CIĄŻA OBUMARŁA

CIĄŻA OBUMARŁA
(graviditas obsoleta)
1. Ciąża obumarła = wewnątrzmaciczna śmierć płodu
2. Etiologia:
do wewnątrzmacicznego zgonu płodu może dojść w każdym okresie trwania ciąży,
przyczyny są różnorodne, dzieli sie je na matczyne, płodowe i łożyskowe; szczególne
znaczenie mają choroby matki przewlekłe, trwające przez wiele lat przed ciążą



przyczyny ze strony matki, m.in.:
 nadciśnienie tętnicze
 cukrzyca
 przewlekła choroba nerek
 ciężkie wady serca
 konflikt serologiczny
 zakażenia
 cholestaza
przyczyny ze strony płodu: zaburzenia chromosomów
przyczyny łożyskowe:
 przedwczesne oddzielenie łożyska prawidłowo usadowionego
 zaburzenia krążenia w pępowinie
3. Rozpoznanie (objawy):
 brak bicia serca płodu (przy wielokrotnym osłuchiwaniu całego brzucha,
zwłaszcza gdy poprzednio tony serca były wysłuchiwane)
 brak zapisu EKG bicia serca płodu
 brak odczuwania ruchów płodu przez ciężarną i badającego
 brak wzrostu macicy, następnie zmniejszanie (obniżenie się dna) i zmiana jej
konsystencji na bardziej zbitą
 zmniejszenie obwodu brzucha
 zmniejszenie się masy ciała
 zatrzymanie wzrostu piersi, ewentualnie pojawienie się zamiast siary – mleka
 zniknięcie zasinienia i rozpulchnienia narządów płciowych: błony śluzowej
przedsionka i pochwy oraz części pochwowej macicy
 uczucie bezwładnego ciężaru w jamie brzusznej
 wystąpienie złego samopoczucia
 w badaniu wewnętrznym stwierdzenie rozmiękającej główki płodu, której
kości leżą luźno pod skórą (objaw: tydzień po śmierci płodu)
Strona 1
[email protected]
badania dodatkowe:
 USG
 zatarcie struktury jaja płodowego
 brak czynności serca płodu i przepływów (Doppler)
 brak ruchów płodu
 niewypełniona aorta
 pusty pęcherz moczowy
po pewnym czasie od śmierci płodu:
 brak echa środkowego główki płodu
 nieregularny zarys konturów czaszki lub podwójny zarys sklepienia czaszki
 badanie radiologiczne
 otoczka „halo”
 zachodzenie na siebie kości czaszki (objaw Spaldinga)
 obecność gazu w sercu i naczyniach
 badania biochemiczne
 gonadotropina kosmówkowa i pregnandidol – mogą utrzymać się w
stężeniu wykrywalnym przez długi czas, a pozytywne testy ciążowe
ponad 4 tygodnie po śmierci płodu
 spadek w krwi i moczu stężenia estradiolu do wartości bardzo małych
po upływie 48 h
 amnioskopia: brunatne wody płodowe
4. Przebieg ciąży obumarłej:
 obumarły płód ulega maceracji, bardzo rzadko mumifikacja lub skamienienie
 w obumarłej ciąży donoszonej – płyn owodniowy zwykle zielony lub brunatny
(na skutek dyfuzji hemoglobiny)
 objętość płynu owodniowego ulega zmniejszeniu
 po kilku lub kilkunastu tygodniach dochodzi do samoistnego wydalenia płodu
(poronienie lub poród)
5. Powikłania: najpoważniejsze - zaburzenia krzepnięcia krwi, które pojawiają się
zwykle podczas porodu lub po długotrwałym pozostawieniu obumarłego płodu w
macicy. Spadek stężenia fibrynogenu - po ok. 4 tygodniach od śmierci płodu rozwija
się koagulopatia (25% przypadków)
6. Postępowanie i ukończenie ciąży obumarłej:
 uzyskanie pewności o wewnątrzmacicznej śmierci płodu
 wykonanie dodatkowych badań: grupa krwi, morfologia, koagulogram
 na oddziale porodowym: przygotowanie krwi, osocza, fibrynogenu i inhibitorów fibrynolizy
 we wczesnej ciąży – oczekiwanie przez 2 tyg. na samoistne poronienie
 po upływie tych 2 tyg. – instrumentalne opróżnianie macicy (abrasio)
 poród zwykle wznieca się drogami naturalnymi – indukcja + ew. preindukcja
uzależniona od dojrzałości szyjki macicy (oksytocyna lub prostaglandyny)
 cięcie cesarskie, np. przy dużym płodzie, w położeniu poprzecznym
Strona 2
[email protected]
7. Obumarły i pozostający w macicy płód podlega procesowi, który nazywamy maceracją.
Maceracja jest to wewnątrzmaciczna autoliza płodu . Występuje ona na powierzchni
ciała wskutek działania enzymów i wydalonych ze smółką kwaśnych mydeł
żółciowych. Jest procesem całkowicie aseptycznym, nie mającym nic wspólnego z
bakteryjnym procesem gnicia.
Wyróżniamy trzy stopnie maceracji:
 maceracja I stopnia: skóra jest szarobiała, pępowina jest najczęściej
zielonkawo podbarwiona
 maceracja II stopnia: na skórze tworzą się pęcherze powodujące oddzielanie
się skóry płatami ( w ciągu 1-3 dni od obumarcia)
 maceracja III stopnia: wskutek wystąpienia hemolizy płód ma zabarwienie
brudno-brązowe . Stawy tracą swe napięcie, stają się wiotkie i luźne. Wskutek
rozpuszczenia połączeń kostnych czaszka zapada się nieregularnie. Skóra jest
wiotka , cały płód kurczy się, jego masa znacznie się zmniejsza. Pełny rozwój
maceracji III stopnia następuje w ciągu 3-4 tygodni od wewnątrzmacicznego
obumarcia.
Pewne ustalenia czasu obumarcia na podstawie objawów maceracji jest niemożliwe,
ponieważ przebiega ona z różną szybkością.
Objawy już rozpoczętej maceracji - płyn owodniowy jest koloru popłuczyn mięsnych
(wyługowany barwnik krwi), kości czaszki są wiotkie podczas badania przez pochwę.
Strona 3
[email protected]