Zatrucia

Zatrucia
Lek. med. Maciej Chróściel
epidemiologia
Wg WHO przyczyny zgonów:
•
1 → choroby układu sercowo-naczyniowego
•
2 → choroby nowotworowe
•
3 → urazy
•
4 → zatrucia
•
75% zatruć dotyczy najmłodszych Pacjentów
•
1/3 Chorych w Szpitalach o profilu
psychiatrycznym to osoby po zażyciu
„trucizny” w próbie „S”
•
Prawie co 10-ty Pacjent OAIT to Chory po
zatruciu
definicja
Zatrucie to zespół objawów chorobowych
wywołanych działaniem substancji
trującej na żywy organizm w dawce dla
niego szkodliwej.
definicja
Trucizna to każda substancja stała,
płynna lub gazowa, która po
wprowadzeniu do organizmu zakłóca
jego funkcje życiowe.
definicja
Toksyczność to zdolność danej
substancji do wywoływania zaburzeń
fizjologicznych czynności organizmu
definicje
•
Zatrucia są stanami nagłego zagrożenia życia
•
Trucizną może być substancja pozornie
„nieszkodliwa” - w myśl Paracelsusa iż dawka
decyduje czy dana substancja jest trucizną
definicje
•
Substancja trująca •
- o właściwościach
trujących
Substancja
szkodliwa –
substancje o słabych
właściwościach
toksycznych
definicje c.d.
•
Dawka toksyczna – ilość trucizny wywołująca
objawy zatrucia
•
Dawka śmiertelna – ilość trucizny
powodująca śmierć zatrutego
* ciała stałe / ciekłe – jednostki wagowe
względem masy ciała poszkodowanego
** gazy / pary – jednostki stężenia w powietrzu
względem jego objętości
Zatrucia - podział
•
Ostre:
Ostre objawy
uszkodzenia lub
śmierci występują
po 24h od zatrucia
•
Przewlekłe: małe
dawki trucizny
podawane przez
dłuższy okres
czasu; możliwy efekt
kumulacji
Siła działania zależy od:
•
Dawki
•
Stężenia
•
Interakcji (szczególnie + alkohol)
•
Drogi wniknięcia
•
Płci (↑ toksyczność dla kobiet)
•
Wieku
•
Wrażliwość osobnicza / gatunkowa
•
Tachyfilaksji: zmniejszenie wrażliwości na
skutek przyzwyczajenia
Przyczyny zatruć %
→ 10 –15 % przypadków jest to zdarzenie przypadkowe
(dzieci, osoby starsze)
→ 80 – 90 % u dorosłych po zażyciu trucizny; tzw.
próba „S” (zatrucia celowe)
→ ok. 5 % zatruć związanych jest z wykonywaniem
danego zawodu
Przyczyny zatruć
•
Pomyłka
•
Brak świadomości
•
Lekkomyślność
•
Nadużycie
•
Próba „S”
Drogi wchłaniania
1. Doustna
Najczęstszą drogą, którą substancje trujące, stałe i
płynne dostają się do organizmu, jest przewód
pokarmowy.
Spożycie trucizny dotyczy głównie ofiar prób
samobójczych (np. leki), u alkoholików (np. metanol,
alkohole przemysłowe, środki gospodarcze na bazie
spirytusu) oraz u małych dzieci (chemia
gospodarcza).
2. Wstrzyknięcie
Trucizny wstrzyknięte to najczęściej narkotyki
przyjmowane dożylnie przez osoby uzależnione
(Narkomani dożylni).
Pacjenci: u osób chorujących na cukrzycę,
samodzielnie pobierających insulinę objawy toksyczne
mogą wywołać jej nieodpowiednie dawkowanie.
Innym typem wstrzyknięć wywołujących objawy
zatrucia są użądlenia przez owady lub ukąszenia przez
jadowite węże.
3. Inhalacja (wdychanie)
Wdychane mogą być gazy, pary lub aerozole.
Najczęściej wdychaną trucizną jest tlenek węgla.
W wyniku wypadków przemysłowych i rolniczych oraz
pożarów może dojść do zatruć w wyniku wdychania
takich gazów jak tlenki azotu, fosgen, cyjanki i inne.
Podczas ratowania ofiar zatruć gazami ratownicy
powinni pamiętać o szczególnych środkach
bezpieczeństwa, które należy stosować w celu
uniknięcia ekspozycji na związki toksyczne.
Odrębną kategorię trujących inhalacji stanowi
wąchanie kleju lub rozpuszczalników organicznych w
celu wywołania odurzenia (!)
4. Absorpcja (wchłanianie)
Trucizny mogą być także wchłaniane przez skórę, np.
zatrucia przez środki owadobójcze, farby i lakiery.
Objawy
1. Zaburzenia ośrodkowego i obwodowego
układu nerwowego wywołane zatruciem mogą
występować jako:
- depresja OUN: zaburzenia świadomości,
senność, sopor (sen głęboki), śpiączka.
- pobudzenie: niepokój, splątanie,
oszołomienie, stany rozdrażnienia, drżenia
oraz uogólnione napady drgawek.
2. Ostre zaburzenia żołądkowo – jelitowe:
- mdłości,
- nudności,
- wymioty i biegunka ( również z krwią )
3. Szczególna woń z ust lub zapach wymiocin.
4. Uszkodzenia skóry (zmiany skórne):
- rumień,
- pęcherzyki,
- miejscowa martwica,
- krwawe wybroczyny,
- oparzenia chemiczne w wyniku zetknięcia z
połkniętymi substancjami żrącymi,
5. Zaburzenia rytmu serca:
rzucają podejrzenie na zatrucie zwłaszcza wtedy, gdy
występują nieoczekiwanie w aspekcie wieku i
wcześniejszego wywiadu.
6. Zmiany temperatury:
mogą występować w formie zarówno hiperhipotermii.
jak i
Toksydrom oznacza zespół objawów pojawiający się
wskutek ekspozycji organizmu na określoną truciznę
(dotyczą skóry, oczu, błon śluzowych, układu
oddechowego, krążenia, przewodu pokarmowego,
stanu neurologicznego).
•
•
Określenie właściwego toksydromu pomaga
postawić właściwą diagnozę i wdrożyć prawidłowe
leczenie w sytuacji gdy nie wie się, jaki czynnik
szkodliwy wywołał zatrucie.
Toksydrom to „odcisk palca” trucizny.
Ogólne zasady postępowania w
zatruciach
1. Rozpoznanie stanu pacjenta + uniemożliwienie dalszego
wchłaniania rucizny
2. Utrzymanie podstawowych funkcji życiowych
3. Identyfikacja trucizny
4. Leczenie przyczynowe:
- dekontaminacja,
- eliminacja trucizn,
- odtrutki
5. Leczenie objawowe
Ogólne zasady pierwszej pomocy w zatruciach:
1. Własne bezpieczeństwo – gazy, pary
2. BLS w razie zaburzeń oddychania i braku
oznak
krążenia.
3. Identyfikacja trucizny - opakowania, wywiad
4. Wezwanie pomocy (ew. telefoniczna konsultacja z
ratownikiem medycznym lub lekarzem
5. Hamowanie wchłaniania trucizny (dekontaminacja):
- spłukiwanie skóry wodą,
- prowokowanie wymiotów *
- podanie środka, który rozcieńczy truciznę,
- węgiel aktywowany,
- środki przeczyszczające,
- płukanie żołądka.
6. Gdy osoba jest nieprzytomna to:
- pozycja boczna ustalona / bezpieczna,
- kontrola funkcji życiowych.
Dekontaminacja
(dezaktywacja, odkażanie )
- proces polegający na usunięciu i / lub
zneutralizowaniu substancji toksycznej
- polega na usuwaniu z powierzchni ciała, błon
śluzowych oczu, nosa i ust substancji
promieniotwórczych, środków trujących i
biologicznych.
Dekontaminacja ma na celu przerwanie narażenia
organizmu na czynnik szkodliwy, czyli dalszego
wchłaniania trucizny.
Dekontaminacja miejscowa (zewnętrzna)
→ Dekontaminacja miejscowa polega na przepłukaniu
skóry wodą.
→ Można też zastosować każdy roztwór płynu
obojętnego o objętości odpowiedniej dla rozmiaru
obrażenia.
→
Płukanie powinno trwać kilka minut.
→ Nie wolno podejmować prób neutralizowania trucizny
roztworami o przeciwnym pH, ponieważ zwiększa
się wówczas zakres uszkodzenia tkanek w
wyniku powstałej w miejscu skażenia reakcji
egzotermicznej.
Dekontaminacja żołądkowo-jelitowa
(wewnętrzna)
→ Dekontaminację żołądkowo-jelitową wykonuje się w
celu zmniejszenia absorpcji trucizny w przewodzie
pokarmowym.
→ Metody to: prowokowanie wymiotów, płukanie żołądka
z podaniem aktywowanego węgla i płukanie jelit. W
celu przyspieszenia pasażu treści jelitowej podaje się
środki przeczyszczające.
!!!
* Nie prowokuj wymiotów !
- jeżeli nie jest wiadomo co połknął pacjent,
- jeżeli pacjent wymiotował samoistnie,
- jeśli zamierzamy podać doustnie odtrutki, np. Nacetylocysteinę w zatruciu paracetamolem lub węgiel
aktywowany absorbujący truciznę,
- w zatruciach środkami żrącymi (ryzyko pęknięcia
przełyku i zapalenia śródpiersia – obarczone wysoką
śmiertelnością) lub o niskim napięciu
powierzchniowym (szampony, detergenty).
Wybrane przykłady zatruć
Zatrucia cyjankami
Źródła zatruć:
- Cyjanowodór (dymy w trakcie pożarów),
- Nitryle (rozpuszczalniki, produkty pośrednie w syntezach
chemicznych oraz substraty do produkcji tworzyw
sztucznych).
Objawy kliniczne:
- bóle i zawroty głowy,
- zaburzenia świadomości,
- drgawki,
- z powodu zmniejszonego zużycia tlenu przez tkanki,
skóra chorego ma barwę różową (nawet w czasie
zatrzymania krążenia).
Odtrutki:
- tlen
Salicylany
Źródła - kwas acetylosalicylowy (Polopiryna, Acard itp.)
Objawy - zaburzenia świadomości, tachykardia, nudności,
wymioty, szum w uszach, wzmożona potliwość,
nieznaczny wzrost temperatury ciała.
Paracetamol
Źródło - APAP, Codipar, Efferalgan itp.
Objawy:
- w początkowej fazie zatrucie bezobjawowe (ważne
zebranie wywiadu od pacjenta i rodziny),
- potem nudności, wymioty, objawy niewydolności
wątroby (powiększenie wątroby, tkliwość, żółtaczka).
Postępowanie:
- dekontaminacja (płukanie żołądka + 1 g/kg m.c. węgla
aktywowanego),
- odtrutka: N-acetylocysteina – NAC (syrop ACC)
unieczynnia hepatotoksyczne metabolity.
Środki nasenne (barbiturany, benzodiazepiny)
Źródło - barbiturany (Luminal), benzodiazepiny
(Oxazepam, Relanium, Lorafen, Clonazepam, Elenium).
Objawy:
- śpiączka,
- depresja oddechowa,
- przy zatruciu barbituranami - zapaść krążeniowa
(niedociśnienie, bradykardia),
- hipotermia.
Postępowanie:
- wspomaganie oddechu, ( + tlenoterapia),
- zwalczanie hipotermii,
- dekontaminacja (węgiel aktywowany),
- odtrutka: Flumazenil (Anexate).
Środki antycholinergiczne i wielocykliczne leki
przeciwdepresyjne
Źródła:
- leki antydepresyjne: amitryptylina, imipramina, doksepin,
- Hydroxyzyna,
- leki przeciwpsychotyczne: haloperidol, chlorpromazyna (fenactil),
tiorydazyna,
- leki przeciwdrgawkowe - karbamazepina (Amizepin).
Objawy:
- suchość skóry i błon śluzowych,
- pobudzenie psychiczne, halucynacje, splątanie, drgawki,
- hipertermia,
- rozszerzone źrenice,
- tachykardia, arytmia, niedociśnienie tętnicze.
Zatrucie opioidami
(morfina, heroina, kodeina, dolargan, fentanyl)
Objawy:
- euforia, nudności, wymioty, zaparcia,
- zaburzenia świadomości,
- szpilkowate źrenice,
- depresja oddechowa, niewydolność oddechowa,
- hipotermia, bradykardia.
Postępowanie:
- wspomaganie oddechu, tlen,
- monitorowanie krążenie,
- dekontaminacja.
Odtrutka: Naloxon.
Zatrucie - amfetamina, kokaina
Objawy:
- euforia, pobudzenie psychoruchowe, zaniepokojenie,
splątanie,
- psychoza (charakterystyczne halucynacje dotykowe),
- szerokie źrenice,
- tachykardia, nadciśnienie tętnicze,
- hipertermia, potliwość.
Postępowanie:
- wspomaganie oddechu i krążenia,
- dekontaminacja przewodu pokarmowego,
- ograniczenie bodźców stymulujących,
- zwalczanie hipertermii,
Zatrucie alkoholami
(etanol, metanol)
Źródła:
- etanol - piwo, alkohole spirytusowe;
- metanol - płyn przeciw zamarzaniu, płyn do mycia okien;
lub jego opary,
- glikol etylenowy - płyn przeciw zamarzaniu, płyn
hamulcowy;
Etanol → 96% etanol (spirytus); bezbarwny,
przeźroczysty, lotny. Z powietrzem tworzy mieszaniny
wybuchowe. Spala się niebieskim płomieniem. Jako
rozpuszczalnik w przemyśle chemicznym i
farmaceutycznym.
- przez dzieci może być wchłoniety przez wdychanie lub
przez skórę
- przechodzi przez łożysko i do mleka matki
- szybko wchłanialny z przewodu pokarm. Obecny we krwi
już po 5-10 minutach. Max wchłonięcia to 1-2 h.
Objawy zatrucia etanolem:
- o zatruciu decyduje: dawka, masa ciała, szybkość
metabolizmu (zdrowy 70 kg mężczyzna metabolizuje 78 g czystego alkoholu na godzinę)
- dawka śmiertelna to już 200 – 400 g czystego etanolu
(np. 800 ml wódki wypitej „na raz”)
- depresja o.u.n. (bełkotliwa mowa, ospałość,
upośledzenie logicznego myślenia, ataksja,
dezorientacja), zapach spirytusu w oddechu;
Objawy zatrucia etanolem:
1. Pobudzenie - do 2 promili - brak odczucia zmęczenia,
zniesienie krytycyzmu, foetor ex ore, pobudzenie,
mowa belkotliwa, rozszerzenie źrenic, zaburzenia
akomodacji, ew. szał, utrata samokontroli
2. Senność - do 2,5 promili – zab. świadomości
3. Zamroczenie - do 4 promili – utrata świadomości,
szerokie i powolnie reagujące źrenice na światło,
tachykardia, oddanie moczu i/ lub stolca
4. Asfiksja -.. głęboka śpiączka, brak odruchów,
porażenie ośrodka oddechowego, niewydolnośc układu
krążenia
Objawy:
- metanol - objawy pojawiają się późno (8-24h), ból
głowy, zaburzenia widzenia, obrzęk siatkówki, depresja
c.u.n., nie ma charakterystycznego zapachu; dawka
śmiertelna 30-250 ml
- izopropanol - depresja c.u.n., ataksja, zapach acetonu
w oddechu;
- glikol etylenowy- brak zapachu z ust,
- etapy: 1-2 godz.: depresja c.u.n.;
- < 12-24 godz.: depresja krążeniowo-oddechowa;
- 24-72 godz.: niewydolność nerek
Metanol:
- alkohol metylowy; spirytus drzewny
- przypomina etanol, bardziej piekący smak
- metabolizowany do toksycznych metabolitów: aldehyd i
kwas mrówkowy
- metabolity te uszkadzają błonę śluzową przewodu
pokarmowego, ośrodkowy układ nerwowy – głównie nerw
wzrokowy, siatkówkę i rogówkę; następnie ciężka kwasica
metaboliczna,
- dawka śmiertelna 30 – 250 ml
- objawy pojawiają się po okresie względnego utajenia
wynoszącym ok. 6 -24 godzin; najczęściej w drugiej
dobie od spożycia
Postępowanie przy zatruciu metanolem:
- wezwać pomoc specjalistyczną,
- zabezpieczyć opakowanie po spożytym płynie,
- wymioty gdy poszkodowany jest przytomny ale w okresie
do 2 h (czas wchłaniania metanolu 2-4 h)
- płynoterapia,
- glukoza, Tiamina (100 mg),
- podać etanol → 100 ml 40% zapobiegnie dalszemu
wchłanianiu się metanolu i spowolni metabolizm
- Pirydoksyna (wit. B6), Tiamina (wit. B1), kwas
foliowy.
Zatrucie tlenkiem węgla ( CO )
Źródła: spalanie paliw organicznych w silnikach
spalinowych, domowe urządzenia grzewcze, pożary.
Gaz bezbarwny, bezwonny, niedrażniący, toksyczność
wynika z dużego powinowactwa do hemoglobiny (ponad
200 razy większe niż tlenu). Z hemoblobiną tworzy trwałe
połączenie - karboksyhemoglobinę - nie mającą zdolności
transportowania tlenu w organizmie. Śmierć w zatruciu
tlenkiem węgla spowodowana jest przez uduszenie na
poziomie komórkowym.
Objawy przy zatruciu CO:
- w zatruciu lekkim objawy przypominają grypę jednak
nie ma powiększenia węzłów chłonnych i gorączki,
- bóle głowy,
- nudności, wymioty,
- splątanie, zaburzenia świadomości,
- drgawki,
- zaburzenia rytmu serca,
- rozszerzone źrenice,
- sinica lub bladość skóry,
- śpiączka.
Postępowanie przy zatruciu CO:
- tlenoterapia maksymalna - 100% 02
okres półtrwania karboksyhemoglobiny u zatrutego
oddychającego powietrzem atmosferycznym wynosi 520
min. a 100% tlenem - 80 min.)
- zapewnienie spokoju i odpoczynku,
- monitorowanie pracy serca,
- terapia hiperbaryczna (tlen pod ciśnieniem, okres
półtrwania karboksyhemoglobiny w komorze
hiperbarycznej wynosi 20 min).
Ukąszenia przez żmiję, pajęczaki
(zatrucie toksynami)
Objawy:
- dwie ranki po zębach jadowych
- początek bezbolesny → zaczerwienienie, obrzęk i ból,
- niekiedy wybroczyny krwawe w skórze,
- niepokój, ból głowy, nudności, biegunka, omdlenie.
Postępowanie:
- położyć płasko, opuścić kończynę niżej, transport do
szpitala,
- powierzchowne zaciśnięcie opaski uciskowej powyżej
miejsca zranienia,
- monitorowanie funkcji życiowych,
- antidotum: Antivenin, glukonian wapnia (pająki).
Dziękuję za uwagę
•
Bibligrafia:
Pierwsza pomoc,
autor M. Goniewicz, wydawnictwo lekarskie
PZWL 2011
Podręcznik pierwszej pomocy,
autir M. Buchfelder, wydawnictwo lekarskie PZWL
2011