Doc - Instytut Psychiatrii i Neurologii
advertisement
Warszawa dn. 22.VIII.2011 r. Recenzja rozprawy doktorskiej lek. med. Magdaleny Tyszkowskiej p.t.: Kryteria remisji a ocena poprawy i funkcjonowania chorych na schizofrenię pozostających w psychiatrycznej opiece ambulatoryjnej, zgłoszonej do Rady Naukowej Instytutu Psychiatrii i Neurologii w Warszawie I. Celowość podjęcia badania Terminem nieodłącznie związanym z pojęciem choroby jest powrót do zdrowia. Czym jest zatem zdrowie psychiczne? Definicja negatywna utożsamia je z brakiem objawów psychopatologicznych. Natomiast pozytywna odnosi się do wielu aspektów ludzkiej egzystencji – człowiek zdrowy psychicznie to osoba realizująca swoje potencjały, racjonalna, posiadająca zróżnicowaną wiedzę i samowiedzę, zdolna do tworzenia więzi i kompetentnego komunikowania się (Sęk, 2005, str. 60). Z mojego punktu widzenia zdrowie psychiczne jest sposobem myślenia, odczuwania i reagowania w zmaganiach z ludzkim losem. Kondycja psychiczna determinuje relacje międzyludzkie, wybory życiowe oraz funkcjonowanie społeczne. Z pojęciem choroby psychicznej od wieków związanych jest najwięcej lęków, uprzedzeń, symbolicznego i faktycznego wykluczenia ze świata zdrowych. W świadomości społecznej dominuje pesymistyczna ocena zaburzeń psychicznych, przekonanie o ich niekorzystnym rokowaniu i dewastującym zejściu, szczególnie w odniesieniu do zaburzeń schizofrenicznych. Do polemiki z tym poglądem włączyli się autorzy powszechnie znanych i cytowanych wieloletnich badań katamnestycznych (Bleuler, 1974, Ciompi, 1980, Harding i wsp., 1987, Harrison i wsp., 2001), którzy wykazali, że około 50% pacjentów „poprawia się”, „ma korzystny przebieg choroby”, „uzyskano stabilizację stanu psychicznego”. Coraz częściej uzupełnieniem literatury fachowej stają się przekazy „z pierwszej ręki” – relacje pacjentów doświadczonych przez psychozę i „ozdrowiałych” (Brady i McCain, 2005, Deegan, 1988, 1996, Spaniol i Koehler, 1994). Proces zdrowienia jest zjawiskiem złożonym. Obecnie przyjmuje się jego szeroką definicję. Określa ona zjawisko „zdrowienia”, jako proces indywidualnego odkrywania, doświadczania życia z chorobą, jej objawami, własną wrażliwością, wzbudzania nadziei, stawiania realistycznych celów. Nie pomija się w niej wagi kontrolowania objawów i przezwyciężania deficytów wynikających z zaburzeń psychicznych, ale ważna jest akceptacja zmian i ograniczeń jakie niesie ze sobą choroba, istotne staje się „oswajanie” jej, „odbudowywanie” siebie w codziennym życiu. Proces zdrowienia nie polega na radzeniu sobie z chorobą. Jest indywidualnym doświadczeniem, które pozwala pacjentowi na uwolnienie się od „ja” zdominowanego przez chorobę, od poczucia beznadziejności oraz niemocy. 1 Doktorantka we wstępie rozprawy, w oparciu o najświeższe publikacje naukowe, opisuje koncepcję powrotu do zdrowia w chorobach psychicznych, przedstawia, jak to nowe podejście narzuciło pytania o kryteria wyzdrowienia – czy też w ściśle biologicznym paradygmacie kryteria remisji oraz narzędzia oceniające ten zindywidualizowany proces a zarazem rezultat. W 2005 roku Grupa Robocza Ekspertów (The Remission in Schizofrenia Working Group – RSWG) wychodząc naprzeciw nowej koncepcji zdrowienia osób z doświadczeniem choroby psychicznej opublikowała definicję i kryteria remisji objawowej w schizofrenii (Andreasen i wsp., 2005, van Os i wsp., 2006). Przydatność praktyczna tych kryteriów, ich związki z innymi wymiarami procesu zdrowienia nadal wymagają badań (Brissos i wsp., 2011), szczególnie, jeżeli docenia się znaczenie „remisji funkcjonalnej” (Lançon i wsp., 2011). Przeanalizowane na podstawie literatury zagadnienia posłużyły Autorce rozprawy do opracowania programu badań własnych. II. Struktura formalna pracy Przedstawiona rozprawa doktorska składa się z 171 stron tekstu, 33 tabel, 14 wykresów i 15 stron piśmiennictwa. Na końcu rozprawy Doktorantka umieściła streszczenie pracy, objaśnienie stosowanych skrótów oraz załączniki: Kryteria Diagnostyczne Schizofrenii wg ICD-10, Kryteria Diagnostyczne Schizofrenii wg DSM IV, Skala Oceny Zespołu Pozytywnego i Negatywnego w Schizofrenii (PANSS), Skala Calgary Oceny Depresji w Schizofrenii (CDSS), Skala SOFAS: Skala Oceny Funkcjonowania Społecznego i Zawodowego, Skala Jakości Życia Q, Skala DAI 10: Kwestionariusz Postawy wobec Leku, Inwentarz Socjodemograficzny, Formularz Świadomej Zgody Pacjenta na Udział w Badaniu, spis tabel i spis wykresów. Rozprawa podzielona jest na pięć głównych części: wstęp teoretyczny liczący 90 stron, eksperyment badawczy – opis zawarty na 14 stronach, wyniki – omówione na 48 stronach, dyskusja na 13 stronach i wnioski. We wstępie Doktorantka dokonała przeglądu wiedzy na temat powrotu do zdrowia w schizofrenii z uwzględnieniem wybranych wymiarów procesu zdrowienia, jak remisja objawowa, remisja funkcjonalna, funkcjonowanie poznawcze, jakość życia, współpraca pacjenta w leczeniu i stosowanie się do zaleceń. Istotną częścią wstępu jest skoncentrowanie się na remisji objawowej definiowanej i zoperacjonalizowanej przez Grupę Roboczą Ekspertów (RSWG). W podsumowaniu wstępu Autorka stwierdziła, że przy ocenie częstości występowania remisji objawowej należy uwzględniać różnice w charakterystyce grupy i metodologii badania. W części badawczej Autorka przedstawiła cel pracy i jego uzasadnienie oraz sformułowała cztery hipotezy zerowe. 2 Poinformowała o uzyskaniu zgody Komisji Bioetycznej przy OIL w Warszawie na przeprowadzenie badania. Dokładnie opisała kryteria włączające. Do realizacji celu badawczego zastosowała kryteria oraz narzędzia oceniające stan psychiczny badanych i ich funkcjonowanie: Kryteria Remisji według RSWG Skalę Oceny Zespołu Pozytywnego i Negatywnego w Schizofrenii (PANSS), Skalę Calgary Oceny Depresji w Schizofrenii (CDSS), Skalę SOFAS: Skala Oceny Funkcjonowania Społecznego i Zawodowego, Skalę Q (subiektywna jakość życia), DAI 10 (kwestionariusz postawy wobec leku) – krótka wersja. Do analizy statystycznej wyników zastosowano program STATISTICA 9 AXAP firmy StatSoft. Przy każdym wnioskowaniu statystycznym założono poziom istotności ά = 0,05. Wykorzystano: podstawowe miary statystyki opisowej, test Kołmogorowa-Smirnowa, test niezależności rozkładów Chi², korelację liniową Pearsona oraz jednoczynnikową analizę wariancji (ANOVA). III. Struktura merytoryczna pracy Celem badania jest ocena częstości występowania remisji objawowej według kryteriów RSWG u osób chorych na schizofrenię oraz charakterystyka grupy pacjentów, którzy spełniają te kryteria. Doktorantka przedstawiła cztery hipotezy zerowe: 1. większość osób chorych na schizofrenię, leczonych ambulatoryjnie, będących w stabilnej, istotnej klinicznie poprawie (remisji) nie spełnia kryteriów remisji objawowej według RSWG. Odsetek pacjentów spełniających kryteria remisji w zakresie objawów pozytywnych nie różni się od odsetka pacjentów spełniających kryteria remisji w zakresie objawów negatywnych; 2. pacjenci spełniający kryteria remisji objawowej według RSWG nie różnią się istotnie od pacjentów nie spełniających kryteriów pod względem nasilenia objawów, poziomu funkcjonowania, subiektywnej jakości życia, postawy wobec leczenia oraz wybranych parametrów przebiegu choroby i czynników socjodemograficznych; 3. nie występują korelacje pomiędzy spełnianiem kryteriów remisji objawowej według RSWG, a poziomem funkcjonowania, współwystępowanie depresji, subiektywną jakością życia, postawą wobec leczenia oraz wybranymi parametrami przebiegu choroby i czynnikami socjodemograficznymi; 4. u osób chorych na schizofrenię spełniających kryteria remisji objawowej według RSWG a. poziom funkcjonowania nie koreluje z nasileniem objawów schizofrenii, z subiektywną jakością życia i postawą wobec leczenia oraz nie wykazuje zależności z wybranymi czynnikami związanymi z przebiegiem choroby i czynnikami socjodemograficznymi, 3 b. subiektywna jakość życia nie koreluje z nasileniem objawów schizofrenii, nasileniem objawów depresyjnych, postawą wobec leczenia, c. postawa wobec leczenia nie koreluje z nasileniem objawów schizofrenii, nasileniem objawów depresyjnych, subiektywną jakością życia oraz z wiekiem pacjenta, czasem trwania choroby, liczbą hospitalizacji, czasem od wypisu, wsparciem otrzymywanym od rodziny, wsparciem spoza rodziny, posiadaniem partnera, posiadaniem planów, aktywnością edukacyjną/zawodową. Do badania Autorka zakwalifikowała pacjentów wybranych losowo z populacji osób chorych na schizofrenię lub zaburzenia schizoafektywne, leczonych ambulatoryjnie w Instytucie Psychiatrii i Neurologii w Warszawie od co najmniej sześciu miesięcy i uznanych przez swoich lekarzy lub terapeutów za będących w remisji. Badaniem objęto 105 osób. Jakkolwiek Doktorantka udowodniła, że wielkość próby losowej daje w przypadku przedstawionej pracy błąd nie większy niż 8,7 punktów procentowych (12,4%), uważam, że praca zyskałyby przy większej liczebności grupy badanej, wyłonionej spośród populacji chorych leczonych w różnych ośrodkach ambulatoryjnych. Widzę tu pewną niespójność, gdyż Autorka sama zwraca na to uwagę w części poświęconej ograniczeniom badania. Badan grupa osób jest homogenna pod względem diagnozy – 90% stanowią pacjenci z rozpoznaniem schizofrenii. Doktorantka zweryfikowała postawione cztery hipotezy zerowe: 1. blisko trzy czwarte osób badanych spełnia kryteria remisji objawowej według RSWG – Doktorantka uzyskała więc wynik zgodny z wynikami innych autorów. Odsetek pacjentów spełniających kryteria remisji w zakresie objawów pozytywnych nie różni się od odsetka pacjentów spełniających kryteria remisji w zakresie objawów negatywnych (83% i 86% odpowiednio); 2. Doktorantka wykazała, że pacjenci, którzy spełniali kryteria remisji objawowej mieli mniej nasilone objawy, lepiej funkcjonowali społecznie oraz zgłaszali lepszą subiektywną jakość życia. Natomiast postawa chorych wobec leczenia nie różniła się w grupie spełniającej kryteria remisji i nie spełniającej ich. Czas trwania choroby był istotnie krótszy u pacjentów w remisji objawowej w porównaniu do pacjentów nie będących w remisji. Grupy chorych spełniających kryteria remisji i nie spełniających nie różniły się istotnie pod względem wieku w chwili zachorowania, liczby hospitalizacji, czasu od wypisu, wsparcia otrzymywanego od rodziny; 3. Autorka potwierdziła występowanie zależności między spełnianiem kryteriów remisji objawowej według RSWG a mniejszym ogólnym nasileniem objawów schizofrenii (PANSS), mniejszym nasileniem objawów depresyjnych (CDSS), lepszym poziomem funkcjonowania społeczno4 zawodowego (SOFAS), lepszą subiektywną jakością życia (skala Q) oraz posiadaniem planów na przyszłość, posiadaniem partnera życiowego, wsparciem społecznym otrzymywanym spoza rodziny; 4. w grupie badanych spełniających kryteria remisji objawowej według RSWG Doktorantka: a. nie wykazała zależności między poziomem funkcjonowania a subiektywną jakością życia oraz postawą wobec leczenia, między poziomem funkcjonowania a wiekiem pacjenta, wiekiem w chwili zachorowania, czasem od wypisu, liczbą hospitalizacji, czasem trwania choroby i wsparciem otrzymywanym od rodziny. Wykazała, że lepszy poziom funkcjonowania korelował z mniejszym ogólnym nasileniem objawów schizofrenii, mniejszym nasileniem objawów depresyjnych oraz otrzymywanym wsparciem społecznym spoza rodziny; b. wykazała, że lepsza subiektywna jakość życia korelowała z mniejszym nasileniem objawów schizofrenii, mniejszym nasileniem objawów depresyjnych oraz bardziej korzystną postawą wobec leczenia; c. wykazała, że lepsza postawa wobec leczenia korelowała z mniejszym nasileniem objawów depresyjnych i dłuższym czasem trwania choroby. Doktorantka przeprowadziła dyskusję uzyskanych wyników logicznie i kompetentnie. W zakończeniu tej części pracy zwróciła uwagę na ograniczenia zrealizowanego programu badań, które są do zaakceptowania w pełnym zakresie. Z obowiązku recenzenta zwracam uwagę na drobne niedociągnięcia redakcyjne: autor teorii salutogenezy Antonovsky miał na imię Aaron, a nie Anton, w przeglądzie piśmiennictwa pozycja nr 95 jest częścią pozycji nr 94, w tekście rozprawy brakuje numerów tabel do tabeli 17 i jestem przekonana, że istnieje polski odpowiednik określenia „badanie follow-up” (str 76). Podsumowując stwierdzam, że przedstawiona do recenzji rozprawa odpowiada w pełni wymogom stawianym pracom na stopień naukowy doktora zgodnie z art.13 Ustawy z dnia 14 marca 2003 o stopniach naukowych oraz art.251 Ustawy z dnia 27 lipca 2005 roku. Pozytywna ocena rozprawy stanowi uzasadnienie wniosku o jej przyjęcie i dopuszczenie Pani Magdaleny Tyszkowskiej do publicznej obrony rozprawy. Marta Anczewska, dr hab. n. med., Prof. nadzw. w Instytucie Psychiatrii i Neurologii 5
