wniosek o wydanie zezwolenia Rzeszów 02-17

………………………………
….……...………… data ……………...
(Pieczątka jednostki organizacyjnej)
(Miejscowość)
…………………………….
(Adres)
…………………………….
( Tel. kontaktowy)
Podkarpacki Państwowy
Wojewódzki Inspektor Sanitarny
w Rzeszowie
35-959 Rzeszów
ul. Wierzbowa 16
Wniosek
o wydanie zezwolenia na:


uruchamianie pracowni stosujących aparaty rentgenowskie do celów medycznych: diagnostyki
medycznej / radiologii zabiegowej / radioterapii powierzchniowej i radioterapii schorzeń
nienowotworowych;*
uruchamianie i stosowanie aparatu (ów) rentgenowskiego (ich) do celów diagnostyki medycznej /
radiologii zabiegowej / radioterapii powierzchniowej i radioterapii schorzeń nienowotworowych;*
1. Dane jednostki organizacyjnej ubiegającej się o wydanie zezwolenia:
Nazwa ………………………………………………………………………………...…………………
Numer w krajowym rejestrze podmiotów gospodarki narodowej (REGON) …………………………..
Numer identyfikacji podatkowej (NIP) .………………………………………………………...............
Numer i data wpisu do ewidencji działalności gospodarczej (KRS) (jeśli dotyczy) ……………………
Adres (kod, miasto, ulica): ……………………………...…………………………………..…………..
Tel. …………..……………………………… Faks ……………………................................................
Adres poczty elektronicznej …………………………………………………………………………….
2. Dane kierownika jednostki organizacyjnej ubiegającej się o wydanie zezwolenia:
Imię i nazwisko ………………………………………………………………………………………….
Adres służbowy (kod, miasto, ulica): ………………………...………………………..………………..
Tel. …………..……………………………… Faks ……………………...............................................
Adres poczty elektronicznej ……………………………………………………………………………
3. Nazwa i adres komórki jednostki organizacyjnej, która będzie bezpośrednio prowadzić działalność
objętą zezwoleniem, jeśli jest inna niż w pkt 1:
Nazwa ……………………………………………………………………………………........................
Adres (kod, miasto, ulica, nr kondygnacji): ………………………...……………..…..…………………
Tel. …………..……………………………… Faks …………………….................................................
Adres poczty elektronicznej ……………………………………………………………………………...
4. Przewidywany termin rozpoczęcia działalności: ….....................................................................................
5. Okres prowadzenia działalności przez czas nieoznaczony/ oznaczony*.
Termin, do którego działalność będzie prowadzona, w przypadku gdy jest on oznaczony:
………………………………………………………………………………………………...……..
6. Proponowane ograniczniki dawek (limity użytkowe dawek)
a) dla pracowników: ………………….…………………….
b) dla osób z ogółu ludności: ………………….……………
7. Dane o inspektorze ochrony radiologicznej:
1) Nazwisko i imię …………………………………………………...................................................
2) Numer zaświadczenia …………………………………………………………..…..……………..
3) Data wydania zaświadczenia …………..…………………………………...…..............................
Adres do korespondencji:
Wojewódzka Stacja Sanitarno-Epidemiologiczna w Rzeszowie
Oddział Higieny Radiacyjnej
35-959 Rzeszów, ul. Wierzbowa 16
e-mail: [email protected]
1/3
8.
9.
Rodzaj i zakres prowadzonej kontroli:
1) narażenia pracowników na promieniowanie jonizujące poprzez:
i. kontrolę dawek indywidualnych* …………………………………………................
ii. kontrolę środowiska pracy* ………………………………………………………….
2) Otoczenia jednostki organizacyjnej: ………………………………………………………….
3) Nazwa, typ, numer identyfikacyjny i data ważności świadectw wzorcowania sprzętu
dozymetrycznego (jeśli dotyczy)……………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………...
Zakres stosowanych procedur diagnostycznych lub zabiegowych (oznaczyć właściwe):



w radiologii zabiegowej naczyniowej
w radiologii zabiegowej pozostałej
prześwietlenia w diagnostyce bez radiologii zabiegowej
rentgenodiagnostyka - tylko do zdjęć,
rentgenodiagnostyka - do zdjęć i prześwietleń,
mammografia
rentgenodiagnostyka stomatologiczna - zdjęcia punktowe wewnątrzustne
rentgenodiagnostyka stomatologiczna - zdjęcia panoramiczne, cefalometryczne i tomografia stomatologiczna
densytometria,
tomografia komputerowa,
terapia powierzchniowa,
terapia schorzeń nienowotworowych
……………………………………………………………………………………………………(nowe spoza w/w zakresu)










10. Informacje charakteryzujące aparat rentgenowski w przypadku gdy wniosek dotyczy uruchamiania
i stosowania aparatu rentgenowskiego):
1) Rodzaj stosowanej procedury ...…………………….…………………………...……………….
(wybrać pozycję z punktu 9)
Model / typ aparatu rtg ......………………………………………………………….….................
Sposób rejestracji obrazu: analogowy / cyfrowy*
Tryb pracy: stacjonarny / niestacjonarny*
Numer fabryczny aparatu rtg .…………………………………………………………………….
Rodzaj wykonywanych badań rtg ………………...………………………………………………
……………………………………………………..……………………………….......................
7) Nazwa wytwórcy (producent aparatu rtg) ……………………………………..…………………
8) Nazwa instalatora ……………...…………………………… ….……………………………….
i.
Adres (kod, miasto, ulica, numer domu) ……………………………..……………………
9) Rok produkcji aparatu .......……………………...………………………………..………………
2)
3)
4)
5)
6)
Uwaga: Rozszerzyć wniosek o powyższy punkt (np. 10A, 10B, itd.) dla każdego aparatu rtg oddzielnie, gdy
uruchamianych jest więcej niż jeden.
11. Pozostałe informacje mające wpływ na dopełnienie zasad ochrony radiologicznej
w zakresie działalności określonej we wniosku (np. wyniki pomiarów dozymetrycznych)
………………………………………………………………………………………………................
………………………………………………………………………………………………...............
………………………………………………………………………………………………...............
………………………………………………………………………………………………...............
………………………………………………………………………………………………...............
12. Uzasadnienie podjęcia działalności, związanej z wprowadzeniem nowego rodzaju zastosowań
promieniowania jonizującego, wykazujące, że spodziewane w wyniku wykonywania tej działalności
korzyści naukowe, ekonomiczne, społeczne i inne będą większe niż możliwe, powodowane przez tę
działalność, szkody dla zdrowia człowieka i stanu środowiska ………………………………………….
………………………………………………………………………………………………................
………………………………………………………………………………………………...............
………………………………………………………………………………………………...............
………………………………………………………………………………………………...............
-----------------------------
* – opcja wyboru, niepotrzebne skreślić
 - właściwe zaznaczyć
Adres do korespondencji:
Wojewódzka Stacja Sanitarno-Epidemiologiczna w Rzeszowie
Oddział Higieny Radiacyjnej
35-959 Rzeszów, ul. Wierzbowa 16
e-mail: [email protected]
2/3
ZAŁĄCZNIKI DO WNIOSKU:

w zakresie działalności polegającej na uruchamianiu pracowni, w których mają być stosowane aparaty rtg:
 program zapewnienia jakości działalności, której dotyczy wniosek opracowany z uwzględnieniem załącznika nr 5 Rozporządzenia Ministra


Zdrowia z dnia 18 lutego 2011 roku w sprawie warunków bezpiecznego stosowania promieniowania jonizującego dla wszystkich rodzajów
ekspozycji medycznej (Dz. U. z 2013r., poz. 1015 z późn. zm.),
program szkolenia pracowników w zakresie bezpieczeństwa jądrowego i ochrony radiologicznej;
zakładowy plan postępowania awaryjnego (wg Rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 18 stycznia 2005 r. w sprawie planów postępowania
awaryjnego w przypadku zdarzeń radiacyjnych (Dz.U. z 2005r. Nr 20, poz.169 z późn. zm.),

kserokopię dokumentacji projektowej pracowni rentgenowskiej wraz z projektem i opisem osłon stałych oraz wentylacji (zatwierdzony
przez Podkarpackiego Państwowego Wojewódzkiego Inspektora Sanitarnego przy uzgadnianiu dokumentacji projektowej) *;
 w zakresie działalności polegającej na uruchamianiu lub stosowaniu aparatów rentgenowskich do celów medycznych
w pracowni rentgenowskiej:
 program zapewnienia jakości działalności, której dotyczy wniosek opracowany z uwzględnieniem załącznika nr 5 Rozporządzenia Ministra
Zdrowia z dnia 18 lutego 2011 roku w sprawie warunków bezpiecznego stosowania promieniowania jonizującego dla wszystkich rodzajów
ekspozycji medycznej (Dz. U. z 2013r., poz. 1015 z późn. zm.),
 program szkolenia pracowników w zakresie bezpieczeństwa jądrowego i ochrony radiologicznej;

zakładowy plan postępowania awaryjnego (wg Rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 18 stycznia 2005 r. w sprawie planów postępowania
awaryjnego w przypadku zdarzeń radiacyjnych (Dz.U. z 2005r. Nr 20, poz.169 z późn. zm.),



kserokopia dokumentacji technicznej aparatu (w wersji językowej polskiej)*,

kserokopia dokumentu potwierdzającego spełnienie akceptacyjnych testów kontroli parametrów technicznych aparatu rentgenowskiego (dla
nowo instalowanych aparatów rtg) zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 18 lutego 2011 roku w sprawie warunków
bezpiecznego stosowania promieniowania jonizującego dla wszystkich rodzajów ekspozycji medycznej (Dz. U. z 2013r., poz. 1015 z późn.
zm.)*,

kserokopia instrukcji obsługi aparatu*,
kserokopia dokumentacji projektowej pracowni rentgenowskiej wraz z projektem i opisem osłon stałych oraz wentylacji (zatwierdzony
przez Podkarpackiego Państwowego Wojewódzkiego Inspektora Sanitarnego przy uzgadnianiu dokumentacji projektowej)*,
instrukcję pracy z aparatem rentgenowskim ustalającą szczegółowe zasady postępowania w zakresie ochrony radiologicznej pracowników
i pacjentów (wg załącznika nr 3 Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 21 sierpnia 2006 r. w sprawie szczegółowych warunków
bezpiecznej pracy z urządzeniami radiologicznymi - Dz. U. Nr 180, poz. 1325),

kserokopia zaświadczenia Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych o wpisie aparatu
rentgenowskiego do Rejestru Wyrobów Medycznych*.
 w zakresie działalności polegającej na uruchamianiu lub stosowaniu aparatów rentgenowskich do celów medycznych
w terenie (poza pracownią):
 program zapewnienia jakości (wg załącznika nr 2 Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 21 sierpnia 2006r. w sprawie szczegółowych
warunków bezpiecznej pracy z urządzeniami radiologicznymi - Dz. U. Nr 180, poz. 1325),
 program szkolenia pracowników w zakresie bezpieczeństwa jądrowego i ochrony radiologicznej;

zakładowy plan postępowania awaryjnego (wg Rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 18 stycznia 2005 r. w sprawie planów postępowania
awaryjnego w przypadku zdarzeń radiacyjnych (Dz.U. z 2005r. Nr 20, poz.169 z późn. zm.),



kserokopia dokumentacji technicznej aparatu (w wersji językowej polskiej)*,
kserokopia instrukcji obsługi aparatu*,
kserokopia dokumentu potwierdzającego spełnienie akceptacyjnych testów kontroli parametrów technicznych aparatu rentgenowskiego(dla
nowo instalowanych aparatów rtg) zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 18 lutego 2011 roku w sprawie warunków
bezpiecznego stosowania promieniowania jonizującego dla wszystkich rodzajów ekspozycji medycznej – (Dz. U. z 2013r. poz. 1015
z późn. zm.)*,

instrukcję pracy z aparatem rentgenowskim ustalającą szczegółowe zasady postępowania w zakresie ochrony radiologicznej. (wg
załącznika nr 3 Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 21 sierpnia 2006 r. w sprawie szczegółowych warunków bezpiecznej pracy
z urządzeniami radiologicznymi - Dz. U. Nr 180, poz. 1325).
 - zaznaczyć zgodnie z zakresem wniosku;
 - zaznaczyć, jeśli dokument jest dołączony
* - kserokopie w/w dokumentów oraz dokumentacja programu zapewnienia jakości mogą być dostarczone na nośniku elektronicznym.
……………………………………….……
podpis Inspektora Ochrony Radiologicznej
…….………..……………………………..
podpis Kierownika jednostki organizacyjnej
Dokumenty wymagane do uzyskania zezwolenia:
- dokumentacja systemu zarządzania jakością,
- zbiór przepisów prawnych dot. bezpieczeństwa jądrowego i ochrony radiologicznej,
- protokół przeglądu wentylacji (skuteczności wentylacji mechanicznej) i skuteczności ochrony przeciwporażeniowej instalacji elektrycznej
- wykaz osób pracujących w narażeniu na promieniowanie jonizujące wraz orzeczeniami lekarskimi o braku przeciwwskazań do pracy w takim
narażeniu (wydanych przez uprawnionego lekarza),
- wyniki testów specjalistycznych i pomiarów dozymetrycznych.
Adres do korespondencji:
Wojewódzka Stacja Sanitarno-Epidemiologiczna w Rzeszowie
Oddział Higieny Radiacyjnej
35-959 Rzeszów, ul. Wierzbowa 16
e-mail: [email protected]
3/3