Zmiany endoskopowe i histopatologiczne górnego odcinka

PRACE ORYGINALNE
Agnieszka Piątek-Guziewicz1
Magdalena Przybylska-Feluś1
Wojciech Dynowski1
Małgorzata Zwolińska-Wcisło1
Jakub Lickiewicz2
Tomasz Mach1
Zmiany endoskopowe i histopatologiczne
górnego odcinka przewodu pokarmowego
u chorych z dyspepsją organiczną
i czynnościową
Endoscopic and histopathological findings of the upper
gastrointestinal tract in patients with functional and
organic dyspepsia
Oddział Kliniczny Gastroenterologii
i Hepatologii Szpitala Uniwersyteckiego
w Krakowie i Katedra Gastroenterologii,
Hepatologii i Chorób Zakaźnych,
Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum
Kierownik:
Prof. dr hab. med. Tomasz Mach
1
Zakład Psychologii Zdrowia,
Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum,
Kraków
Kierownik:
Dr hab. n. hum. Marek Motyka
2
Dodatkowe słowa kluczowe:
dyspepsja
dyspepsja czynnościowa
dyspepsja organiczna
zapalenie błony śluzowej żołądka
zakażenie Helicobacter pylori
celiakia
Additional key words:
dyspepsia
functional dyspepsia
organic dyspepsia
gastritis
Helicobacter pylori infection
coeliac disease
Adres do korespondencji:
Lek. med. Agnieszka Piątek-Guziewicz
Oddział Kliniczny Gastroenterologii i Hepatologii
Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie
Ul. Śniadeckich 5, 31-531 Kraków
tel.: 12 424 73 40, faks: 12 424 73 80
e-mail: [email protected]
204
Wstęp: Badanie endoskopowe górnego odcinka przewodu pokarmowego
(GOPP) z oceną makroskopową i histopatologiczną stanowi podstawową
metodę umożliwiającą różnicowanie
przyczyny organicznej lub czynnościowej dyspepsji. Rozgraniczenie
to jest często płynne i nie do końca
zdefiniowane. Celem niniejszych badań była ocena częstości i rodzaju
zmian makroskopowych i histopatologicznych stwierdzanych w badaniu
endoskopowym GOPP u chorych z
objawami klinicznymi dyspepsji.
Materiał i metody: Przeprowadzono
retrospektywne badanie 212 chorych
z objawami dyspepsji, w wieku 1884 lat, w tym 60 chorych do 45 roku
życia (r.ż.) (grupa I) i 152 pacjentów
powyżej 45 lat (grupa II), kierowanych
do badania endoskopowego GOPP.
Refluksowe zapalenie przełyku klasyfikowano według skali Los Angeles, a
zapalenie żołądka według skali Sydney
w rewizji z Houston. Przeprowadzono
badanie histopatologiczne wycinków
z żołądka oraz dwunastnicy. Zakażenie Helicobacter pylori (H. pylori)
rozpoznawano na podstawie badania
histopatologicznego i szybkiego testu
ureazowego. Wyniki: Refluksowe zapalenie przełyku stwierdzono u 8,5%
badanych, częściej u osób po 45 r.ż.
(grupa I-5%, grupa II-9,2%). Najczęściej
występowały łagodne postacie zapalenia. Bardziej zaawansowane zapalenie
oraz przełyk Barretta stwierdzono
jedynie u osób po 45 r.ż. U około 30%
pacjentów z grupy I oraz u ok. 9,2%
chorych z grupy II nie stwierdzono
zmian endoskopowych błony śluzowej
żołądka i dwunastnicy. Najczęściej
rozpoznawaną zmianą było zapalenie
błony śluzowej żołądka, głównie rumieniowo-wysiękowe, rzadziej zapalenie
zanikowe. Częstość zakażenia H. pylori różniła się w poszczególnych typach
zapalenia i częściej współwystępowała
z aftowym i grudkowym zapaleniem
błony śluzowej żołądka. Najczęstszą
lokalizacją zakażenia H. pylori była
część przedodźwiernikowa żołądka,
Introduction: Endoscopic examination of the upper gastrointestinal
tract (upper GI) with macroscopic
and histopathological evaluation provides essential tool to differentiate
the organic and functional causes of
dyspepsia. The distinction, however,
is often smooth and not fully defined.
The aim of this study was to assess the
frequency and type of the macroscopic
and histopathological changes in the
upper GI endoscopy in patients with
symptoms of dyspepsia.
Material and methods: A retrospective study was performed on 212
patients with dyspepsia, at the age of
18-84 years, including 60 patients to
45 years of age (group I) and 152 patients older than 45 (group II) who underwent gastroscopy. The severity of
esophagitis was classified according
to the Los Angeles Classification and
gastritis according the updated Sydney system. Biopsy specimens were
taken from the gastric and duodenum
for histopathological examination.
The presence of H. pylori infection
has been established on the basis of
histopathological examination and
positive rapid urease test.
Results: Reflux esophagitis was found in 18 patients (8.5%), slightly more
common in people over 45 years of age
(group I - 5%, group II - 9.2%). The mild
forms of esophagitis occurred most
frequently. A more advanced form of
inflammation and Barrett’s esophagus
was found only in patients over 45
years of age. Normal gastric and duodenal mucosa was revealed in 30% of
patients in group I and 9.2% in group II.
The most common endoscopic lesion
was gastritis, mostly erythematousexudative and less often atrophic .
The presence of H. pylori infection was
varied in the different types of inflammation. H. pylori infection occurred
most frequently in the case of erosive
and follicular gastropathy. The most
common location of H. pylori infection was antrum. Atrophy, metaplasia
and dysplasia were significantly more
A. Piątek-Guziewicz i wsp.
niezależnie od wieku chorego. Zanik, metaplazja oraz dysplazja (neoplazja śródnabłonkowa) były istotnie częstsze
u starszych chorych. Wrzód trawienny stwierdzono u 4,7%
chorych (grupa I - 5%, grupa II - 4,6%) . U jednego chorego
(61 lat) stwierdzono raka żołądka i u jednego chorego (<
45 r.ż.) rozpoznano chorobę Leśniowskiego- Crohna GOPP.
Błona śluzowa dwunastnicy była prawidłowa w badaniu
endoskopowym u większości chorych. U 3,3% pacjentów
(grupa I - 8,3%,grupa II-1,3%), u których nie była wcześniej
rozpoznana celiakia, wykazano zmiany histopatologiczne
typowe dla choroby trzewnej. U wszystkich badanych, u
których pobrano wycinki z prawidłowej endoskopowo błony
śluzowej dwunastnicy (14% chorych), badanie histopatologiczne wykazało obecność niespecyficznego zapalenia,
niezależnie od współistnienia infekcji H. pylori.
Wnioski: Niezależnie od nasilenia zmian endoskopowych GOPP u chorych z dyspepsją, wskazane jest badanie
histopatologiczne wycinków z żołądka i dwunastnicy, co
może pozwolić na indywidualizację postępowania u tych
pacjentów. Chorobę trzewną należy uwzględnić w diagnostyce przyczyn dyspepsji. Potrzebne są dalsze badania
nad mikroskopowym zapaleniem dwunastnicy u chorych
z dyspepsją.
Wstęp
Dyspepsja należy do zaburzeń czynnościowych górnego odcinka przewodu
pokarmowego (GOPP). Zgodnie z tzw.
wytycznymi rzymskimi III, polega na występowaniu co najmniej jednej z takich dolegliwości, jak: poposiłkowe uczucie pełności,
wczesne uczucie sytości, ból lub pieczenie
w nadbrzuszu [1]. Zgaga, traktowana w
przeszłości jako objaw dyspeptyczny, obecnie została wykluczona z definicji dyspepsji
[1]. W zależności od przyczyny, dyspepsję
dzielimy na organiczną oraz czynnościową.
W dyspepsji organicznej dolegliwości są
spowodowane chorobą organiczną lub metaboliczną, a ich leczenie przynosi poprawę
lub ustąpienie objawów. Do najczęstszych
organicznych przyczyn dyspepsji należy
choroba wrzodowa, choroba refluksowa
przełyku, zmiany nowotworowe GOPP [2].
W dyspepsji czynnościowej , zwanej również
idiopatyczną, nie znajduje się przyczyny
organicznej lub metabolicznej dolegliwości,
ale mogą być stwierdzane nieprawidłowości
patofizjologiczne lub zakażenia w zakresie
żołądka i dwunastnicy, o niepewnym znaczeniu klinicznym, nie tłumaczące w pełni
objawów [1]. Dyspepsja występuje często,
u około 40% dorosłej populacji krajów zachodnich [3]. Według innych badań epidemiologicznych występuje u 20-25% chorych,
z niewielką przewagą kobiet [4].
Aktualnie przyjmuje się, że badanie endoskopowe GOPP z oceną makroskopową
i histopatologiczną wycinków pobranych
z błony śluzowej przełyku, żołądka i dwunastnicy, stanowi podstawową metodę
umożliwiającą różnicowanie przyczyny
organicznej lub czynnościowej dyspepsji.
Rozgraniczenie pomiędzy dyspepsją czynnościową i organiczną na podstawie obecności i nasilenia zmian endoskopowych jest
płynne i nie do końca zdefiniowane.
Celem niniejszych badań była ocena
częstości i rodzaju zmian makroskopowych
i histopatologicznych stwierdzanych w badaniu endoskopowym GOPP u chorych z
objawami klinicznymi dyspepsji definiowanymi według kryteriów rzymskich III.
Przegląd Lekarski 2014 / 71 / 4
frequent in older patients. Peptic ulcer was found in 4.7%
of patients (group I - 5%, group II - 4.6%). In one patient
(61 years old) stomach cancer was diagnosed and in one
patient (<45 years old) Crohn’s disease of the upper GI was
diagnosed. The majority of patients had normal duodenal
mucosa. In 3.3% of patients (group I - 8.3%, group II - 1.3%),
who had not previously diagnosed celiac disease, histopathological changes typical of celiac disease has been
shown. In all patients, in whom biopsy specimens were
taken from normal duodenal mucosa (14% of patients),
histopathological examination revealed the presence of
non-specific inflammation, regardless of the coexistence
of H. pylori infection.
Conclusion: Regardless of the severity of lesions of
the upper GI endoscopy in patients with dyspepsia, it is
advisable to take biopsy from the gastric and duodenal
mucosa, which allows for an individualized management
of these patients. Celiac disease should be considered in
the diagnosis of the causes of dyspepsia. Further studies
of microscopic duodenitis in patients with dyspepsia are
needed.
Materiał i metody
Do badań retrospektywnych włączono
212 chorych, w wieku 18-84 lat, w tym 60
chorych do 45 roku życia (r.ż.) (grupa I) i
152 pacjentów powyżej 45 lat (grupa II),
którzy zgłosili się w 2011 roku do Poradni
Gastroenterologicznej Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie z objawami dyspepsji
i kierowanych do Pracowni Endoskopowej
w celu wykonania badania endoskopowego
GOPP. Charakterystykę chorych podano
w tabeli I.
Do badania włączono chorych, którzy
podawali w wywiadzie ból lub uczucie pieczenia w nadbrzuszu, pełność lub uczucie
sytości po posiłku, które występowały przynajmniej 2 razy w tygodniu, przez okres co
najmniej 3 miesięcy. Chorzy nie mieli zmian
w badaniu ultrasonograficznym brzucha, a
badania laboratoryjne krwi (morfologia krwi,
enzymy wątrobowe, lipaza, żelazo, albumina, CRP) były prawidłowe. Z badań wykluczono chorych po przebytych zabiegach
na przewodzie pokarmowym, z objawami
krwawienia do przewodu pokarmowego, niedokrwistością, przyjmujących niesteroidowe
leki przeciwzapalne (NLPZ) lub antybiotyki w
okresie miesiąca poprzedzającego badanie
gastroskopowe.
Badania endoskopowe były przeprowadzone w Pracowni Endoskopowej Oddziału
Klinicznego Gastroenterologii i Hepatologii
SU w Krakowie. Refluksowe zapalenie
przełyku klasyfikowano według skali Los Angeles [5]. Zapalenia żołądka klasyfikowano
według skali Sydney w rewizji z Houston [6].
Wycinki z błony śluzowej GOPP pobierano
ze zmian makroskopowych. U chorych ze
stwierdzonym makroskopowo zapaleniem
żołądka pobierano dwa wycinki z okolicy
przedodźwiernikowej, jeden z kąta żołądka
i jeden z trzonu żołądka. U części pacjentów pobierano także dwa wycinki z części
pozaopuszkowej dwunastnicy.
Zakażenie Helicobacter pylori (H. pylori) rozpoznawano na podstawie badania
histopatologicznego wycinków z błony
śluzowej żołądka i szybkiego testu ureazowego. U chorych ze zmianami w żołądku i
współistnieniem zakażenia H.pylori określano topograficzny zasięg infekcji: część
przedodźwiernikowa lub trzon oraz część
przedodźwiernikowa i trzon żołądka.
Wycinki błony śluzowej były umieszczane w 10% roztworze formaliny i po
odwodnieniu zatapiane w parafinie. Skrawki
były barwione hematoksyliną i eozyną oraz
zmodyfikowaną metodą Giemsy. Wycinki z
dwunastnicy dodatkowo badano immunohistochemicznie. Badanie histopatologiczne
było przeprowadzone w Katedrze Patomorfologii UJ CM w Krakowie (Kierownik: dr hab.
n.med. Krzysztof Okoń). Zmiany zapalne
w żołądku klasyfikowano według systemu
Sydney i określano jego nasilenie (małe,
umiarkowane , duże) i aktywność (aktywne,
nieaktywne), obecność zaniku, metaplazji
jelitowej (dokonana (I), niedokonana (II, III))
oraz neoplazji śródnabłonkowej. Zwracano
uwagę na obecność ognisk limfoplazji,
grudek chłonnych, nadżerek. W przypadku
gastropatii bez zmian zapalnych określono
Tabela I
Charakterystyka badanej grupy chorych.
Characteristics of the study patients.
Grupa chorych
Liczebność
Ogółem
212 (100%)
Kobiety
65,6%
Mężczyźni
34,4%
Grupa I chorzy ≤ 45 r.ż.
(średni wiek 33,8 lat ± 7,5)
60 (28,3%)
Kobiety
(średni wiek 33,9 lat ± 7,5)
63,3%
Mężczyźni
(średni wiek 33,6 lat ± 7,2)
36,7%
Grupa II chorzy > 45 rż
(średni wiek 62,9 lat ± 10,5)
152 (71,7%)
Kobiety
(średni wiek 62,7 lat ± 10,5)
66,4%
Mężczyźni
(średni wiek 63,2 lat ± 10,5)
33,6%
205
cechy uszkodzenia błony śluzowej, jak przerost dołeczkowy, przekrwienie, rozwarstwienie mięśniówki gładkiej i jej penetrację do
błony śluzowej ( tzw. deforniryzacja) [7].
Znamienność statystyczną różnic pomiędzy badanymi grupami wiekowymi
obliczono przy użyciu testu Chi-kwadrat.
Wartość p< 0,05 została przyjęta za znamienną statystycznie.
Wyniki
U 90,5% chorych nie stwierdzono zmian
w badaniu endoskopowym przełyku. Prawidłowy obraz przełyku istotnie częściej stwierdzano w grupie I, w porównaniu z osobami
starszymi (p=0,00).Przepuklinę rozworu
przełykowego rozpoznano u 46,7% chorych.
Refluksowe zmiany zapalne przełyku stwierdzono u 8,5% badanych, częściej u osób po
45 r.ż. (9,2%), w porównaniu z młodszymi
(5%); różnice nieznamienne statystycznie.
Najczęściej występowały łagodne postacie
zapalenia, czyli stopień A według klasyfikacji
Los Angeles. Bardziej zaawansowane zapalenia oraz przełyk Barretta stwierdzono
jedynie u osób po 45 r.ż. (Tab. II).
U około (ok.) 30% pacjentów młodszych
(grupa I) oraz u ok.9,2% chorych z grupy
II nie stwierdzono zmian endoskopowych
błony śluzowej żołądka oraz dwunastnicy.
Różnica między grupami wiekowymi była
wysoce istotna statystycznie (p< 0,001). Najczęstszą zmianą u chorych z dyspepsją było
zapalenie błony śluzowej żołądka. Łącznie
ze zmianami gastropatycznymi stanowiły
one prawie 74% rozpoznań endoskopowych, istotnie częściej w grupie powyżej
45 r.ż. (odpowiednio I - 61%, II - 78,3%;
p=0,013). Zapalenie żołądka potwierdzone
badaniem histopatologicznym stwierdzono u
58% badanych, częściej w grupie starszych
(grupa I- 43,3%; grupa II- 63,8%; p=0,006).
Najczęściej stwierdzano endoskopowo
zmiany rumieniowo-wysiękowe, rzadziej zapalenie zanikowe (Tab. III). Jedynym typem
zapalenia wykazującym istotny związek z
wiekiem pacjenta było zapalenie zanikowe
(p=0,022).
Infekcję H. pylori stwierdzono u 32%
badanych, istotnie częściej w grupie > 45
r.ż. (p=0,018). Obecność zakażenia H. pylori
różniła się w poszczególnych typach zapalenia. Prawie dwukrotnie częściej zapaleniu
rumieniowemu nie towarzyszyło zakażenie
w obu grupach wiekowych. Infekcja częściej
występowała z aftowym, grudkowym oraz
zanikowym zapaleniem błony śluzowej
żołądka. Oba stwierdzone przypadki gastropatii przerostowej (grupa II) współistniały z
infekcją H. pylori (Tab. III).
Wrzód żołądka stwierdzono u ok. 4%
chorych, bez istotnej różnicy między grupami wiekowymi (p> 0,05). U jednego chorego
(61 lat) rozpoznano raka żołądka. U jednego
chorego z młodszej grupy rozpoznano chorobę Leśniowskiego- Crohna GOPP.
Ostre zapalenie błony śluzowej żołądka
stwierdzono w jednym przypadku. U pozostałych chorych występowało przewlekłe
zapalenie żołądka, istotnie częściej w grupie
starszych (p=0,000). Intensywność nasilenia tych zmian korelowała z obecnością
zakażenia H. pylori. U chorych z infekcją
dominował umiarkowany stopień nasilenia
zapalenia. Mały stopień występował w więk206
Tabela II
Zmiany endoskopowe przełyku ( Grupa I ≤ 45r.ż.; Grupa II > 45 r.ż.).
The endoscopic findings of esophagus ( Group I ≤ 45 years of age; Group II > 45 years of age).
Grupa I (n=60)
Grupa II (n=152)
Razem ( n=212)
Zapalenie refluksowe A wg LA
2 (3,3 %)
9 (0,6%)
11 (5,2%)
Zapalenie refluksowe B wg LA
1 (1,7 %)
3 (0,2%)
4 (1,9%)
Zapalenie refluksowe C wg LA
0
1 (0,7%)
1 (0,5%)
Przełyk Barretta
0
1 (1,3%)
1 (0,94%)
Naczyniak
0
1 (0,7%)
1 (0,5%)
Zapalenie grzybicze
0
1 (0,7%)
1 (0,5%)
Zapalenie wirusowe ( CMV)
0
1 (0,7%)
1 (0,5%)
Bez zmian
57 (93,3%)
135 (88,8 %)
192 (90,5%)
Tabela III
Zmiany endoskopowe żołądka. Uwzględniono chorych z potwierdzonym zakażeniem H. pylori (Hp+).
The endoscopic findings of stomach. Included patients with confirmed H. pylori infection (Hp+).
Rodzaj zmian
Wrzód żołądka
Grupa I (n=60)
Grupa II (n=152)
Razem (n=212)
2 (3,3%)
6 (3,9%)
4Hp+ (66,6%)
8 (3,8%)
4Hp+ (50%)
1 (0,7 %)
1 (0,5%)
Rak żołądka
Gastropatia rumieniowa
1 (1,7%)
2 (1,3 %)
3 (1,4%)
Zapalenie rumieniowe
13 (21,7%)
4Hp+ (30,8%)
37 (24,3%)
12Hp+ (32,4%)
50 (23,6%)
16Hp+ (32%)
Gastropatia refluksowa
9 (15%)
1Hp+ (11,1%)
17 (11,2%)
26 (12,35%)
1Hp+ (3,8%)
Gastropatia krwotoczna
1 (1,7 %)
3 (2%)
4 (1,9%)
Zapalenie zanikowe
5 (8,3 %)
2Hp+ (40%)
34 (22,4%)
17Hp+ (50%)
39 (18,4%)
19Hp+ (48,7%)
2 (1,3%)
2Hp+ (100%)
2 (0,94%)
2Hp+ (100%)
Zapalenie przerostowe
Zapalenie nadżerkowe
5 (8,3 %)
2Hp+ (40%)
17 (11,2%)
7Hp+ (41,2%)
22 (10,4%)
9Hp+ (40,9%)
Zapalenie grudkowe
3 (5 %)
2Hp+ (66,7%)
7 (4,6 %)
3Hp+ (42,9%)
10 (4,7%)
5Hp+ (50%)
7 (4,6%)
7 (3,3%)
2 (1,3 %)
3 (1,4%)
Polipy Elstera
Polip hiperplastyczny
1 (1,7)
Choroba Crohna
1 (1,7%)
Bez zmian ( żołądek )
Bez zmian ( żołądek i dwunastnica)
19 (31,7 %)
18 (30 %)
szości przypadków bez infekcji H. pylori; nie
stwierdzono istotnej różnicy między obiema
grupami wiekowymi (p=0,063). Różnica wiekowa była istotna w odniesieniu do innych
parametrów zapalenia- zaniku oraz aktywności, częstszych u starszych chorych (odpowiednio p=0,003; p=0,005). Metaplazję
oraz dysplazję ( neoplazję śródnabłonkową)
stwierdzono częściej w grupie II, chociaż
różnice między grupami wiekowymi nie
były istotne statystycznie. U nikogo z grupy
I nie stwierdzono dysplazji i metaplazji III
stopnia, a częstość metaplazji I i II stopnia
była znacznie niższa niż w grupie II (Tab. IV).
Najczęstszą lokalizacją zakażenia H.pylori
u badanych chorych, niezależnie od wieku,
była okolica przedodźwiernikowa.
W badaniu endoskopowym, błona śluzowa dwunastnicy była prawidłowa u większości chorych. Do najczęstszych zmian w
obu grupach należały zmiany rumieniowe
1 (0,5%)
17 ( 11,2%)
1Hp+ (5,9 %)
14 (9,2 %)
36 (17%)
1Hp+ (2,8 %)
32 (15%)
(8% przypadków). Wrzód dwunastnicy
rozpoznano u 0,94% chorych (Tab. V). Nie
stwierdzono istotnych statystycznie różnic
między grupami wiekowymi.
U jednego chorego ze zmianami rumieniowymi w dwunastnicy rozpoznano
badaniem histopatologicznym chorobę Leśniowskiego-Crohna. Zmianom endoskopowym dwunastnicy (rumień, przypłaszczenie
fałdów okrężnych, nadżerki, grudkowana
błona śluzowa) towarzyszyły zmiany histopatologiczne o typie przewlekłego niespecyficznego zapalenia, o różnym stopniu nasilenia, bez istotnego zaburzenia architektoniki
kosmków. U ok. 5% chorych stwierdzono
miejscowo skrócone i poszerzone kosmki
z umiarkowanym mieszanokomórkowym
naciekiem zapalnym w blaszce właściwej,
bez istotnego zwiększenia liczby limfocytów
śródnabłonkowych (zmiany niecharakterystyczne). U większości chorych zmianom
A. Piątek-Guziewicz i wsp.
Tabela IV
Zmiany histopatologiczne błony śluzowej żołądka. Uwzględniono chorych z zakażeniem H. pylori (Hp+) i bez zakażenia (Hp-).
The histopathological findings of gastric mucosa. Included patients with H. pylori infection (Hp+) and without infection (Hp-).
Grupa I
(n= 26)
10 Hp+ (38,5%)
Grupa I
( n= 26)
16 Hp- (64,0%)
Grupa II
(n= 97)
42 Hp+ (43,3%)
Grupa II
(n=97)
55 Hp- (56,7%)
Razem
(n= 123)
52 Hp+ (42,3%)
Razem
(n=123)
71 Hp- (57,7%)
Nasilenie zapalenia
Małe
Umiarkowane
Duże
2 (20,0%)
6 (60,0%)
2 (20,0%)
12 (75,0%)
2 (12,5%)
2 (12,5%)
12 (28,6%)
23 (54,8%)
7 (16,7%)
38 (69,1%)
13 (23,6%)
4 (7,3%)
14 (26,9%)
29 (55,8%)
9 (17,3%)
50 (70,4%)
15 (21,1%)
6 (8,5%)
Aktywność
Aktywne
Nieaktywne
9 (90,0%)
1 (10,0%)
4 (25,0%)
12 (75,0%)
37 (88,1%)
5 (11,9%)
18 (32,7%)
37 (67,3%)
46 (88,5%)
6 (11,5%)
22 (31,0%)
49 (69,0%)
Zanik
3 (30,0%)
4 (25,0%)
18 (42,9%)
22 (40,0%)
21 (40,4%)
26 (36,6%)
Metaplazja jelitowa
I
II
III
1 (10,0%)
1 (10,0%)
0
3 (18,8%)
0
0
10 (23,8%)
7 (16,7%)
3 (7,1%)
7 (12,7%)
15 (27,3%)
5 (9,0%)
11 (21,2%)
8 (15,4%)
3 (5,8%)
10 (14,0%)
15 (21,0%)
5 (7,0%)
Dysplazja małego stopnia
0
0
2 (4,8%)
4 (7,3%)
2 (3,8%)
4 (5,6%)
Dysplazja dużego stopnia
0
0
1 (2,4%)
1 (1,8%)
1 (1,9%)
1 (1,4%)
Cecha
histopatologiczna
Tabela V
Zmiany endoskopowe dwunastnicy. Uwzględniono chorych z zakażeniem H. pylori (Hp+) w żołądku.
The endoscopic findings of the duodenum. Included patients with H. pylori infection (Hp+).
Rodzaj endoskopowej zmiany w dwunastnicy
Grupa I (n=60)
Grupa II (n=152)
Razem (n=212)
Duodenopatia rumieniowa
4 ( 6,7%)
1Hp+ (25%)
13 ( 8,5%)
2Hp+ (15,4%)
17 (8%)
Duodenopatia nadżerkowa
1 (1,7%)
1Hp+ (100%)
7 (4,6%)
4Hp+ (57,1%)
8 (3,8%)
Duodenopatia grudkowa
1 (1,7%)
6 (3,9%)
4Hp+ (66,7%)
7 (3,3%)
2 (1,3%)
1Hp+(50%)
2 (0,94%)
1 (0,7%)
1Hp+ (100%)
2 (0,94%)
Duodenopatia przerostowa
Bruzdkowanie fałdów
1 (1,7%)
Mozaikowatość błony śluzowej
1 (1,7%)
Spłaszczenie fałdów okrężnych
1 (1,7%)
1Hp+ (100%)
6 (3,9%)
1Hp+ (16,7%)
7 (3,3%)
Owrzodzenie
1 (1,7%)
1 (0,7%)
2(0,94%)
Polipowaty przerost gruczołów Brunnera
1 (0,7%)
1 (0,5%)
Ektopowa błona śluzowa żołądka
1 (0,7%)
1 (0,5%)
114 ( 75%)
164 (77,4%)
Bez zmian
tym nie towarzyszyło zakażenie H.pylori.
U 3,3 % chorych wykazano zmiany
histopatologiczne typowe dla choroby
trzewnej; częściej w grupie młodszej (Tab.
VII). Różnice istotne statystycznie dotyczyły
zmian histopatologicznych typu IIIB wg
Marsha (p=0,005). U żadnej z tych osób nie
rozpoznano celiakii wcześniej. Zwiększenie
liczby limfocytów śródnabłonkowych (typ I
wg Marsha) bez serologicznego potwierdzenia celiakii stwierdzono u jednego chorego
z każdej grupy. U 5 chorych rozpoznano na
podstawie badania histopatologicznego celiakię, tylko u jednego zmiany endoskopowe
sugerowały tę chorobę.
U 14% badanych, z prawidłowym obrazem błony śluzowej dwunastnicy , badanie
histopatologiczne wycinków wykazało
obecność zapalenia (Tab. VI). U wszystkich
chorych z przewlekłym zapaleniem małego
stopnia (23% przypadków), stwierdzono
Przegląd Lekarski 2014 / 71 / 4
50 ( 83,3 %)
infekcję H. pylori w żołądku. Natomiast u
większości chorych z bardziej nasilonym
stanem zapalnym i z towarzyszącym uszkodzeniem kosmków, bez zmian typowych
dla celiakii, nie potwierdzono obecności
zakażenia H. pylori. Ten typ zmian występował istotnie częściej w grupie młodszych
chorych (p=0,034).
Omówienie
Badanie endoskopowe GOPP z oceną
endoskopową i histopatologiczną stanowi
podstawową metodę umożliwiającą różnicowanie przyczyny organicznej lub czynnościowej dyspepsji, co wpływa na dalsze
postępowanie z chorym. Rozgraniczenie to
jest często płynne i nie do końca zdefiniowane. Jak dotąd nie zostało wyjaśnione, u
których chorych na podstawie endoskopii
możemy rozpoznawać organiczną przyczynę dyspepsji [2].
1 (0,5%)
W niniejszym retrospektywnym badaniu,
przeprowadzonym w grupie 212 chorych z
objawami klinicznymi dyspepsji, oceniono
częstość oraz rodzaj zmian makroskopowych i histopatologicznych stwierdzanych
w badaniu endoskopowym GOPP.
U ok. 29% chorych ustalono pewną organiczną przyczynę dyspepsji, porównywalnie
często w obu grupach wiekowych (p=0,178).
Najczęstszą zmianą endoskopową u osób
z dyspepsją było zapalenie błony śluzowej
żołądka. Zapalenie nadżerkowe, uważane
przez większość autorów za jedyny typ
zapalenia odpowiedzialny za organiczną
przyczynę dyspepsji [8], występowało u ok.
10% chorych. Jedynym typem zapalenia
wykazującym istotny związek z wiekiem
pacjenta było zapalenie zanikowe, istotnie
częściej występujące w grupie starszych.
Nie bez znaczenia wydaje się fakt, że właśnie u tych chorych częściej stwierdzano
207
Tabela VI
Zmiany histopatologiczne niezmienionej makroskopowo błony śluzowej dwunastnicy.
The histopathological findings of macroscopically normal duodenal mucosa.
Rodzaj zmian histopatologicznych
Grupa I
(n=16)
Grupa II
(n=14)
Razem
(n=30)
Zmiany histopatologiczne typowe
dla obrazu celiakii
3 (18,7%)
1 (7,1%)
4 (13,3%)
Przewlekłe zapalenie małego stopnia
2 (12,5%)
5 (35,7%)
7 (23,3%)
Przewlekłe zapalenie umiarkowanego stopnia
1 (6,3%)
4 (28,6%)
5 (16,7%)
Przewlekłe zapalenie dużego stopnia
1 (6,3%)
1 (7,1%)
2 (6,7%)
Limfocytoza śródnabłonkowa
1 (6,3%)
0
1 (3,3%)
Umiarkowany mieszanokomórkowy naciek zapalny z przypłaszczeniem i pogrubieniem kosmków , redukcją
liczby komórek kubkowych , bez zwiększenia liczby limfocytów śródnabłonkowych
3 (18,8%)
2 (14,3%)
5 (16,7%)
Błona śluzowa z obecnością nadżerek o miejscami znacznie spłaszczonych , wygładzonych kosmkach ,
umiarkowany mieszanokomórkowy naciek zapalny w blaszce właściwej , ze zwiększeniem liczby limfocytów
śródbłonkowych
0
1 (7,1%)
1 (3,3%)
Tabela VII
Zmiany histopatologiczne dwunastnicy odpowiadające celiakii.
The histopathological findings of the duodenal mucosa typical for celiac disease.
Grupa I (n=60)
Grupa II (n=152)
Razem (n=212)
Zmiany histopatologicznej mogące
odpowiadać celiakii ( wg Marsha)
I
IIIA
IIIB
Razem
1 (1,7%)
2 (3,3%)
2 (3,3%)
5 (8,3%)
1 (0,7%)
1 (0,7%)
0 (0,0%)
2 (1,3%)
2 (0,9%)
3 (1,4%)
2 (0,9%)
7 (3,3%)
Potwierdzenie serologiczne celiakii
4 (6,7%)
1 (0,7%)
5 (2,4%)
ogniska metaplazji i dysplazji, wymagające
dalszego nadzoru endoskopowego ze
względu na zagrożenie karcynogenezą.
Potwierdza to konieczność przeprowadzania endoskopii z badaniem histopatologicznym u osób z dyspepsją powyżej 45 r.ż.,
niezależnie od nasilenia makroskopowych
zmian żołądka. Współistnienie zapalenia
błony śluzowej żołądka z infekcją H. pylori
potwierdzono u ok. 30% chorych. Ten niski
odsetek zakażenia może tłumaczyć częsty
brak korzystnego wpływu eradykacji u osób
z dyspepsją. Innymi istotnymi organicznymi
przyczynami dyspepsji był wrzód trawienny
oraz nadżerkowe zapalenie przełyku. U
chorych z zapaleniem przełyku dominowały objawy dyspeptyczne, a nie typowe
refluksowe; potwierdza to fakt, iż obie grupy
symptomów mogą się nakładać [2]. U blisko
połowy chorych z refluksowym zapaleniem
przełyku współistniała infekcja H. pylori w
części przedodźwiernikowej. Jak wiadomo,
tej lokalizacji infekcji towarzyszy zwiększone
wydzielanie kwasu solnego, odpowiedzialnego zarówno za objawy dyspeptyczne, jak
i refluksowe zmiany zapalne. Zmiana nowotworowa (rak żołądka) stwierdzona była u
jednego chorego w wieku powyżej 45 r.ż.,
który poza dyspepsją nie zgłaszał objawów
alarmujących sugerujących rozpoznanie nowotworu. W podobnym odsetku (0,5% przypadków) przyczyną organiczną dyspepsji
była choroba Leśniowskiego-Crohna GOPP,
rozpoznana w wieku poniżej 45 r.ż.
Wyniki prezentowanego badania wskazują na konieczność zwrócenia uwagi na
zmiany histopatologiczne dwunastnicy u
osób z dyspepsją. U chorych bez zmian
makroskopowych w dwunastnicy, badanie
208
histopatologiczne wykazało nacieki zapalne
o różnym stopniu nasilenia, w 75% przypadków bez współistnienia zakażenia H. pylori.
Nie jest jasna przyczyna i znaczenie tego
mikroskopowego zapalenia dwunastnicy
oraz ewentualny jego udział w patogenezie
dyspepsji czynnościowej.
W grupie badanych osób z dyspepsją,
stwierdzono również zmiany histopatologiczne typowe dla celiakii, częściej w grupie
młodszej. U większości tych chorych nie
stwierdzano zmian makroskopowych dwunastnicy sugerujących chorobę trzewną.
Niewątpliwym ograniczeniem prezentowanego badania jest fakt, iż zostało
przeprowadzone tylko w jednym ośrodku,
retrospektywnie, bez grupy kontrolnej.
Jakkolwiek pacjenci włączeni do badania
prezentowali objawy dyspepsji zgodne z
definicją kryteriów rzymskich III oraz nie
spełniali kryteriów wykluczających, powód
kierowania na badanie endoskopowe pacjentów ≤ 45 rż. nie został we wszystkich
przypadkach określony. Nie wiadomo, czy
była nim nieskuteczność wcześniejszego
leczenia empirycznego, czy pojawienie
się dodatkowych objawów niepokojących.
Jedynie u części chorych, poddanych badaniu endoskopowemu, zostały pobrane
wycinki z niezmienionej makroskopowo
błony śluzowej dwunastnicy. Natomiast
zaletą niniejszego badania wydaje się być
przeprowadzenie oceny niezależnie w
dwóch grupach wiekowych. Wiek chorego
z dyspepsją stanowi, w większości wytycznych, istotny czynnik decydujący o dalszym
postępowaniu diagnostyczno-terapeutycznym, w tym o pilności wykonania badania
endoskopowego [9,1].
Wyniki prezentowanego badania, dotyczące częstości najważniejszych organicznych przyczyn dyspepsji (choroba
wrzodowa, choroba refluksowa przełyku,
zmiany nowotworowe GOPP) są zgodne
z danymi prezentowanymi przez innych
autorów [10-14]. Nienadżerkowe zmiany
zapalne błony śluzowej żołądka, ze względu
na niską korelację z objawami, nie traktuje
się jako przyczyny dyspepsji organicznej
[8]. Niejasny jest związek między tym
zapaleniem a objawami dyspepsji [4,6].W
niektórych pracach podkreślano kryterium
liczbowe nadżerek i liczba powyżej 5 ma być
wyznacznikiem istotności organicznej [3].
Niniejsze badanie zwraca uwagę na
dodatkowe dwie istotne przyczyny organiczne dyspepsji, słabo akcentowane w innych
pracach. Są nimi choroba trzewna oraz
choroba Leśniowskiego- Crohna GOPP.
Być może wynika to z faktu, że izolowana
lokalizacja tej ostatniej w GOPP jest rzadka
i zwykle współistnieje z zapaleniem jelit
lub je poprzedza, a dyspepsja nie stanowi
jedynego objawu patologicznego u tych
chorych [15]. Zaprezentowane wyniki wskazują, że celiakię należy brać pod uwagę w
diagnostyce różnicowej przyczyn dyspepsji,
zwłaszcza u osób młodych, a podczas
endoskopii GOPP wykonywanej u chorych
z dyspepsją, powinno się pobrać wycinki
z dwunastnicy, niezależnie od jej obrazu
endoskopowego .
Patogeneza dyspepsji czynnościowej
nie jest jasna, podkreśla się rolę zaburzeń
motoryki żołądka, nadwrażliwości trzewnej, predyspozycji genetycznej, czynników
psychospołecznych oraz infekcji H. pylori.
Zakażenie H. pylori może wywołać objawy
dyspepsji nie tylko związane z nadmiernym
wydzielaniem kwasu solnego, ale również
przez wpływ na funkcje endokrynne żołądka,
w tym na wydzielanie greliny [16,17]. Nieprawidłowości w jej wydzielaniu wpływają
na motorykę żołądka, odpowiedzialną za
przyczynę dyspepsji. Wyjaśnić to mogą
dalsze badania motoryki, elektrogastrografii
lub scyntygrafii żołądka. Stwierdzenie w badanej grupie osób młodszych z dyspepsją,
znacznej częstości gastropatii refluksowej,
potwierdza fakt, iż zaburzenia motoryki
GOPP są istotne w patogenezie dyspepsji.
Ostatnio, coraz więcej uwagi dotycząA. Piątek-Guziewicz i wsp.
cej etiopatogenezy dyspepsji poświęca
się aktywacji immunologicznej, w której
szczególną rolę wydaje się odgrywać dwunastnica [18].
Liebregts i wsp. wykazali, że pacjenci z
dyspepsją czynnościową mają wzmożoną
aktywność układu immunologicznego, ze
zwiększoną liczbą krążących limfocytów
pochodzących z jelita cienkiego [19]. W
badaniu japońskim stwierdzono zwiększoną
częstość mikroskopowego zapalenia dwunastnicy ze wzrostem liczby makrofagów
CCCR-2(+) w bioptatach z tej części przewodu pokarmowego u chorych z dyspepsją
[20]. Przyczyna tej aktywacji immunologicznej pozostaje niewyjaśniona; dyskutuje się
czynniki dietetyczne oraz mikrobiologiczne. Wiele badań wskazuje na obecność
przetrwałego zapalenia małego stopnia w
dwunastnicy u pacjentów z poinfekcyjną
dyspepsją. Być może dwunastnica i jelito
cienkie stanowią miejsce, gdzie zaburzona mikroflora wywołuje objawy dyspepsji,
poprzez wpływ na motorykę żołądka. Tę
hipotezę wspiera obserwacja dyspepsji
występującej częściej po ostrym zakażeniu
żołądkowo-jelitowym. Nieskuteczność inhibitorów pompy protonowej u części osób
z dyspepsją może te obserwacje popierać
tym bardziej, że wspomniane leki mogą
dodatkowo promować zespół przerostu flory
jelitowej [21].
Zasadnymi byłyby dalsze badania nad
związkiem przebytych infekcji przewodu
pokarmowego i objawami dyspepsji u osób
z mikroskopowym zapaleniem dwunastnicy
oraz przeprowadzenie diagnostyki różnicowej (poza infekcją H. pylori) w kierunku
innych przyczyn zmian histopatologicznych jelita cienkiego. Dalsza ocena zmian
zapalnych i aktywności immunologicznej
w dwunastnicy u pacjentów z dyspepsją
czynnościową pozwoli na lepsze poznanie
patogenezy tej choroby i będzie pomocne w
ustaleniu postępowania terapeutycznego.
Przegląd Lekarski 2014 / 71 / 4
Wnioski
Nadżerkowe zapalenie błony śluzowej
żołądka, choroba refluksowa przełyku i
choroba wrzodowa są najczęstszymi organicznymi przyczynami dyspepsji. Zmiany
nowotworowe GOPP oraz choroba Leśniowskiego- Crohna występują rzadko, ale są
klinicznie istotnymi przyczynami objawów
dyspepsji.
Podczas endoskopii GOPP u osób z
dyspepsją, bez względu na nasilenie zmian
makroskopowych, wskazane jest pobieranie
wycinków z żołądka i dwunastnicy oraz
uwzględnienie choroby trzewnej. Wyniki
tych badań pozwolą na indywidualizację
postępowania u chorych z dyspepsją.
Stwierdzenie zmian zapalnych w jelicie
cienkim u chorych z dyspepsją wymaga
diagnostyki różnicowej uwzględniającej
między innymi alergię pokarmową, przerost
flory bakteryjnej jelita, giardiazę, nieswoiste
zapalenia jelit, eozynofilowe zapalenie żołądkowo-jelitowe.
Wskazane są dalsze badania nad
znaczeniem mikroskopowego zapalenia
dwunastnicy u chorych z dyspepsją.
Piśmiennictwo
1. Tack J, Talley NJ, Camilleri M, Holtmann G, Hu P.
et al: Functional gastroduodenal disorders. Gastroenterology 2006; 130: 1466-1479.
2. Oustamanolakis P, Tack J: Dyspepsia: organic
versus functional. J Clin Gastroenterol. 2012; 46:
175-190.
3. Jones RH, Lydeard SE, Hobbs FD, Kenkre JE, Williams EI. et al: Dyspepsia in England and Scotland.
Gut. 1990; 31: 401-405.
4. Drossman DA, Li Z, Andruzzi E, Temple RD, Talley
NJ. et al: U.S. householder survey of functional
gastrointestinal disorders. Prevalence, sociodemography, and health impact. Dig Dis Sci.1993; 38:
1569-1580.
5. Armstrong D, Bennett JR, Blum AL, Dent J, De
Dombal FT. et al: The endoscopic assessment of
esophagitis: a progress report on observer agreement. Gastroenterology 1996; III: 85-92.
6. Dixon MF, Genta RM, Yardley JH, Correa P:
Classification and grading of gastritis. The updated
Sydney System. International Workshop on the Histopathology of Gastritis, Houston 1994. Am J Surg
Pathol. 1996; 20: 1161-1181.
7. Stachura J: Patologia: znaczy słowo o chorobie. T. 2,
Patologia narządowa. Cz. 2. Akademia Umiejętności,
Kraków, Polska, 2005.
8. Tytgat GNJ: Role of endoscopy and biopsy in the work
up of dyspepsia. Gut. 2002; 50: 13-16.
9. Bartnik W: Dyspepsja — co nowego na Kongresie
Digestive Disease Week w Chicago w 2011 roku?
Gastroenterologia Kliniczna 2011; 3: 99-105.
10. Sugano K: Should we still subcategorize helicobacter
pylori-associated dyspepsia as functional disease? J
Neurogastroenterol Motil. 2011; 17: 366-371.
11. Vakil N, Moayyedi P, Fennerty MB, Talley NJ. et
al: Limited value of alarm features in the diagnosis
of upper gastrointestinal malignancy: systematic
review and meta-analysis. Gastroenterology 2006;
131: 390-401.
12. Wallace MB, Durkalski VL, Vaughan J, Palesch
YY, Libby ED. et al: Age and alarm symptoms do
not predict endoscopic findings among patients
with dyspepsia: a multicentre database study. Gut
2001; 49: 29-34.
13. Dwivedi M, Misra SP, Misra V: Nodular gastritis in
adults: clinical features, endoscopic appearance,
histopathological features, and response to therapy.
J Gastroenterol Hepatol. 2008; 23: 943-947.
14. Murayama Y, Miyagawa J, Shinomura Y, Kanayama
S, Yasunaga Y. et al: Morphological and functional
restoration of parietal cells in Helicobacter pylori
associated enlarged fold gastritis after eradication.
Gut 1999; 45: 653-661.
15. Wagtmans MJ, van Hogezand RA, Griffioen G,
Verspaget HW, Lamers CB. et al: Crohn’s disease
of the upper gastrointestinal tract. Neth J Med.
1997: 50: 2-7.
16. Hurlimann N, Dür S, Schwab P, Varga L, Mazzucchelli L. et al: Effects of Helicobacter pylori on gastritis, pentagastrin-stimulated gastric acid secretion,
and meal stimulated plasma gastrin release in the
absence of peptic ulcer disease. Am J Gastroenterol.
1998; 93: 1277-1285.
17. Osawa H, Nakazato M, Date Y, Kita H, Ohnishi H.
et al: Impaired production of gastric ghrelin in chronic
gastritis associated with Helicobacter pylori. J Clin
Endocrinol Metab. 2005; 90: 10-16.
18. Moayyedi P: Dyspepsia. Curr Opin Gastroenterol.
2012; 28: 602-607.
19. Liebregts T, Adam B, Bredack C, Gururatsakul
M, Pilkington KR. et al: Small bowel homing T cells
are associated with symptoms and delayed gastric
emptying in functional dyspepsia. Am J Gastroenterol.
2011; 106: 1089-1098.
20. Futagami S, Shindo T, Kawagoe T, Horie A, Shimpuku M. et al: Migration of eosinophils and CCR2-/
CD68-double positive cells into the duodenal mucosa
of patients with postinfectious functional dyspepsia.
Am J Gastroenterol. 2010; 105: 1835-1842.
21. Compare D, Pica L, Rocco A, De Giorgi F, Cuomo
R. et al: Effects of long-term PPI treatment on producing bowel symptoms and SIBO. Eur J Clin Invest.
2011; 41: 380-386.
209