Astma, POChP a cukrzyca okiem diabetologa
advertisement
Astma i POChP a cukrzyca okiem diabetologa Grzegorz Dzida Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych Uniwersytetu Medycznego w Lublinie 21.11.14. Cukrzyca. Globalne wyzwanie, polska perspektywa Perspektywa globalna: • • • • 371 mln chorych na cukrzycę IDF prognozuje dalszy wzrost liczby osób z cukrzycą do 552 mln 2030 w roku Chorobowość w skali globalnej - 8,3%. W 2012 roku żadnemu państwu na świecie nie udało się zmniejszyć liczby chorych na cukrzycę. Perspektywa polska: • • • • 3,082 mln chorych na cukrzycę Blisko 30% (1,105 mln) chorych pozostaje niezdiagnozowanych. Chorobowość w Polsce wynosi 9,03% W rankingu państw europejskich o najwyższej zachorowalności na cukrzycę, Polska zajmuje wysokie 4 miejsce. DANE WG. MIĘDZYNARODOWEJ FEDERACJI DS. CUKRZYCY (IDF) – ATLAS 2013 2 Cukrzyca w Polsce chorobowość w podziale na województwa Województwo Liczba chorych na cukrzycę* Liczba mieszkańców* Dolnośląskie 110 308 2 335 554 Kujawsko-pomorskie 71 875 1 640 332 Lubelskie 93 870 1 701 042 Lubuskie 40 958 805 714 Łódzkie 113 911 2 054 185 Małopolskie 88 833 2 625 396 Mazowieckie 181 710 4 239 432 Opolskie 39 227 836 676 Podkarpackie 58 168 1 653 350 Podlaskie 36 086 945 363 Pomorskie 66 586 1 764 677 Śląskie 156 343 3 763 551 Świętokrzyskie 44 981 1 013 986 WarmińskoMazurskie 46 866 1 119 005 Wielkopolskie 79 108 2 708 962 Zachodniopomorskie 65 319 1 360 952 * - osoby dorosłe Dane statystyczne sprawozdawane w raportach MZ-11 wskazują, że w 2011 roku największa chorobowość na cukrzycę odnotowana została w województwach: lubelskim, lubuskim oraz łódzkim. Dane opracowane na podstawie Informatora Statystycznego Ochrony Zdrowia z każdego z województw (w oparciu o raporty MZ-11). Dane z roku 2011 Cukrzyca w populacji wielkoprzemysłowej (Ruda Śląska Halemba) Wittek, Strojek Exp Clin Endocrinol Diabetes 2009; 117: 350 – 353 Cukrzyca - czynnik ryzyko sercowo-naczyniowego Sieradzki J, Grzeszczak W, Karnafel W, i in. Badanie PolDiab. Część I. Analiza leczenia cukrzycy w Polsce. Diabetologia Praktyczna. 2006; 7(1):8–15. Historia naturalna cukrzycy typu 2 sprawia, że zastosowanie insuliny staje się koniecznością Ponad 50% pacjentów z cukrzycą typu 2 wymaga insuliny po 6 latach od rozpoznania Bergenstal 2001; Wright 2002 Postępująca utrata funkcji wydzielniczej komórek beta w historii naturalnej cukrzycy typu 2 Gdy utrata 50% FPG > 126mg%, gdy utrata 80% to FPG >180mg% Holman RR. Diabetes Res Clin Pract. 1998:S21-S25.[6] „Złowieszczy oktet” Zmniejszenie efektu inkretynowego HIPERGLIKEMIA Zwiększona sekrecja glukagonu Zwiększona lipoliza Rozpoznawanie cukrzycy Stężenie glukozy w osoczu krwi żylnej: • na czczo >126 mg% • przypadkowo > 200mg%; OGTT po 75g ( 0 i 120 min. testu) • IFG – nieprawidłowa glikemia na czczo (110-125mg%) • IGT – nieprawidłowa tolerancja glukozy (140-199mg% w 120min.) Zalecenia Kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę 2014; Diabeologia Kliniczna 2014, tom 3, supl. A HbA1c odzwierciedla średnie glikemie Glikemia poposiłkowa a odsetek HbA1c HbA1c glikemia na czczo (60-80%) glikemia poposiłkowa (20-40%) HbA1c nie odzwierciedla krótkotrwałych wahań stężeń glukozy we krwi w ciągu dnia Zwiększone poposiłkowe stężenie glukozy może się przyczyniać do niezadowalającego wyrównania glikemii Cukrzyca a choroby współistniejące • Występowanie i terapia innych chorób przewlekłych w sposób istotny utrudnia wyrównanie metaboliczne cukrzycy • Dane epidemiologiczne wskazują, że około 50% chorych z cukrzycą ma przynajmniej dodatkowo jedną chorobę przewlekłą, nie związaną bezpośrednio z cukrzycą i jej przewlekłymi powikłaniami Hoffman C et al. JAMA 1996;276:1473-1479 Cukrzyca a choroby współistniejące • Badanie retrospektywne, przeprowadzone w oparciu o dane pacjentów z podstawowej opieki zdrowotnej (Intego – Belgia) • Oceniano wpływ choroby współistniejącej i/lub dodatkowej terapii na wyrównanie metaboliczne cukrzycy (HbA1c) przy uwzględnieniu dotychczasowej terapii cukrzycy • Choroby współistniejące i/lub dodatkowa terapia Choroby stawów, depresja, anemia, choroby płuc, nowotwory, Przewlekła steroidoterapia, NLPZ Wami WM. et al. Br J Gen Pract 2013:e267-e273 Ryzyko pogorszenia wyrównania cukrzycy Choroba przewlekła Choroby stawów Dieta 1.04 1.57* 1.32 2.51* Choroby płuc 0.81 1.55 2.00 3.06* Choroby płuc i stawów Leki Leki doustne Terapia skojarzona Insulina 1.36* Kortykosteroidy 1.31* 1.39* 1.35* 0.97 NLPZ 1.34* 1.36* 1.34* 0.97 Oba leki łącznie 1.48* 1.38* 1.36* 0.99 * - istotne zwiększenie ryzyka pogorszenia kontroli metabolicznej Wami WM. et al. Br J Gen Pract 2013:e267-e273 Wnioski Wnioski z badania: • występowanie chorób stawów oraz chorób płuc pogarsza kontrolę metaboliczną cukrzycy ograniczenie aktywności ruchowej, stosowana terapia • Przewlekle stosowanie kortykosteroidów oraz NLPZ wpływa na wyrównanie metaboliczne cukrzycy Wami WM. et al. Br J Gen Pract 2013:e267-e273 POChP zwiększa ryzyko wystąpienia cukrzycy typu 2 Steroidoterapia a ryzyko cukrzycy mechanizmy Diabetogenne działanie glikokortykosteroidów ↓ wrażliwości na insulinę • • • • ↓ wychwytu glukozy przez mięśnie szkieletowe ↑ lipolizy ↑ wątrobowa produkcja glukozy ↑ katabolizm białek – dostępność aminokwasów do procesu glukoneogenezy Yuen KC et al. Diabetic Med. 2013;30:651-633 Steroidoterapia a ryzyko cukrzycy mechanizmy Diabetogenne działanie glikokortykosteroidów • ↓ efektu inkretynowego • ↑ sekrecja glukagonu w warunkach podstawowych i w odpowiedzi na posiłek białkowy • wpływ na sekrecję insuliny Jensen Dh et al. Diabetologia 2012;55:1406-1416 Wise JK et al. J Clin Invest 1973;52:2774-2782 Yuen KC et al. Diabetic Med. 2013;30:651-633 Steroidoterapia a ryzyko cukrzycy mechanizmy Wpływ na sekrecję insuliny przez komórki ß • Ocena sekrecji insuliny, C-peptydu, stężenia glukozy i FFA w ciągu 24h u pacjentów z cukrzycą typu 2, z ryzykiem cukrzycy i prawidłową tolerancją glukozy przed i po 3 dniach 20mg prednisonu Yuen KC et al. Diabetic Med. 2013;30:651-633 Steroidoterapia a ryzyko cukrzycy mechanizmy przed prednisonem po prednisonie Yuen KC et al. Diabetic Med. 2013;30:651-633 Steroidoterapia a ryzyko cukrzycy mechanizmy Yuen KC et al. Diabetic Med. 2013;30:651-633 Steroidoterapia a ryzyko cukrzycy mechanizmy Yuen KC et al. Diabetic Med. 2013;30:651-633 Steroidoterapia a ryzyko cukrzycy mechanizmy Wpływ na sekrecję insuliny przez komórki ß • Prednison ↑ stężenie glukozy po posiłku u pacjentów z cukrzycą typu 2 i ryzykiem rozwoju cukrzycy • Prednison ↓sekrecję insuliny i C-peptydu u pacjentów z cukrzycą typu 2 Yuen KC et al. Diabetic Med. 2013;30:651-633 Steroidoterapia a ryzyko cukrzycy • Ryzyko rozwoju cukrzycy u pacjentów po 70 r.ż. przy konieczności leczenia doustnymi steroidami (wiek -74.5±6.8 lat, n-38441, badanie retrospektywne w oparciu o dane z bazy administracyjnej w Kanadzie; średni czas obserwacji – 299dni) RR – 2.31 (95%CI – 2.11-1.54) – steroidoterapia doustna RR – 1.03 (95%CI – 1.03-1.14) – steroidoterapia wziewna Biackburn D. et al. J Gen Intern Med. 2002;17:717-720 Steroidoterapia wziewna a ryzyko cukrzycy • wzrost ryzyka rozwoju cukrzycy typu 2 o 34% u pacjentów z astmą i POCHP leczonych wziewnymi kortykosteroidami podczas 5.5-letniej obserwacji • wzrost ryzyka większy przy większych dawkach wziewnych steroidów RR Stosowanie steroidów 1.34* Mała dawka 1.18* Średnia dawka 1.30* Duża dawka 1.64* Suissa S. et al. Am J Med. 2010;123:1001-1006 Ryzyko wystąpienia cukrzycy jest zależne od dawki wziewnych sterydów Suissa S. et al. Am J Med. 2010;123:1001-1006 Steroidoterapia wziewna a ryzyko cukrzycy • Ryzyko rozwoju cukrzycy u pacjentów z astmą i POCHP (retrospektywna analiza badań randomizowanych u pacjentów >4r.ż. leczonych wziewnymi kortykosteroidami) Brak ↑ ryzyka cukrzycy budesonid vs. placebo O’Byrne PM. et al. J Respiratory Med. 2012;106:1487-1493 Steroidoterapia wziewna a ryzyko cukrzycy • Ryzyko rozwoju cukrzycy u pacjentów z astmą i POCHP (retrospektywna analiza badań randomizowanych u pacjentów >4r.ż. , leczonych wziewnymi kortykosteroidami) Brak ↑ ryzyka cukrzycy budesonid vs. placebo O’Byrne PM. et al. J Respiratory Med. 2012;106:1487-1493 Steroidoterapia wziewna a kontrola metaboliczna cukrzycy • wzrost ryzyka progresji cukrzycy podczas terapii wziewnymi kortykosteroidami podczas 5.5-letniej obserwacji – konieczność rozpoczęcia terapii insuliną • wzrost ryzyka większy przy większych dawkach wziewnych steroidów RR Stosowanie steroidów 1.34* Mała dawka 1.08 Średnia dawka 1.30* Duża dawka 1.54* Suissa S. et al. Am J Med. 2010;123:1001-1006 Steroidoterapia wziewna - podsumowanie • wzrost ryzyka rozwoju cukrzycy typu 2 u pacjentów z astmą i POCHP leczonych wziewnymi kortykosteroidami - dane niejednoznaczne Suissa S. et al. Am J Med. 2010;123:1001-1006 O’Byrne PM. et al. J Respiratory Med. 2012;106:1487-1493 • pogorszenie kontroli metabolicznej mierzone koniecznością insulinoterapii przy większych dawkach wziewnych steroidów Suissa S. et al. Am J Med. 2010;123:1001-1006 Czy w cukrzycy sterydowej tylko insulinoterapia? Maksymalna glikemia poposiłkowa Leczenie < 220 mg% Lek doustny w monoterapii: 1. Metformina 2. Przy p/wskazaniach do metforminy pochodne sulfonylomocznika, glinidy, inhibitory DPP-4, agoniści GLP1, inhibitory SGLT2 220-300mg% Leczenie skojarzone 2 lekami doustnymi: Meftormina + drugi lek w w/w > 300mg% INSULINA T. Klupa: Leczenie cukrzycy o znanej przyczynie; w Diabetologia – kompendium; Red. L. Czupryniak; 2014 Co z metforminą? Przeciwwskazania do stosowania metforminy • Ostre i przewlekłe schorzenia, które mogą spowodować ostre niedokrwienie tkanek : – Niewydolność sercowa – Niewydolność oddechowa – Ostry zawał serca – Wstrząs • Niewydolność wątroby, ostre zatrucie alkoholem, alkoholizm • Niewydolność lub dysfunkcja nerek ( GFR < 60 ml/min) • Ostre stany mogące wpływać na czynność nerek • Okres laktacji • Kwasica ketonowa w przebiegu cukrzycy • Stan przedśpiączkowy • Nadwrażliwość na metforminę • Metformina podstawowym lekiem u większości pacjentów z astmą i POChP
