty). Oceniano wywiady z rodzinami, które mówiły jednym
z czterech języków, dla których byli dostępni
tłumacze. Chorzy w wieku 14-18 lat mieli możliwość samodzielnego odpowiadania na pytania badaczy.
Interakcje farmakokinetyczne i farmakodynamiczne leków z witaminami określano za pomocą bazy danych PubMed oraz 3 baz danych
dostępnych on-line. Pierwszorzędowym punktem końcowym badania była częstość występowania potencjalnych interakcji witamin
z farmaceutykami w poprzednich 3 miesiącach.
Wtórny punkt końcowy obejmował rodzaj interakcji i czynniki ryzyka jej wystąpienia.
Badaniem objęto 1804 dzieci. Średnia
wieku wynosiła 5,2 roku, a na schorzenia
przewlekłe cierpiało 28% z nich. Około 1/3
chorych/opiekunów podała stosowanie witawww.podyplomie.pl/pediatriapodyplomie
min w ciągu minionych 3 miesięcy. Tylko 62%
osób, które stosowały witaminy u swoich
dzieci, uzgodniło to z lekarzem rodzinnym.
Ogółem u 11% dzieci stosowano witaminy
i leki, które potencjalnie mogły wchodzić
w interakcje. Spośród rodzin, które przyznawały się do stosowania witamin w połączeniu
z lekami, co mogło powodować interakcje, 37% zgłosiło 2 lub 3 możliwe interakcje.
Najczęściej możliwe były interakcje farmakokinetyczne, zwłaszcza takie, które mogły
zmieniać wchłanianie leków. Najczęściej identyfikowano (33% potencjalnych interakcji)
interakcje kwasu askorbinowego z paracetamolem, na drugim miejscu znalazły się interakcje witaminy D, pirydoksyny (witaminy B6),
cyjanokobalaminy (witaminy B12) lub kwasu
foliowego z kortykosteroidami (28% potencjalnych interakcji).
Dzieci otrzymujące kombinację witamin
z lekami, które mogą powodować interakcje,
były istotnie starsze, miały starszych rodziców,
częściej stosowały leki na receptę lub bez
i częściej przeszły komplet szczepień w porównaniu z dziećmi, których rodzice/opiekunowie nie zgłaszali stosowania witamin
z lekami. Ponadto dzieci, u których możliwe
były interakcje, częściej cierpiały na choroby
przewlekłe niż te, u których możliwych interakcji nie stwierdzono (55 vs 24%, p<0,001).
Autorzy konkludują, że u dzieci leczonych
na oddziale ratunkowym często stosowane są
witaminy. U około 1/3 dzieci, którym podawano witaminy, mogły występować interakcje
z lekami zarówno przepisywanymi przez lekarza, jak i nabywanymi bez recepty.
Komentarz
Michelle Stevenson, MD, MS
Pediatric Emergency Medicine, University of Louisville,
Louisville, KY
Dr Stevenson deklaruje brak jakichkolwiek powiązań
finansowych mogących wpłynąć na niniejszy komentarz. Komentarz nie omawia produktu/urządzenia dostępnego na rynku, niedopuszczonego do stosowania
ani będącego przedmiotem badań.
Choć badanie ograniczało się do dzieci leczonych na oddziale ratunkowym, stwierdzoną
częstość suplementacji witamin potwierdzają
dane krajowe.1,2 (APP Ground Rounds,
maj 2009; 21; 53). Interakcje witamin z lekami mogą być ważne klinicznie, np. witamina C zmniejsza wydalanie paracetamolu,
a witamina E może zwiększyć ryzyko wystąpienia krwawień, jeśli jest stosowana razem
z kwasem acetylosalicylowym lub ibuprofenem.3,4 Lekarze opieki podstawowej powinni
zdawać sobie sprawę z możliwości podawania witamin dzieciom przez ich rodziców lub
opiekunów. Jak już podano, ok. 20% rodziców stosujących witaminy u swoich dzieci
obawia się, że może to szkodzić. Dlatego to
zagadnienie należy omawiać podczas wizyt
u lekarza.
APP nie zaleca rutynowego stosowania
witamin u dzieci powyżej 1 roku życia, skądinąd zdrowych i stosujących zróżnicowaną
dietę. Optymalne podawanie witaminy D ciągle jest przedmiotem rozważań. Obecnie APP
zaleca stosowanie tej witaminy w całkowitej
dawce dobowej 400 j. m. w postaci pokarmów wzbogacanych witaminą D lub suplementacji.5 Inne wskazania do suplementacji
witamin można znaleźć w Pediatric Nutrition
Handbook.6 Tak się niefortunnie składa, że
dzieci, które wskutek chorób przewlekłych
mogą potrzebować suplementacji witamin,
są najbardziej zagrożone potencjalnymi interakcjami.
Autorzy niniejszego badania przyznają, że
obecnie wiele kwestii dotyczących klinicznego
znaczenia interakcji witamin z lekami nie jest
wyjaśnionych. Pediatrzy powinni jednak wiedzieć o możliwym ryzyku, ale także korzyściach stosowania witamin u swoich chorych,
zwłaszcza cierpiących na choroby przewlekłe.
Komentarz wydawcy wydania
amerykańskiego
Mądry lekarz delikatnie wypytuje chorych
i ich rodziny o stosowanie wszelkich terapii
konwencjonalnych, a także uzupełniających
Czerwiec 2010, Vol. 14 Nr 3 Pediatria po Dyplomie | 71
AAP GRAND ROUNDS
i alternatywnych. Jak już wspomniano, chorzy cierpiący na choroby przewlekłe częściej
stosują terapie uzupełniające i alternatywne
(APP Grand Rounds, czerwiec 2002; 7: 64-657).
Jest to ta sama grupa chorych o istotnie
zwiększonym ryzyku interakcji witamin
z lekami na receptę, którą wyłoniono
w niniejszych badaniach. Do najczęściej
stosowanych terapii uzupełniających i alternatywnych należą duże dawki witamin oraz
suplementy diety i ziołowe.
Słowa kluczowe: witaminy, farmakologia, leki.
Piśmiennictwo
1. Vernachio L, et al. Pediatrics. 2009;124:448-454.
2. Shaikh U, et al. Arch Pediatr Adolesc Med. 2009;
163:150-157.
3. Buttery JE, et al. Clin Chem. 1988;34:769.
4. Liede KE, et al. Ann Med. 1998:30:542-546.
5. Wagner C, et al. Pediatrics. 2008;122:1142-1152.
6. Kleinmann RE. Pediatric Nutrition Handbook.
6 ed. Elk Grove Village, Il: APP; 2009.
7. Heuschkel R. Am J Gastroenterol. 2002;97:382
-388.
Artykuł ukazał się oryginalnie w AAP Grand Rounds,
Vol. 22, No. 6, December 2009, p. 66: Potential Interactions of Vitamins With Medications, wydawanym przez
American Academy of Pediatrics (AAP). Polska wersja publikowana przez Medical Tribune Polska. AAP i Medical
Tribune Polska nie ponoszą odpowiedzialności za nieścisłości lub błędy w treści artykułu, w tym wynikające z tłumaczenia z angielskiego na polski. Ponadto AAP
i Medical Tribune Polska nie popierają stosowania ani nie
ręczą (bezpośrednio lub pośrednio) za jakość ani skuteczność jakichkolwiek produktów lub usług zawartych w publikowanych materiałach reklamowych. Reklamodawca
nie ma wpływu na treść publikowanego artykułu.
ALERGIA/IMMUNOLOGIA
Opóźnione rozpoznawanie pospolitego zmiennego
niedoboru odporności
Źródło: Urshel S, Kayikci L, Wintergerst U, et al.
Common variable immunodeficiency disorders
in children: delayed diagnosis despite typical
clinical presentation. J Pediatr. 2009; 154 (6):
888-894. doi: 10.1016/j. jpeds. 2008.12.020
PICO
Pytanie: Jaki jest typowy obraz kliniczny pospolitego zmiennego niedoboru odporności
u dzieci oraz czy powoduje on opóźnienie rozpoznania?
Rodzaj zagadnienia: Rozpoznanie
Projekt badania: Retrospektywny przegląd
przypadków
W celu scharakteryzowania obrazu klinicznego wczesnej postaci pospolitego zmiennego niedoboru odporności (common
variable immunodeficiency, CVID) u dzieci
w Monachium przeprowadzono ankietę
wśród chorych i przeanalizowano dokumentację medyczną. Aby wyłonić uczestników
badania, przeprowadzono skrining danych
zgromadzonych w latach 1990-2004 w laboratorium immunologicznym i klinice niedoborów odporności ośrodka trzeciego
stopnia referencyjności. W badanej grupie
miana IgG, IgM i IgA były zmniejszone o ponad dwa odchylenia standardowe (SD)
w porównaniu z wartościami średnimi, udowodniono zaburzenia narastania miana
swoistych przeciwciał po szczepieniu, stwierdzano też nawrotowe zakażenia. Wykluczono chorych z pierwotnymi zaburzeniami
odporności.
Przeanalizowano łącznie 32 chorych
z wczesną postacią CVID, wśród których
72 | Pediatria po Dyplomie Vol. 14 Nr 3, Czerwiec 2010
było 17 dziewczynek. Mediana wieku
w chwili rozpoznania wyniosła 10,4 roku.
U większości występowały przewlekłe lub
nawracające zakażenia, w tym zapalenie
oskrzeli (88%), zapalenie płuc (78%), zapalenie zatok (78%), zapalenie ucha środkowego (69%), zakażenia grzybicze (47%) oraz
rozmaite zakażenia przewodu pokarmowego, skóry, jamy ustnej, a także zarażenia pasożytami (3-10%). Ośmioro dzieci przebyło
zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych,
a pięcioro posocznicę, której rozpoznanie
potwierdzono wynikiem posiewu. Do pozostałych objawów klinicznych należały alergia
lub objawy przypominające alergię (38%),
a u 31% wykryto choroby autoimmunologiczne, takie jak niedokrwistość hemolityczna, małopłytkowość, zapalenie stawów,
zapalenie naczyń, celiakia, cukrzyca, bielactwo oraz łuszczyca.
Przed ustaleniem rozpoznania CVID
operowano ogółem 80% chorych. U blisko
połowy stwierdzono cechy wskazujące
na chorobę immunologiczną, np. rozsianą
limfadenopatię lub powiększenie śledziony.
U czterech chorych (13%) rozwinęły się później chłoniaki, z powodu których skutecznie
leczono ich chemioterapią. U dziewięciorga
chorych dzieci (28%) wystąpiły zaburzenia
wzrostu. Wśród nich u wszystkich nawracało zapalenie oskrzeli, siedmioro przebyło nawracające zapalenie płuc, pięcioro zaś alergię
lub biegunkę.
W chwili rozpoznania u wszystkich chorych miano IgG w surowicy było mniejsze
od średniej o co najmniej 2 SD, IgM zmniejszone u 30 spośród 32 chorych, zaś IgA było
prawidłowe u jednego chorego oraz poniżej
granic oznaczalności u 15 spośród 32.
Zmniejszenie mian wszystkich trzech immunoglobulin w surowicy stwierdzono u 29 spośród 32 chorych. Mediana czasu między
wystąpieniem objawów a ustaleniem rozpoznania wyniosła 5,8±4,2 roku.
Autorzy uznali, że wpływ CVID na wzrost
i rozwój dotyczy tylko wieku dziecięcego, ale
objawy i zaburzenia występujące w przebiegu CVID są porównywalne z obserwowanymi
u dorosłych. Znaczne opóźnienie rozpoznania
może wynikać z nakładania się objawów choroby często obserwowanych w pediatrii oraz
niewielkiego doświadczenia lekarzy w wykrywaniu i leczeniu CVID u dzieci.
Komentarz
Sai R. Nimmagadda, MD, FAAP
Associated Allergists and Astma Specialists Ltd.; Pediatrics, Fienberg School of Medicine, Northwestern University, Chicago, IL
Dr Nimmagadda deklaruje brak jakichkolwiek powiązań finansowych mogących wpłynąć na niniejszy komentarz. Komentarz nie omawia produktu/urządzenia
dostępnego na rynku, niedopuszczonego do stosowania ani będącego przedmiotem badań.
Wśród niedoborów układu odpornościowego CVID jest drugim pod względem częstości
występowania, po wybiórczym niedoborze IgA.
Ocenia się ją na 1:10 000-1:50 000. Chłopcy
i dziewczęta chorują równie często.1 CVID należy do grupy zaburzeń genetycznych cechującej
się głównie hipogammaglobulinemią lub nieprawidłowym wytwarzaniem przeciwciał.
Chorzy zgłaszają się zwykle z powodu nawrawww.podyplomie.pl/pediatriapodyplomie